NEURO NUTRICIÓN

ANAMNESIS ALIMENTARIA
 Datos Personales
DATOS PERSONALES
Nombre y apellido:
Sexo: Edad: Estado civil:
Teléfono: Correo:
Ocupación: Actividad Física:
Tabaco: Alcohol:
Fecha de Nacimiento: Fecha de hoy:

Grupo sanguineo:

 Antecedentes de enfermedad actual:

DATOS DE ENFERMEDADES QUE PADECE EN ESTE MOMENTO
NOMBRE DE LA SINTOMAS
ENFERMEDAD

 Antecedentes familiares
ANTECEDENTES FAMILIARES
SI NO
DIABETES
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ACV (Accidente cerebro vascular)
DISLIPIDEMIA (Colesterol alto)
CARDIOVASCULARES
OTRO

1. Tiene síntomas gastrointestinales, cuales?:

…………………………………………

2. Toma: Laxantes ______ Diuréticos ______ Antiácidos ______

Analgésicos ______

3. Qué Alimentos consume habitualmente en las comidas principales:

Desayuno:
……….………………………………………

Almuerzo y cena:
……………………………………………….

Merienda: …………………………………
4. ¿Come algún alimento o toma alguna bebida fuera de la hora de las comidas
habituales? ¿Cuales?

...............................................................

5. ¿Toma leche? ¿Cuántas veces por semana? ¿Qué cantidad? ¿y de que forma?

…………………………………………

6. ¿Toma yogurt? ¿De que tipo? ¿Cuántos días a la semana? ¿Qué cantidad por
vez?
…………………………………………

7. ¿Consume queso? ¿Qué tipo? ¿Cuántas veces por semana? ¿Que cantidad por
vez?
…………………………………………

8. ¿Consume huevo? ¿Cuántas veces a la semana? ¿Qué cantidad por vez? ¿De que
formas?
…………………………………………

9. ¿Consume carne? ¿Qué tipo?

…………………………………………

10. ¿Consume vegetales? ¿Cuáles? ¿Cuántas veces por semana?

…………………………………………

11. ¿Consume frutas? ¿Qué frutas? ¿Cuántas veces por semana?

…………………………………………

12. ¿Hay algún alimento que le cae mal? ¿Cuál y por qué?
…………………………………………

13. ¿Qué alimentos no comió nunca? ¿Por qué?

…………………………………………

14. ¿Es alergico(a) a algun alimento?, cual?

…………………………………………

15. ¿Ha llevado alguna dieta especial en los ultimos meses?, cual?, porque razon?
…………………………………………

16. ¿Cuántos vasos de agua tomo ayer?

CONSENTIMIENTO Y CONFIDENCIALIDAD

Buenos tardes Sr/Sra__________________________________________

Somos los organizadores de Neuro Nutrición. Estamos trabajando en un proyecto relacionado con el
proyecto de realización de cursos sobre Neuro nutrición y la 1ra fase de desintoxicación con la aplicación
de la dieta de 7 dias de limpieza y desintoxicación, en el que tal vez podría participar. Ahora el proyecto
va iniciando y estamos encuestando con una anamnesis alimentaria a algunos participantes para conocer
más acerca de sus conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con la nutrición. El llenado le tomará
aproximadamente 10 mimuntos. Toda la información que se obtenga será tratada con estricta
confidencialidad y sus respuestas y nombre jamás serán revelados. No está obligado/a a contestar las
preguntas que no quiera, solo le sugerimos que conteste todas las preguntas para que usted se informe
sobre sus preferencias, sus conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con su nutrición.
Si hacemos esta encuesta, no es para evaluarlo a usted, o criticarlo, entonces por ningún motivo se sienta
presionado/a para dar una respuesta en específico. Le pedimos que conteste a las preguntas con toda
honestidad, diciéndonos lo que sabe, lo que siente o piensa y la manera en la que prepara su comida.

¿Acepta participar en esta encuesta?

SI___NO_____ Si contesta SI, pidanos las preguntas de la anamnesis alimentaria. Si contesta NO.
Muchas gracias por su tiempo.
Nombre:
Telefono:
Firma:

¿Tiene alguna pregunta antes de comenzar? (Conteste a las preguntas).

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