Padres de Familia:

A continuación encontrarán un grupo de preguntas que reforzarán toda la información imprescindible para conformar una
adecuada Historia Clínica de su hijo en aras de realizar una profunda evaluación de sus características y dificultades que nos
permita establecer una adecuada estrategia de tratamiento.

Esperamos puedan responder a las mismas con la mayor brevedad posible, eviten dejar espacios en blanco o preguntas sin
contestar, y no duden en ponerse en contacto con nosotros vía telefónica o por mail para aclarar todas la dudas que puedan
surgirles.

Cuando el espacio para responder la pregunta no sea suficiente, por favor utilice el dorso de la hoja, anotando el número de la
pregunta a la que está respondiendo.

Nombre del niño (a): _____________________________________________________

Fecha de nacimiento: _______________
Edad: _______
Fecha actual: ____________
Diagnostico: ___________________________________________________________
Nombre de la o las personas que completen el cuestionario: ______________________
______________________________________________________________________
Parentesco: __________________________________________

MsC. Edel López Aguiar

Director
Comunidad Autista Surgiendo IAP

Pregunta Inicial

¿Cuál es el motivo por el cual ha asistido usted a nuestra institución? En caso de haber sido remitido por algún
especialista, refiera su nombre y el motivo por el cual lo remitieron a nuestra institución. Aclare además que espera
obtener como resultado del presente proceso evaluativo.

Planilla de Datos Generales

Nombre y apellidos del niño(a): ___________________________________________

Fecha de Nacimiento: ____________ Sexo: ____
Dirección de Domicilio: _________________________________________________

Nombre de la Madre: ___________________________________________________

Edad: _____
Ocupación: ___________________________________________________________
Centro de Trabajo: _____________________________________________________
Dirección de Domicilio: _________________________________________________
Dirección de Centro de Trabajo: ___________________________________________
Teléfono Domicilio: ______________ Teléfono Centro de Trabajo: ______________
Teléfono Celular: _________________ Fax: ______________
E mail: _____________________________________________

Nombre del Padre: ___________________________________________________

Edad: _____
Ocupación: ___________________________________________________________
Centro de Trabajo: _____________________________________________________
Dirección de Domicilio: _________________________________________________
Dirección de Centro de Trabajo: ___________________________________________
Teléfono Domicilio: ______________ Teléfono Centro de Trabajo: ______________
Teléfono Celular: _________________ Fax: ______________
E mail: _____________________________________________

Otra Persona bajo cuya responsabilidad se encuentre el niño(a)

Nombre: ___________________________________________________
Parentesco con el niño: _____________________________ Edad: _____
Ocupación: ___________________________________________________________
Centro de Trabajo: _____________________________________________________
Dirección de Domicilio: _________________________________________________
Dirección de Centro de Trabajo: ___________________________________________
Teléfono Domicilio: ______________ Teléfono Centro de Trabajo: ______________
Teléfono Celular: __________Fax: ______________ E mail: ____________________________

Datos de las Personas que Conviven con el Niño en su Hogar

(Relacione los datos de todas las personas que conviven con el niño, incluyendo a sus padres)

Nombre Edad Parentesco con el niño Ocupación

1- ANTECEDENTES DE EMBARAZO Y PARTO.

EMBARAZO
Edad de los padres al momento del nacimiento Madre _____ Padre _____
 Si____ Describa:
Abortos posteriores o anteriores al parto de su hijo No____

Si____ Describa:
Accidentes, caídas o golpes durante el embarazo No____

¿Cuál era su peso al momento de salir bajo ___ sobre peso ___ normal ___
embarazada?
¿Al momento de salir embarazada, su estado de salud era Si ___ No ____
óptimo?
Si ___ No ____ Aclare y describa
¿Padeció enfermedades durante su embarazo?
¿Tuvo hábitos tóxicos durante el embarazo? Alcohol ___ Tabaco ___ Drogas ____
¿Sufrió estrés, ansiedad o depresión durante su Si ___ No ____ Aclare y describa
embarazo?
¿Tuvo intoxicaciones o alergias a alimentos durante Si ___ No ____ Aclare y describa
su embarazo?
¿Recibió atención odontológica durante el Si ___ No ____ Aclare y describa
embarazo?
Si____ Aclare de que tipo y las razones por las cuales lo tomó
¿Tomó algún medicamento durante el embarazo? No____

¿Notó movimientos del niño durante el embarazo? Si__

No___
¿Planificó la pareja el momento para el embarazo? Si__
No___
Si__ De qué tipo:
No___ Ultrasonido ___ Revisiones Médicas ___ Genéticas ___
¿Le realizaron exámenes durante el embarazo? Otras ___ ¿Cuáles?

