Professional Documents
Culture Documents
CASO CLINICO
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente varón de 68 años, natural de Chiclayo, que acude a Emergencia
acompañado de sobrina, con marcado incremento de trabajo respiratorio, se
cansa al relato requiriendo apoyo, refiere que desde hace aproximadamente 01
mes presenta debilidad o fatiga general al subir al segundo piso de su vivienda
solo lo logra con apoyo de alguien, lo cual lo adiciona a su consumo diario de
gaseosa (01 botella de ½ litro_ Coca Cola_en la hora del almuerzo) y de
cigarrillos ( 1 a 2 al día), luego refiere que hace 02 semanas cuando va a la tienda
que está a una cuadra de su casa se cansa obligándolo a dar pasos pequeños,
refiere que por las noches tose mucho cuando duerme y que ha expulsado
esputo sanguinolento y que ha tenido que colocar de dos a tres almohadas para
poder tener alivio y así conciliar el sueño.
Refiere que durante el día se presenta leve dolor en el pecho, que desaparece
cuando se sienta en su sofá.
También refiere que los pies, las piernas y los tobillos comienzan a hincharse y
que tiene la necesidad de orinar con mayor frecuencia, especialmente de noche
y que al hacerlo se siente desorientado y mareado.
ANTECEDENTES:
Personales: Hipertensión arterial desde hace 15 años y diabetes mellitus tipo 2
con tratamiento irregular, fumador de 72 paquetes/año hasta hace cinco años,
no acude a su control médico hace 01 año.
Niega consumo de alcohol y drogas.
Niega alergias.
Contador público, trabajo 30 años en el Banco de la Nación.
Familiares: Padre falleció de IM a los 83 años, hermano mayor esta
diagnosticado de Hipertiroidismo, igual que su sobrina ambos están subidos de
peso.
MEDICAMENTOS:
METFORMINA 875 mg (1 comprimido c/12 h)
ENALAPRIL 5 mg c/12 horas.
FLUCONAZOL 150 mg/semanal (hace 01 mes)
FUROSEMIDA 20 MG/dia por las noches, que se lo indicaron en la farmacia
hace 02 semanas.
EXAMEN FISICO
Sat 02 83%
TEMPERATURA: 37.3 ªC
FC: 85 latidos/minuto,
FR: 42 por minuto
PA 100/50 mmHg,
PESO: 96 Kilos
TALLA: 175 cms.
LOTEP.
CABEZA: Normocefalo
EXAMENES DE LABORATORIO
ELCTROCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA:
Se observa disminución del movimiento de la pared anterior del corazón y una
fracción de yección estimada de 25%.
CUESTIONARIO: