REVISIÓN

do ACTUAL
O PIÑÓN cirugía de sangrado y control de daños

Roseny R. Rodrigues una, Maria Jose' C. Carmona segundo,

y José Otávio CA junior do

Propósito de la revisión
El sangrado es todavía una de las principales causas de muerte en los pacientes de trauma. cirugía de control de daños es una estrategia que tiene
como objetivo controlar el sangrado y evitar la contaminación secundaria de la cavidad. Este artículo revisa los principios y las indicaciones de la
cirugía de control de daños, gestión de sangrado, y el papel del anestesiólogo en el contexto de un traumatismo. El tratamiento eficaz de trauma grave
y pacientes desangrados incluye un enfoque quirúrgico para el paciente realizado lo más rápidamente posible. reanimación volémica, transfusión
hemostático, prevención y / o tratamiento de la coagulopatía, hipotermia y acidosis son estrategias que reducir el sangrado, así como hipotensión
permisiva.

hallazgos recientes
La literatura especializada nos muestra que la adopción de todos estos principios, junto con el tiempo quirúrgico reducido ha llevado a un concepto llamado la
reanimación de control de daños más amplio.

Resumen
reanimación de control de daños es una estrategia de tratamiento en el que la recuperación de variables fisiológicas se prioriza inicialmente sobre las
variables anatómicas y puede ser necesaria en pacientes con traumatismos graves.

Palabras clave

sangrado, la reanimación de control de daños, la cirugía de control de daños

INTRODUCCIÓN las condiciones han mejorado, por lo general 36-48h después del trauma

El trauma es la principal causa de muerte en personas de hasta 40 años inicial. reprogramación quirúrgica definitiva se realiza en condiciones

de edad. El shock hemorrágico es responsable del 30-40% de las muertes optimizadas para el paciente. En esta etapa, una búsqueda también se

por trauma, y ​se cree que es la causa más común de muertes lleva a cabo por las lesiones observadas que no fueron detectados o

potencialmente prevenibles. La causa de la muerte de aproximadamente el reparados durante el primer abordaje quirúrgico [4,5,6 &] (Tabla 1).

50% de los pacientes, que mueren dentro de las primeras 24 h después de

trauma, está sangrando [1]. El control rápido de la hemorragia sigue siendo
una de las medidas más importantes en el tratamiento del shock El tratamiento eficaz de trauma grave y pacientes desangrados

hemorrágico. cirugía de control de daños (DCS) es una estrategia que incluye un enfoque quirúrgico para el paciente realizado lo más

tiene como objetivo controlar el sangrado y evitar la contaminación rápidamente posible. reanimación volémica, transfusión hemostático,

secundaria de la cavidad. Según la literatura, se estima que 10% de los prevención y / o tratamiento de la coagulopatía, hipotermia y acidosis son

graves múltiples pacientes de trauma puede beneficiarse de DCS [2-4]. estrategias que reducir el sangrado, así hipotensión permisiva. La
adopción de todos estos principios, junto con la reducción

cirugía de control de daños se divide en tres fases temporales: fase I

- implica tiempo quirúrgico reducido y está dirigido al control rápido de
una Anestesia y Cuidados Intensivos Departamento, Hospital de CLI
control de la hemorragia y la contaminación de la cavidad; fase II o de 'nicas,
segundo Instituto Central, Hospital de CLI
'nicas - Universidad Sa~o Paulo y
reanimación - el objetivo principal de esta fase, es el restablecimiento de do Hospital de la CLI
'nicas, Sa~o Paulo, Brasil
funciones fisiológicas, incluyendo control de la temperatura, la prevención y
Correspondencia a: Roseny R. Rodrigues, MD, PhD, Anestesia y IntensiveCareDepartment,
el tratamiento de la hipotermia y acidosis más allá de la terapia
Hospital dasClı 'nicas - Sa~o PauloUniversity,
hemostática; Esta fase puede durar entre 24 y 48 horas después de Avenida Dr. Ene' como de Carvalho Aguiar, 255, Sa~o Paulo-SP, 05403-000, Brasil. Tel: +55 11
trauma. Fase III o cirugía definitiva se produce después de la fisiológico 2661 6335; e-mail: ny_rodrigues@yahoo.com.br

Curr Opin Anesthesiol 2016, 29: 229-233 DOI: 10.1097 /

ACO.0000000000000288

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El trauma y la transfusión

Tabla 2. indicaciones de cirugía de control de daños

PUNTOS CLAVE
En relación con el paciente Relacionada con el trauma
DCR puede ser requerida en las víctimas de traumatismos graves.

Hipotermia, coagulopatía y acidosis deben ser tratados agresivamente. Acidosis (pH <7,3) Traumatismos de alta energía cinética

Hipotermia trauma abdominal con lesión vascular

coagulopatía traumatismo abdominal con lesión visceral

Estrategias tales como hipotensión permisiva se pueden utilizar para disminuir la
La inestabilidad hemodinámica El traumatismo penetrante (s) en el torso
pérdida de sangre.

La terapia hemostática también puede contribuir a un mejor resultado para

estos pacientes.
tiempo quirúrgico, ha llevado a un concepto más amplio de reanimación
llamado control de daños (DCR), descrito por Rotondo y colaboradores en
1993.
DCR es una estrategia de tratamiento en el que la recuperación de
variables fisiológicas se prioriza inicialmente sobre las variables
anatómicas. El objetivo de este artículo es revisar los principios y las
indicaciones de DCR, gestión de sangrado, y el papel del anestesiólogo en
este contexto.
REANIMACIÓN control de daños
La rápida identificación de pacientes gravemente traumatizados con
alteraciones metabólicas y hemodinámicas es la piedra angular de la
indicación de control de daños. Las indicaciones más aceptables para el
control de daños son la asociación de la condición clínica grave de un
paciente con la presencia de varios tipos específicos de mecanismos de
trauma. Las condiciones clínicas más relevantes, incluyen la presencia de
hipotermia ( T < 35 8 C) o coagulopatía (evidenciado por sangrado
microvascular), la necesidad de múltiples transfusiones (definida como la
necesidad de transfusión de más de 10 U de glóbulos rojos
empaquetados), y la presencia de acidosis metabólica (pH <7,3), sobre
todo si hay hiperlactatemia asociada. Los mecanismos de trauma más
estrechamente asociados con la necesidad de control de daños incluir los
que implican alta energía cinética; Entre los mecanismos de trauma más
comunes incluyen grandes traumas abdominales con lesiones vasculares y
/ o la presencia de lesiones viscerales, y múltiples traumas penetrante en
el torso con exanguinación [4,7,8] (Tabla 2).
Parte del papel del anestesiólogo es identificar los factores de riesgo
inherentes a cada paciente, así como de interposición de acciones
tempranas para abordar, de manera oportuna, las condiciones que pueden
empeorar la hemodinámica y el estado clínico del paciente. Estrategias
para la prevención y el tratamiento de la hipotermia, acidosis metabólica, y
coagulopatía se discuten a continuación, junto con otras medidas para
reducir la hemorragia (Tabla 3).
Hipotermia
Aunque la hipotermia reduce las demandas metabólicas y el consumo de
oxígeno, se sabe que afectan a la cascada de coagulación mediante la
reducción de la actividad de enzimas que están implicados en la función
plaquetaria y para promover cambios endoteliales y del sistema
fibrinolítico; una disminución de 1 8 C en la temperatura corporal reduce la
actividad de las proteasas de la coagulación entre 4 y 10%, lo que puede
resultar en hemorragia [5,9]. Además, una disminución del 15% en la tasa
de producción de tromboxano B2 se produce, lo que también conduce a
una reducción en la agregación plaquetaria [9].
Coagulación reacciones enzimáticas en cascada están fuertemente
inhibidas por la disminución de la temperatura; una temperatura de 34 8 C
es el punto crítico [5]. Temperaturas más bajas que 35 8 C conducen a una
reducción en la tasa metabólica de los factores de coagulación [5,9]. Se
recomienda que la temperatura de todos los pacientes críticos debe ser
monitoreada usando un esofágica y / o un termómetro rectal para el
mantenimiento de la temperatura corporal a valores cercanos a la
normotermia (36-37 8 DO). Los efectos de la hipotermia en la coagulopatía
pueden reducirse por infusión temprana de climatizada

Tabla 3. reanimación de control de daños

Tabla 1. cirugía de control de daños cirugía de control de daños

indicaciones fases Prevención y tratamiento de la hipotermia prevención y

corrección de la acidosis la prevención y el tratamiento de

Control rápido de la hemorragia tiempo quirúrgico reducido
la coagulopatía transfusión hemostático hipotensión
Control y prevención de la cavidad fase de reanimación
contaminación permisiva

- - - - - - - - - - - - - - corrección quirúrgica definitiva

230 www.co-anesthesiology.com Volumen 29 Número 2 Abril el año 2016

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 cirugía de sangrado y control de daños dos Reis Rodrigues et al.
fluidos, el uso de dispositivos de calentamiento, tales como mantas y
colchones con calefacción, y control de temperatura ambiente de
funcionamiento.
Acidosis
La acidosis metabólica resultante de metabolismo anaeróbico secundaria a
la hipoperfusión tisular es uno de los principales factores desencadenantes
de la coagulopatía trauma, y ​por lo tanto puede empeorar el sangrado
existente. La acidosis láctica conduce a la disminución de los factores de
coagulación, la actividad enzimática óptima y la actividad de las plaquetas.
la función del factor VII se reduce en aproximadamente 90% cuando el pH
de la sangre se reduce de 7.4 a 7,0. Acidosis debe corregirse a expensas
de reemplazo volémica, guiado por los objetivos y la terapia de transfusión
eficaz para evitar dysoxia célula resultante de la anemia y situaciones
hipoflujo [10-12].
El reemplazo perioperatorio de fluido dirigido a un objetivo, que
implica la administración de fluidos y inotrópicos para optimizar objetivos
hemodinámicos, es una técnica que ha sido conocido durante algún tiempo
y ha sido demostrado ser beneficioso en la reducción de las
complicaciones y la longitud de la estancia en el hospital, especialmente
después de electiva la cirugía [13]. El uso excesivo de fluidos en un intento
de corregir la acidosis metabólica puede conducir a coagulopatía dilucional
y el empeoramiento de la hemorragia.
coagulopatía
La coagulopatía es reconocido como un componente integral de la 'letal
trauma tríada'. Su aparición está directamente asociado con la inflamación
sistémica y es en la mayoría de los casos causados ​por múltiples factores.
La coagulopatía puede ser el resultado de un ciclo vicioso de la dilución, el
consumo de factores de coagulación, hipotermia, acidosis [14], la
presencia de enfermedades anteriores, y el uso previo de medicamentos,
especialmente los antiplaquetarios y anticoagulantes.
El concepto de coagulopatía inducida por trauma ha introducido un
nuevo paradigma en la última década, y se ha convertido aceptado que la
coagulopatía es un evento primario de trauma. Este concepto de
coagulopatía primaria y temprana es apoyada por estudios, que han
informado de un cambio en las pruebas de coagulación tradicionales el
momento del ingreso en aproximadamente el 10-34% de los pacientes de
trauma. La coagulopatía también se ha demostrado para ser predictor
amortality [12]. En 2003, un estudio retrospectivo de 1088 pacientes de
trauma que se habían sometido análisis de la coagulación antes de la
administración de grandes cantidades de fluidos encontró que
aproximadamente el 25% de los pacientes de trauma llegó al servicio de
urgencias con coagulopatía clínicamente significativa. El estudio mostró
que las cuatro veces
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más muertes ocurrieron en el grupo de pacientes con coagulopatía en la
admisión que en los otros grupos [13].
La hipótesis postula que un estado de shock y el tejido hipoperfusión
conduce a un aumento en la expresión de la trombomodulina en el
endotelio, que a su vez forma un complejo con trombina, causando
