Autorizacién de uso y cesién de derechos de imagen En la Ciudad Auténoma de Buenos Aires, a los .... dias del mes de. de 2018, Por la presente, cedo los derechos y autorizo al Gobierno de la Ciudad Auténoma de Buenos Aires para utilizar el material gréfico, fotogratico, flmico, audiovisual, o de cualquier otra clase, que fuera producido en el marco de actividades organizadas por éste o desarrolladas bajo su érbita, incluyendo cualquier forma y medio de difusién, distribucién, edicién, reproduccién, publicacién, adaptacién ylo impresién, por cualquier medio y formato, por si 0 por intermedio de terceros, renunciando expresa e incondicionalmente a reclamar compensacién alguna al respecto. Firma: Nombre y Apellido DNI: Correo electrénico: Para completar solo en caso de menores de edad: En mi carécter de padre/madre/tutor, con capacidad legal para actuar en nombre y representacién de los sujetos que se mencionan a continuacién, hago extensible a ellos la presente autorizacion. Nombre. DNIN®. Nombre. Nombre. Buenos Aires Ciudad. —————___-