El éxito de la diálisis peritoneal (EP) como terapia de reemplazo renal depende de un acceso

seguro, funcional y duradero del catéter a la cavidad peritoneal proporcionada de manera

oportuna.

CATETERES PARA DIÁLISIS PERITONEAL

• Recomendamos catéteres de caucho de silicona (1B)

• Recomendamos que los catéteres estándar se proporcionen con doble CUFF (poliéster) (1C)

• Recomendamos el uso de catéteres con una punta recta o enrollada, (1C)

• Recomendamos el uso de un catéter extendido para la ubicación remota del sitio de salida
cuando los catéteres estándar no pueden proporcionar una posición pélvica óptima y una
ubicación satisfactoria del sitio de salida (1C)

Actualmente, la mayoría de los catéteres crónicos están hechos de caucho de silicona, mientras
que algunos están fabricados con caucho de poliuretano.

Los tipos de catéteres PD más utilizados se ilustran en :

A) Catéter con segmento de manguito recto, 2 cuff y puntas rectas o enrolladas.

B) Catéter con arco de arco preformado, 2 cuff con puntas recto o enrollado

C) Catéter extendido con 1 manguito, punta enrollada,

catéter de extensión con 2 manguitos con manguera preformada Curva de arco

No se ha demostrado de manera convincente ninguna diferencia en la funcionalidad entre los
catéteres de punta recta y en espiral con o sin una curva de arco preformada.

Los catéteres extendidos de 2 piezas fueron diseñados originalmente para proporcionar un sitio
de salida preesternal ,también se utilizan para proporcionar ubicaciones remotas de salida a las
regiones superior abdominal y posterior.

La mayoría de los catéteres poseen una banda radiopaca blanca a lo largo del eje longitudinal
del tubo que permite la visualización radiográfica. La banda también puede servir como una guía
durante la implantación del catéter para evitar que el tubo del catéter se

La mayoría de los catéteres adultos tienen un diámetro interno de 2,6 mm. Una marca de catéter
posee un diámetro interno de 3.5 mm y puede identificarse por su franja azul radiopaca.

SELECCION DE CATETER

• La elección del catéter debe producir un equilibrio satisfactorio de la posición pélvica de la

punta del tubo, salir del sitio en un lugar que minimice el riesgo de infección y sea fácilmente
visible y accesible para el paciente, y que resulte en una tensión mínima para el tubo

• Recomendamos que el equipo de acceso a la DP esté familiarizado con un inventario básico de

tipos de catéter que permita la selección del dispositivo más adecuado según el hábito corporal
y las condiciones clínicas (1B).

• Recomendamos que el equipo de DP desarrolle un protocolo para el mapeo preoperatorio

para seleccionar el más apropiado

Debido a que los pacientes presentan una variedad de tamaños corporales y formas con una
variedad de afecciones médicas, no se puede esperar que 1 tipo de catéter se ajuste a todos

La elección del tipo de catéter debe tener en cuenta la línea del cinturón del paciente, la
obesidad, los pliegues de la piel, la presencia de cicatrices, afecciones crónicas de la piel,
estomas intestinales, catéteres suprapúbicos, tubos de gastrostomía, incontinencia,
limitaciones físicas, hábitos de baño y ocupación.

Si el paciente prefiere dormir en un lado particular, la colocación del catéter se puede tolerar
mejor en el lado opuesto del abdomen.
Aplicaciones prácticas de un inventario de catéter básico.

A) Catéter de segmento de manguito recto con sitio de salida dirigido lateralmente que emerge
por encima de una línea de banda baja.

B) Catéter preformado con arco de cisne con curva hacia abajo

C) Catéter extendido con sitio de salida abdominal superior para un abdomen obeso, con
pliegues de la piel del abdomen inferior

D) Catéter extendido con sitio de salida preesternal para obesidad severa, múltiples pliegues de
la piel abdominal, estomas intestinales o incontinencia.

