28 de mayo, 2019

Disfonía psicógena

Descripción

Definición: pérdida total o parcial de la capacidad fonatoria, debido a una psiconeurosis conocida
como reacción de conversión.

García Tapia y Cobeta (19996): aparición brusca de un trastorno vocal originado habitualmente
por un proceso de inhibición psicológico

Behlau, Azevedo, Pontes y Do Brasil (2001): desorden funcional, donde la voz puede verse
afectada por factores internos del individuo (sentimientos y actitudes) y externos a él (como lo ven
los oyentes).

De inicio brusco, el paciente conoce exactamente el momento de aparición y las circunstancias

Farías (2007): pérdida total o parcial de la voz sin existencia de lesión laríngea, debido a una
psiconeurosis conocida como reacción de conversión, la cual interrumpe un canal de retroacción
sensorial o se es incapaz de ejecutar algunos movimientos voluntarios de los músculos

Casado y Pérez (2009): desaparición de la voz o en la alteración de una o varias de sus

características acústicas, relacionada con un proceso de inhibición psicológica

Trastorno vocal no orgánico o funcional

Son manifestaciones de 1 o más desequilibrios emocionales, como ansiedad, depresión, reacción

de conversión o trastorno de la personalidad, que interfieren sobre el control voluntario de la
fonación

Sin presencia de patología laríngea o es mínima en comparación con los síntomas

Es factible que el fonoaudiólogo obtenga voz normal en pocas sesiones, ya sea cuando el paciente
expresa sus sentimientos reales o mediante liberación de la tensión en la manipulación laríngea

Casado y Pérez (2009)

Se presenta en pacientes con alteraciones emocionales, inseguridades o frustraciones que dirigen

su problemática al órgano emisor

Es de aparición brusca, más frecuente en mujeres jóvenes entre 20 y 30 años

Es la disfonía de los estresados meticulosos, de los obsesivos, de los que tienen problemas
profesionales, particulares, etc

Como resultado de esta patología se puede producir

Voz susurrada y cuchicheada

Disfonía severa con afonía alternante

Fonación permanente en registro frito

Fonación permanente en falsete

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Tono entrecortado similar a la disfonía espasmódica

Entonces… ¿qué es la disfonía psicógena?

Disfonía de aparición brusca

Sin alteraciones de la laringe evidenciables (funcional)

Relacionada con tipos de personalidades determinadas

Epidemiología

Incidencia y prevalencia

De las disfonías funcionales el 5% son catalogadas como histéricas. 1 de cada 11 problemas de voz
son de origen psicológico

De estas, el 80% se da en mujeres

Afecta principalmente a adultos jóvenes, con una máxima frecuencia entre los 30 y 49 años

En relación a las categorías profesionales se aprecia su existencia en personas de nivel

sociocultural elevado

Predomina en personas solteras

Clasificación de las disfonías psicógenas

P. Butcher, A. Elias y L. Cavalli “Understanding and treating psychogenic voice disorder”: A CBT
Framework

Trastornos por conversión

Tipo 1: Conversión clásica

Cumple con los criterios del DSM-IV para la conversión de estrés psicológico en síntomas físicos

Bella indiferencia

Ganancia primaria

Psicopatología más severa con trastorno vocal persistente, afonía o disfonía con voz tensa y en
falsete

Aceptación pasiva de la condición con resistencia a la terapia

Tipo 2: Conversión cognitivo – conductual

Cumple con los criterios del DSM-IV para la conversión de estrés psicológico en síntomas físicos

Ganancia primaria – secundaria asociada a síntomas emocionales – algunas ganancias secundarias

95% de los pacientes

Afónicos o disfónicos
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Buena respuesta a la terapia

Tipo 3: Psicógeno habituado

Conflictos precipitantes o estresantes han disminuido o se han resuelto

La afonía o disfonía continúan por habituación a patrones conductuales musculares inadecuados

en el uso de la voz

El paciente solo necesita terapia para retomar su voz normal

Trastornos por uso vocal inadecuado

Presentación de los trastornos conversivos según A. Aronson (2009)

