Enfermedad de Alzheimer

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Enfermedad de Alzheimer
Cerebro corte frontal Alzheimer.jpg
Comparaci�n entre un cerebro normal y un cerebro afectado de alzh�imer.
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Neurolog�a
CIE-10 G30, F00
CIE-9 331.0, 290.1
CIAP-2 P70
OMIM 104300
DiseasesDB 490
MedlinePlus 000760
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eMedicine neuro/13
MeSH D000544
Sin�nimos
Enfermedad de Alzheimer (EA)
Demencia senil de tipo Alzheimer (DSTA)
Alzh�imer
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La enfermedad de Alzheimer (EA), tambi�n denominada demencia senil de tipo
Alzheimer (DSTA) o simplemente alzh�imer,1? es una enfermedad neurodegenerativa que
se manifiesta como deterioro cognitivo y trastornos conductuales. Se caracteriza en
su forma t�pica por una p�rdida de la memoria inmediata y de otras capacidades
mentales (tales como las capacidades cognitivas superiores), a medida que mueren
las c�lulas nerviosas (neuronas) y se atrofian diferentes zonas del cerebro. La
enfermedad suele tener una duraci�n media aproximada �despu�s del diagn�stico� de
10 a�os,2? aunque esto puede variar en proporci�n directa con la severidad de la
enfermedad al momento del diagn�stico.

La enfermedad de Alzheimer es la forma m�s com�n de demencia, es incurable y

terminal, y aparece con mayor frecuencia en personas mayores de 65 a�os de edad,3?
aunque tambi�n en raros casos puede desarrollarse a partir de los 40 a�os. Los
s�ntomas de la enfermedad como una entidad nosol�gica definida fueron identificados
por el psiquiatra alem�n Emil Kraepelin,4? mientras que la neuropatolog�a
caracter�stica fue observada por primera vez por el psiquiatra y neur�logo alem�n
Alois Alzheimer en 1906.5?6?7? As� pues, el descubrimiento de la enfermedad fue
obra de ambos psiquiatras, que trabajaban en el mismo laboratorio. Sin embargo,
dada la gran importancia que Kraepelin daba a encontrar la base neuropatol�gica de
los des�rdenes psiqui�tricos, decidi� nombrar a la enfermedad Alzheimer en honor a
su compa�ero.

Por lo general, el s�ntoma inicial es la inhabilidad de adquirir nuevos recuerdos,

pero suele confundirse con actitudes relacionadas con la vejez o el estr�s.8? Ante
la sospecha de alzh�imer, el diagn�stico se realiza con evaluaciones de conductas
cognitivas, as� como neuroim�genes, si est�n disponibles.9? A medida que progresa
la enfermedad, aparecen confusi�n mental, irritabilidad y agresi�n, cambios del
humor, trastornos del lenguaje, p�rdida de la memoria de corto plazo y una
predisposici�n a aislarse a medida que declinan los sentidos del paciente.8?10?
Gradualmente se pierden las funciones biol�gicas, que finalmente conllevan a la
muerte.11? El pron�stico para cada individuo es dif�cil de determinar. El promedio
general es de siete a�os,12? menos del 3% de los pacientes viven m�s de 14 a�os
despu�s del diagn�stico.13?

La causa de la enfermedad de Alzheimer permanece desconocida, aunque las �ltimas

investigaciones parecen indicar que est�n implicados procesos de tipo pri�nico.14?
Las investigaciones suelen asociar la enfermedad a la aparici�n de placas seniles y
ovillos neurofibrilares.15? Los tratamientos actuales ofrecen moderados beneficios
sintom�ticos, pero no hay tratamiento que retrase o detenga el progreso de la
enfermedad.16? No obstante, casos preliminares de asociaci�n de demencia por
Alzheimer con la enfermedad cel�aca mostraron la mejor�a con el seguimiento de una
dieta sin gluten.17?

Para la prevenci�n del alzh�imer, se han sugerido varios h�bitos conductuales, pero
no hay evidencias publicadas que destaquen los beneficios de esas recomendaciones,
incluyendo la estimulaci�n mental y la dieta equilibrada.18? El papel que juega el
cuidador del sujeto con alzh�imer es fundamental,19? aun cuando las presiones y la
demanda f�sica de esos cuidados pueden llegar a ser una gran carga personal.20?21?
22?

El D�a Internacional del Alzheimer se conmemora el 21 de septiembre, fecha elegida

por la OMS y la Federaci�n Internacional de Alzheimer, en la cual se llevan a cabo
actividades en diversos pa�ses para concienciar y ayudar a prevenir la enfermedad.
La Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) realiz� en 2015 su Primera Conferencia
Ministerial de la OMS sobre la Acci�n Mundial contra la Demencia.

�ndice
1 Historia
2 Epidemiolog�a
3 Etiolog�a
3.1 Hip�tesis colin�rgica
3.2 Hip�tesis de los trastornos metab�licos
3.3 Exposici�n al aluminio
3.4 Consumo de gluten
3.5 Hip�tesis de las prote�nas �-amiloide y tau
3.6 Hip�tesis microbiol�gicas
4 Patogenia
4.1 Neuropatolog�a
4.2 Bioqu�mica
4.3 Patolog�a
4.4 Gen�tica
5 Cuadro cl�nico
5.1 Predemencia
5.2 Demencia inicial
5.3 Demencia moderada
5.4 Demencia avanzada
6 S�ntomas y etapas
6.1 Etapa 1 o leve
6.2 Etapa 2 o moderada
6.3 Etapa 3 o grave
7 Diagn�stico
7.1 Criterios de diagn�stico
7.2 Herramientas de diagn�stico
8 Tratamiento
8.1 Tratamientos farmacol�gicos
8.2 Tratamientos no farmacol�gicos
8.2.1 Retrasar el avance del alzh�imer
8.3 Intervenci�n psicosocial
8.4 Cuidados
8.5 Tratamientos en fase de investigaci�n
8.5.1 Vacunas
8.5.2 Ultrasonido
8.5.3 C�lulas madre
8.5.4 Marcapasos cerebral
9 Prevenci�n
10 V�ase tambi�n
11 Referencias
12 Enlaces externos
Historia
M�dicos griegos y romanos asociaron la vejez con la demencia.7? Pero no fue hasta
1901 cuando el psiquiatra alem�n Alois Alzheimer identific� el primer caso de lo
que se conoce hoy como enfermedad de Alzheimer en una mujer de 51 a�os de edad;
esta mujer se llamaba Auguste Deter. El investigador hizo seguimiento de su
paciente hasta su muerte en 1906, y entonces pudo observar el cerebro. Despu�s de
este momento pudo reportar p�blicamente por primera vez el caso.23?

Uno de los primeros s�ntomas de una mujer de 51 a�os fue un fuerte sentimiento de
celos hacia su marido. Pronto mostr� progresivos fallos de memoria, no pod�a
encontrar el camino a casa, arrastraba objetos sin sentido, se escond�a o a veces
pensaba que otras personas quer�an matarla, de forma que empezaba a gritar.

Durante su internamiento, sus gestos mostraban una completa impotencia. Estaba

desorientada en tiempo y espacio. De cuando en cuando dec�a que no entend�a nada,
que se sent�a confusa y totalmente perdida. A veces consideraba la llegada del
m�dico como la visita de un funcionario y ped�a perd�n por no haber acabado su
trabajo, mientras que otras veces comenzaba a gritar por temor a que el m�dico
quisiera operarla. En ocasiones lo desped�a completamente indignada, chillando
frases que indicaban su temor a que el m�dico quisiera herir su honor. De vez en
cuando estaba completamente delirante, arrastrando las mantas de un lado a otro,
llamando a su marido y a su hija, y con aspecto de tener alucinaciones auditivas.
Con frecuencia gritaba durante horas y con una voz horrible.

La regresi�n mental avanz� gradualmente. Tras cuatro a�os y medio de enfermedad, la

paciente falleci�. Al final estaba completamente ap�tica y confinada a la cama,
donde adoptaba una posici�n fetal.

Extractos del texto de Alois Alzheimer, 190723?24?25?

Tras la muerte de la mujer, Alzheimer le examin� el cerebro al microscopio. Anot�
las alteraciones de las "neurofibrillas", elementos del citoesqueleto te�idos con
una soluci�n de plata.

La preparaci�n de plata de Bielschowsky mostr� cambios muy caracter�sticos de las

neurofibrillas. Sin embargo, en el interior de la c�lula de aspecto normal se pod�a
observar una o varias fibras �nicas que eran prominentes por su grosor y su
impregnabilidad. En una etapa m�s avanzada, muchas fibrillas dispuestas en paralelo
mostraban los mismos cambios. Luego se acumulaban formando densos haces y
gradualmente avanzaban hacia la superficie de la c�lula. Algunas veces, el n�cleo y
el citoplasma desaparec�an, y solo un conjunto de haces de fibrillas indicaba el
lugar donde hab�a existido una neurona.
Como estas fibras pod�an ser te�idas con tinciones diferentes de las neurofibrillas
normales, ten�a que haberse producido una transformaci�n qu�mica de la sustancia
fibrilar. Esta podr�a ser la raz�n por la que las fibrillas sobreviv�an a la
destrucci�n de la c�lula. Parece que la transformaci�n de las fibrillas coincide
con el almacenamiento de un producto patol�gico todav�a no bien conocido del
metabolismo de la neurona. Alrededor de un cuarto o un tercio de todas las neuronas
de la corteza cerebral mostraban esas alteraciones. Numerosas neuronas,
especialmente en las capas celulares altas, hab�an desaparecido totalmente.