La mala elección del catéter puede ocasionar disfunción del flujo, dolor del flujo y lugares de
salida propensos a la infección o inconvenientes para el paciente.

La elección más adecuada de catéter es la que produce el mejor equilibrio de la ubicación pélvica
de la punta del catéter, el lugar de salida en una zona de bajo riesgo de infección fácilmente
visible y accesible para el paciente, y que permite la inserción a través de la pared abdominal
con la menor cantidad posible de la tensión del tubo.

Se ha demostrado mediante la peritoneografía tomográfica computarizada (TC) que entre el

30% y el 55% del dializado descansa en la pelvis cuando el paciente está en posición supina , lo
que apoya el concepto de colocar preferiblemente la punta del catéter en la pelvis para una
función hidráulica óptima.

Por otra parte, la colocación pélvica excesivamente profunda del catéter, encajando la punta
entre el recto y la vejiga o el útero, puede provocar una compresión extrínseca de los orificios
laterales del catéter por estas estructuras, lo que da como resultado una disfunción del flujo y
dolor al final del drenaje, especialmente en Combinación con la aspiración hidráulica de PD
automatizada (APD)

Es el sitio de inserción del catéter y la longitud del tubo intraperitoneal lo que determina la
posición pélvica de la punta del catéter.
La colocación demasiado profunda del tubo en la pelvis se puede atribuir con frecuencia al uso
del ombligo como un punto de referencia para la inserción del catéter y no tiene en cuenta las
dimensiones del tubo del catéter. Para evitar este error, se recomienda la sínfisis púbica como
una referencia confiable para la ubicación ideal de la punta del catéter en la parte superior de
la pelvis verdadera

Con el paciente en posición supina y el tubo del catéter posicionado en el plano paramediano,
la extensión superior del extremo de la punta del catéter que descansa en la parte superior de
la pelvis verdadera se alinea con el borde superior del hueso de la sínfisis púbica.

Para catéteres de punta recta, idealmente un diseño con 15 cm de longitud de tubo más allá del
manguito profundo, un punto a 5 cm de la punta del catéter está alineado con el borde superior
de la sínfisis púbica.

Para los catéteres de punta enrollada, el borde superior de la bobina está alineado con el borde
superior de la sínfisis púbica.

La incisión de inserción se indica marcando el borde superior del manguito profundo del catéter
en el plano paramediano. Este sitio de incisión en la piel interceptará la capa musculofascial a la
distancia adecuada por encima de la pelvis verdadera

El sitio de incisión de inserción también determinará el rango de sitios de salida accesibles. Los
catéteres con una curva de arco preformada en el segmento intramural deben seguir con
precisión la configuración del arco para evitar la inducción de tensión del tubo debido a las
fuerzas de elasticidad de la memoria de forma, seleccionando una ubicación de salida de 2 a 4
cm más allá del manguito superficial en línea con la extremidad externa del catéter .
Un estudio de cohorte prospectivo no demostró diferencias entre los sitios de salida dirigidos
hacia abajo y hacia los lados con respecto a las tasas de infecciones del sitio de salida y del túnel,
la peritonitis y la pérdida de catéter

Después de determinar el sitio de inserción para lograr una posición pélvica óptima de la punta
del catéter y el sitio de salida al que se puede llegar desde este lugar, se examina al paciente en
una posición sentada. Verifique que el sitio de salida seleccionado del catéter que se está
probando produzca un sitio fácilmente visible para el paciente, que no esté ubicado dentro de
la línea del cinturón, dentro de un pliegue de la piel, en el vértice de un pliegue de piel obesa.