Trastorno por
Afonía
tensión
Conversiva
muscular

Habla infantil en Disfonía

adultos Conversiva

Trastorno
Mutismo
mutacional de
Conversivo
la voz

Disfonpia
espasmódica
psicógena

Afonía Conversiva

Pérdida de voz repentina

Susurro involuntario con laringe normal

Puede tener hiatus y aducción de bandas

Laringe elevada con sistema hiolaringeo rígido, difícil de movilizar

Susurro, chillido

Puede tener momentos de voz normal

80% mujeres

Puede asociarse a resfrió y fatiga

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Disfonía Conversiva

Varios grados y tipos de ronquera con o sin cualidad tensa – áspera, quiebres en falsete agudo, voz
apretada, susurro intermitente con momentos de voz soplada y normal

Laringoscopía: con o sin patología laríngea, pero la severidad de la disfonía es peor de lo

esperable. Puede tener aducción incompleta de CCVV, arqueamiento, hiperaducción, constricción
supraglótica.

Presentan mejor ajuste a estados emocionales

Mutismo Conversivo

El paciente no susurra ni articula o puede articular sin exhalar

Fonación vegetativa

Es común estrés crónico, ganancia 1° y 2°. Indiferencia a sus síntomas, poca identificación sexual,
ira suprimida, inmadurez y dependencia, ajustes de la vida neuróticos, y depresión leve o
moderada

Estos individuos diferentes unos de otro, pero tienen un denominador común en sus historias

Quiebre en la comunicación con alguien importante

Conflicto entre querer, pero no permitiendo a sí mismo expresar enojo, miedo o remordimiento o
verbalmente

Miedo o vergüenza para expresar sentimientos mediante lenguaje convencional

Disfonía espasmódica aductora psicógena

Voz tensa intermitente, con episodios de ausencia de voz

Síndrome neurológico vs psicógeno

Fácilmente son mal diagnosticados y tratados

Hipercontracción momentánea de musculatura extrínseca e intrínseca de la laringe, que fuerzan

aducción de CCVV

Exacerbadas por estrés y desaparecen con canto, vocalizaciones emotivas y en falsete

Clasificación del Dr. Zubizarreta (1988)

Disfonía histérica

Es un tipo de neurosis que suele aparecer repentinamente y que normalmente, coincide con
cambios bruscos en la vida de una persona

Disfonía obsesiva

Es una neurosis obsesiva en la que el paciente se siente perseguido e incomprendido por todo el
mundo
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La disfonía es una de las consecuencias que presenta esta obsesión

Tracto vocal

Es una pérdida absoluta de voz espontáneamente (afonía súbita) que se produce por una
respuesta al miedo, terror

Fonofobia

Miedo a hablar

Disfonía neuroasténica

Se da en personas con rasgos hipocondriacos referidos al problema que presenta en la voz

Stemple, Glaze y Klaben (2010)

Afonía y disfonía de conversión psicógena

Enfermedad ficticia o simulación

Desorden vocal que produce la persona de forma consciente y que tiene por objetivo obtener
ganancia laboral, de discapacidad o disminuir la carga laboral. Extraño en clínica vocal

Presenta laringe indemne

Las funciones vegetativas se encuentran conservadas

Historial médico con múltiples visitas a especialistas

Quejas inconscientes de tensión, ronquera y soplo, más odifonía, fatiga vocal y disfonía y afonía

Presentan inconsistencias sintomatológicas, muy enfermo para trabajar para cantar en coro,
entrena equipo de futbol, etc…

Travestismo o reasignación de género

Pacientes en los que el sexo físico no concuerda con el deseo

Si bien “no presentan patología” requieren terapia vocal para cambiar su voz al sexo deseado por
periodos transitorios o totales

Dentro de los tratamientos se encuentran el hormonal, conductual y en algunas ocasiones el

quirúrgicos

Los objetivos de la terapia se presentan en relación al cambio de frecuencia fundamental y

estabilizar la calidad y resistencia

Behlau, Azevedo, Pontes y Do Brasil (2001)

Formas clínicas definidas

Afonía de conversión
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Sinónimos: afonía histérica, afonía psicogénica, afonía funcional o afonía funcional de la

conversación, fononeurosis (Perelló)

Tipos: en habla articulada y fonación susurrada

Síntomas vocales y no vocales: disfonía o afonía, con estridor espiratorio, voz soplada, baja
intensidad, con funciones neurovegetativas conservadas (tos, bostezo, risa, llanto, etc en algunas
ocasiones también se encuentra conservado el canto)

Síntomas laríngeos y estructurales: CCVV sanas con separación de estas al momento de la fonación

Nota: predominantemente en mujeres, además estas presentan perfiles de personalidad

característicos

Uso divergente de registros

Definición: uso alternado de registros durante el habla espontáneo, en contextos en lo que no es

necesario. Predomina la utilización de registro de pecho – cabeza y menos frecuentemente modal
– frito.

Caracteriza un fuerte conflicto de identidad

Síntomas vocales y no vocales: frecuencia dependiente de los registros utilizados, gran variación
de tonos durante el habla espontánea

Síntomas laríngeos y estructurales: se observan configuraciones glóticas distintas dependientes del

registro, con gran salto vertical y/o constricción laríngea

Nota: se ha descrito esta patología como una inhabilidad funcional del control fonatorio

Falsete de conversión

Definición: manifestación vocal psicogénica en la que el paciente ocupa de forma continua el

falsete como forma de comunicación

Síntomas vocales y no vocales: falsete con gran flujo de aire, con calidad vocal áspera o
predominantemente soplada.

El tiempo de fonación de sonidos sonoros se encuentra reducido o el paciente fuerza la voz

Síntomas laríngeos y estructurales: laringe elevada en CCVV elongadas, afiladas en su borde, con
vibración limitada a la región anterior del borde libre de las CCVV → Hipercontracción del CT

Sonoridad intermitente

Tipos: alternancia de sonidos sordos y sonoros en cortos periodos de tiempo, o durante largos
lapsos, durante la conversación espontánea

Síntomas vocales y no vocales: presencia intermitente de periodos áfonos v/s sonoros dentro de la
fonación durante la conversación espontánea

Síntomas laríngeos y estructurales: laringe normal con hiatus posterior transitorio o aducción de
las CCVV durante el habla espontánea
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Síndrome de tensión musculoesquelética

Disfonía vestibular

Disfonía por fijación en registro basal

Definición: fijación del habla durante la conversación espontánea en el registro basal o frito

Síntomas vocales y no vocales: voz constantemente crepitante en frito, de forma tensa, con
modulación escasa y volumen bajo

Síntomas laríngeos y estructurales: CCVV curvas y con contracción anteroposterior, con fase de
cierre aumentada y fase abierta muy rápida y abrupta, con incursión lateral de las bandas
ventriculares, incluso llegando a fonar con las CCVV verdaderas

Nota: predomina en varones, especialmente en adultos jóvenes que necesitan autoreafirmarse y

con características agresivas

Disfonía espasmódica aductora psicológica

Disfonía espasmódica abductora psicológica

Disfonía por movimiento paradójico de las CCVV

Sinónimos: movimiento paradójico de las CCVV, disfunción paradojal de las CCVV, síndrome de
Gerhadt y distonía respiratoria laríngea de aducción

Definición: aducción de las CCVV verdaderas durante la respiración, produciendo una obstrucción
al flujo de aire

Síntomas vocales y no vocales: voz prácticamente normal

Síntomas laríngeos y estructurales: CCVV se juntan hacia la línea media durante la inspiración
dificultando el proceso de respiración

Nota: multiplicidad de causas, aún no bien definidas. Muchas veces mal diagnosticada (asma). En
algunos casos puede ser necesaria traqueostomía

Disfonías volitivas

Disfonías ficticias

Definición: disfonía consciente y voluntaria por parte de un sujeto, que por causas psicológicas no
entendidas genera esta enfermedad

Esto genera para el paciente ventajas económicas o evadir responsabilidades legales

Síntomas vocales y no vocales: síntomas respiratorios que pueden llevar a traqueotomía

Síntomas fonatorios dependientes del paciente y que suelen ser acompañados de disnea, disfagia,
Odinofonía y movimientos paradójicos de las CCVV

Síntomas laríngeos y estructurales: CCVV sanas con comportamiento dependiente de la

enfermedad simulada por el sujeto
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Nota: historia clínica rica en evaluaciones y tratamientos. Paciente dispuesto a someterse incluso a
cirugías