Extra�do del texto de Alois Alzheimer, 190723?24?25?

Durante los siguientes cinco a�os, la literatura m�dica report� al menos once casos
similares, algunos de ellos utilizando ya el t�rmino �enfermedad de Alzheimer�.7?
La enfermedad fue categorizada por primera vez por Emil Kraepelin despu�s de la
supresi�n de algunos elementos cl�nicos concomitantes como delirios y
alucinaciones, as� como caracter�sticas histol�gicas irrelevantes para la
enfermedad, como los cambios arterioscler�ticos, los cuales figuraban en el informe
original sobre Auguste D.26? En la octava edici�n de su libro de texto de
Psiquiatr�a, publicado en 1910, incluy� a la enfermedad de Alzheimer, denominada
tambi�n por Kraepelin �demencia presenil�, como un subtipo de demencia senil.27?

Durante la mayor parte del siglo XX, el diagn�stico del alzh�imer era reservado
para las personas entre las edades de 45 y 65 a�os con s�ntomas de demencia. La
terminolog�a ha cambiado desde 1977, cuando, en una conferencia sobre alzh�imer, se
lleg� a la conclusi�n de que las manifestaciones cl�nicas y patol�gicas de la
demencia presenil y senil eran casi id�nticas, aunque los autores tambi�n agregaron
que ello no descartaba la posibilidad de que tuviesen causas diferentes.28? Esto, a
la larga, conllev� a que se hiciera el diagn�stico del alzh�imer independientemente
de la edad.29? El t�rmino demencia senil del tipo Alzheimer fue empleado durante un
tiempo para describir el trastorno en aquellos mayores de 65 a�os, mientras que la
enfermedad cl�sica de Alzheimer se reservaba para los de edades menores.
Finalmente, el t�rmino enfermedad de Alzheimer fue aprobado oficialmente en la
nomenclatura m�dica para describir a individuos de todas las edades con un patr�n
de s�ntomas: caracter�stica, curso de la enfermedad y neuropatolog�a comunes.30?

Epidemiolog�a
Tasas de incidencia del alzh�imer despu�s de los 65 a�os de edad31?
Edad Incidencia
(nuevos casos)
por cada mil
personas
65�69 ?3
70�74 ?6
75�79 ?9
80�84 23
85�89 40
90�?? 69
La incidencia en estudios de cohortes muestra tasas entre 10 y 15 nuevos casos cada
mil personas al a�o para la aparici�n de cualquier forma de demencia y entre 5 a 8
para la aparici�n del alzh�imer.31?32? Es decir, la mitad de todos los casos nuevos
de demencia cada a�o son pacientes con alzh�imer. Tambi�n hay diferencias de
incidencia dependiendo del sexo, ya que se aprecia un riesgo mayor de padecer la
enfermedad en las mujeres, en particular entre la poblaci�n mayor de 85 a�os.32?33?

La prevalencia es el porcentaje de una poblaci�n dada con una enfermedad. La edad

avanzada es el principal factor de riesgo para sufrir alzh�imer: mayor frecuencia a
mayor edad. En los Estados Unidos, la prevalencia del alzh�imer fue de un 1,6 % en
el a�o 2000, tanto en la poblaci�n general como en la comprendida entre los 65 y 74
a�os. Se apreci� un aumento del 19 % en el grupo de los 75-84 a�os y del 42 % en el
mayor de 84 a�os de edad;34? sin embargo, las tasas de prevalencia en las regiones
menos desarrolladas del mundo son inferiores.35? La Organizaci�n Mundial de la
Salud estim� que en 2005 el 0,379 % de las personas a nivel mundial ten�an demencia
y que la prevalencia aumentar�a a un 0,441 % en 2015 y a un 0,556 % en 2030.36? Por
otro lado, para el a�o 2010 la Alzheimer's Disease International ha estimado una
prevalencia de demencia del 4,7 % a nivel mundial para personas con 60 a�os o
m�s,37? representando por cierto cifras al alza respecto a varios estudios
publicados con anterioridad (10 % superiores a las estimadas para The Lancet en
2005).35? Otro estudio estim� que en el a�o 2006, un 0,4 % de la poblaci�n mundial
(entre 0,17�0,89 %; valor absoluto aproximadamente 26,6 millones con un rango entre
11,4�59,4 millones) se vio afectada por alzh�imer y que la prevalencia triplicar�a
para el a�o 2050.38?

En 2015 la Primera Conferencia Ministerial de la OMS sobre la Acci�n Mundial contra

la Demencia estim� en 47.5 millones el n�mero de casos en el mundo.39?
Etiolog�a
Las causas del alzh�imer no han sido descubiertas completamente. Existen tres
principales hip�tesis para explicar el fen�meno: el d�ficit de la acetilcolina, la
acumulaci�n de amiloide o tau y los trastornos metab�licos.