Describa otros datos que considere relevantes con

respecto al proceso de embarazo

PARTO

Su parto fue: Natural ___ Cesárea ___

A término ___ Pretérmino ___ Postérmino ___
Rosado ___ Amarillo ___ Morado ___
La coloración del niño(a) al momento de nacer fue ¿Requirió algún tratamiento? Si__ No ___ ¿cuál?

El llanto del niño al momento de nacer fue Espontaneo ___ Provocado ___
¿Cuánto peso el niño al momento de nacer?
¿Qué calificación de APGAR obtuvo?

Describa otros datos que considere relevantes con

respecto al proceso de parto y nacimiento de su hijo

3. CARACTERISTICAS DE DESARROLLO
a) ¿Considera usted que el primer año de vida del niño(a) transcurrió de una manera normal, como el de cualquier otro
niño(a)? ¿Por qué?

b) ¿Qué situaciones o comportamientos de su hijo(a) le llamaron la atención durante su primer año de vida?

c) ¿Qué edad tenía su hijo(a) cuando usted comenzó a notar características o comportamientos que indicaban que algo no
estaba bien en él o ella?

d) ¿Cuáles fueron las primeras manifestaciones de alteraciones en su hijo(a) y qué edad tenía él o ella cuando
aparecieron?

3.1 Mencione a qué edad su hijo(a) adquirió los siguientes indicadores de desarrollo:

Indicador de Desarrollo Edad en la cual lo

adquirió (aclare en meses
o en años)
Mirar a la cara del adulto
Seguir personas que se movían con la vista
Agarrar objetos con las manos
Arrastrarse en su cuna
Sostener la cabecita
Girar la cabeza hacia el lugar del cual viniera un sonido
Sonreír ante el rostro de su mamá u otros familiares
Pedir que lo cargaran con gestos o movimientos
Sentarse
Gatear
Mantener objetos en sus manos
Señalar con su dedo a los objetos que le interesaban
Emitir sonidos con su boca
Decir palabras
Ponerse de pie con apoyo
Caminar
Prestar atención a lo que los demás hacen a su alrededor
Responder por su nombre
Agarrar objetos pequeños usando sus dedos

4. HISTORIA Y ESTADO DE SALUD

Marque con una (x) las enfermedades que su hijo(a) padece o ha padecido desde su nacimiento:

Edad de su
Sí No Frecuencia hijo (a) Medicamento Usado
Enfermedad
Infecciones en los oídos
Infecciones de vías respiratorias
Infecciones en los ojos
Infecciones de garganta
Trastornos digestivos
Diarreas
Vómitos
Estreñimiento
Anemia
Desnutrición
Perdida de peso
Obesidad
Fracturas de huesos
Infecciones urinarias
Convulsiones
Cirugías
Diabetes
Asma bronquial
Enfermedades de la piel
Trastornos de la visión
Enrojecimiento de los ojos
Comezón en los ojos
Manchas en la piel
Dolores musculares
Retraso en el crecimiento
Otras

4.1 Describa el estado de salud general de su hijo(a) en la actualidad.

4.2 Antecedentes Familiares

¿Padece o ha padecido algún miembro de la familia del niño alguna de las siguientes enfermedades o discapacidades?