Disfonías por simulación

Disfonías relacionadas con la muda vocal

Mutación prolongada

Mutación incompleta

Mutación excesiva

Mutación precoz

Mutación retardada

Falsete mutacional

Etiología

Dentro de los pacientes que sufren de patología de la voz, existe un porcentaje donde la causa es
psicológica (5%)

En muchos casos obstaculiza el diagnóstico y el tratamiento. Y es factor de abandono temprano de

la terapia vocal y de intentos repetidos de tratamientos

Existen 2/3 de los pacientes con disfonía psicógena en los que es imposible realizar un diagnóstico

Personalidad

La personalidad engloba comportamientos distintivos de cada persona: expresión facial, gestos,

postura, inteligencia, agresividad, confianza, actitudes, sentimientos, sensibilidad y reactividad
emocional

Tipo o rasgos de personalidad

Neuroticismo (inestabilidad emocional)

Ansiedad

Introversión

Extroversión

Moderador de emociones 50% de las personas con trastorno vocal se autodefinen como ansioso-
depresivas

Estrés

Respuesta psico-neuro-inmunológica

El estrés induce cambios vocales cuando las demandas ambientales exceden las habilidades del
individuo para enfrentar una amenaza o cambio
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Sistema nervioso

Sistema endocrino

Sistema musculoesquelético

Sistema inmunológico

Sistema cognitivo-conductual

Tono muscular - flujo sanguíneo - secreciones

Trastorno vocal

La mitad de las disfonías psicógenas diagnosticadas es causada por un componente de tipo

ansioso, y la otra mitad por un componente de tipo depresivo

Cuando existe componente ansioso es posible encontrar:

Somatización: la expresión física de un problema psíquico de manera involuntaria

El sujeto se encuentra sumido en una presión importante de aspectos que son significativos para
el paciente, y no los puede resolver de manera adecuada

Se relaciona con personalidades con alto nivel de exigencia, detallistas, prolijos y nerviosos

Se caracteriza por:

Tensión prolongada

Sin alteración orgánica significativa

Evolución prolongada

Síntoma es un estorbo para el desempeño laboral

Existe ganancia primaria: la reducción de la ansiedad, de la tensión y del conflicto a través de la

producción de un síntoma de origen psicógeno, como la disfonía

Causas de la disfonía. Casado y Pérez (2009)

Resultado de una emoción fuerte que por si sola puede imposibilitar cualquier emisión vocal

Como consecuencia de un trauma que la persona no quiere reconocer → más estable la disfonía

Temor a dañar el órgano vocal por mala utilización

Temor a presentar una voz mal adaptada a una situación o interlocutor

Miedo a curarse bruscamente de la patología y tener que retomar su vida normal

Sintomatología

Estos síntomas varían de un paciente a otro, y presentan diferentes funciones en cada paciente:

Ganancia primaria
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Indica una reducción de la ansiedad, la tensión y del conflicto inicial

Ganancia secundaria

Para estos pacientes es muy beneficioso sentirse “enfermos” ya que quedan exentos de
obligaciones sociales normales y de responsabilidades

Hipoaducción de los pliegues vocales

CCVV normales

Hiatus longitudinal u ojival

Pliegues ventriculares se juntan durante la fonación

Síntomas vocales:

Afonía/disfonía

Voz soplada

Tono desplazado al agudo

Quiebres tonales, voz temblorosa, tos, risa y llanto sonoros

Hiperaducción de los pliegues vocales:

CCVV normales

Hiperaducción de los pliegues

Gran contractura supraglótica (juego de bandas ventriculares)

Síntomas vocales:

Voz escasa, pero sonora

Tono hiperagudo

Estridencia

Voz entrecortada

Gran esfuerzo fonatorio

En ambos casos las características de la tensión y respiración son similares, donde encontraría:

Tonicidad

Hipertonía de la musculatura suprahioidea, cervical y facial

Rigidez facial

Cansancio y dolor en la región laríngea y cervical

La laringe se encuentra en posición elevada, por la tensión suprahioidea

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Respiración:

Incoordinación fonorespiratoria

Ausencia de apoyo respiratorio

Respiración de tipo alto