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GRUPO GUÍA - SCOUT VIENTOS DEL SUR

CGP COLEGIO INMACULADA CONCEPCIÓN


PUERTO VARAS

FICHA MÉDICA
Nombre Completo

Domicilio

/ / -
Teléfono Fecha de Nacimiento Rut

Antecedentes médicos:
Sistema de salud: Isapre Fonasa Particular Fuerzas Armadas

Médico que lo atiende

En que teléfonos se puede ubicar a su médico:

Es alérgico a: Medicamentos Alimentos Otros

indique específicamente a que es alérgico

Grupo Sanguíneo Padece alguna


Enfermedad crónica
(Cual)

Ha padecido enfermedades o
Intervenciones quirúrgicas de
Relevancia (indique cuales)

Se está efectuando algún


Tratamiento médico que
Requiera de cuidados
(descríbalo)

Está consumiendo algún


Tipo de medicamento

Observaciones que desee agregar:


GRUPO GUÍA - SCOUT VIENTOS DEL SUR
CGP COLEGIO INMACULADA CONCEPCIÓN
PUERTO VARAS

AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPAR EN ACTIVIDADES O CAMPAMENTOS

Yo, _____________________________________________________apoderado
del menor__________________________________________ autorizo para que
participe en la actividad denominada “Largas Lunas” la que se efectuará este
Vienes 21 y sábado 22 de junio del 2019, en la Ciudad de Puerto Varas (Salón
Parroquial).
Hora de llegada a las 18:00 hrs día Viernes , termino Sábado 13:00 hrs.

Responsable de la Actividad y Unidad: Massiel Tapia Díaz (Akela)


fono: +56985907436

Autorizo además a quien es el responsable de la actividad para que en caso de


urgencia y bajo recomendación de un profesional médico, disponga el tratamiento
o intervenciones quirúrgicas que fuesen necesarias realizar, en caso de no
localizarme oportunamente.

Nombre Completo
del apoderado

RUT del - Parentesco


apoderado

Firma del apoderado

En caso de urgencia comunicarse con:


NOMBRE FONO 1 FONO 2 CIUDAD
1.

2.

3.

Fecha de emisión de este documento: ______ del mes de _____________ del año___ ___

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