Enfermedad Padre Madre Hermano(a) Otros (aclare el

grado de parentesco
con el niño)
Asma Bronquial
H.T.A.
Diabetes
Cardiopatías
Retraso Mental
Trastornos Psiquiátricos
Trastornos de Lenguaje
Trastornos de Aprendizaje
Otras

4.3 Mencione los tratamientos médicos que lleva o ha llevado su hijo(a), el porqué y el especialista que lo índico. Es
importante que usted refiera cualquier tipo de medicamento natural o químico (Píldoras, homeopáticos, vitaminas, etc.)
y que realice especial énfasis en los medicamentos indicados por neurólogos o psiquiatras.

Medicamentos Especialista que lo Motivos Dosis y frecuencia Edad y periodo en

indico (nombre y que se le administro.
especialidad)

4.4 Antecedentes de Evaluaciones y Valoraciones Médicas

Enumere los exámenes médicos, neurológicos y nutricionales que le hayan realizado a su hijo(a) y anote un breve resumen de
los resultados de los mismos, interpretaciones e indicaciones de tratamiento que hayan ofrecido los especialistas que los
realizaron o indicaron. De no alcanzar el espacio por favor utilice el dorso de la hoja (adjunte al presente documento copias de
los exámenes realizados).

Tipo de Examen Fecha RESULTADOS E INDICACIONES

Electroencefalogram
a
(EEG)

Tomografía
(TAC)

Resonancia
Magnética
(RM)

Cariotipo

Otros exámenes o
revisiones médicas
4.5 Con respecto a los hábitos de su hijo(a), responda las siguientes preguntas:

Esfínter Vesical
¿A que edad adquirió el control del esfínter vesical (pipi) _________
¿Presenta alguna dificultad en este aspecto, como por ejemplo, accidentes ocasionales, hacerse en la noche, entre otros? Si__
no__ Especifique

Esfínter Anal
¿A que edad adquirió el control del esfínter anal (popo) _________
¿Presenta alguna dificultad en este aspecto, como por ejemplo, accidentes ocasionales, hacerse en la noche, entre otros? Si__
no__ Especifique

Alimentación
¿Come solo? ___
¿Tiene una dieta libre y flexible? ___
¿Come cosas raras, que no son comida? ___
¿Come en dosis adecuadas? ___

Sueño
¿Qué características tiene su sueño?
Tranquilo ___ Alterado___
Pesadillas___ Gritos___ Somniloquios (hablar dormido)___
Duerme solo si___ no___
Duerme lo suficiente ____

¿Los Hábitos de su hijo(a) son una preocupación para usted? Si __ no__ ¿por qué?

4.6 Conducta Social: ¿hay alguna característica relacionada a las habilidades sociales de su hijo(a) que le preocupan?
¿Cuál y por qué?

Especifique si su hijo(a) muestra alguna de las siguientes características de comportamiento en las interacciones sociales
que realiza frecuentemente.

Tipo de reacción Con adultos Con niños mayores Con niños menores Con miembros de la
familia
Miedo
Timidez
Afecto
Rechazo
Agresividad
Indiferencia
Otros

4.7 Conducta Sexual: ¿hay alguna característica relacionada a conductas sexuales de su hijo(a) que le preocupan? ¿Cuál
y por qué?

4.8 ¿Cómo utiliza su hijo(a) el tiempo libre? ¿Qué actividades prefiere realizar?

4.9 ¿Cómo describiría el carácter y el temperamento de su hijo(a)?

5. Historia Institucional
a) ¿Se ha atendido su hijo(a) en instituciones educativas? Si ____ No ____ (Aclare en la tabla)

Institución Edad del Tiempo que Tipo de Tratamiento Causa de la no

niño permaneció permanencia

b) Narre sus experiencias en los centros educativos en los cuales ha estado su hijo(a) hasta la actualidad, refiriéndose a las
características de la atención que recibió, beneficios que el niño obtuvo y dificultades que usted encontró en dichas instituciones
para la atención de su hijo.

6. Antecedentes de Evaluaciones y Valoraciones Médicas

Enumere los exámenes médicos, neurológicos, nutricionales o de otro tipo que le hayan realizado a su hijo(a) y anote un breve
resumen de los resultados de los mismos, interpretaciones e indicaciones de tratamiento que hayan ofrecido los especialistas que
los realizaron o indicaron. De no alcanzar el espacio por favor utilice el dorso de la hoja.

Muchas gracias