Teórico

Componente I SOPORTE ADMINISTRATIVO
Macro proceso 1 DISPONIBILIDAD DE RECURSOS ESTRATEGICOS DISPONIBLES
El Establecimiento de Salud cuenta con la Infraestructura adecuada para

Estandar 1 la atención de acuerdo a su nivel de categoría
Criterios
de
No Procesos Claves Verificadores Evaluaci
SIónNO
El establecimiento de salud cuenta con los ambientes físicos adecuados
1 Observacion Directa en servicio, Lista de Chequeo 1
para su nivel de categorización
Las áreas físicas se encuentran en buen estado de conservación y
2 Observacion Directa en servicio Lista de Chequeo 1
operativos
Observacion directa de documentos :Ficha de Registros Públicos, Titulo de
3 La infraestructura cuenta con el saneamiento legal correspondiente
propiedad, actas de tramite
El establecimiento de salud cuenta con plan de mantenimiento preventivo y

Documento Plan de Mantenimiento aprobado, POI Red, Cuadro de
4 recuperativo de la planta física y servicios básicos, incorporada a plan
Necesidades del Establecimiento
operativo anual (POA)
Subtotal 0 0
Total 0%
El Establecimiento de Salud cuenta con el Equipamiento Adecuada de

Estandar 2 acuerdo a su nivel de categoría
Criterios
de
SIónNO
El establecimiento de salud cuenta el equipamiento básico y adecuado a
su nivel de categorización
Los equipos se encuentran en buen estado de conservación, operativos y
en uso
Se tiene inventario actualizado de equipos (rótulos visibles) y emisión de

3 Informes de inventario, inventario físico actualizado 2009
informe de resultados (no concordancia, faltantes, etc) a niveles decisores
La organización cuenta con plan de reemplazo y mantenimiento preventivo Documento Plan de reeplazo y mantenimiento preventivo y recuperativo
4
y recuperativo de sus equipos, incorporada a plan operativo anual(POA) aprobado, POI Red, Cuadro de Necesidades del Establecimiento
Se realiza supervisión y mantenimiento preventivo de los equipos de

5 Informes de mantenimientos preventivos del año 2009
manera periodica
Subtotal 0 0
Total 0%
El Establecimiento de Salud cuenta con el Personal adecuado para su

Estandar 3 nivel de categoría
Criterios
de
SIónNO
El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional Médico
1 Lista de Chequeo 10
suficiente para la atención de acuerdo a su nivel de categoría
El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional No Médico

2 Lista de Chequeo 10
suficiente para la atención de acuerdo a su nivel de categoría
El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional Técnico y
3 Auxiliar de enfermería suficiente para la atención de acuerdo a su nivel de Lista de Chequeo 10
categoría
El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional Técnico y
4 Auxiliar administrativo suficiente para la atención de acuerdo a su nivel de Lista de Chequeo 10
categoría
Subtotal 0 0
Total 0%
Los insumos y materiales son adquirdidos y distribuidos de acuerdo a los

Estandar 4 procesdimientos establecido
Criterios
de
SIónNO
Se tienen programadas las necesidades de insumos y materiales por cada
1 Informes, VERIFICAR INSITU
área o servicios
Se realiza el requerimiento de insumos y materiales de acuerdo a

2 Informes, cuadro de requerimientosVERIFICAR INSITU
programación por cada área/servicio
Se tiene control visible actualizado de los insumos y materiales en el área
Tarjetas visibles, muestrear los materiales de mayor rotación y verificar stock
3 de distribución (almacén) y su cuantificación está acorde a esperado por
adecuado
institución
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0
0
Componente II GESTION LOCAL
Macro proceso 2 PLANEAMIENTO Y CONTROL
El establecimiento cuenta con su Plan de trabajo anual, enmarcado en el PSL y

Estandar 5 POI de la RED, lo implementa y y es conocido por todo el personal.
Criterios de
No Procesos Claves Verificadores Evaluación
SI NO
El establecimiento de salud ha participado continuamente del análisis de la situación de salud con

Plan de Trabajo Anual o PSL aprobado del presente año. Informes
1 las autoridades regionales/locales para definir el direccionamiento de la atención de la salud y el
o actas de talleres de formulación del PTA o PSL , con lista de participantes.
desarrollo de sus servicios y consta en actas.
El Plan de Trabajo Anual o Plan de Salud Local responde a las cinco principales causas de
2 Plan de Salud Local o Plan de Trabajo aprobado para el presente año.
morbilidad, por cada etapa de vida.
Se han identificado las principales necesidades de salud de los usuarios del establecimiento por Plan de Salud Local o Plan de Trabajo aprobado para el periodo correspondiente
3
etapas de vida. de medición 2009
Plan de trabajo del establecimiento de salud debidamente visado por el jefe del
4 El establecimiento cuenta con documento de plan de trabajo o PSL aprobado para el periodo.
establecimiento
Plan de Salud Local o Plan de trabajo del establecimiento ha sido socializado entre el personal del
5 Documentos e Informes o actas de reunión de socialización
establecimiento.
6 El establecimiento de salud, ejecuta su plan de acuerdo a lo programado. Plan de Trabajo o PSL Informes
Subtotal 0 0
Total 0%
El establecimiento de salud aplica mecanismos sistemáticos de monitoreo,

Estandar 6 evaluación, supervisión y control que velen por el cumplimiento de la planificación.
Criterios de
SI NO
El Plan de trabajo o PSL del establecimiento incluye actividades de seguimiento, monitoreo y Plan de Trabajo o PSL aprobado (incluye actividades de seguimiento, monitoreo y
1
evaluación. evaluación presupuestadas)
Se cuenta con procedimientos(metodología e instrumentos) establecidos para realizar el

2 Documentos técnicos de seguimiento-monitoreo y evaluación aprobados
seguimiento o monitoreo y evaluación de las actividades del plan de trabajo o PSL.
3 Se realiza el seguimiento o monitoreo y evaluación de las actividades del plan de trabajo o PSL. Informes de seguimiento o monitoreo y evaluación del presente año.
Se realiza la supervisión y control interno de la ejecución de las actividades del Plan de trabajo o Informes de supervisión y control interno de las actividades del presente Plan de
4
PSL del establecimiento. Trabajo o PSL. Informe de medidas correctivas implementadas
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Macro proceso 3 RECURSOS HUMANOS
El establecimiento de salud esta organizado para incorporar y controlar los

Estandar 7 recursos humanos para el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales.
Criterio
s de
SI ónNO
El establecimiento de salud identifica las brecha de recurso humano a nivel del establecimiento de
1 Informe/Documento actualizado de analisis de brechas.
salud.
El establecimiento de salud tiene documentado el requerimiento de nuevo RH debidamente

2 Documento de requirimiento. Documento de sustento de necesidades de RH
sustentado de acuerdo a la normatividad vigente
El establecimiento de salud tiene documentado el procedimiento de incorporación del recurso Documento de requerimiento, documento de presentación de seleccionado y copia de
3
humano para el establecmiento de salud según modalidad. contrato
El establecimiento de salud tiene definido y aplica el procedimiento de inducción al recurso humano Documento Programa de Inducción, Informe de ejecución del Programa con lista de
4
que se incorpora a la institución, el cual se encuentra establecido en un Programa de Inducción. participantes.
Documento MOF actualizado y aprobado. Acta de reunión

El establecimiento de salud ha definido formalmente las funciones del recurso humano y comunica
5 de información del MOF. Documento de asignación de
acorde al cargo que ocupa.
funciones del RH.
6 El recurso humano conoce sus deberes y derechos en el establecimiento de salud. Lista de chequeo No 03. Identifica 3 derechos y tres deberes
Las Jefaturas de Servicios / Unidades/ Áreas según corresponda reporta la producción de servicios
Informe/ Documento de monitoreo de producción mensual de servicios y personal de
7 de las actividades del RH según las funciones asignadas por el puesto de trabajo y según normas
salud. Reporte 40 del His Mis
institucionales
Cuenta con cuaderno de asistencia (cruce de información con la programación mensual)

El establecimiento de salud controla la asistencia, permanencia del recurso humano de acuerdo a
8 y Matriz de rol de programación de actividades del EESS (verifica la permanencia
las normas vigentes.
en los servicios).
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Total 0%
El establecimiento dispone de acciones de salud ocupacional(Seguridad y

Estandar 8 Proteccion del prestador) del personal de salud.
Criterio
s de
SI ónNO
El personal de salud se encuentra protegido contra enfermedades ocupacionales como Hepatitis B,
Libro de registro de vacunados en la que se verifique que al menos el 90% del RH se
1 Tetano, Fiebre Amariilla, H1N1 según el perfil epidemiológico, de acuerdo a normas institucionales
encuentra protegido.
de las áreas de riesgo.
2 El personal de salud aplica las medidas de bioseguridad para el manejo del paciente de alto riesgo. Lista de Chequeo Nº 04
Reporte de registro de la notificación.

El establecimiento de salud realiza la vigilancia de accidentes punzo cortante, accidentes laborales y
3 Resultados de la evaluación. Documento de medidas a
factores de riesgo ocupacional en el recurso humano.
adoptar
El establecimiento de salud evalua las medidas de respuesta de la salud ocupacional del recurso
4 Informe de evaluación
humano de acuerdo a la normatividad vigente.
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El establecimiento de salud cuenta con Recursos Humanos capacitados para la

Estandar 9 prestación de servicios de salud
Criterio
s de
SI ónNO
El establecimiento de salud identifica las necesidades de capacitación en forma participativa y Documento de programación de actividades educativas, que incorpora el diagnóstico de
1
realiza la programación anual de las actividades de capacitación. las necesidades de capacitación. Lista de participantes en la programación.
Documento de Programación de las actividades educativas.

El establecimiento de salud planifica, ejecuta y evalua sus actividades educativas contemplada en el
Documento de evaluación de las actividades educativas.
2 Plan Anual de Capacitación de la instancia correspondiente para el recurso humano (asistencial y
Plan de Trabajo del EESS en la que se encuentra incorporado
administrativo) según modalidad educativa.
actividades relacionadas a capacitación.
El recurso humano aplica la estrategia de Problematización (Analisis Crítico de la Práctica) en sus

3 Informe o Acta de intervenciones sanitarias
intervenciones sanitarias.
El equipo de salud se encuentra capacitado en aspectos relacionados a la Atencion Integral y

4 Registro de capacitados del EESS (mínimo 60% del equipo de salud capacitado)
Gerencia en Salud.
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El establecimiento de salud incorpora las acciones de Bienestar Social del

Estandar 10 personal de salud.
Criterio
s de
SI ónNO
El establecimiento de salud cuenta con actividades relacionadas a incentivos (motivación) en su Plan de Trabajo de EESS en la que incorpora actividades relacionadas a incentivos no
1
programación anual. dinerarios
Informe de evaluación del Plan Anual. Documentos que
2 El establecimiento ejecuta actividades de recreación, cultura y deportes para sus RH.
oficializa actividades
3 El establecimiento de salud ejecuta actividades de reconocimiento del RH (incentivo no dinerario). Acta de reuniones. Documento que oficializa el reconocimiento.
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Macro proceso 4 CALIDAD DE ATENCION
El Establecimiento de Salud esta organizado para desarrollar acciones del sistema de

Estandar 12 gestión de la calidad en salud
Criterios
de
SI NO
1 El establecimiento cuenta con Responsable de Calidad formalmente asignado. Documento oficial de asignacion como Responsable de Calidad.
El establecimiento cuenta con al menos un equipo de mejora continuo de la calidad conformado y éste se Documento oficial de conformacion de equipo de mejora continua
2
encuentra activo (cumplan actividades según planificado). Actas oficiales de reuniones en el ultimo trimestre.
El equipo de mejora continua del establecimiento cuenta con personal capacitado para realizar Libro de registro de capacitacion del Personal.
3
procedimientos de mejora continua de la calidad. Plan de trabajo para la mejora continua de la calidad.
Existe un plan de trabajo para la mejora de la calidad en el establecimiento, que responde a las
4 Plan de trabajo para la mejora continua de la calidad.
necesidades de usuarios internos y externos.
5 El establecimiento ha implementado por lo menos un proyecto de mejora continua de la calidad. Documento que contiene proyectos de mejora implementado.
El establecimiento esta organizado (cuenta con equipo de acreditacion y equipo de

El Establecimiento de salud realiza autoevaluacion en el marco de la Norma Tecnica de Acreditacion de evaluadores internos), ttiene Plan de Autoevaluación, ha comunicado inicio de
6
Establcimientos de Salud. autoevaluacion y tiene informe tecnico de autoevaluacion.
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El Establecimiento de Salud tiene definido e implementa mecanismos para responder

Estandar 13 a las necesidades y expectativas de los usuarios
Criterios
de
SI NO
El establecimiento ha definido mecanismos para recoger sugerencias, quejas o reclamos de sus usuarios y Documento que contiene los mecanismos(buzón sugerencias, encuestas, informes de
1 tiene documentado el procedimiento para su análisis y atención de las quejas y reclamos de los usuarios grupos focales) para recoger sugerencias , quejas y reclamos de sus usuarios y el
(metodologías, instrumentos y periodicidad) y lo cumple. procedimiento para su analisis y atención.
Se cuantifica el porcentaje de quejas o reclamos atendidos oportunamente y el nivel es el esperado por el

2 Reporte de quejas o reclamos atendidos.
establecimiento de salud.
El establecimiento tiene definido material informativo con contenido sobre el cuidado post-atencion de los Material informativo sobre cuidado post- atencion de los usuarios que debe estar
3
usuarios y está adecuado culturalmente según realidad local. adecuado culturalmente.
Se han establecido e implementan mecanismos para garantizar la privacidad de la atención a los usuarios Documento que contiene los mecanismos establecidos e implementados que garantiza
4 en los diversos servicios o áreas de atención. la privacidad de los usuarios.
Documento que contiene las barreras identificadas de acceso de los usuarios a los
Se han identificado las principales barreras de acceso de los usuarios a los servicios (de tipo geográfico,
servicios.
económico, cultural, estructural y funcional) y se han implementado estrategias y acciones para
5 Documento de reporte de implementacion de estrategias y acciones para disminución
disminuirlas.
de barreras.
El establecimiento de salud muestra su cartera de servicios, cronograma de atención con responsables, en Panel visible donde este publicado la cartera de servicios y cronograma de atencion con
6
un lugar visible y están adecuados culturalmente según realidad local. responsables, adecuado culturalmente.
El establecimiento tiene fluxogramas de atención general y por servicios y señalización adecuados Señalizacion de servicios, adecuada culturalmente.
7
culturalmente. Documento oficial con flujograma de atencion.
Panel visible con material informativo de derechos basicos y deberes de los pacientes
El establecimiento tiene publicado los derechos básicos y deberes de los pacientes en las zonas de
8 de emergencia, consulta externa e internamiento.
contacto emergencia, consulta externa e Internamiento.
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El establecimiento de salud evalúa la satisfacción del usuario interno y externo y

Estandar 14 desarrolla acciones de mejora.
Criterios
de
SI NO
El establecimiento tiene definida una metodología de medición de la satisfacción de los usuarios internos y Documento / encuesta / grupos focales definida
1
externos, la cual es aplicada periódicamente. Informe de resultados de aplicación de encuesta/ grupo focales.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron buen trato durante la atención y el nivel es el Reporte de resultados de encuesta de usuarios que percibieron buen trato durante la
2
esperado por el establecimiento de salud. atencion
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron que la información post- atencion recibida es Reporte de resultados de encuestas de usuarios que percibieron informacion post-
3
entendible y completa y el nivel es el esperado por el establecimiento de salud. atencion.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron privacidad durante la atención y el nivel es el Reporte de resultados de encuestas de usuarios que percibieron privacidad durante la
4
esperado por el establecimiento de salud. atencion.
Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios prestados y el nivel es el esperado por
5 Reporte de resultados de encuestas de usuarios satisfechos con los servicos prestados.
el establecimiento de salud.
Se cuantifica el porcentaje de trabajadores satisfechos con su centro laboral y el nivel es el esperado por el Reporte de resultados de encuestas de satisfaccion de trabajadores con su centro
6
establecimiento de salud. laboral.
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El establecimiento de salud realiza auditoría de calidad de registros (Historia Clinicas)

Estandar 15 y verifica la adherencia a las Guías de Práctica Clínica.
Criterios
de
SI NO
Informe de auditoria de Historias Clínicas en Emergencia, Consulta externa e
El establecimiento de salud realiza Auditoria de las Historias Clínicas en: Emergencia, Consulta externa e
1 Internamiento.
Internamiento.
Historias Clínicas.
Manuales, guías de práctica clínica, directivas de procedimientos técnico-asistenciales.

El establecimiento tiene documentado los procedimientos técnico-asistenciales (Guías de Práctica Clínica
2 Manuales, guías, directivas de procedimientos administrativos.
en Emergencia, Consulta Externa e Internamiento) y administrativos priorizados, vigilando su cumplimiento
Historias Clínicas.
e identificando oportunidades de mejora continua de la calidad.
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COMPONENTE II GESTION LOCAL
MACROPROCESO 5 GESTION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS
MEDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS
El establecimiento de salud esta organizado para el manejo
adecuado de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y
ESTANDAR 15
productos sanitarios antes de su dispensación o expendio al
usuario
Citerios
de
No Procesos Claves Verificadores Evaluac
SIiónNO
La farmacia del establecimiento de salud cuenta con el software del Sistema
Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos médico-quirúrgicos -
- Software SISMED instalado y en uso por el personal de farmacia.
SISMED, última versión, que registra el movimiento de los productos
1 farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, permite la
- Reporte del software.
- Envios magnéticos del ICI realizados al nivel superior
elaboración del Informe de Consumo Integrado (ICI) y proporciona
información útil para fortalecer las actividades de farmacia.
Farmacia del establecimiento de salud realiza conteos periodicos del stock y - Tarjetas de Control Visible (TCV), software SISMED (kardex, ICI), informes.
verificacion de las salidas e ingresos de los productos farmacéuticos, - Informes de conteos físicos o inventarios.
2 dispositivos médicos y productos sanitarios, emite el Informe de Consumo - Dos últimos ICI emitidos. Verificar que éstos hayan sido enviados al nivel
Integrado (ICI) mensualmente y cumple con enviarlo al nivel superior superior (sello de recibido u oficio de envío).
- Informe con indicadores de suministro (disponibilidad, sobrestock,

La Farmacia del establecimiento de salud utiliza indicadores de suministro y desabastecimiento, medicamentos vencidos) y uso (Prescripción en
3 uso para realizar la gestión de medicamentos. Denominación Común Internacional -DCI, medicamentos incluidos en el
Petitorio local, regional o nacional, uso de antimicrobianos)
Subtotal 0 0
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El establecimiento de salud realiza acciones para que los procesos

ESTANDAR 16 de requerimiento (pedido), recepción, almacenamiento y gestión de
inventarios se realice de manera eficiente, segura y confiable.
Citerios
de
SIiónNO
La Farmacia del establecimiento de salud formula el requerimiento (pedido) - Los dos últimos requerimientos (pedidos) formulados por farmacia
de medicamentos enmarcado en el petitorio local o regional o Petitorio - Petitorio Local, Regional o Nacional de Medicamentos
1 Nacional Unico de Medicamentos Esenciales (PNUME), utilizando una - Documento en donde se evidencia el uso de alguna metodología válida para
metodología válida o indicada por la DISA/DIRESA (máximos y mínimos, formular el requerimiento (máximos y mínimos, consumo histórico, perfil de
consumo histórico, perfil de morbilidad, otros). morbilidad, otros).
El establecimiento de salud almacena y conserva los productos

farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, cumpliendo con
Lista de Chequeo 5 para almacén de medicamentos (si lo hubiere) y Lista de
2 los criterios mínimos de conservación en el Almacén Especializado de
Chequeo 6 para el área de dispensación o expendio.
Medicamentos (AEM), área de dispensación o expendio y otras áreas
dependientes del servicio de farmacia.
En el establecimiento de salud existe disponibilidad de productos

farmacéuticos, dispostivos médicos y productos sanitarios en cantidades - Informe o Indicador de disponibilidad de medicamentos.
3
suficientes para atender la demanda de los servicios de hospitalización, - Inspección ocular de 10 productos trazadores
ambulatorio y otros, incluyendo aquellos para las intervenciones sanitarias.
- Informes, actas u otros documentos que evidencien que se han tomado

La Farmacia del establecimiento de salud realiza acciones para evitar el acciones para evitar el vencimiento y sobrestock de los productos
vencimiento y optimizar los stocks de los productos farmacéuticos, farmaceuticos, dispositivos medicos y productos sanitarios (canjes,
4
dispostivos médicos y productos sanitarios y cuenta con un registro de los transferecias, devoluciones, etc.)
productos vencidos o deteriorados - Informe o registro de los productos farmacéuticos, dispostivos médicos y
productos sanitarios vencidos o deteriorados (si los hubiere).
Subtotal 0 0
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El establecimiento de salud realiza acciones para un uso adecuado

de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos
ESTANDAR 17 sanitarios, velando por su prescripción racional, adecuada
dispensación o expendio y promoviendo el uso adecuado en el
domicilio. Citerios
de
SIiónNO
La Farmacia del establecimiento de salud realiza acciones de promoción y - Afiches, volantes, informes, documentos, videos, etc. en donde se evidencia
1 difusión para el uso adecuado de los medicamentos tanto para el personal que el personal de farmacia promueve y difunde el uso adecuado de
de salud como para la comunidad. medicamentos
Se hace uso de la Receta Única Estandarizada (RUE) para la prescripción - Revisar las recetas en farmacia y contrastar con el modelo de la Directiva del
de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios y SISMED (Ver anexo de la Receta Unica Estandarizada)
2
los medicamentos son prescritos en Denominación Común Iinternacional - Muestra de 30 recetas del mes en curso o del mes anterior a la visita.
(DCI). Revisar la prescripción.
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OS
os y
###
###
###
Macro proceso 6 INFORMACION
El establecimiento de salud promueve una gestión Integral de la

Estandar 18 Información
de
No Procesos Claves Verificadores Evaluació
SI NO
El establecimiento de salud tiene identificado los puntos de acopio de Evidencia física. Verificar los puntos de acopio para los diferentes
1 información para los Sistemas de información (HIS, SIS, SISMED, Noti) sistemas de información e informes
El establecimiento de salud identifica su brecha de recursos informáticos Informe o Plan actualizado(menos de 6 meses) con análisis de
2 (software, equipos de cómputo y comunicaciones) y de personal de brechas de nrecursos informáticos y de personal de sistemas
sistemas.
El establecimiento de salud cuenta con presupuesto para mejora y Dispone de partida presupuestal específica con fondos para
3 mantenimiento de los recursos informáticos y de comunicaciones compra y mantenimiento de recursos informáticos y de
comunicaciones
El establecimiento de salud cuenta con un Plan de Mejoras de los sistemas Cuenta con Plan de Mejoras ó actas de acuerdos de mejoras, y
4 de información (control de calidad, capacitación del personal, charlas de de los medios de comprobación de cumplimiento
inducción, normas y procedimientos, otros) y los ejecuta
El establecimiento de salud cuenta con personal permanente capacitado en Documentos o certificados que acrediten que el establecimiento
el uso y operación (subir y bajar información, instalar el sistema, sacar cuenta a la fecha con personal capacitado en el uso y operación
5
copias de seguridad) de los sistemas de información (HIS, SIS, SISMED, de los sistemas
Noti)
El establecimiento de salud cuenta con procedimientos documentados que Manual del Sistema, Manual de Usuario o Manual de
6 describen la captura, el análisis, la transmisión, la difusión, el Procedimientos de los sistemas de información implantados
almacenamiento, la conservación y depuración de la información de los
sistemas implantados
La oficina de Estadistica Informática y Telecomunicaciones o la que haga Libro de actas o informe de monitoreo
sus veces en las DIRESA, redes o microrredes, verifica como se realiza el
7 registro de información en el establecimiento para cada sistema de
información (HIS, SIS, SISMED, Noti)
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Total 0% 0

Macro proceso 6 INFORMACION
El establecimiento de salud realiza sistematicamente el análisis

Estandar 19 de la veracidad, confiabilidad y la oportunidad de la información.
Criterios
de
SI n NO
El establecimiento de salud tiene formalmente definidas las funciones y
1 ROF, MOF o manual de procedimientos
responsabilidades del personal en el manejo de la información.
El Establecimiento de Salud cuenta con un método formal y permanente de

evaluación, recolección de información, procesamiento y análisis de los
2 Informes de evaluación
resultados.
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El Establecimiento de Salud realiza anualmente el Análisis de

Estandar 20 Situación de Salud Local
Criterios
de
SI n NO
El establecimiento de salud oficializa la conformacion del personal que Oficio, informe o documento ASIS que comunica conformacion
1
realizará el ASIS Local. de personal
2 El Establecimiento de Salud cuenta con el ASIS Local oportuno. Documento de ASIS Local elaborado
Acta de reunión de presentaciön. Oficio de entrega de
3 Se difunde el ASIS Local entre todo el personal
documento.
El documento del Plan de Salud Local se utiliza como insumo para la Plan de Trabajo
4
elaboracion del Plan de Trabajo. Plan de Salud Local
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El establecimiento de salud rpromueve la cultura de la toma de

Estandar 21 decisiones basada en información
Criterios
de
SI n NO
Página web, publicaciones, panel, documentos remitidos y/o
1 El EESS usa mecanismos de difusión y retroalimentación de la información
recibidos
Se generan espacios de análisis de información participativa y son
2 Actas de reuniones del equipo de gestión
documentandas
El establecimiento de salud cuenta con un espacio (Sala de Situación de

3 Evidencia fisica
Salud) donde se muestra la información relevante y está actualizada
Se evalua periodicamente la calidad de la infomación proporcionada a los

4 Libro de actas
usuarios internos
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Total 0% 0
Macro proceso 7 FINANCIAMIENTO
El Establecimiento de salud ejecuta

Estandar 22 adecuadamente los presupuestos
asignados según normas vigentes
Criterios
de
SI NO
El establecimiento de salud a ejecutado mas del 90% del DS 022, conforme a los
1 Informes, actas, Cargos de envío
procedimientos de la norma
El establecimiento de salud ha rendido oportunamente todo lo ejecutado del ppto

2 Informes, actas, Cargos de envío
asignado según el DS 022
Recibos de gua, luz, teléfono y

El Establecimiento de salud se ajusta a las norma de austeridad y
3 otros servicios básicos de los
uso racional de los recursos.
últimos tres meses
Subtotal 0 0
Total 0%
El Establecimiento de Salud utiliza los

Estandar 23 recursos de Rembolso del SIS de manera
adecuada con las normas vigentes
Criterios
de
SI NO
El establecimiento de salud recibe integramente sus rembolsos del
1 Informes, actas de conciliación
SIS
El establecimiento de salud ejecuta adecuadamente los rembolsos

2 Informes, actas de conciliación
del SIS de acuerdo a la norma vigente
Subtotal 0 0
Total 0%
0
0
Macro proceso 8 EMERGENCIAS Y DESASTRES
Estandar 24 Se adoptan acciones para la estimacion del riesgo Criterios

de
SI n NO
Se tiene establecida la identificacion de Vulnerabilidades y amenazas o peligros natural,
1 antrópico y social que ocasione emergencias y desastres y es de conocimiento del Lista de Chequeo No 8
personal
Subtotal 0 0
Total 0% 0
Se adoptan acciones para la reducción del riesgo en la

Estandar 25 jurisdiccion del EESS: reduccion de la vulnerabilidad,
prevencion y preparacion. Criterios
de
SI n NO
Se tiene establecida Comité de Emergencias y Desastres y es de conocimiento del Actas o Informes de funcionamiento del Cómite de Emergencias y
1
personal Desastres.
Se cuenta con plan de Prevencion y Atencion de emergencias y desastres que incluye el

Plan de Prevencion y Atencion de Emergencia 2010, Documento que
2 análisis de las amenazas (principales emergencias y desastres internos y externos) y la
lo aprueba por la Microrred y el Médico jefe del EESS
evaluacion de la vulnerabilidad institucional actualizado (identificación de vuln
Se cuentan con planes de contingencia específicos frente a eventos recurrentes a nivel Plan de Contingencia 2010 local frente a un evento especifico,
3 local: Temporada de frio, Temporada de Lluvias, Año nuevo, Fiestas patronales y otros Documento que lo aprueba por la Microrred y el Médico jefe del
eventos. EESS
Cuenta con financiamiento los Planes de Prevencion y Atencion, Planes de Contingencia Informe, documentacion o acta de evidencia del financiamiento del
4
por parte de las unidades ejecutoras (POI INstitucional) o Gobiernos locales. Plan de Emergencias
Las rutas de acceso externa e interna, vias de circulacion interna despejadas y existe la señalizacion para la Evidencia de señalización, vías de acceso y de circulación
5
evacuacion ante emergencias. despejadas.
Personal de salud capacitado frente a emergencias y desastres, brigada de evaluacion de daños, brigada de Informe de capacitacion, participacion y organización del personal de
6
atencion inicial y otras. salud en Emergencias locales o Regionales
Se participa en las actividades de la Comision de Salud del Comite Distrital de Defensa Civil, en los Comite
Informe, documentacion o acta de evidencia de la participación del
7 de Salud de la localidad para articular actividades a nivel multisectorial en la localidad frente a emergencias
personal
masivas y desastres.
Subtotal 0 0
Total 0% 0
Se disponen de estrategias y medios para la Respuesta y

Estandar 26 Rehabilitacion ante situaciones de emergencias y desastres.
de
SI NO
Se cuentan con planes de Respuesta 2010 local frente las emergencias no previsibles, Plan de Respuesta 2010, aprobado por la Microrred y el Médico jefe
1
no recurrentes: de las provincias o distritos: Incendios, Inundaciones y otros evento del EESS
Se tiene disponible equipos de comunicación alternativo, grupo electrogeno, panel solar,

2 inventarios de los materiales, equipos e insumos
almacen de agua, insumos y materiales para responder a emergencias y desastres.
Se cuenta con ambientes dentro o fuera del EESS para la expansion asistencial, Ambientes dentro o fuera del EESS para la expansion asistencial,
3
albergue de afectados y la gestion de cadaveres. albergue de afectados y la gestion de cadaveres.
Se realizan simulacros con la participacion de otros sectores y la comunidad frente a
4 Informe de la actividad: simulacro
emergencias, desastres en forma periódica
Subtotal 0 0
Total 0% 0
Se disponen de estrategias y medios para la Reconstruccion

Estandar 27 posterior a las emergencias y desastres.
de
SI NO
Informe de capacitacion, participacion y organización del personal de
1 Personal de salud capacitado como brigada de evaluacion de daños.
salud en evaluacion de daños.
Informe, documentacion de evidencia para la gestion de los recursos
Coordinacion con los Gobiernos locales para la gestion de los recursos y el
2 y el financiamiento para Reconstruccion o Proyectos de Inversion de
financiamiento para Reconstruccion o Proyectos de Inversion de Emergencia.
Emergencia.
Subtotal 0 0
Total 0% 0
Macro proceso 9 ATENCION DE RIESGOS
El establecimiento de salud
Estandar 28 garantiza la disponibilidad de
agua segura.
Criterios de
SI NO
Informes de reuniones u actas
El establecimiento de salud tiene personal capacitado en medidas de
1 u otro documento que
saneamiento básico y agua segura.
garantice las mismas.
El establecimiento de salud cuenta con equipo comparador de cloro y

pastillas DPD (dixodialquil 1,4 fenilendiamina o Observación del equipo
N.N-dietil-p-fenilendiamina) comparador de cloro.
para la determinación del cloro residual libre para el agua segura.
2
El establecimiento de salud cuenta con insumo (hipoclorito de calcio)

para relizar desinfección de agua para consumo humano en caso de Observación del insumo en
que la concentración del cloro residual libre, evaluado en item anterior, stock.
3 esté baja (menos de 0.2 ppm)
Subtotal 0 0
Total 0%
El establecimiento de salud ha
ESTANDAR 29 definido un programa de
seguridad y salud ocupacional
Criterios de
SI NO
Existen la identificacion, evaluacion y control de riesgos cupacionales
Informe de Identificacion y
1 y el mapa de riesgos ocupacionales en todos los ambientes de
mapa de risgos
atención en salud
Se realiza la vigilancia de la salud de los trabajadores de la salud, los Ficha Medico Ocupacional por
2
examenes medicos ocupacionales priorizados Trabajador
En el establecimiento existen programas de promocion de la salud en

3 el trabajo y de prevencion de infecciones ocupacionales para el VHB, Planes de estos programas
VIH, la TB por riesgos ocupacional, y otros
El personal conoce el procedimiento a seguir ante accidentes
4 Registro de Postexposicion
punzocortantes y efectúa el reporte respectivo y queda registrado
Subtotal 0 0
Total 0%
ESTANDAR 30 garantiza el control de residuos
sólidos
Criterios de
No Procesos Claves Verificadores
SI NO
Plan de Manejo de Residuos
1 Se cuenta con un Plan de Manejo de Residuos Sólidos
Sólidos
Insumos en el EESS tachos,

El establecimiento cuenta con insumos (tachos, bolsas, recipientes
2 bolsas, recipientes rígidos,
rígidos, coches, etc.) para el manejo de sus residuos sólidos
coches, etc.
Subtotal 0 0
Total 0%
0
0
0
COMPONENTE III CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN
MACROPROCESO 10 Registro y Categorización
El establecimiento esta registrado en el

Registro Nacional de Establecimientos de
ESTANDAR 31
Salud (RENAES) y actualiza sus datos
permanentemente.
CRITERIO
DE
No Procesos Claves VERIFICADORES EVALUACIO
SI
N NO
Formato del Registro Nacional de
El establecimiento de salud se encuentra Establecimientos de Salud y
registrado en el Registro Nacional de Servicios Médicos de Apoyo
1 Establecimientos de Salud y Servicios Médicos (RENAES)
de Apoyo (RENAES) y tiene asignado el Código o
Unico RENAES. Ficha de inscripciòn expedida por la
autoridad sanitaria.
La información consignada en el Registro

Nacional de Establecimientos de Salud y Formulario Registro Nacional de
Servicios Médicos de Apoyo (RENAES) esta Establecimientos de Salud y
2
actualizada (datos del establecimiento,datos Servicios Médicos de Apoyo
adicionales, director médico o responsable de la (RENAES) del Establecimiento
atención).
Subtotal 0 0
Total 0% 0
El establecimiento de salud cumple los

