6.

8
QUEMADURAS

DEFINICIÓN DENOMINACIÓN ABA NIVEL HISTOLÓGICO

Epidermis. No necesita
PRONÓSTICO
Debería curar de forma
Epidérmica injerto espontánea en 7 días sin
• Consecuencias de una mecanismo físico o secuelas.
Epidermis y dermis papilar Debería epidermizar
químico, térmico, sustancias químicas, eléc- Dérmica superficial espontáneamente en 15 días con
secuelas estéticas.
trico, radioactivo que produce desnaturaliza- Si se complica puede
ción de las proteínas tisulares, produciendo profundizarse.
Epidermis y dermis papilar Habitualmente termina en injerto
una necrosis por coagulación de la epidermis Dérmica profunda y reticular sin afectar con secuela estética y/o funcional
faneras profundas Puede requerir escarectomía
y tejidos adyacentes. tangencial
Epidermis, dermis e Requiere escarectomía
Espesor total hipodermis (tejido celular precoz, e injerto o colgajos.
CLASIFICACIÓN subcutáneo), pudiendo
llegar inclusive hasta el
• Según el mecanismo de acción: térmicas, plano óseo

químicas, eléctricas Clasificación de quemaduras.

• Según la profundidad
• Según la extensión

Cabeza = 9%
(anterior y posterior)
Espalda
= 18%

Torax = 18%
Brazo derecho
= 9% Brazo izquierdo
= 9%

Cabeza = 18%
(anterior y posterior)
Espalda
= 18% Torax = 18%
Perine
=1% Brazo derecho Brazo izquierdo
= 9% = 9%

Pierna derecha Pierna izquierda

Perine
=18% =18 %
=1%

Pierna derecha Pierna izquierda

=13,5 % =13,5 %

Adulto Niño

Cálculo de la extensión de Quemadura

222
 FASES DE LA QUEMADURA
Fases y duración aproximada
Uno: Evaluación inicial y resucitación.
- El daño dura 72 horas (fase hipodinámica)
Dos: Escisión inicial de heridas y cierre biológico
- Día 1 a día 7
Tres: Cierre de herida definitivo
- Día 1 a partir del alta, dependiendo de uso de injertos
Cuatro: Rehabilitación y reconstrucción
- Día 1 del primer año
MANEJO DE URGENCIAS
VALORACIÓN PRIMARIA
A. Vía aérea: se requiere inmovilización
cervical en quemaduras por accidentes de
vehículos motorizados, alto voltaje, caídas o
saltos de edificios
• Indicaciones de intubación:
• >40% superficie corporal total
• Lesión inhalatoria sintomática
• Quemaduras de cara, cavidad oral, orofa-
ringe que amenazan la vía aérea
B. Ventilación:
• Verificar ventilación adecuada (síndrome
de escara torácica)
• Rx de tórax de inicio
• Quemaduras por inhalación producen daño
pulmonar (broncoespasmo, broncorrea,
neumonía), responde a broncodiltadores y
aumenta necesidad de ventilación mecánica
• Inhalación de CO requiere O2 al 100%
hasta que la carboxihemoglobina sea menor
al 10%
C. Circulación
• Canalizar vía en zonas de piel sana cuando
sean posible
• Bolo inicial de 2L
• Quemadura >20% superficie corporal: 500
ml/h (adultos), 100-250 ml/h (niños)
• Pulso en 4 extremidades
223
Objetivos del tratamiento
Evaluación completa de daños y comorbilidades
Reanimación adecuada con líquidos
Identificación y escisión de todas las heridas profundas
Alcanzar cierre biológico temporal permanente
Reemplazar todas las membranas temporales con
cierre permanente
Cierre funcional de cara, manos, pies y genitales
Independencia en las actividades de la vida diaria
Retorno a la familia, trabajo, escuela y comunidad
• EKG en adultos
D. Déficit neurológico
• Déficit neurológico sugiere hipoxia o expo-
sición a gases tóxicos
E. Exposición
• Riesgo de hipotermia (no aplicar medios
fríos)
• Examen de todo el cuerpo, retiro de ropa
VALORACIÓN SECUNDARIA
A. Reanimación con líquidos
B. El manejo de reanimación y cuidado de
edema son tareas clave en las primeras 24-48
horas postquemadura
• Paso 1: Calcular el área de quemadura
(Regla de 9s, Cartilla de Lund-Browder,
regla de la mano)
• Paso 2: Reanimación con lactato de Ringer:
2-4 ml/kg/% de superficie corporal quemada
(Fórmula de Brooke o Parkland); la mitad en
las primeras 8h, la mitad restante se da en las
siguientes 16 horas. También se puede calcu-
lar la velocidad inicial % SCQ x 10 = ml/h
(adultos)
- En niños usar Dx 5% en SS 0,9%
- Quemaduras por alto voltaje: meta de reani-
mación es gasto urinario 70-100 ml/h
• Paso 3: Monitorizar y titular resucitación
con líquidos: la meta de reanimación es el
gasto urinario (30-50 ml/h en adultos, y 1-2
ml/h en niños)
- La velocidad de infusión debe ser medida
cada hora (cambiar con variaciones de +/-
20%)
- Gasto urinario/hora
- Otros marcadores de estado de volumen:
déficit de base, lactato, PVC, presión vesical
• Paso 4: Identificar reanimación difícil:
- Gasto urinario bajo a pesar de aumentar
velocidad de infusión
- Hipotensión o necesidad de vasoactivos
- Empeoramiento de déficit de base
- Líquidos infundidos > 200 ml/kg
Conducta(Reanimacioón dificil) :
- Revisar ABC
- Considerar hemorragia por trauma
- Evaluar por soporte cardiaco avanzado
- Ecocardiograma
- Expansores plasmáticos
- Vasopresores
C. Medidas de soporte
• Isquemia de extremidades: seguimiento
con Doppler, disminución progresiva permi-
te identificar síndrome de escara de extremi-
dad
• Vigilar síndrome compartimental en extre-
midades: elevar extremidades, revisar pulsos
y llenado capilar cada hora.
Excepto la torácica, ninguna escarotomía es
de emergencia
• Examen de fluoresceína y valoración por
oftalmología si se sospecha lesión corneal
• Inicio temprano de soporte nutricional y
profilaxis de úlceras de estres.
• El cuidado de la herida en sí no es una prio-
ridad en las primeras horas de la quemadura.
• Administrar oportunamente vacuna de
tétanos.
• Si se considera transferencia a un centro de
quemados en las primeras 24 horas del
evento, se deben debridar las heridas (en
quirófano) y aplicar agentes tópicos.
• Debridamiento no quirúrgico agresivo
(ampollas, piel muerta)
- Cubierta con apósitos con antibióticos y
luego gasas que permanecen 3-5 días
TRATAMIENTO EN
HOSPITALIZACIÓN
• Monitorizar las metas de tratamiento
durante las primeras 72 horas, que dura la
fase hipodinámica
• Favorecer una adecuada relación médico-
paciente.
• La profilaxis con antibióticos sistémicos no
está indicada.
• Los signos clínicos de estado del volumen,
tales como la frecuencia cardíaca, la presión
arterial, la presión del pulso, pulsos distales,
llenado capilar, el color y la turgencia de la
piel no lesionada se monitorean cada hora
durante las primeras 24 horas.
• Luego de las 72 horas inicia la fase hiper-
metabólica que puede empeorar por coloni-
zación bacteriana e infección.
- Ajustar líquidos a un gasto cardíaco alto
- Control de temperatura ambiental
- Remover escaras antes de infección
- Cierre de herida
• Manejo del dolor y ansiedad:
- Opioides y / o regímenes no opioides, con
ajustes de las dosis y pauta de administración
basados en la respuesta
- Benzodiazepinas
- Manejo no farmacológico con:
- Técnicas de relajación que incluyen la
meditación, la relajación muscular progresi-
va, imaginación guiada, provisión de infor-
mación y mejorar las habilidades de afronta-
miento
• Debido al estado de hipermetabolismo, se
usa insulina y β-bloqueantes
• Nutrición
- La ingesta de proteínas es esencial
224
 - Uso de anabólicos: oxandrolona con vigi-
lancia estrecha
- Fórmula nutricional de Curreri: 25 cal x kg
x día + 40 Kcal x % SCQ x día en adultos.
- Fórmula de Galveston; 1,800 Kcal x m²
SCT de mantenimiento + 1,500 Kcal x m² de
SCQ x día en niños.
- Se debe iniciar la nutrición enteral dentro
de 24 a 48 horas de la lesión por quemadu-
ras. Evitar la combinación de soporte nutri-
cional enteral y parenteral
- Se inicia nutrición parenteral cuado la into-
lerancia a la alimentación persiste más de 48
a 72 horas
- Hemoglobina < 8 g/dl es indicación trans-
fusión de sangre, indicada cuando
- No usar corticoides (mala cicatrización,
atrofia cutánea, aumenta riesgo de infección)
- No se ha demostrado utilidad con el uso de
vitamina C y D, albúmina, (proteína c reacti-
va), glutamina, micronutrientes.
• APÓSITOS Cobertura de las quemaduras
Proteger de un posterior traumatismo, aliviar
el dolor, proporcionar confort.
Limitar el crecimiento de microorganismos y
favorecer la epitelización.
Mebo: ayuda en la cicatrización
Povidona:
- Buen antiséptico
- Influye negativamente en la regeneración
de tejidos
- Mejor que la sulfadiazina de plata, inferior
a la rifampicina tópica
- Cubre MRSA y enterococus
- Uso prolongado puede provocar acidosis
metabólica
- No tiene resistencia aún
- Causa reacción adversas bajas
Sulfadiazina de plata
- Retrasa proceso de cicatrización
225
- Se utiliza en las primeras 72 horas y hasta 7
días sino hay signos de infección
- Amplio espectro de gram positivos, negati-
vos y cándida
- En combinación con nitrato de cerio se
utilizar en quemaduras de tercer grado
- No hace falta utilizar en quemadura de
segundo grado superficial
Clorhexidina
- No se utiliza en quemaduras
Ácido acético
- Se utiliza en quemaduras pequeñas
- Útil en la debridación de la quemadura por
sumersión
PERLAS
• Los antibióticos profilácticos no son nece-
sarios
• El aislamiento con medidas antisépticas es
crítico para minimizar el riesgo de infección
de las heridas.
• En quemaduras de segundo y tercer grado,
el debridamiento quirúrgico es de suma
importancia.
• Por el estado hipermetabólico del paciente
quemado es importante reemplazar la pérdi-
da de proteína sérica lo antes posible.
BILBIOGRAFÍA
Leopoldo C. Cancio. Initial Assessment and Fluid Resuscitation of
Burn Patients. Surg Clin N Am 94 (2014) 741–754
Rob Sheridan. Practical Management of the Burn Patient. Current
Surgical Therapy, 1131-1138
Gibran et al . American Burn Association Consensus Statements.
Journal of Burn Care & Research. July/August 2013