Hip�tesis colin�rgica
La m�s antigua de ellas, y en la que se basan la mayor�a de los tratamientos
disponibles en el presente, es la hip�tesis colin�rgica, la cual sugiere que el
alzh�imer se debe a una reducci�n en la s�ntesis del neurotransmisor acetilcolina.
Esta hip�tesis no ha recibido un apoyo global por la raz�n de que los medicamentos
que tratan una deficiencia colin�rgica tienen reducida efectividad en la prevenci�n
o cura del alzh�imer, aunque se ha propuesto que los efectos de la acetilcolina dan
inicio a una acumulaci�n a tan grandes escalas que conlleva a la neuroinflamaci�n
generalizada que deja de ser tratable simplemente promoviendo la s�ntesis del
neurotransmisor.40?41?

Hip�tesis de los trastornos metab�licos

Algunas investigaciones recientes han relacionado la demencia,42? incluyendo la
enfermedad de Alzheimer,43? con des�rdenes metab�licos,44? particularmente con la
hiperglicemia y la resistencia a la insulina. La expresi�n de receptores de la
insulina ha sido demostrada en las neuronas del sistema nervioso central,
preferentemente en las del hipocampo. En estas neuronas, cuando la insulina se une
a su receptor celular, se promueve la activaci�n de cascadas de se�alizaci�n
intracelular que conducen al cambio de la expresi�n de los genes relacionados con
los procesos de plasticidad sin�ptica y de las enzimas relacionadas con el despeje
de la misma insulina y del beta-amiloide. Estas enzimas degradantes de insulina
promueven la disminuci�n de la toxicidad debida al amiloide en modelos animales.

En esencia, el alzh�imer puede ser considerado como una forma de diabetes de

cerebro que tiene elementos tanto de resistencia a la insulina como de deficiencia
de insulina. Para consolidar este concepto, se ha propuesto que el alzh�imer sea
conocido como "diabetes tipo 3".45? El alzh�imer est� asociado con una progresiva
resistencia a la insulina cerebral en ausencia de DM2, de resistencia a la insulina
perif�rica o de obesidad. Estudios post mortem demostraron que tanto molecular como
bioqu�micamente, as� como la transducci�n de se�ales anormales en el alzh�imer eran
virtualmente id�nticas a lo que ocurr�a en la diabetes mellitus tipo I y II. Al
administrar localmente drogas prodiab�ticas, como la estreptozotocina, estas
generan da�o cognitivo, con deficiencia espacial y de memoria, as� como
neurodegeneraci�n t�pica de alzh�imer, pero no generan diabetes mellitus.46?

Exposici�n al aluminio
A pesar de la pol�mica existente en torno al papel que tiene el aluminio como
factor de riesgo para la enfermedad de Alzheimer, en los �ltimos a�os los estudios
cient�ficos han revelado que este metal podr�a estar relacionado con el desarrollo
de la enfermedad. Los resultados muestran que el aluminio se asocia a varios
procesos neurofisiol�gicos que provocan la caracter�stica degeneraci�n del
alzh�imer.47?48? Sin embargo, algunas personas que han estado cr�nicamente
expuestas al aluminio, a trav�s de alimentos o agua, no han mostrado ning�n s�ntoma
de la enfermedad. La probable explicaci�n es que su intestino mantiene la funci�n
de barrera protectora, que evita el paso de sustancias t�xicas a la sangre y las
consecuentes reacciones.47?

Consumo de gluten
Art�culo principal: Trastornos neurol�gicos relacionados con el gluten
Se han documentado casos de asociaci�n de demencia por Alzheimer con el consumo de
gluten y la mejor�a con el seguimiento de una dieta sin gluten.17?

Hip�tesis de las prote�nas �-amiloide y tau

Otra hip�tesis propuesta en 199149? se ha relacionado con el acumulo an�malo de la
prote�na beta-amiloide (tambi�n llamada amiloide A�) y tau en el cerebro de los
pacientes con alzh�imer.50? En una minor�a de pacientes, la enfermedad se produce
por la aparici�n de mutaciones en los genes PSEN1, PSEN2 y en el gen de la APP,
localizado en el cromosoma 21. En este �ltimo caso la enfermedad aparece
cl�sicamente en personas con el s�ndrome de Down (trisom�a en el cromosoma 21),
casi universalmente en los 40 a�os de vida y se transmite de padres a hijos (por lo
que existen, habitualmente, antecedentes familiares de alzh�imer en los pacientes
que desarrollan la enfermedad en edades precoces). Esa relaci�n en el cromosoma 21,
y la tan elevada frecuencia de aparici�n de la enfermedad en las trisom�as de ese
cromosoma, hacen que la teor�a sea muy evidente.51?52?