REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER PARA LA DEFENSA

AVIACIÓN MILITAR BOLIVARIANA
COMANDO ÁEREO DE PERSONAL
CENTRO DE ADIESTRAMIENTO FISIOLOGICO Y MEDICINA AÉROESPACIAL DE LA AMB
N° Control Anual: ___________________________
HISTORIA CLINICA FECHA DEL EXAMEN:
1.NOMBRESY APELLIDOS 2 .Nº C.I 3.EDAD 4.SEXO 5. LUGAR DE NACIMIENTO

6. FECHA DE NACIMIENTO 7. CEFA 8. AÑOS SERV. 9. EDO CIVIL 10. GRADO Y CARGO

11. DIR. Y TELF. DE HABITACION 12. UNIDAD

13. TIEMPO. ESPECIALIDAD 14. ESPECIALIDAD Y UBICACIÓN ULTIMOS 6 MESES 15. TELF. UNIDAD

16. DIR. Y TELF. FAMILIAR MAS PROXIMO 17. LUGAR DEL EXAMEN 18. OTRA INFORMACION

19. GRADO Y NOMBRE DEL JEFE DE LA UNIDAD

20. MOTIVO DEL EXAMEN

CONTROL ANUAL SELECCION ASCENSO POST. ACCIDENTE CAMBIO DE ESPECIALIDAD

ANAMNESIS

1. Antecedentes Personales:
Si No Si No Si No
Rubéola Come solo cuando tiene hambre Susceptible a las enfermedades
Sarampión Come fuera de hora ¿Ingiere alcohol?
Lechina Come sin hambre Problema familiares
Dengue cualquier tipo Aumento o disminución de peso Estrés
Paludismo Mastica los alimentos Depresión
Enfermedades venéreas: Sífilis, Enfermedad o cálculo en la vesícula Falta de energía para la actividad
gonorrea, etc. diaria
Parotiditis (paperas) Dolor de espaldas a repetición Ansiedad
Parasitosis Problemas renales Aburrimiento
Tuberculosis ¿Ingiere poca agua? Sensación de desesperación
Diabetes Micciones frecuentes o dolorosas Sensación de tristeza
Anemia Cálculo renal Indecisión
Hipertensión arterial Orina con sangre Frustración
Enfermedades de las tiroides Varicocele Irritabilidad
Tumor, quiste o cáncer Hidrocele Pesimista
Epilepsia, ataques, Fracturas y/o traumatismos óseos Optimista
convulsiones
Ictericia o hepatitis (cualquier Artritis-artrosis Baja autoestima
tipo)
Hernias o ruptura de pared ¿Realiza ejercicios? ¿Es usted realista?
abdominal Sedentario
Asma Dolor de cabeza frecuente Trabajo excesivo
Alergias a medicamentos Perdida del conocimiento Falta de concentración
Alergias a otras sustancias Traumatismos en la cabeza ¿Descansa lo suficiente?
Neuritis Uñas quebradizas Fatiga excesiva que le impide hacer el
trabajo de forma adecuada o a
tiempo
Calambres en las piernas ¿Usa lentes? Poca colaboración de compañeros,
subalternos o superiores
Dolores musculares Problema o enfermedad de la vista Responsabilidad sin autoridad
Migratorios
Enfermedades del corazón Intolerancia al frío y/o calor Entrenamiento o supervisión
insuficiente
Dolor u opresión del pecho Osteoporosis Trabaja bajo presión
Dificultad para respirar Caída del cabello Cólera ó ira
Palpitaciones Enfermedad de la piel Dificultad para permanecer dormido
Tos crónica Dientes sensibles al frio Dificultad para dormirse
Cólicos frecuentes Caries Sensación de estar atrapado
Acidez estomacal Encías sangrantes ¿Tiene sentimientos de culpabilidad?
Ulcera gástrica Rechina o aprieta los dientes ¿Se come las uñas?
¿Come muy deprisa? Estornudos, secreción o picazón Dificultad para recordar
nasal (olvidos)
Estreñimiento Obstrucción nasal Piensa mucho para tomar decisiones
Diarreas Sangramiento nasal Tiene preocupaciones excesivas
Indigestión Sinusitis Come en ambiente poco agradable
Come hasta quedar lleno Amigdalitis, 3 o más veces al año Insomnio
Falta de apetito Disfonía o ronquera ¿Es celoso?
Hemorroides o enfermedad Sensación de oídos tapados ¿Tiene miedo o temores?
rectal
Flatulencias Infección de los oídos Fuma
Come en exceso Presenta sangramientos o morados ¿Ha fumado?
sin golpearse Cuanto tiempo fumó
Hace cuanto dejo de fumar
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 2. Riesgo Laboral
Señale con una "X" los Riesgos Laborales a los cuales usted cree está sometido en su Jornada Laboral Diaria

