TRATAMIENTO

En pacientes con diarrea moderada a severa el primer objetivo es mantener la

hidratación y el equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. El tratamiento de los síntomas
(dolor abdominal, vómitos, fiebre) es muy importante. (13)

El reposo depende de cada caso en particular. Deben hospitalizarse aquellos pacientes

con criterios de gravedad: deshidratación severa, fiebre mayor de 38,5ºC, compromiso
sensorial, disentería, co-morbilidad importante (diabetes, inmunosupresión, etc.) y
cuando el buen juicio clínico lo aconseje. Estos pacientes requerirán de hidratación
parenteral y el estudio ya descrito. En el caso de pacientes ambulatorios, el reposo
dependerá de la tolerancia del paciente a sus síntomas. No hay muchos estudios que
objetivamente demuestren que restricciones particulares de la dieta mejoren la
evolución de los síntomas. Este es un tema que preocupa mucho a los pacientes. La
denominada dieta BRAT (banana, rice, apple sauce, toast) ha mostrado una utilidad
limitada. Hay soluciones de rehidratación oral disponibles en el mercado como Pedialite
y ReHsal, las que se deben indicar en ausencia de vómitos. (13)

Para planificar la terapia debe determinarse el estado de hidratación y tolerancia oral del
paciente. En los casos en que se ha mantenido una hidratación adecuada, las pérdidas
deben reponerse con cualquier líquido que el paciente tolere, idealmente con solución
para hidratación oral hipo-osmolar (con 40–60 mEq/L de sodio). En los niños
alimentados al pecho, debe priorizarse la lactancia materna fraccionada y frecuente. (18)

En caso de constatarse deshidratación deben utilizarse fórmulas diseñadas para

rehidratar. Si la deshidratación es leve a moderada y la tolerancia oral es adecuada,
puede intentarse rehidratación oral con una solución con 60 mEq/L de sodio, ya que el
aporte electrolítico de esta fórmula es similar a las pérdidas por deposiciones de la
mayoría de las infecciones gastrointestinales (excepto el cólera que requiere reposición
con fórmulas con 90mEq/l de sodio). (18)

1) ANTIEMÉTICOS.- En caso de vómitos persistentes, existe evidencia de que la

administración de Ondansetrón, ya sea por vía oral o endovenoso, mejora el éxito de la
fase de rehidratación oral, disminuyendo la necesidad de hospitalización y
administración de líquidos intravenosos.

En una revisión sistemática reciente de Freedman y colaboradores, que incluyó cuatro

ensayos clínicos realizados en servicios de Urgencia Pediátricos, se evidenció la
superioridad de Ondansetrón oral comparado con placebo en cuanto a disminuir la
necesidad de hospitalización (RR 0,40 IC95% 0,19-0,83; NNT 17) y la necesidad de
rehidratación endovenosa (RR 0,41 IC95% 0,29-0,59; NNT 5). (18)

Este beneficio se mantendría hasta 72 hrs. luego de la consulta en urgencia. En esta

misma revisión se analizaron dos ensayos clínicos pediátricos que compararon
ondansetrón endovenoso versus placebo. De acuerdo a los autores, los pacientes que
recibieron ondansetrón EV disminuyeron su probabilidad de hospitalización
significativamente (RR 0,21; IC95% 0,05-0,93; NNT 7).
Se ha reportado un aumento de la frecuencia de deposiciones en los pacientes que
reciben ondansetrón. Por otra parte, este fármaco puede potencialmente prolongar el
intervalo QT, por lo que debería utilizarse con precaución y previa realización de ECG
en pacientes con alteraciones hidroelectrolíticas y otros factores de riesgo de arritmia.
Hasta ahora no se ha demostrado la utilidad de otros antieméticos, como
metoclopramida, dexametasona y dimenhidrinato. (18)

2) RACECADOTRIL. (HIDRASEC ®, RESORCAL®).- Es un inhibidor de

encefalinas. Disminuye la secreción intestinal. No tiene efecto sobre la motilidad. Se
utiliza en dosis de 100 mg cada 8 horas por 3 días. (13)

A pesar de los grandes avances en su tratamiento, la diarrea aguda continúa

representando un problema de salud pública en menores de cinco años. Existe poca
sistematización en el tratamiento, y la mayor parte de publicaciones establecen
comparaciones del coadyuvante con placebo.

