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CENTRO DE FORMACION PROFESIONAL DE CHIAPAS

UNIVERSIDAD MAYA

PERIODO: ENERO-ABRIL 2019

FORMATO DE HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

MATERIA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOCENTE: SALAZAR ZAVALA ARIANA AILEET
ALUMNO: SAMUEL EUSEBIO RAMIREZ RAMIREZ
GRADO: SEGUNDO CUATRIMESTRE
GRUPO: E
CICLO ESCOLAR 2018-2021
29/ENERO/2019
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INTRODUCCIÓN

La importancia del proceso de atención de enfermería (P.A.E.) radica en conllevar

un registro detallado de las acciones que realiza un enfermero en el cuidado de los
pacientes, de tal forma que puedan ser discutidas, analizadas y evaluadas.

Mediante el PAE se utilizan modelos que nos permiten mayor autonomía, ser más
prácticos, si hay registro es posible el apoyo legal, la información es continua y
completa, se deja constancia de todo lo que se hace y nos permite el intercambio de
información que nos lleva a la investigación.

Además de que te proporciona métodos para la información de cuidados,

desarrollando autonomía para la enfermería y nos fomenta la consideración como
profesional.

Objetivos

Este trabajo se elabora con la finalidad de fomentar la práctica y la buena

realización de un PAE para los alumnos de enfermería de la universidad maya con
fines de preparación y aprendizaje que nos servirán al momento de realizar
prácticas profesionales para lograr un buen desempeño como enfermeros de
calidad, además de generar el bienestar del paciente atendido a las necesidades de
un sujeto que se enfrenta a un estado de salud de forma organizada y flexible.
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FORMATO DE HISTORIA CLINICA

Nombre: Osmara Martínez Echeverría Fecha:27/01/2019

Edad: 19 años

Sexo: Femenino

Peso: 59kg

Talla: 157 cm

Religión: cristiana

Escolaridad: bachillerato

Ocupación: estudiante

Estado civil: soltera

Fecha de nacimiento: 06 de noviembre de 1999

Domicilio: Salina Cruz Oaxaca

Nivel socioeconómico: media

Fecha de ingreso: 27 de enero del 2019

Hora: 14:20

Procedencia: Salina Cruz Oaxaca

Lugar donde radica: Tuxtla Gutiérrez

Fuente de información: Primaria

Situación de salud (Dx. Medico): Física y mentalmente sano

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Signos vitales

•Temperatura: 36.5°C

•Pulso: 73x´

•Respiración: 12x´

•Presión Arterial:120/80

Antecedentes Personales Patológicos:

La persona presenta su esquema de vacunación completo, refiere tener antecedentes

de varicela y taquicardias. No tiene algún evento quirúrgico, traumático, digestivo o
renal, sin alergias de ningún tipo.

Medicamentos: Refiere que durante el problema cardiovascular tomo medicamentos

como el ácido acetilsalicílico (aspirina) expedido por órdenes medicas como profilaxis.

Antecedentes Personales No patológicos

Alcohol: Ocasionalmente consume alcohol 4 veces al mes desde los 18 años de

edad.

Tabaquismo: menciona que fuma ocasionalmente desde los 18 años de edad.

Drogas: Niega consumir o haber algún tipo de droga.

Inmunizaciones: La persona presenta su esquema de vacunación completo.

Tipo de sangre: ORH+

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Realización de actividad física: Realiza caminatas 30 minutos al día, 2 veces por

semana.

Higiene: Buenas condiciones de higiene, baño 2 veces al día, cambio de ropa

interior todos los días, aseo bucal de 4 a 5 por día, su alimentación varía según su
disponibilidad de tiempo, consume alimentos de 2 a 3 veces por día

Otros:

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si X No_

Enfermedades que padece: Refiere que su padre no sufre de ninguna enfermedad.

Madre: Viva Si X No_

Enfermedades que padece: Refiere que su madre es diabética e hipertensa.

Hermanos: ¿Cuántos? 2 Vivos: 2

Enfermedades que padecen: refiere que sus hermanos no padecen de ninguna

enfermedad.

Antecedentes de la vivienda:

Refiere que su vivienda está construida de paredes de ladrillo piso de concreto y

techo de losa, su vivienda tiene una buena ventilación y cuenta con todos los
servicios de urbanización (Luz eléctrica, drenaje, agua potable, agua de consumo:
purificada y en ocasiones agua de la llave hervida,) servicios extra domiciliarios
(cuenta con alumbrado público y alcantarillado)
Tratamiento destino:(recolector de basura pasa los días. Lunes-miércoles y viernes)
Hacinamiento: negado
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Antecedentes Gineco-obstétricos:

Menarquia: A los 12 años. Ritmo F.U.M

G P A C I.V.S.A

Uso de Métodos Anticonceptivos

¿Cuales?

Padecimientos actuales.

EXPLORACION FISICA:

El día domingo 27 de enero del 2019 a las 14:20 horas se realizó la

exploración física a la señorita OME de 19 años de edad, es una señorita que dicta
no llevar una vida activa adecuada ya que no realiza ninguna actividad física y gran
parte del tiempo permanece acostada, es estudiante y las únicas veces que camina
es para acudir a la escuela, no realiza deporte en tiempos libres porque prefiere
descansar. Actualmente depende de sus padres para subsistir y continuar
estudiando, y sobre todo está consciente de las actividades que realiza a diario.

Cabeza:

Frente:

Cejas:

Pestañas:

Ojos:

Nariz:
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Boca:

Cuello:

Orejas:

Región torácica:

Abdomen:

Espalda:

Segmentos superiores:

Segmentos inferiores:

Signos Vitales:

•Temperatura: 36.5°C

•Pulso: 73x´

•Respiración: 12x´

•Presión Arterial:120/80

Somatometría:

Perímetro cefálico: 57 cm.

Perímetro braquial: 29 cm.

Perímetro torácico: 92 cm.

Perímetro de cintura: 73 cm.

Perímetro de cadera: 89 cm.

Perímetro tibial: 27 cm.

Pie: 24 cm.
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Peso: 59 kg.

Talla: 157 cm.