Alteraciones de la presión Atmosférica Químicos (Vapores u Otros)

Ruido Ergonómicos (Posiciones inadecuadas durante el trabajo).

Vibraciones Biológicos (Virus, Bacterias, etc).

Campos Electromagnéticos
Polvo
(Radares)

Calor Radiación Solar

Frio Radio Frecuencias

Estrés Laboral Videos Terminales (Computadoras)

Esfuerzos Físicos Otro, Especifique:

¿Actualmente está recibiendo algún tratamiento? Si ___ No ___ ¿Cuál o cuáles?________________________

Causa:
¿Ha sido hospitalizado alguna vez? Si ___ No ___
Motivo:

¿Dónde?:
¿Practica deporte o actividad física? Si ___ No ___

¿Cuál? _______________________________________________________Frecuencia ___________________________________

3. Antecedentes familiares: Rellene el o los cuadritos correspondientes a las enfermedades padecidas por sus
familiares directos. (padres, abuelos, tíos, etc.)
□ Diabetes □ Hipertensión □ Hepatitis □ Anemia
arterial
□ Hemorragia □ Alergia □ Periodontitis □ Enfermedades del
(Piorrea) corazón
□ Artritis-artrosis □ Sinusitis □ Asma □ Depresión
□ Ulcera gástrica □ Problemas □ Tuberculosis □ Epilepsia
renales
□ Convulsiones □ Trastornos □ Cáncer □ Defectos visuales
mentales
□ Muerte repentina en □ Migraña o □ Ansiedad o □ Colesterol y triglicéridos
menores de 50 años jaqueca preocupación elevados
□ Glaucoma □ Trastornos de □ Obesidad □ Enf. de la tiroides
colores
4. Marque los alimentos que consume frecuentemente:
Alimento Diario Semanal Ocasional Alimento Diario Semanal Ocasional
Frutas Dulces
Vegetales Carnes rojas
Granos Aves
Mariscos Cochino
Cereales integrales Enlatados
Maní, almendras, nueces, etc. Pescado
Chucherías Tubérculos o verduras
Lácteos: Yogurt, Leche, Quesos Café, Té
Frituras Embutidos
Mantequillas, Margarina, Mayonesa Chocolate
Azúcar, Papelón, Miel Chicharrón
Harinas refinadas Bebidas alcohólicas
Huevos Gaseosas
Observación: _________________________________________________________________________________________________________________ ______________

_____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________

Doy fe de que toda la información suministrada por mi es cierta y autorizo al CAFMA, a realizar los exámenes
necesarios pertinentes para la clasificación medica anual.

