AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA

NOMBRE ANIBAL QUEZADA FECHA DE AUTORIZACION 8/8/2017

MOTIVO Chilca Uno CCPP / Spare Parts for Bosch Rexroth, SunHydraulics, Parker Components OC

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA PROVEEDOR VISITA ADMINISTRATIVA X VISITA OPERATIVA

REQUISITOS OBLIGATORIOS POR * DNI * DNI * DNI * DNI

TIPO DE VISITA * SCTR * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)
* Aptitud medica * Seguro contra accidentes. * Acompañante. * Seguro contra accidentes.
* Antecedentes policiales * Acompañante. * Acompañante.
* Inducción * Guía de remisión
DATOS Y AUTORIZACIONES
La presente declaración de datos se ajusta la verdad, de probarse lo contrario acepto ser excluido automaticamente de la base de datos de proveedores de Enersur. Lo que doy fe con firma electronica en señal de
EMPRESA OLEOHYDRAULIC SERVICE conformidad.

VIGENCIA INGRESO DESDE: 8/8/2017 HASTA: 8/8/2017

INGRESA A ILO1 SISTEMAS DE POTENCIA S.E. STA. ISABEL CAMP. UCHUHUERTA

ILO21 CHILCA UNO X CAVERNA MAQS. PRESA HUALLAMAYO
S.E. MOQUEGUA OFICINAS LIMA CAMP. HUALLAMAYO PRESA UCHUHUERTA

Equipos de Comunicación
FECHA EMISION FECHA EMISION FECHA EN QUE Otros equipos (cámara
FECHA QUE VENCE FECHA QUE VENCE (Celulares) Consignar
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO CERTIFICADO DE ANTECEDENTES RECIBIO LA CHARLA digital, Laptop) Consignar
SCTR SALUD SCTR PENSION Nro. Serie, marca,
APTITUD MEDICA POLICIALES INDUCCION Nro. de Serie, marca, modelo
modelo

Dani Cadillo 40373402

Raul Figueroa 09604270

EQUIPOS VEHICULOS
Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Modelo Marca Placa Color Año Autorización Tarjeta de Soat Brevete
SSO propiedad (autos y camionetas A1 /
camiones y buses A2)

Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso