AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA

NOMBRE ANIBAL QUIEZADA FECHA DE AUTORIZACION 3/1/2019

MOTIVO Transporte y disposición de residuos OC

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA X PROVEEDOR VISITA ADMINISTRATIVA VISITA OPERATIVA

REQUISITOS OBLIGATORIOS POR * DNI * DNI * DNI * DNI

TIPO DE VISITA * SCTR * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)
* Aptitud medica * Seguro contra accidentes. * Acompañante. * Seguro contra accidentes.
* Antecedentes policiales * Acompañante. * Acompañante.
* Inducción * Guía de remisión
DATOS Y AUTORIZACIONES
La presente declaración de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automaticamente de la base de datos de proveedores de Enersur. Lo que doy fe con firma electronica en señal de
EMPRESA MOVI TECNICA conformidad.

VIGENCIA INGRESO DESDE: 3/13/2019 HASTA: 3/13/2019

INGRESA A ILO1 SISTEMAS DE POTENCIA S.E. STA. ISABEL CAMP. UCHUHUERTA

ILO21 CHILCA UNO X CAVERNA MAQS. PRESA HUALLAMAYO
S.E. MOQUEGUA OFICINAS LIMA CAMP. HUALLAMAYO PRESA UCHUHUERTA

Equipos de Comunicación
FECHA EMISION FECHA EMISION FECHA EN QUE Otros equipos (cámara
FECHA QUE VENCE FECHA QUE VENCE (Celulares) Consignar
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO CERTIFICADO DE ANTECEDENTES RECIBIO LA CHARLA digital, Laptop) Consignar
SCTR SALUD SCTR PENSION Nro. Serie, marca,
APTITUD MEDICA POLICIALES INDUCCION Nro. de Serie, marca, modelo
modelo

BARRA FIGUEROA RICARDO GUILLERMO VISITA 46187836

OMONTE ROLANDO WALTER RAUL VISITA 47710957
AMADO SALAZAR AYNOR TADEO VISITA 47098474

EQUIPOS VEHICULOS
Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Modelo Marca Placa Color Año Autorización Tarjeta de Soat Brevete
SSO propiedad (autos y camionetas A1 /
camiones y buses A2)

TRACTO / CISRTERNA SCANIA 9BCSG6X400D3840083 G460A 6X4 SCANIA F8V704 BLANCO 2013 52850095 2003 - 55045056 Q21287669
Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso