HOSPITAL I “OCTAVIO MONGRUT MUÑOZ”

SERVICIO DE PSICOLOGÍA
INFORME PSICOLÓGICO
DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y Apellidos: _______________________________________________________________
Edad __________________________________ Fecha de Nacimiento: ______ /______ /_________
Grado de Instrucción: __________________________ Ocupación: ___________________________
Estado civil: ___________________ DNI: ____________________ Telf. _______________________
I. MOTIVO DE CONSULTA
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
II. BREVE HISTORIA PERSONAL
Paciente que proviene de un hogar__________________ con dinámica familiar _____________
____________________________ Entre hermanos ocupa el ______________________________
Creció al cuidado de ______________________________________________________________
Ocupación del padre ____________________________ y madre __________________________
Vinculada afectivamente con _______________________________________________________
Condición en el área escolar ________________________________________________________
Antecedentes de enfermedades ( ) y/o accidentes ( ) Consumo de licor ( )
Cigarrillos ( ) Drogas ( ) Conductas autoagresivas ( ) __________________
_______________________________________________________________________________
Primera relación sexual: _________________________ por ______________________________
Embarazo/s anterior/es ___________________________________________________________
Abortos ________________________________________________________________________
Pareja actual de ___________ años, ocupación: ________________________________________
Relación de pareja: _______________________________________________________________
Aceptación del embarazo actual: ____________________________________________________
Cuenta con el apoyo de: Pareja ( ) Familia ( ) otros ( ) _________________________________
_______________________________________________________________________________
III. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
Colabora con la entrevista: (SI) (NO)
Se encuentra lúcida ( ) orientada en el tiempo ( ) lugar ( ) y persona ( )
Funciones psíquicas _________________________Nivel de pensamiento __________________
Evidencia de trastorno psicopatológico ______________________________________________
Nivel intelectual impresiona como __________________________________________________
En el área emocional se muestra ___________________________________________________
Relación afectiva con su recién nacido _______________________________________________
Personalidad con rasgos de _______________________________________________________
Evidencia conducta ______________________________________________________________
Proyecto de vida ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IV. CONCLUSIONES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
V. RECOMENDACIONES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Lima, ____ de _____________ del 20___

PSICOLOGA(O)
NOTA. Informe para fines médico legal al momento del alta.
HOSPITAL I “OCTAVIO MONGRUT MUÑOZ”
SERVICIO DE PSICOLOGÍA
ESCALA DE DEPRESIÓN POST PARTO DE EDIMBURGO (EPDS)

Nombre: ___________________________________________________ Fecha de nacimiento:____________

Fecha de nacimiento del bebé: ___________________________ Teléfono/Celular: _____________________

Como hace poco usted ha tenido un bebé, nos gustaría saber como está sintiendo. Por favor marque con un
circulo el número correspondiente a la respuesta que más se acerca a como se ha sentido los últimos 7 días.
PUNTAJE
N° CONDUCTA ALTERNATIVAS
2M 6M
Tanto como siempre 0 0
He sido capaz de No tanto ahora 1 1
1 reír y ver el lado
Mucho menos 2 2
bueno de las cosas
No, no he podido 3 3
Tanto como siempre 0 0

He disfrutado mirar Menos que antes 1 1

2
hacia adelante Mucho menos que antes 2 2
Casi nada 3 3

Cuando las cosas Sí, la mayor parte del tiempo 3 3

han salido mal me Sí, a veces 2 2
3 he culpado a mí
No con mucha frecuencia 1 1
misma
innecesariamente No, nunca 0 0
No, nunca 0 0
He estado nerviosa Casi nunca 1 1
4 o inquieta sin tener
Sí, a veces 2 2
motivo
Sí, con mucha frecuencia 3 3
Sí, bastante 3 3
He sentido miedo o
he estado Sí, a veces 2 2
5
asustadiza sin tener No, no mucho 1 1
motivo 0 0
No, nunca
Sí la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto 3 3
Las cosas me han Sí, a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre 2 2
6
abrumado No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien 1 1
No, he estado haciendo las cosas tan bien como siempre 0 0
Sí, la mayor parte del tiempo 3 3
Me he sentido tan
desdichada que he Sí, a veces 2 2
7
tenido dificultades No con mucha frecuencia 1 1
para dormir 0 0
No, nunca
Sí, la mayor parte del tiempo 3 3

Me he sentido triste Sí, a veces 2 2

8
o desgraciada No con mucha frecuencia 1 1
No, nunca 0 0
Sí, la mayor parte del tiempo 3 3
Me he sentido tan Sí, a veces 2 2
9 desdichada que he
No con mucha frecuencia 1 1
estado llorando
No, nunca 0 0
Sí, bastante a menudo 3 3
Se me ha ocurrido la A veces 2 2
10 idea de hacerme
Casi nunca 1 1
daño
No, nunca 0 0
TOTAL