Si el inventario disponible de catéteres de una sola pieza no puede producir una posición pélvica
satisfactoria y una ubicación en el lugar de salida, la selección del dispositivo cambia a un sistema
de catéter extendido de 2 piezas para ubicar de forma remota el sitio de salida desde la región
abdominal inferior problemática hasta la parte superior del abdomen o parte superior del tórax
mientras se mantiene la posición óptima de la punta del catéter

Algunos fabricantes de catéteres para diálisis proporcionan las plantillas de marcado para los
diseños de catéter de punta enrollada más utilizados. Las plantillas construidas correctamente
contienen información crítica sobre el diseño del catéter, incluida la distancia entre el manguito
profundo y la bobina del catéter, las configuraciones sugeridas del túnel subcutáneo y las
ubicaciones recomendadas para el lugar de salida en relación con la posición del manguito
superficial.

PROCEDIMIENTOS DE COLOCACION DEL CATETER

• La elección del enfoque de implantación del catéter de DP debe basarse en los factores del
paciente, los recursos del establecimiento y la experiencia del operador (Tabla 2) (no calificado)

• Recomendamos que la inserción percutánea con guía de aguja de los catéteres de DP utilice
guía de imagen (ultrasonografía y / o fluoroscopia), cuando estén disponibles dichos medios,
para mejorar los resultados y minimizar las complicaciones

• Recomendamos que la implantación laparoscópica de catéteres de DP emplee procedimientos

adyuvantes avanzados que minimicen el riesgo de complicaciones mecánicas (1B)

Buenas prácticas en la preparación de pacientes y Implantación de catéter peritoneal

• Evaluación preoperatoria realizada por un equipo multidisciplinario de acceso a diálisis

peritoneal para seleccionar el tipo de catéter más apropiado, la técnica de implantación, el sitio
de inserción y ubicación del sitio de salida

• Implementar programa intestinal para prevenir el estreñimiento perioperatorio

• Ducharse el día del procedimiento con lavado con jabón de clorhexidina del sitio quirúrgico
planificado

• Si es necesario quitar el vello, use podadoras eléctricas

• Vaciar la vejiga antes del procedimiento; De lo contrario, debe insertarse el catéter de Foley
• Una dosis preoperatoria única de antibiótico profiláctico para proporcionar cobertura
antistaphylococcal

• El personal operativo está vestido con gorra, máscara, bata estéril y guantes

• El sitio quirúrgico está preparado con exfoliación con clorhexidina-gluconato, povidona yodada
(gel o exfoliación) u otro agente antiséptico adecuado y paños estériles aplicados alrededor del
campo quirúrgico

• El catéter peritoneal se enjuaga y se enjuaga con solución salina

• Inserción paramédianaa del catéter a través del cuerpo del músculo recto con un manguito de
catéter profundo dentro o debajo del músculo recto

• Ubicación pélvica de la punta del catéter

• Colocación de la (s) sutura (s) alrededor del catéter a nivel del peritoneo y la vaina del recto
posterior y / o la vaina del recto anterior

• El instrumento de tunelización subcutánea no debe exceder el diámetro del catéter

• Prueba de flujo del catéter realizada para confirmar la función aceptable.

• Salida del sitio ubicado a ≥2 cm más allá del manguito superficial

• Sitio de salida de la piel dirigido lateral o hacia abajo

• El sitio de salida debe ser el orificio de piel más pequeño posible que permita el paso del catéter

• Coloque el adaptador de catéter solicitado de la unidad de diálisis y el juego de transferencia

al momento del procedimiento

• Sitio de salida protegido y catéter inmovilizado por apósito no oclusivo

TÉCNICA DE GUÍA PERCUTÁNEA

La colocación de los catéteres mediante punción percutánea ciega se realiza mediante una
modificación de la técnica de Seldinger.

La conveniencia de este enfoque es que se puede realizar en la cabecera de la cama bajo

anestesia local usando kits pre-empacados que incluyen el catéter de diálisis.

A menudo, la técnica incluye el llenado previo del abdomen con diálisis o solución salina instilada
a través de una aguja introductora insertada a través de una incisión infraumbilical o
paramediana

La aguja se retira. Un dilatador con una vaina despegable superpuesta se hace avanzar a través
de la fascia sobre el alambre guía.

