PROGRAMA DE PSICOLOGÍA

MEDICIÓN Y EVALUACIÓN

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Bogotá, _____ de febrero de 2019

Yo ________________________________ mayor de edad, identificado con CC. N°

_________________ de ________________ autorizo a los estudiantes del Programa de
Psicología de la Universidad Minuto de Dios para la realización de un proceso de evaluación
psicológica que incluye la aplicación de instrumentos psicológicos, entrevistas y
observaciones para la exploración de algunos de mis procesos intelectuales y afectivos.
Declaro haber sido informado(a) en qué consiste este ejercicio académico, por lo que doy
consentimiento para que se me administren varias técnicas de recolección de datos con el fin
de contribuir en el proceso formativo de los estudiantes. También comprendo que la
información suministrada es confidencial (no se publicará en espacios externos al curso) y no
afectará mi integridad.
Por su parte, el/los estudiante(s) se compromete(n) a proteger mi privacidad y a entregarme
los resultados del ejercicio realizado, informe que no es válido como diagnóstico ni informe
psicológico.

Firma del consultante ___________________________________

C.C. ________________

Nombre de los estudiantes a cargo ___________________________________

C.C. ________________

Docente que supervisa: Mg. María Fernanda Castañeda