Correo Electrónico: Firma: Pulgar Izquierdo Pulgar Derecho

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 EXAMENES COMPLEMENTARIOS
22.ECG:
21.Rx pulmonar(obligatorio para mayores de 40años) (Describir)

23. Grupo Sang. RH 24.A Prostático 25. Serolg. 26.HIV 27.Cont 28.Plaquetas 29.HB 30.Hto
Esp Blanco
total Libre

31.Orina 32.Densidad 33.Albuminia 34.Glucosa 35.Hemoglobina

36.Sedimento

37.HECES:

38.Quimica Sanguínea-Resultados patológicos-Describir:

EXAMEN CLINICO:
Normal Marque en la columna correspondiente. Anormal Describa cada anormalidad detalladamente.
Coloque NE si no se examinó Señale el Nº Correspondiente antes de cada descripción.
39.Cabeza, cara, cuello y cuero cabelludo Continúe en el espacio 89 o en hoja adicional si es necesario.
40.Naríz
41.Senos paranasales
42.Boca y garganta
43.Oídos (Examen general)
44.Tímpanos
45.Ojos (Examen general)
46.Oftalmoscopía
47.Pupilas (Tamaño y reacción)
48.Motilídad ocular
49.Tórax y pulmones
50.Mamas
51.Corazon ( Tamaño, ruidos, ritmo)
52. Sistema vascular
53.Abdomen y vísceras
54.Ano, recto, y próstata
55.Sistema endocrino
56.Sistema génito-urinario
57.Extremidades superiores
58.Pies
59.Extremidades inferiores
60.Columna vertebral y muscular
esquelético
61.Señales particulares, cicatrices, tatuajes
62.Piel y linfático
63.Neurológico
64.Psiquiatrico

65.Evaluación Psicológica

66.Evaluación prostática o transcripción de hallazgos clínicos según orden entregada

(Mayores de 45 años)

DATOS BIOMETRICOS:
67.Estatura 68. 69. IMC 70. Color de cabello 71. Color de 72. 73. Contextura 74.Temp
Peso piel Color de
ojos.
delgado mediano pesado obeso

75. Presión Arterial ( brazo a nivel cardiaco) 76. pulso:

Sist. Sist. Sist. Después de ejercicio
Sentado Acostado De pie Reposo
Diast.
Diast. Diast.
77. Visión distante 78. Refracción 79. Visión Próxima O.Der.20/ O. Izq.20

O.Der 20/ Corrige a 20/ Con S Corr. a Con

CX
O. Izq 20/ Corrige a 20/ Con S Corr. a Con
CX
80. Heteroforia ( Especifique la distancia)
ES° EX° HD HI DIV PRISM. C.I: P.C: D.P:

81. Acomodación 82. Visión de colores (Test Usado) 83. Visión de Profundidad Sin Corregir:
Derecho Izquierdo Test Usado) Corregido:

84. Fondo de Ojo 85. Otros 86. Tensión Intraocular:

87. Audiometría 88. Diagnostico Audiométrico

250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Der.
Izq.
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89. Notas y otros hallazgos clínicos de importancia:

(Use hojas adicionales si es necesario)

90. Resumen de Diagnósticos (Incluir Número)

91. Recomendaciones, Exámenes especiales e interconsultas:

EXAMEN ODONTOLÓGICO

106. Examen Odontológico

Examen Clínico Bucal-Facial
Labios:_____________________________________ Lengua:_________________________________ Carrillo:__________________________________
Paladar Duro:_____________________________ Paladar Blando:________________________ Piso de Boca:____________________________
Pared post. Bucal:_________________________ Maxilares:______________________________ Encías:___________________________________
Dientes Color:_____________________________ Cálculo:_________________________________ Placa Bacteriana:________________________
Frenillos Sup:_____________________________ Frenillo Inf:_____________________________
Palpación Muscular
Masetero:___________________________________ Pterigoideo Externo:_________________ Pterigoideo interno:____________________
Esternocleidomastoideo:__________________ Parte Post del Cuello:________________ Vientre Post del Diagnostico:__________
Temporal:__________________________________ ATM:__________________________________ Ruidos: D:_______ I:_____ Color:__________
Mala Oclusión:_________________________________________________________________________________________________________________________
Hábitos
Onicofagia Succión de Dedo Cual:______________________________________
Succión de Lengua Succión de Carrillo ___________________________________________
Bruxismo Queilofagia ___________________________________________
Apretamiento Dentario Otros Hábitos ___________________________________________

