CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

MEDICIÓN Y EVALUACIÓN

MG. MARÍA FERNANDA CASTAÑEDA

GUÍA DE ELABORACIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

La evaluación psicológica es un proceso que requiere de la implementación

rigurosa de métodos para recopilar, analizar e interpretar información de individuo,

orientado a dar respuesta a una necesidad o a mejorar su bienestar. Uno de esos

métodos es la

HISTORIA CLÍNICA1
Datos de identificación Nombres y apellidos completos, documento de
identidad, fecha de consulta, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, sexo,
edad, escolaridad, número telefónico, dirección de residencia, localidad, estrato,
estado civil.
Área familiar El tipo de relaciones y comunicación presente entre los distintos
miembros de la familia y otras personas que conviven con el consultante.
Área social Descripción de las relaciones y comunicación del niño entre pares y
otras personas diferentes a la familia. Grupos de amigos y si tiende a la
introversión o extraversión.
Antecedentes familiares Enfermedades hereditarias, trastornos
neuropsicológicos, de personalidad, del habla, epilepsia, maltrato familiar,
alcoholismo, etc., que pueden influir en el desarrollo de individuo.
Área biológica Información de características y logros básicos del desarrollo

1Adaptado de Aponte, A. (2009). Pasos para la elaboración de historias clínicas. Bogotá:

Universidad Incca de Colombia. Pp. 33-44. Se omiten varias secciones por los objetivos del
ejercicio.

I
prenatal, perinatal y postnatal del adulto.
Área académica Cómo ha sido la historia educativa, procesos de aprendizaje y
rendimiento académico del adulto.
Evaluación interdisciplinaria Si existen informes y diagnósticos previos de otros
profesionales, se describen los resultados.
Observaciones Se detalla el lenguaje no verbal del consultante, y asuntos
relevantes que no se hayan incluido en ningún otro apartado.

A continuación se describe el procedimiento y recomendaciones a seguir:

1) Preparación. Antes de encontrarse con el consultante, tenga en cuenta:

 Disponga de un espacio limpio, tranquilo y privado, con una mesa y

sillas adecuadas, donde el evaluador se ubique frente al evaluado.

 Cuente con tiempo suficiente para el primer encuentro e informe el

tiempo estimado para reunirse (puede variar en función de la

colaboración y de la extensión de las preguntas realizadas). Sin

embargo, esté atento a las señales de cansancio y aburrimiento para

dinamizar o finalizar la conversación. Durante la conversación evite

mirar su celular o reloj de forma constante, pues esto puede comunicar

falta de interés.

 Maneje la ansiedad antes y durante la entrevista, de manera que

mantenga un volumen y tono de voz apropiados.

 Definir el tipo de estrategias que se realizarán (por ejemplo, entrevista y

observación) y tener listas las herramientas que crea convenientes.

2) Examen mental. Debe hacerse una impresión del consultante desde el

primer momento en que tiene contacto con él, antes de iniciar la entrevista,

I
 así como a lo largo de todo el proceso evaluativo. Tome notas de los

comportamientos y de sus interacciones con otras personas.

3) Establecimiento de la relación (rapport). Comuníquese de forma objetiva,

pero amable y empática, permitiendo que las personas se expresen y no

interrumpirlos de forma brusca e inapropiada. Genere confianza a través de

una actitud interesada, cálida y abierta (evite emitir juicios y hablar por el

otro).

4) Entrevista. Tenga sensibilidad ante la información que le brinda el sujeto,

de manera que se sientan escuchados, pero sin ser condescendiente. La

entrevista debe ser fluida y agradable, lejos de ser un interrogatorio.

Prepare una entrevista que le permita acercarse a él y que complemente la

información para la historia clínica.

5) Historia clínica. Se debe construir a partir de una entrevista con el adulto.

Dado que el ejercicio práctico se hace por grupos, es obligatorio que cada

integrante participe en el proceso de entrevista. Preséntense siempre juntos

y mientras uno de ustedes realiza una entrevista, los demás harán

observación de las conductas y actitudes de la situación de entrevista

(examen mental). Sin embargo, sea sensible a si la persona se incomoda o

inhibe ante el grupo, de manera que dejen a cargo a dos evaluadores

solamente.