La guía y el dilatador se retiran de la vaina. Opcionalmente, para facilitar la inserción, el catéter

se puede enderezar y endurecer mediante la inserción de un estilete interno.

El catéter de diálisis se dirige a través de la vaina hacia la pelvis. A medida que el catéter
profundo avanza, la vaina se despega.
La adición de fluoroscopia al procedimiento permite confirmar la entrada de la aguja en la
cavidad peritoneal al observar el flujo de la solución de contraste inyectada alrededor de las asas
del intestino

La ecografía se puede utilizar junto con la fluoroscopia con la ventaja adicional de identificar y
evitar lesiones en los vasos epigástricos inferiores y las asas intestinales

El alambre guía y el catéter están avanzados al espacio retrovesical.

El resto del procedimiento se realiza como se describe para la colocación a ciegas.

.Las técnicas de colocación percutánea del alambre guía a menudo dejan el manguito del catéter
profundo fuera de la fascia. Después de probar la función de flujo, el catéter se tuneliza
subcutáneamente al sitio de salida seleccionado.

RESULTADOS DE IMPLANTACIÓN DEL CATETER

No se ha demostrado que un solo enfoque de implantación produzca resultados superiores.

Dejando de lado el rendimiento del operador, cuando la colocación de catéter por guía de aguja
percutánea con o sin guía de imagen, disección quirúrgica abierta, peritoneoscopia y
laparoscopia se comparan de lado a lado en poblaciones de estudio idénticas, los resultados
informados en la literatura no son tan diferentes

La colocación percutánea con guía de aguja con o sin guía de imagen y los métodos de inserción
de catéter peritoneoscópico pueden no ser recomendables para pacientes con obesidad,
abdomen operado de manera múltiple, peritonitis previa, incapacidad de colocación, o poca
tolerancia a los procedimientos bajo anestesia local, incluso con sedación consciente.

Es posible que se requiera anestesia general para algunos casos de disección quirúrgica abierta
y todos los procedimientos laparoscópicos.

 Un metaanálisis de estudios prospectivos y retrospectivos de cohortes.”

 los procedimientos de implantación de catéter” demostraron resultados

significativamente superiores para la laparoscopia avanzada en el otros 2
abordajes con respecto
  a la migración de la punta del catéter

 la obstrucción del flujo

 la supervivencia del catéter

PRUEBA DE FUNCION HIDRAULICA

Es importante probar la permeabilidad del catéter y la función de flujo antes de aceptar la

colocación intraperitoneal del catéter y finalizar el procedimiento.

Si el catéter tiene una función de flujo deficiente desde el principio, no es razonable suponer
que de alguna manera mejorará durante el período postoperatorio.

La posición del catéter debe revisarse hasta que se logre una función de flujo satisfactoria.

No hay protocolos establecidos para pruebas hidráulicas y existe una amplia variedad de
prácticas clínicas.

Un enfoque es inyectar 60 ml de solución salina en el catéter. El fácil retorno de parte de este

líquido y los cambios en el nivel de una interfaz aire-líquido en el catéter durante la respiración
confirman que el catéter está ubicado en el peritoneo y no tiene pliegues.

Una prueba más exhaustiva de la función de flujo consiste en infundir 500 a 1.000 ml de solución
salina o dializado y observar la entrada y salida sin impedimentos, lo que permite que quede un
volumen residual de 100 a 200 ml para evitar dejar estructuras peritoneales hasta los orificios
laterales del catéter

Los volúmenes de irrigación más grandes pueden permitir una oportunidad para que el omento
redundante, los apéndices epiploicos, el apéndice vermiforme o las trompas uterinas se
desplacen hacia la punta del catéter y se manifiesten como una causa de drenaje lento o bajo.

El reposicionamiento del catéter puede resolver potencialmente la disfunción del flujo, mientras
que las técnicas laparoscópicas pueden tratar definitivamente estas fuentes de obstrucción
identificadas y reducir el riesgo de futuras complicaciones mecánicas.