ESTANDAR 32 criterios mínimos para la Categorización
adecuada
CRITERIO
DE
SI
N NO
El establecimiento de salud cumple con las
Lista de chequeo No. 9
1 Unidades Productoras de Servicios según
Categorías
categoría
Personal de salud que garantiza el Lista de chequeo No. 10

2 funcionamiento del establecimiento de salud , Personal mínimo de acuerdo a
según categoría Categorías
Subtotal 0 0
Total 0% 0
COMPONENTE III CAPACIDAD DE ORGANIZACIÓN
MACROPROCESO 11 Redes - Referencia y Contrarreferencia.
El establecimiento de salud integra una Microrred y
ESTANDAR 33
Red de Salud.
CRITERIO DE
No Procesos Claves VERIFICADORES EVALUACION
SI NO
El establecimiento de salud integra Resolución Directoral de conformación de

1
formalmente a una Microrred y Red de Salud. redes y miocrorredes de la DIRESA
El personal del establecimiento de salud Preguntar a un personal asistencial y

2 conoce a que Microrred y Red de Salud, administrativo de salud cual es su red y
integra. microred
Subtotal 0 0
Total 0%
El establecimiento de salud esta organizado para

ESTANDAR 34
referir pacientes y recibir contrareferencias.
CRITERIO DE
SI NO
Mapas de flujos de referencia y
El establecimiento de salud cuenta con los
contarreferencia
1 Mapas de flujos de Referencia y
(emergencia, consulta externa y apoyo al
Contrarreferencia
diagnóstico) aprobados por Red de Salud
El establecimiento de salud realiza la Hoja de referencia en Historia Clinica y

2 referencia según mapas de flujos (consulta Mapas de Flujos de referencias y
externa, emergencia, apoyo al diagnóstico) contrarreferencias
El establecimiento de salud aplica los

Lista de Chequeo No.11
3 procedimientos establecidos documentados
Sistema de Referencia y Contrarreferencia
para la referencia y contrarreferencia
El establecimiento de salud cuenta con la

4 Cartera de Servicios
Cartera de Servicios actualizada
El establecimiento tiene disponible algún Mecanismo de comunicación operativo para

5 mecanismo de comunicación (radial, telefónico, las referencias
internet u otros), con los puntos de referencia de pacientes
Subtotal 0 0
Total 0%
El establecimiento de salud esta organizado para

ESTANDAR 35 asegurar un traslado oportuno y seguro de los
pacientes.
CRITERIO DE
SI NO
Se cuenta con servicio de transporte para
Unidad de transporte operativa o inspección
1 traslado de pacientes referidos y está
tecnica vigente
disponible las 24 horas del día
Lista de chequeo No. 12 Equipamiento
básico unidad transporte asistido terrestre
Lista de chequeo No.13 Medicamentos
Se cuenta con equipamiento básico, listado
unidad transporte asistido terrestre
2 mínimo de medicamentos e insumos según
Lista de chequeo No. 14
tipo de transporte asistido
Insumos y materiales unidad transporte
asistido terrestre
Subtotal 0 0
Total 0%
0
0
0
Componente III ORGANIZACIÓN PARA LA ATENCION
Macro proceso 12 ORGANIZACIÓN INTERNA
El establecimiento está organizado para facilitar el acceso
Estandar 36 de los usuarios a los diferentes servicios con atributos de
oportunidad, continuidad y confort
Criterios
de
SI ónNO
Tablero externo visible en la entrada principal del
1 Dispone de señalizacion externa que identifica al Establecimiento de Salud
establecimiento
Dispone de cartera de servicios que oferta el establecimiento a la entrada en

Cartel visible al ingreso y actualizado; de acuerdo a su
lugar visible, identificacion de nombres de jefaturas y rol de guardia
2 categorìa
Dispone de personal anfitrion que orienta y absuelva las necesidades de
Presencia de personal programado que orienta
informacion a los usuarios
Dispone de señalizaciòn con flujograma del proceso de atencion y croquis de

3 Cartel visible de flujograma, actualizado
ubicación de ambientes que permita la orientacion de usuarios nuevos
Los ambientes se encuentran señalizados y visibles teniendo en cuenta los

Señalizacion observable clara y con criterio de
4 patrones culturales de la poblacion a la que sirve (rotulos para poblacion
interculturalidad
analfabeta)
Se tiene consultorios asignados y señalizados por etapas de vida : consultorio de

5 niños, consultorio de adolescentes, consultorio de la mujer, consultorio del adulto Observacion fisica
y del adulto mayor
Distribucion de ambientes de los servicios, teniendo en cuenta los

procedimientos que se realizan.
Existe contiguidad y complementaridad de servicios que facilite la "interconsulta". Observacion fisica de estandares de area y mobiliario
6
El topico o ambiente de emergencia es facilmente visible, accecible que permita necesario
maniobras de ingreso y salida facil el tipo de ususario y la demanda
Se dispone de adecuacion arquitectonica :rampas y letreros para la atenciòn

7 Observacion fisica
preferencial a personas con discapacidad, adultos mayores, gestantes
Se dispone de servicios higienicos por genero y facilidades arquitectonicas para

8 personas con discapacidad, abiertos permanentemente, debidamente aseados y Observacion fisica
con agua permanente.
Subtotal 0 0
Total 0%
El establecimiento está organizado para brindar el proceso

de admisión y atención a los usuarios con atributos de
Estandar 37 oportunidad, continuidad, privacidad, confidencialidad y
confort Criterios
de
SI ónNO
Cuenta con un directorio o padron de usuarios de la poblacion adscrita de su
Verificacion del directorio/padron en fiisico o
1 jurisdiccion y que identifica tipo de seguro, asigna historias clinicas por etapa de
automatizado,
vida estandarizadas y ficha familiar
El archivo de historias clinicas es en carpeta familiar y por sectores (barrios,

2 Observacion fisica de carpeta familiar
comunidades)
El proceso diario de recojo / archivamiento de las fichas familiares/historias

3 clínicas está documentado e identifica aspectos críticos que podrían alterar su Cuaderno de cargos de salida y retorno
conservación / tenencia
Dispone de personal con competencias para orientar a los usuarios según sus
necesidades y hace deteccion de signos y sintomas de enfermedades/riesgos en Observacion de rol de turnos para la funcion y responde
4
vigilancia epidemiologica : triaje ( no se realiza toma de funciones vitales ni acertadamente sobre las definiciones de VEA
mediciones antropemetricas)
Se dispone de un mecanismo y ambiente para toma de muestras de

5 enfermedades transmisibles : malaria, gripe, tbc, con condiciones de Observacion fisica del ambiente ,materiales y papeleria
bioseguridad
Dispone de un plan de contingencia y el material necesario para separar el flujo
6 cuenta con plan, observacion fisica del ambiente
de atencion en casos de epidemias de dengue, gripe
En los consultorios se dispone de condiciones de privacidad para la atención del
7 Observacion fisica
usuario.
8 Usa sistema de citas programadas y tiene establecido el procedimiento Verificacion del libro de citas fisico o electronico
Subtotal 0 0
Total 0%
0
0
COMPONENTE III GESTION LOCAL
MACROPROCESO 13 IMAGEN INSTITUCIONAL Y MERCADEO
SOCIAL
El establecimiento de salud cumple con los
lineamientos de identidad visual
ESTANDAR 38
institucional acorde a la normatividad
vigente
Criterios
de
SI NO
1 Uso del logotipo oficial regional en rotulación externa e interna. Rotulo, carteles y/o similares
Uso del logotipo oficial regional en documentación interna, Memos, Informes y documentos
2
externa y material comunicacional oficiales
Uniforme y/o vestimenta por cada
3 Manejo de vestuario institucional grupo ocupacional (consulta externa y
emergencia)
Identificación institucional del personal médico, no médico, Fotocheck institucional (consulta
4
técnico y administrativo externa y emergencia)
Ambientación externa e interna con el uso de colores
5 Color oficial en las instalaciones
institucionales
6 Uso oficial de emblemas y símbolos institucionales Banderines protocolares
7 Rotulación vehicular de unidades de transporte y ambulancias. Rotulos y/o similares
Subtotal 0 0
Total 0%
El establecimiento de salud cumple con los

Estandar 39 estandares de comunicación y difusion
institucional
Criterios
de
SI NO
Convocatorias escritas y/o digitales,
1 Manejo de acciones de prensa con medios de comunicación
notas de prensa, entrevistas
2 Manejo de acciones de comunicación organizacional Vitrina, panel o mural
3 Manejo de directorio institucional e interinstitucional actualizado Directorios
Organización y soporte de actividades protocolares y réplica de Cronogramas, programas de