activación de la proteína C y la posterior hiperfibrinolisis [12-14].
El reconocimiento de la fisiopatología de la coagulopatía trauma ha
abierto debates y las posibilidades de los nuevos enfoques de la
hemorragia, tales como el uso de antifibrinolíticos. Antifibrinolíticos se
utilizan como inhibidores de la fibrinolisis. Interfieren con la formación de
plasmina, bloqueando el sitio de unión de enzimas o plasminógeno, y
evitar la conversión de la plasmina y la consiguiente interrupción de los
productos de formación y degradación de la fibrina del coágulo. En
múltiples severas pacientes de trauma (Injury Severity Score> 15), la
aleatorización clínica de un antifibrinolítico en Criterios de Aplicación
Hemorragia-2 y Millitary de ácido tranexámico en estudios Trauma de
emergencia validado el uso de ácido tranexámico en pacientes con
sangrado activo en las primeras horas de trauma y observado una
reducción de la mortalidad relacionada con el sangrado [15,16].
hipotensión permisiva
hipotensión permisiva es una estrategia que se ha utilizado cada vez más
para reducir el sangrado en pacientes con hemorragia traumática,
especialmente en vascular y traumatismo penetrante. reducción de la
presión arterial sistémica es el fundamento fisiopatológico para la
reducción de la hemorragia. Un estudio de un modelo de choque
incontrolada experimental en ratas utilizarse diferentes niveles de presión
arterial media para alcanzar la reanimación volémica (40, 50, 60, 70, 80, y
100 mmHg). Los animales sometidos a la resucitación con presiones de
sangre de aproximadamente 80-100mmHg exhibieron más sangrado, la
mortalidad y la disfunción de órganos que los sometidos a la hipotensión
permisiva (50 y 60 mmHg). Animales reanimados con una presión media
de 40 mm Hg mostraron un menor sangrado, pero a expensas de un
aumento de la disfunción de órganos y la mortalidad. El tiempo de
tolerancia para la hipotensión permisiva en este estudio fue de 90 minutos,
Se debe tener precaución en la selección de pacientes, como la
presencia de trauma en la cabeza asociada es una contraindicación para la
aplicación de esta estrategia de reducción de sangrado. En estos
pacientes, los niveles de presión más bajos pueden causar una reducción
en la presión de perfusión cerebral, y por lo tanto, contribuir a la
introducción o el deterioro de la lesión cerebral secundaria.
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El trauma y la transfusión
Existe un consenso universal en la literatura médica que los
pacientes que están sangrando activamente deben tener sus pérdidas
inicialmente restaurados con líquidos para reemplazar el espacio
extracelular [18]. Este enfoque debería, sin embargo, se llevó a cabo de
acuerdo con los criterios. Debido al aumento en la presión arterial, la
hemorragia puede ser agravada por la ruptura de coágulos recién
formados. La transfusión de componentes de la sangre se debe considerar
en casos de pérdidas significativas, especiallywhen el objetivo es lograr un
suministro de oxígeno optimizado para el tejido y también, para corregir la
coagulopatía incipiente.
ensayos clínicos prospectivos y aleatorizados que evalúan
definitivamente los posibles beneficios de la hipotensión permisiva faltan.
La mayoría de los estudios son experimentales y están sujetas a
limitaciones asociadas con este tipo de investigación.
Transfusión
Los pacientes con traumatismo cerrado o penetrante y hemorragia masiva
requieren reanimación rápida y compleja para prevenir y dilución correcta y
el consumo coagulopatía [19]. No existen estudios en la literatura médica
que ofrece orientación en cuanto a precisión cuánto y cuándo comenzar la
transfusión de pacientes que sufren de sangrado agudo.