A pesar de los grandes avances acontecidos desde hace varias décadas en el empleo de
esquemas eficientes de hidratación oral, la enfermedad diarreica aguda en menores de
cinco años de edad continúa representando un problema relevante de salud, generadora
de una morbilidad significativa y de una carga importante impuesta a la sociedad. Se
considera que actualmente es responsable del 10% de todas las defunciones en menores
de cinco años, lo que en números absolutos representa alrededor de 800,000 muertes
cada año y unas 240,000 visitas a urgencias/ país/año. (14)

En un análisis se efectuó una búsqueda sistematizada y exhaustiva en Medline, Embase,

Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL), PsycINFO, the Cochrane
Central Register of Controlled Trials, Lilacs, Artemisa y las bases de datos de ensayos
clínicos de las principales agencias regulatorias internacionales para identificar estudios
relevantes publicados hasta el 28 de febrero de 2014. Se utilizaron los algoritmos de
búsqueda sensible y específica previamente validados y publicados para la
identificación de todos los ensayos clínicos relacionados con la utilización de
racecadotrilo, smectita, L. GG, L. reuteri, S. boulardii y zinc. (14)

Como resultados del ensayo se demostro la eficacia del racecadotrilo al compararlo con
placebo y con el resto de los coadyuvantes analizados. La evaluación de la superioridad
terapéutica situó al racecadotrilo en primer lugar, seguido por smectita y, después, L.
reuteri. (14)

3) PROBIÓTICOS.- Saccharomyces boulardii (Perenteryl ®, Vintix®) ha demostrado

su utilidad en población pediátrica. Degrada la toxina A de C difficile, estimula la IgA
secretora, reduce niveles de AMP cíclico inducido por V. cholerae e interfiere con la
adherencia de E. Histolytica. Se utiliza en dosis de 250 mg 2 veces al día por 3 días.
(14)

Los probióticos son microorganismos vivos que, administrados en cantidades

adecuadas, proveen una acción benéfica en el ser humano. Existen numerosos estudios
acerca de su uso en enfermedad diarreica en pediatría, por lo que se hace necesario
evaluar la evidencia. (15)

En el 2017 se realizó una revisión de la literatura incluyendo solo metaanálisis y

revisiones sistemáticas en los últimos 10 años acerca del uso de probióticos en diarrea
aguda, diarrea asociada a antibióticos y Clostridium difficile, y diarrea nosocomial.

 En diarrea aguda, los metaanálisis muestraron disminución de la duración en un

día (intervalo de confianza [IC] 95%; 15,9 a 33,6 horas) y disminución del
riesgo de prolongación en los siguientes 4 y 7 días, con recomendaciones fuertes
y evidencia moderada para Lactobacillus rhamnosus GG y Saccharomyces
boulardii. (15)
 En diarrea asociada a antibióticos y a C. difficile, los metaanálisis mostraron
reducción del riesgo entre el 50% y 60%, con recomendación fuerte para L.
rhamnosus GG y S. boulardii con un número necesario a tratar (NNT) de 10 (IC
95%; 7-12). (15)
 En diarrea nosocomial, se encontró evidencia moderada con el uso de L.
rhamnosus GG, principalmente en reducción del riesgo de gastroenteritis
sintomática por rotavirus. Sin evidencia suficiente para dar recomendación para
las cepas Streptococcus thermophilus y Bifidobacterium bifidum. (15)

4) ANTIBIÓTICOS.- La rehidratación es el tratamiento clave para el AGE, y el

tratamiento activo de la diarrea con probióticos o diosmectita siempre debe ser
considerado, independiente de la etiología. Los antibióticos generalmente no son
necesarios e incluso pueden ser dañinos en los niños, pero debe darse en circunstancias
seleccionadas. Hay tres distintos conjuntos de criterios que deben considerarse
cuidadosamente: condiciones clínicas, factores relacionados con el huésped y entorno.
(17)

Cuando hay una indicación potencial de antibióticos, las investigaciones

microbiológicas siempre deben obtenerse antes del inicio de la terapia. La terapia
antibiótica empírica debe iniciarse poco después de la muestra recogida en lactantes y
niños en condiciones severas. El cotrimoxazol y el metronidazol deben considerarse
para administración oral. También se puede usar azitromicina y rifaximina, según la
consideración local o si se observan signos de colitis. (17)