4
efemerides actividades, fotografías
Subtotal 0 0
Total 0%
0
0
Componente IV PROVISION DE SERVICIOS
Macro proceso 14 ATENCION AMBULATORIA
Las Unidades prestadoras brindan el plan

Estandar 40 de atencion integral a los usuarios según
etapas de vida
Criterios de
SI NO
El profesional / tecnico que realiza la atenciòn, utiliza la HC

1 observacion directa en servicio
normada por etapa de vida y es llenada adecuadamente.
Se verifica en la HC el paquete
2 Paquete de atencion según etapa de vida de atencion por la etapa de
vida correspondiente.
El profesional / tecnico que realiza la atenciòn identifica las

Verificacion de formatos de
3 enfermedades y riesgos bajo vigilancia epidemiologica y
VEA, llenados correctamente
notifica a la unidad correspondiente.
El servicio esta ordenado, cuenta con el mobiliario, material

medico, equipo medico,historias clinicas para la realizacion Observacion directa en el
4
de los procedimientos según etapa de vida, genero y cartera servicio
de servicio.
Subtotal 0 0
Total 0%
Se realiza el seguimiento al cumplimiento

de los planes de atencion y se tiene un
Estandar 41 mecanismo de recuperacion (visita
domiciliaria) para garantizar su
cumplimiento
Criterios de
SI NO
El profesional / tecnico que realiza la atenciòn utiliza la HC

normada por etapa de vida y la llena adecuadamente.
El servicio dispone en fisico de la NTS / GPC de la ESN /

Etapa de Vida según corresponda
La HC esta llenada en todos sus acapites y hay coherencia

observacion directa de historia
3 entre examen clinico, hechos vitales con el diagnostico y el
clinica
tratamiento según NTS-GPC
El servicio hace el seguimiento del cumplimiento de sus

observacion directa de historia
4 planes y tiene un mecanismo establecido de recuperacion de
clinica-Plan de atencion
no cumplimiento o abandono
El servicio dispone de los instrumentos de seguimiento de observacion directa de
5
referencia y contrareferencia instrumentos
Subtotal 0 0
Total 0%
0
0
COMPONENTE IV PROVISION DE SERVICIOS
MACROPROCESO 15 ATENCION DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
El tópico o área de emergencia esta

organizado para brindar la atención de
ESTANDAR 42
usuarios en situación de urgencia o
emergencia.
CRITERIOS
DE
SI N NO
El establecimiento cuenta con señalización externa e
1 interna visible del servicio de tópico o área de Observación directa
emergencia .
Se cuenta publicado el derecho de toda persona de

recibir atención inmediata en stiuación de
2 Observación directa
emergencia, y está ubicado en un lugar visible de las
áreas de atención de emergencias
El servicio de tópico o área de emergencia es

accesible al ingreso del establecimiento y se cuenta Observación directa
3
con un flujo para la atención de urgencias / Flujograma
emergencias
Se cuenta con programación mensual y diaria de los

recursos humanos del tópico o área de emergencia
4 Rol de programación
(médicos, enrfemeras, técnicos, etc) en lugar visible
para los usuarios
El establecimiento de salud dispone de los Lista de chequeo 15 Claves:

medicamentos e insumos para las Claves Roja, Azul y Roja (Hemorragias)
5
Amarilla, para la atención de las emergencias Azul (Eclampsia)
obstétricas Amarilla (Sepsis / Shock Séptico)
Subtotal 0 0
Total 0%
El tópico o área de emergencia dispone de los

ESTANDAR 43 recursos necesarios para brindar atención en
forma inmediata.
CRITERIOS
DE
SI N NO
Lista de chequeo No. 16 Funciones
El establecimiento de salud cuenta con un kit Obstétricas y Neonatales Básicas
completo de equipos, medicamentos e insumos (FONB), y
1 establecidos para atención de las emergencias
obstétricas y neontales y están disponibles para su
obtención inmediata. Lista de chequeo No. 17 Funciones
Obstétricas y Neonatales Primarias
(FONP).
El equipamiento para el traslado interno de los
2 pacientes está disponible y en lugar accesible (silla de Observacion directa
ruedas, camillas, etc)
Subtotal 0 0
Total 0%
0
0
MACROPROCESO 16 ATENCION PARA EL INTERNAMIENTO
El área de internamiento está
ESTANDAR 44 organizado para brindar la atención de
usuarios
CRITERIOS
DE
No Procesos Claves VERIFICADORES
EVALUACION
SI NO
El área de internamiento cuenta con un

1 Libro de Registro
Libro de resgistro de ingresos y egresos
El establecimiento de salud publica Listado de pacientes

2
relación de pacientes internados internados
El establecimiento de salud cuenta con

Rol de programación
3 personal de salud asignado al ambiente
/Observación directa
de internamiento en forma permanente.
Existen horarios establecidos de visita de

profesionales de salud determinados por
4 Rol de programación
el establecimiento de salud y se cumplen
los mismos
Las Historias Clínicas de los pacientes en

internamiento están disponibles y
5 Observacion directa
permanecen en el área de internamiento
hasta su Alta.
Subtotal 0 0
Total 0% 0
El área de internamiento garantiza la

ESTANDAR 45
estancia adecuada del paciente
CRITERIOS
DE
SI NO
El área de internamiento dispone de
ambiente(s) exclusivos y con servicios
1 Observacion directa
higiénicos
Horario de alimentación para

pacientes
El establecimiento de salud brinda
2 alimentación a los pacientes de
Registro (Kardex / Historia
internamiento.
Clínica) de alimentación al
paciente
Observación directa
Cuaderno de registro de ropa.
Número de mudas por cama

Existe ropa de cama suficiente y en buen
3 existente : 3 juegos por
estado, de acuerdo al número de camas
cama
01 juego: 2 sábanas y 1
cubrecama, ropa del paciente
y solera. Subtotal 0 0
Total 0% 0
MACROPROCESO 17 ATENCION DE APOYO AL DIAGNOSTICO
El establecimiento de salud realiza

ESTANDAR 46 procedimientos de Patología Clínica de
acuerdo a su capacidad resolutiva
CRITERIOS DE
SI NO
El establecimiento de salud realiza procedimientos de laboratorio Lista de Chequeo No. 18A

1
de acuerdo a su categoría. Procedimientos de Patología clínica
Los resultados de los exámenes se registran en medios manuales

o en sistema informático y se incluye los tiempos transcurridos
2 Registro de exámenes
entre la solicitud, la recepción de la muestra y la entrega del
resultado
Registro de exámenes
El establecimiento de salud tomador de muestras registra el envío
3 Lista de Chequeo No. 18B
de la muestra, y la recepción de los resultados.
Toma de muestras
Subtotal 0 0
Total 0%
El establecimiento de salud realiza

ESTANDAR 47 procedimientos de Diagnostico por Imágenes
de acuerdo a su capacidad resolutiva
CRITERIOS DE
SI NO
El establecimiento de salud realiza procedimientos de diagnóstico Libros de ecografías-Registro de

1
por imágenes según FON (ecografía) ecografías (físico o informático)
El Equipo Rayos X cuenta con licencia de operación vigente del

2 Instituto Peruano de Energía Nuclear Licencia vigente
El personal del servicio de diagnóstico por imágenes cuenta y usa

medios de protección y dosímetro para vigilar la exposición
3 Ultimo informe
potencial a la radiación
Subtotal 0 0
Total 0%
0
0
MACROPROCESO 18 ESTERILIZACION, LAVADO Y LIMPIEZA
El establecimiento de salud aplica medidas de
ESTANDAR 48
bioseguridad.
CRITERIO DE
N
o Procesos Claves VERIFICADORES EVALUACION
SI NO
Personal de salud cumple con los principios de
bioseguridad (lavado de manos, equipos de Lista de Chequeo No. 19
1
protección personal, y eliminación de residuos Bioseguridad
punzocortantes).
El personal de salud cuenta con insumos Observación directa en áreas de atención al

(agua, jabón, papel toalla) para el lavado de paciente: Consultorios, Tópico / Área de
2
manos en todas las areas de atención al Emergencia, Sala de Atención de Partos,
paciente (*). Internamiento y Sala de Intervención Quirúrgica.
Observación directa en Tópico / Área de

El personal de salud cuenta con los Equipos de
Emergencia, Sala de Atención de Partos, Sala de
3 Proteccion Personal (Gorro, Lentes, Mascarilla,
Intervención Quirúrgica, Ambiente de Patología
Mandilón, Guantes, Botas).
Clínicay en Ambiente PCT.
0 0
Subtotal
Total 0%
El Establecimiento de salud está organizado e

ESTANDAR 49 implementado para realizar procedimientos de
desinfección y esterilización de materiales y equipos.
CRITERIO DE
N
SI NO
Lista de Chequeo No. 20
1 recursos y realiza los procedimientos de
Esterilización y Desinfección
acuerdo a la normatividad vigente
Observación directa del área para realizar el

proceso de esterilización
ZONAS:
- area roja ó área contaminada: recepción y
El establecimiento de salud cuenta con area
2 clasificación
para realizar el proceso de esterilización. (*)
- area azul ó area limpia: preparacion, empaques y
carga (esterilizadores)
- area verde o esteril o rigida: descarga y
almacenamiento

3 Observación directa
equipos esterilizadores operativos y validados.
Subtotal 0 0
Total 0%
El establecimiento de salud está organizado e
ESTANDAR 50 implementado para realizar la limpieza y desinfección
de las áreas de atención al paciente.
CRITERIO DE
N
SI NO

recursos y realiza la limpieza y desinfección de Lista de Chequeo No. 21
1
las áreas de atención al paciente de acuerdo a Limpieza de areas de atención al paciente
norma.