Con base en estudios, estudios retrospectivos en particular, se han
propuesto varios sistemas de puntuación para predecir el efecto de la
transfusión en esta categoría de pacientes [20]. En la práctica clínica, los
diferentes grados de shock hemorrágico siguen siendo themost guías de
uso frecuente. Atención, sin embargo, se debe dar al uso indiscriminado de
otros hemocomponentes.
Un análisis retrospectivo de los estudios con pacientes de trauma
civiles informó que una alta relación de plasma fresco congelado: glóbulos
rojos (FFP: RBC) (> 1: 1) reduce significativamente coagulopatía
intraoperatoria y la mortalidad a las 24 horas y 30 días [21]. Sin embargo,
la óptima FFP: relación de RBC todavía está en discusión [22,23]. No hay
duda de que se debe corregir la coagulopatía temprana, ya que está
directamente asociado con el aumento de la mortalidad en pacientes con
traumatismos. Más recientemente, Davenport y colaboradores [22] no
encontraron ninguna mejora en el estado de coagulación cuando los
pacientes fueron transfundidos con una relación de 1: 1 en comparación
con relaciones de 1: 2 o 3: 4. Simmons y colaboradores [24] informó en su
estudio, basado en los datos recogidos en la guerra de Irak, que un cambio
en la práctica clínica, siguiendo las directrices de transfusión con un FFP
superior: relación de RBC resultó en significativamente mayor transfusión
de plasma, pero con ninguna mejora en la supervivencia del paciente. En
contraste con un FFP fijo: RBC: relación de plaquetas, algunos estudios
europeos abogan por dirigir la terapia de coagulación para adaptar el
tratamiento individual para el paciente de
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necesidades reales. Para este propósito, se necesita el uso de pruebas
viscoelásticas tales como los sistemas tromboelastometría y
Tromboelastografía de rotación para guiar la terapia de coagulación
transfusión [25,26].
transfusiones masivas se utilizan para tratar hemorragias
incontroladas. Temprana y definitiva el control de las hemorragias es
extremadamente importante para obtener resultados satisfactorios paciente.
De acuerdo con la literatura, las transfusiones de sangre masivas se indican
en menos de 10% de los pacientes, incluso en grandes centros de trauma
[27].
Los estudios en la literatura médica que comparar el efecto de
diferentes factores desencadenantes de hemoglobina en la decisión de
transfundir a pacientes con lesión cerebral traumática aguda son
insuficientes. Se supone que las estrategias de transfusión liberales
(hemoglobina de aproximadamente 9-10g / dl) se debe utilizar para evitar
la lesión secundaria y los insultos isquémicos cerebrales adicionales
porque el cerebro traumatizado no puede compensar la disminución en el
suministro de oxígeno asociada con la anemia [28,29 &].
CONCLUSIÓN
pacientes con traumatismos múltiples graves con sangrado activo pueden
ser candidatos para DCR. La identificación temprana de estos pacientes es
crítica para reducir el tiempo quirúrgico; adoptar medidas para prevenir y
tratar la coagulopatía, hipotermia y acidosis metabólica; y producir la
consiguiente reducción de sangrado. El uso de estrategias como la
hipotensión permisiva y la terapia hemostática adecuada también puede
contribuir a un mejor resultado para estos pacientes.
Expresiones de gratitud
Todos los pacientes de trauma que nos enseñan todos los días; General de Equipo
de Trauma del Hospital de Clı'nicas - Universidad Sa~o Paulo.
El apoyo financiero y patrocinio
Ninguna.
Conflictos de interés
conferencias eventuales hacen CSL Behring; Innovaciones TEM es patrocinador de los
ensayos.
Referencias y lecturas recomendadas
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y de especial interés
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