La ceftriaxona, el metronidazol y la ciprofloxacina pueden considerarse en niños con

enfermedades sistémicas e invasivas, bebés pequeños, niños con enfermedades crónicas
y aquellos en estado tóxico con signos de infección sistémica. Si hay síntomas leves y
es factible una observación cercana, puede ser mejor esperar los resultados
microbiológicos. (17)
 Tabla 1. Condiciones clínicas y circunstancias que pueden indicar terapia con antibióticos. Treatment of acute gastroenteritis in
children. Bruzzese, E (17)

La diarrea del viajero puede requerir tratamiento con antibióticos. La elección del
antibiótico específico debe basarse en la etiología y el patrón de resistencia local. En
conclusión, si bien es importante reducir el uso de antibióticos innecesarios, existen
circunstancias en las que estos medicamentos son necesarios y potencialmente salvan
vidas.

Tabla 2. Opción antibiótica basada en la etiología. Treatment of acute gastroenteritis in children. Bruzzese, E (17)
 Figura 1. Criterios para decidir el tratamiento antibiótico en niños con diarrea infecciosa. Treatment of acute gastroenteritis in
children. Bruzzese, E (17)

4) PREVENCIÓN

Como médicos, debemos educar a nuestra población en medidas de autocuidado. A

pesar que las condiciones sanitarias en nuestro país han mejorado en cuanto a
disponibilidad de agua potable y alcantarillado, tratamiento de aguas servidas, la
disponibilidad de vacuna para rotavirus que por años se aplica a nuestra población
pediátrica, etc., la frecuencia de esta patología es muy prevalente. Esto puede deberse a
mala manipulación de alimentos, contaminación cruzada, violación de las cadenas de
frío, etc. Particular acento debe ponerse en evitar el consumo de mariscos bivalvos
crudos, productos del mar crudos, cebiche, sushi, mayonesas caseras o ingesta de
huevos crudos y hortalizas no debidamente lavadas. Si va de viaje no olvidar: hiérvalo,
cocínelo, pélelo u olvídelo. (13)
BIBLIOGRAFÍA

13. Dr. Acuña, R. Departamento de Gastroenterología, Clínica Las Condes.

Gastroenterología. Diarrea Aguda. Acute Diarrhea. Revista Médica Clínica Condes.
2015. 26 (5) 676-686. Vol. 5. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-
medica-clinica-las-condes-202-articulo-diarrea-aguda-S0716864015001327

14. Dr. Gutierrez, P; Dra. Ortiz, A; Dra. Llamosa, G. Unidad de Investigación

Translacional en Salud, Hospital General Dr. Manuel Gea González, México, D.F.,
México; Departamento de Urgencias, Instituto Nacional de Pediatría, México, D.F.
Eficacia del racecadotrilo versus smectita, probióticos o zinc como parte integral del
tratamiento de la diarrea aguda en menores de cinco años: meta-análisis de tratamientos
múltiples. Articulo Med Mex. 2015. Disponible en:
https://www.anmm.org.mx/GMM/2015/n3/GMM_151_2015_3_329-337.pdf.

15. Dr. Bustos, S; Dr. Esp. Vera, J. Médicos, asistentes de investigación, Universidad de
los Andes. Bogotá D. C., Colombia. PediAFe, grupo de investigación. Probiotics in
Acute, Antibiotic-associated and Nosocomial Diarrhea: Evidence in Pediatrics.
Metaanálisis y revisiones sistemáticas 2018. Disponible en:
http://www.scielo.org.co/pdf/rcg/v33n1/0120-9957-rcg-33-01-00041.pdf.

17. Bruzzese, E; Giannattasio, A. Department of Translational Medical Sciences–

Section of Pediatrics, University of Naples Federico II. Treatment of acute
gastroenteritis in children. Articulo Cientifico. 2018. Disponible en:
https://f1000research.com/articles/7-193/v1

18. Yalda, A. Revista Médica Clínica Las Condes. Etiología y manejo de la

gastroenteritis aguda infecciosa en niños y adultos. Etiology and management of acute
infectious gastroenteritis in children and adults. Elsevier España. Vol, 25. Disponible
en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S071686401470063X