2 personal capacitado para realizar limpieza y Informe de capacitación
desinfección
Subtotal 0 0
Total 0%
0
0
0
COMPONENTE V ARTICULACION SECTORIAL Y COMUNITARIA
GESTION DE LA PROMOCION DE LA SALUD Y LA PREVENCION DEL
MACROPROCESO 19
RIESGO
El establecimiento de salud promueve y fortalece la Gestión Local con un
ESTANDAR 51
enfoque territorial Criterios
de
SI n NO
El equipo de gestión del establecimiento de salud integra y fortalece una Instancia de (1) Documento oficial de constitución de la Instancia de Articulacion y
1 Articulacion y Coordinación Distrital -(Mesa de Lucha Contra la Pobreza, Mesa de Coordinación Distrital. (2) Acta de las dos últimas sesiones de
Concertación Multisectorial de Meta CRECER, etc.), liderada por el Gobierno Local trabajo de la Instancia de Articulación y Coordinación Distrital
El equipo de gestión del establecimiento de salud a traves de la Instancia de

Articulación y Coordinación Distrital promueve la incorporación de acciones de (1) Plan Concertado de Desarrollo Local aprobado y que contiene actividades
2
Promoción de la Salud y prevención del riesgo en el Plan Concertado de Desarrollo propuestas por el Establecimiento de Salud.
Local
El equipo de gestión del establecimiento de salud dispone de información del grado de (1)Cuenta con copia de Informe de avance del desarrollo del Plan Concertado
3 avance y ejecución de gasto de las actividades de promoción de la salud y prevención de Desarrollo Comunal del último año (2) Actas de
del riesgo del Plan Concertado de Desarrollo Local. las dos últimas sesiones de trabajo
El equipo de gestión del establecimiento de salud promueve el desarrollo de la (1) Acta de reunion de socialización de la información local
4 Gestión de la Información distrital mediante cualquier aplicativo (Ejemplo: SIGOL, (2) Documentos de difusión de la información local
SISMUNI, etc.). (reportes, boletines, etc.) en impreso o magnético
Subtotal 0 0
Total 0% 0
El establecimiento de salud esta organizado para realizar trabajo

ESTANDAR 52
comunitario en salud
Criterios
de
SI n NO
(1) Documento oficial del establecimiento de salud de asignación de funciones.
El establecimiento de salud cuenta con personal de salud asignado y dispone de los
(2) Mapas de sectorización comunal a la vista, en el
1 datos de la Sectorización Comunal actualizada de todo el ámbito de la jurisdicción del
establecimiento de salud. (3) Rol de actividades
establecimiento de salud.
mensuales
El personal de salud dispone permanentemente del Directorio de actores sociales del (1) Documento oficial del establecimiento de salud (2) Directorio a la vista en el
2
ámbito de la jurisdicción del establecimiento de salud establecimiento de salud
El personal de salud dispone de datos del último Censo comunal de todo el ámbito de (1) Documento oficial del establecimiento de salud (2) Datos censales con
3
la jurisdicción del establecimiento de salud. antigüedad maxima de tres años a la vista en el establecimiento de salud
El personal de salud desarrolla tareas planificadas de acciones educativas que

4 generen prácticas saludables (sesiones demostrativas, visita domiciliaria, consejería (1) Reporte HIS de los tres últimos meses. (2) Informes
nutricional, lavado de manos, etc.)
El establecimiento de salud cuenta con un registro de Agentes Comunitarios en Salud

5 (1) Informes de capacitación. (2) Directorio de ACS
identificados y capacitados según las prioridades locales.
El personal del establecimiento de salud promueve y facilita la implementacion del

6 (1) Informes. (2) POA institucional
Programa de Familias y Viviendas Saludables
El personal del establecimiento de salud cuenta con un compromiso intersectorial para (1) Acta de compromiso vigente y firmado por Jefe de establecimiento de salud y
7
implementar el programa de promocion de la salud en Instituciones Educativas. Director de la Institución Educativa
El personal del establecimiento de salud promueve y facilita la planificación de la (1) Plan del establecimiento de salud elaborado, (2) Datos de la Institucion
8 promocion de la salud en la Intitución educativa en el marco de la matriz de Educativa (Proyecto Educativo Institucional o Plan Anual de Trabajo) que
reconocimiento de logros. visualiza la incorporación de la Promoción de la Salud
El personal de salud realiza capacitación a docentes para el desarrollo de ejes

(1) Informe de capacitación que desarrolla al menos un eje temático de
temáticos de promoción de la salud (Higiene, alimentación y nutrición, Salud Sexual y
9 Promoción de la Salud. (2) Informe de capacitación que desarrolla al
Reproductiva, etc.) y para la implementación de medidas preventivas de
menos un tema preventivo
enfermedades prevalentes (EDA, IRA, Influenza, Dengue, etc.) de su ámbito.
(1) Reporte de Monitoreo de Instituciones Educativas, (2) Matriz de Evaluación

de Logros en Instituciones educativas aplicada.
El personal del establecimiento de salud realiza monitoreo y evaluación de los
10 (3) Ficha de Monitoreo de Municipios y Comunidades Saludables.
programas de promoción de la salud.
(4)Matriz de Monitoreo del Programa de Familia y
Vivienda Saludables
Subtotal 0 0
Total 0% 0
ESTANDAR 53 El Establecimiento de salud promueve y fortalece la Gestión Comunal

Criterios
de
SI n NO
El equipo de gestión del establecimento de salud promueve y facilita el funcionamiento

de una Instancia Articulada de Coordinación Comunal - I.A.C.C. (Ejemplo: CODECO, (1) Documento oficial de constitución de la Instancia Articulada de Coordinación
1 COGECO, CODEL, ECO, SIVICO, Junta Vecinal, Junta de Regantes, Asentamientos Comunal. (2) Acta de las dos últimas sesiones de trabajo de la
Humanos, Asociación de Propietarios, etc.) en donde participan los Agentes Instancia Articulada de Coordinación Comunal
Comunitarios en Salud
El equipo de gestión del establecimento de salud participa en la elaboración del Plan (1) Informes del establecimiento de salud con una antigüedad no mayor de doce
2 Comunal Anual a cargo de la Instancia Articulada de Coordinación Comunal y meses (2) Plan Comunal Anual aprobado y que contiene
facilitado por el Gobierno Local actividades propuestas por el establecimiento de salud
El personal del establecimiento de salud promueve la realización de la Sectorización (1) Informes del establecimiento de salud con una antigüedad no mayor de doce
3 Comunal a cargo de la Instancia Articulada de Coordinación Comunal. del ámbito de meses. (2) Documento oficial se sectorización comunal. (3)
su jurisdicción Mapas de sectorización comunal a la vista en el local comunal
El equipo de gestión del establecimiento de salud promueve la realización del Censo

(1) Informes del establecimiento de salud con una antigüedad no mayor de doce
4 Comunal a cargo de la Instancia Articulada de Coordinación Comunal del ámbito de su
meses
jurisdicción
El personal del establecimiento de salud promueve la realización del mapeo de

(1) Informes del establecimiento de salud con una antigüedad no mayor de doce
5 recursos y actores sociales de las comunidades a cargo de la Instancia Articulada de
meses. (2) Mapa o Directorio de actores sociales por comunidad
Coordinación Comunal. del ámbito de su jurisdicción
El Establecimiento de salud promueve y facilita el funcionamiento de Centros de

6 (1) Informe anual de cada del Centro de Vigilancia Comunal
Vigilancia Comunal - en su jurisdicción
El Establecimento de salud promueve y facilita el funcionamiento de Comités de
7 (1) Libro de referencia comunal actualizado
Referencia Comunal - en su jurisdicción
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Total 0% 0
Componente V ARTICULACION SECTORIAL Y COMUNITARIA
Macro proceso 20 CLAS - COGESTION Y PARTICIPACION CIUDADANA
Los establecimientos de salud CLAS trabajan en el marco de la

