DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZAR
ECOGRAFIA TRANSVAGINAL A MENOR DE EDAD
YO DOÑA ……………………………………………………………………………………….. DE ………… AÑOS DE EDAD , CON DOMICILIO EN …………………………… Y DNI …………………………………………… EN CALIDAD DE MADRE Y APODERADA DE MI MENOR HIJA........................................................ DE……….. AÑOS DE EDAD . DECLARO: QUE EL PROFESIONAL MEDICO DEL SERVICIO DE ECOGRAFIA ……………………………………………………………………………………………… ME HA INFORMADO DE FORMA CLARA, DETALLADA Y PRECISA LA POSIBILIDAD DE EFECTUAR UNA ECOGRAFIA INVASIVA EXPLORATORIA TRANSVAGINAL A MI MENOR HIJA, Y DE TODO EL PROCEDIMIENTO A SEGUIR. POR ELLO MANIFIESTO QUE ESTOY SATISFECHA CON LA INFORMACION RECIBIDA Y QUE COMPRENDO EL ALCANCE DE DICHO PROCEDIMIENTO ECOGRAFICO. Y EN TALES CONDICIONES: CONSIENTO: Y AUTORIZO QUE SE LE REALICE LA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL A MI MENOR HIJA EN EL SERVICIO DE ECOGRAFIA DE LA CLINICA MEDICA SERVICIOS MEDICOS ALESALU S.A.C. EN EL DISTRITO DE SANTA ANITA. Santa Anita, 11 de diciembre del 2018 ------------------------------ FIRMA DE LA MADRE DE LA PACIENTE