Respiración: Bucal Nasal Ambas

Palpitación de Ganglios: _______________________________________________________________________________________________________________

Dolor de Cabeza Frecuente:___________________________________________________________________________________________________ _________
Dolores Musculares:__________________________________________________________________________________________________________________ _
Examen Dental y Periodontal
Use un lápiz y marque con los colores correspondientes: Caries, Obturaciones, Dientes no reparables, dientes ausentes y dientes reemplazados por
prótesis. Utilice sonda milimetrada para realizar examen periodontal.

Diagnósticos:________________________________________________________________________________________________________________ ___________
_______________________________________________________________________________________________________________________ ___________________

Coeficiente masticario:__________________________________________ Clasificación de la Oclusión:____________________________________

Nombre Odontólogo:_________________________________ Firma:________________________ Sello:____________________________________

Comentarios Finales:_________________________________________________________________________________________________________ _________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________
____________________________________________________________________________________________________________________ ______________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________
______________________________________________________________________________________________ ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

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92. Nombre del médico cardiólogo 92.1 Firma
(A máquina o letra de imprenta)

93. Nombre del médico ORL 93.1 Firma

(A máquina o letra de imprenta)

94. nombre del médico Oftalmólogo 94.1 Firma

(A máquina o letra de imprenta)

95. Nombre del médico General 95.1 Firma

(A máquina o letra de imprenta)

96. Nombre del médico Traumatólogo 96.1 Firma

(A máquina o letra de imprenta)

97. Nombre del médico Cirujano 97.1 Firma

(A máquina o letra de imprenta)

98. Nombre del Psicólogo 98.1 Firma

(A máquina o letra de imprenta)

99. Nombre del Nutricionista 99.1 Firma

(A máquina o letra de imprenta)

100. Nombre del Odontólogo 100.1 Firma

(A máquina o letra de imprenta)

101. Nombre del médico interconsultante y especialidad 101.1 Firma

(A máquina o letra de Imprenta)

102. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA:

CLASE ESPECIALIDAD APTO NO APTO PEND.CLASF

-PILOTO
-COPILOTO
I -PILOTO INSTRUCTOR
-INGENIERO DE VUELO
-OSANGE
-ALUMNO PILOTO
IA -ALUMNO INGENIERO DE VUELO
-ALUMNO OSANGE
-NAVEGANTE
-OPERADOR DE GUERRA ELECTRÓNICA
-MAESTRO DE CARGA
-OPERADOR DE RADAR
II AEROTRANSPORTADOR
-OPERADOR DE SISTEMA AÉREO NO
TRIPULADO
-AEROEVACUADOR
-AUXILIAR DE ABORDO
-AUXILIAR DE CARGA
IIA -ALUMNOS CLASE II
-SANIDAD AERONÁUTICA
-ENTRENADOR FISIOLÓGICO
III -ARTILLERO / CSAR
-CTA / OPERADOR DE RADAR EN TIERRA
OTRAS ESPECIALIDADES:
IV -ADMINISTRATIVOS
-LOGÍSTICOS

OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

MEDICO CLASIFICADOR:

GRADO:_____________________ APELLIDOS Y NOMBRES:__________________________________ FIRMA:_________________

ESPECIALIDAD: _______________________________ N° M.P.P.S:___________________________ SELLO:_______________________

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MINISTERIO DEL PODER PARA LA DEFENSA
AVIACIÓN MILITAR BOLIVARIANA
COMANDO ÁEREO DE PERSONAL
CENTRO DE ADIESTRAMIENTO FISIOLOGICO Y MEDICINA AÉROESPACIAL DE LA AMB

FECHA: ________________________________

GRADO: ________________ NOMBRES Y APELLIDOS: _______________________________________________________

C.I.:________________ EDAD: _____________ SEXO: __________________ UNIDAD: _____________________________

EVOLUCIÓN

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