APOSITOS

Los apósitos quirúrgicos aplicados correctamente logran la inmovilización del catéter y evitan el
trauma y la contaminación del sitio de salida. Se prefieren los apósitos de gasa no oclusivos
porque el drenaje se evacua desde la incisión de inserción y el sitio de salida .

El apósito quirúrgico no debe cambiarse durante 5 a 10 días, a menos que haya sangrado
evidente o signos de infección . En general, se acuerda que los cambios de apósito
postoperatorios deben restringirse al personal con experiencia
PROCEDIMIENTOS DE RODAJE DEL CATETER

El período de rodaje se define como el intervalo de tiempo entre la inserción del catéter de DP
y el inicio de la DP

• Recomendamos un período de rodaje de al menos 2 semanas antes del inicio electivo en PD

(1B).

• Recomendamos una prescripción de DP modificada que use intercambios de bajo volumen

con el paciente en posición supina si se necesita un inicio urgente en la DP con un período de
rodaje <2 semanas (1C).

FUGAS Y MANEJO PERITONEAL

• Recomendamos que el inicio de la diálisis después de la colocación del catéter se retrase

durante 2 semanas cuando sea posible para minimizar el riesgo de fugas (1B)

• Recomendamos que el inicio agudo y urgente de la DP <2 semanas después de la colocación

del catéter utilice un régimen de diálisis intermitente reclinado y de bajo volumen, dejando la
cavidad peritoneal seca durante los períodos ambulatorios para minimizar el riesgo de fuga
(1C)

• Recomendamos el uso de la peritoneografía por TC o la gammagrafía peritoneal para

investigar las sospechas de fugas en el dializado del límite peritoneal (1A)

Las fugas peritoneales, definidas como cualquier pérdida de dializado de la cavidad peritoneal
que no sea a través del lumen del catéter, se clasifican arbitrariamente como

 tempranas (<30 días)

 tardías (> 30 días), después de la implantación del catéter y el inicio de la EP .

El período de tiempo en el que se produce la fuga puede sugerir su etiología.

FUGAS TEMPRANAS DEL PERICATETER

Las fugas tempranas suelen estar relacionadas con

 la técnica de implantación del catéter, el momento de inicio de la DP, los volúmenes de

dializado utilizados y la resistencia de los tejidos de la pared abdominal.

El retraso en la realización del procedimiento de inserción del catéter puede ser aconsejable en
pacientes con reciente aparición de tos persistente para evitar el riesgo de fuga del pericatéter.

ESPERABLE: Cuando se inicia la DP, puede producirse una fuga subcutánea en el sitio de
inserción del catéter y manifestarse como un líquido que aparece a través de la incisión o en el
sitio de salida.

NO ESPERABLE: Las fugas cuestionables pueden verificarse con una tira de prueba de glucosa
positiva que indique una alta concentración de glucosa en el fluido filtrante.

La incidencia de fugas pericatéter es mayor con un incision de línea media que con un sitio
paramediano .
Las fugas periféricas pueden ocurrir como consecuencia de DP TEMPRANA. El retraso en el inicio
de la diálisis durante 2 semanas después de la colocación del catéter minimiza el desarrollo de
una fuga .

La interrupción temporal de la diálisis durante 1 a 3 semanas generalmente provoca el cese

espontáneo de una fuga temprana.

Las fugas tempranas mas dramáticas pueden indicar

 una falla en la sutura

 un error técnico en la reparación de la herida y exige una exploración inmediata.

La fuga a través del sitio de salida o la incisión de inserción es propensa a la infección del túnel
y la peritonitis. Se debe considerar la terapia antibiótica profiláctica

Las fugas persistentes justifican la sustitución del catéter.

