Attestation de CONSIGNATION ÉLECTRIQUE Déconsignation faite le :

consignation d’une
installation hydraulique Vous allez réaliser une consignation.
Jour Mois Année Heure Min.
Cochez les cases au fur et à mesure
Jour Mois Année Heure Min. des opérations.
Pensez aux protections individuelles. Par la personne ayant consigné :

Sur l’installation : Identifier et Séparer Nom : _____________________

___________________________ Examiner le schéma...........................
Supprimer le périmètre de Visa : _____________________
___________________________ Repérer les sources d’énergie............ sécurité
Repérer appareil(s) de séparation......
Ouvrir appareil(s) de séparation........
Remise en état de marche
Vérifier la séparation.........................

Condamner Vérifier le réglage de la pression

Placer un cadenas si possible.............

d’utilisation
B. E. P.
Placer une signalisation..................... Manœuvrer appareil(s) de séparation

Identifier et
Maintenance
Prévenir de la mise sous énergie
Vérifier l’Absence de Tension pneumatique
Vérifier le V.A.T. avant......................
Entre phases.......................................
Entre phase et neutre.........................
Entre phase et terre............................
Consignation faite le : Vérifier le V.A.T. après...................... Fin des travaux le :
Décondamner
Mise à la terre et en court-circuit
Jour Mois Année Heure Min. Facultatif en BTA sauf s’il y a Jour Mois Année Heure Min.
Oui
risque de tension induite, risque de
réalimentation, présence de Non S’assurer de la fin des travaux
condensateurs (voir procédure de
décharge). et personnel rassemblé
Par : Par :
Délimiter un périmètre de sécurité
Nom : _____________________ Nom : _____________________
Vérifier que tout est fait
Visa : _____________________ Visa : _____________________