FUGAS DEL PERICATETER TARDIO

Son vías para una fuga tardía alrededor del catéter

 Las hernias pericatéteres, pseudohernias o infecciones ocultas en el túnel

Una pseudohernia es un saco peritoneal lleno de dializado que se extiende a lo largo del catéter
hasta los tejidos subcutáneos, lo que sugiere un bulto de hernia en el sitio de inserción del
catéter.

Las hernias y pseudohernias pericatéter se manejan mejor mediante el reemplazo simultáneo

del catéter y la reparación del defecto fascial.

Las infecciones de túnel pueden ser OCULTA sin signos de infección en el sitio de salida o
peritonitis activa.

Los estudios de imagen (ecografía o tomografía computarizada) ayudan a diferenciar entre

hernia o pseudohernia pericatéter e infección oculta en el túnel.

La fuga de dializado resultante de una infección en el túnel requiere la extracción del catéter y
la hemodiálisis provisional.

OTROS FACTORES

 Las actividades físicas extenuantes pueden forzar el dializado a través de la pared

abdominal alrededor del catéter.
 La debilidad de la pared abdominal, la obesidad, los esteroides, la presión
intraperitoneal y los grandes volúmenes de dializado aumentan el riesgo de fugas por
esfuerzo físico
 La fuga se maneja mediante la suspensión temporal de diálisis o mediante intercambios
de dializado supino de bajo volumen con una cavidad peritoneal seca durante los
períodos ambulatorios.
OTRAS FUGAS EN LÍMITES PERITONEALES

Las fugas de hernias no diagnosticadas previamente pueden presentarse como edema genital,
edema de la pared abdominal, aumento de peso o falla aparente de ultrafiltración).

Si no se revela en el examen físico, las hernias ocultas con fugas pueden identificarse mediante
la peritoneografía con TC de contraste o la gammagrafía peritoneal con tecnecio-99m .

La conexión(fistula) pleuroperitoneal con pérdida de dializado en el espacio pleural ocurre en

1% - 2% de los pacientes con DP.

 La disnea suele ser el primer signo clínico

 Además pueden presentar solo dolor pleurítico o una disminución de la
ultrafiltración.
 La fuga pleuroperitoneal suele ser unilateral, más comúnmente en el lado derecho,
y ocurre durante el primer año de EP.
 El diagnóstico se confirma mediante toracentesis, con líquido bajo en proteínas y
alto en concentración de glucosa.
 Alternativamente, el diagnóstico puede establecerse por medio de la TC de
contraste o la gammagrafía peritoneal con tecnecio-99m. E
 El manejo conservador (reposo peritoneal, diálisis de bajo volumen) rara vez tiene
éxito.
 La pleurodesis toracoscópica con efecto de talco o roce mecánico produce una tasa
de éxito del 85% al 100%.
 Se requiere hemodiálisis durante aproximadamente 3 semanas después del
procedimiento

MIGRACIÓN DEL CATÉTER Y ADJUNTO DE TEJIDOS

Cuando se ha excluido la compresión extrínseca de la punta del catéter por estructuras pélvicas
distendidas y el bloqueo intraluminal por la fibrina, la falla del flujo se puede atribuir a la

 migración de la punta del catéter a una ubicación de mala función de drenaje

 obstrucción por los tejidos intraperitoneales adherentes.
o también puede ocurrir con la posición pélvica normal.

Ambas condiciones pueden tener el aspecto RADIOLOGICO de una punta de catéter desplazada
de la pelvis

Las opciones para restaurar la función de flujo del catéter incluyen

 la manipulación guiada radiológicamente

 las intervenciones dirigidas por laparoscopia y el reemplazo simultáneo del catéter
ESTREÑIMIENTO

El estreñimiento se trata con agentes osmóticos orales, por ejemplo, lactulosa, sorbitol o
solución de polietilenglicol. Los laxantes estimulantes, como bisacodilo y enemas salinos, se
reservan para casos refractarios, ya que la irritación química y mecánica de la mucosa colónica
se ha asociado con la migración transmural de bacterias y el desarrollo de peritonitis.