Estandar 54 Ley de la Cogestión y Participación Ciudadana
Criterios
de
SI NO
El Gerente ha socializado la normatividad vigente a todo el personal de salud a su cargo y a los
1 miembros de la Asamblea General de la CLAS. Documento o acta de reunion.
La CLAS cuenta con nuevos miembros de la Asamblea General y Consejo Directivo en el marco
2 Constancia de registro en SUNARP, Libro de Actas y Estatuto.
normativo vigente y cumplen reuniones periodicas según su Estatuto.
El Consejo Directivo de la CLAS ha seleccionado y formalizado al nuevo gerente y este informa Libro de Actas.
mensualmente al Consejo Directivo y semestralemnte a la Asamblea general, sobre el avance de Informes escritos del Gerente.
ejecución del PSL, los aspectos administrativos, contabls, financieros, tributarios y técnicos
3
relacionados al funcionamiento de los establecimientos de salud, las dificultadas encontradas, las
ncesidades identificadas y otros.
La CLAS cuenta y cumple con su Estatuto aprobado en el marco de la normatividad vigente y se Estatuto de la CLAS.
4 encuentra registrado en SUNARP. Constancia de registro en SUNARP.
Libro de Actas.
La CLAS cuenta con Convenio de Cogestión aprobado por el Gobierno Regional y con el monitoreo
Convenio de Cogestión de la CLAS.
del cumplimiento de los términos establecidos, el uso de los recursos, los resultados sanitrios
Resolución Presidencial del Gobierno Regional que aprueba el
5 esperados en el marco de la normatividad vigente.
Convenio.
Informes de monitoreo del Convenio.
Las partes firmantes del Convenio de Cogestión de la CLAS informan a la ciudadania sobre los Informe Semestral de Rendicion de Cuentas de la CLAS.
avances de la implementción de la cogestión en saud, el uso de recursos y los resultados sanitarios, Evidencias de publicación en medios de comunicación regional y
6 en el marco de los procesos de rendición de cuentas mediante un informe público semestral, y local.
publican los rsultados en medios de comunicación masivos regional y local.
Subtotal 0 0
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Los Establecimientos de Salud CLAS coordinan acciones de

Estandar 55 salud con el Gobierno Regional y el Gobierno Local de su
jurisdicción.
Criterios
de
SI NO
El Consejo Directivo y/o el Gerente de la CLAS coordina y gestiona con el Gobierno Regional, la
Documentos de gestión y/o coordinación ante Autoridades
DIIRESA, la Red, Microred, y el Gobierno Local según corresponda, las acciones de salud y gestión de
1 Regionales y/o locales.
la administración de los recursos económicos, financieros, humanos, infraestructura y equipamiento en
Libro de Actas.
el marco normativo vigente, para el cumplimiento del PSL
Proyectos de la CLAS aprobados.

Las acciones del PSL y los proyectos de la CLAS están incluidos en los presupuestos participativos y
2 Constancias de inclusión en los Presupuestos Participativos y/o otras
otrasfuentes de financiamiento a nivel local y/o regional.
fuentes de financiamiento regional y local.
La CLAS recibe algún tipo de apoyo del Alcalde de su jurisidicciòn y/o de alguna otra institución pública Algun documento oficial de la Municipalidad y/o de alguna otra
3
o privada (infraestructura, equipamiento, recursos humanos, y otros). institución.
El Consejo Directivo de la CLAS informa a la Asamblea General sobre la ejecución presupuestal, la
4 Libro de Actas.
ejecución del PSL, en forma trimestral.
El Consejo Directivo de la CLAS participa en forma conjunta con la DIRESA en el proceso de selección Documentos del proceso de seleccion del personal a contratar para
5
del personal a contratar para los establecimientos de salud bajo su jurisidicción. la CLAS.
La CLAS cuenta con los libros y registros de contabilidd completa de acuerdo al Plan Contable Libros y registro de Contabilidad Completa de la CLAS.
6 General Revisado actualizados al mes anterior; y ha cumplido en presentar el Balace Contable ante Balance Contable del último año fiscal.
SUNAT del último año fiscal. Constancia de presentación del Balance ante SUNAT.
Subtotal 0 0
Total 0%
FORTALECIMIENTO DEL PRIMER NIVEL DE ATENCION
COMPONENTE MACROPROCESO ESTANDARES
1. RECURSOS INFRAESTRUCTURA
I. ESTRUCTURA EQUIPO ADECUADO PERSONAL ADECUADO MATERIALES E INSUMOS
ESTRATEGICOS ADECUADA
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0 0 0 0 0 0
2. PLANEAMIENTO Y
II. GESTION LOCAL PLAN DE SALUD SISTEMA DE CONTROL
CONTROL
0% 0% 0%
0 0 0
3. RECURSOS HUMANOS SELECCIÓN, INCORPOR. SALUD OCUPACIONAL CAPACITACION BIENESTAR SOCIAL
0% 0% 0% 0% 0%
0 0 0 0 0
AUDITORIA DE HC USO
4. CALIDAD DE ATENCION GESTION DE LA CALIDAD ESCUCHA ALA USUARIO ENCUEST Y PROYECT
GPC
0% 0% 0% 0% 0%
0 0 0 0 0
5. PRODUCTOS
ORGANIZACIÓN SUMINISTRO USO RACIONAL
FARMACEUTICOS
0% 0% 0% 0%
0% 0
6. SISTEMA DE
0 0 0
INTEGRALIDAD CALIDAD Y OPORTUNIDAD ASIS TOMA DE DECISIONES
INFORMACION
0% 0% 0% 0% 0%
0 0 0 0 0
7. FINANCIAMIENTO DS 022 SIS
0% 0% 0%
0 0 0
8. EMERGENCIAS Y RESPUESTA Y
ESTIMACION RIESGOS ACCIONES REDUCCION RECONSTRUCCION
DESASTRES REHABILIT
0% 0% 0% 0% 0%
0 0 0 0 0
9. ATENCION DE RIESGOS AGUA SEGURA SALUD OCUPACIONAL RESIDUOS Y SOLIDOS
0% 0% 0% 0%
0 0 0 0 0
III. ORGANIZACIÓN DE
LOS SERVICIOS DE 10. CATEGORIZACION RENAES CATEGORIA ADECUADA
SALUD
0% 0% 0%
0 0 0
11. SIST.REFERENCIA
RED DE SERVICIOS ORGANIZACIÓN SRCR TRASLADO OPORTUNO
CONTRAR.
0% 0% 0% 0%
0% 0 0 0 0
0% 12. ORGANIZACION
ACCESO A SERVICIOS ATENCION ADMISION
INTERNA
0% 0% 0%
0 0 0
13. MAGEN INSTITUCIONAL IDENTIDAD MARKETING
0% 0% 0% FINAL
0 0 0 0
IV. PROVISION DE 14. ATENCION
PLAN DE ATENCION SEGUIMIENTO AL PLAN
SERVICIOS DE SALUD AMBULATORIA
0%
0
15. ATENC. URG Y
0%
0
0%
0 0%
ORG DE TOPICO Y EMERG RECURSOS NECESARIOS
EMERGENCIA
0% 0% 0%
0 0 0
16. ATENCION
ORGANIZACIÓN ESTANCIA 0
INTERNAMIENTO
0% 0% 0% 0%
0 0 0
17. ATENC. DE APOYO AL DX
PROCEDIM. ADECUADO DX POR IMÁGENES
Y TTO
0% 0% 0%
0 0 0
18. ESTERILIZACION,
BIOSEGURIDAD MATERIALES Y EQUIPOS AREAS DE ATENCION
LAVADO Y L.
0% 0% 0% 0%
0 0 0 0 0
V. ARTICULACION
19. PROMOCION Y
SECTORIAL Y ENFOQUE TERRITORIAL IMPLEMENTAC DE PROG GESTIÓN COMUNAL
PREVENCION
COMUNITARIA
0% 0% 0% 0%
0 0 0 0
0% 20. CLAS COGESTION Y
LEY DE COGESTION COORD CON GR Y GL
PART. CIUD.
0% 0% 0%
0 0 0 0
BASE DE DATOS
MACROP
No No ESTANDAR No PROCESOS CLAVES SI NO
ROCESO
El establecimiento de salud cuenta con los ambientes físicos
1
adecuados para su nivel de categorización 0 0
Las áreas físicas se encuentran en buen estado de conservación y

2
operativos 0 0
EL EESS CUENTA CON LA
1 INFRAESTRUCTURA DE ACUERDO
A SU NIVEL DE CATEGORIA 3 La infraestructura cuenta con el saneamiento legal correspondiente 0 0
El establecimiento de salud cuenta con plan de mantenimiento
4 preventivo y recuperativo de la planta física y servicios básicos 0 0
incorporada al Plan Operativo Anual (POA)
El establecimiento de salud cuenta el equipamiento básico y

5
adecuado a su nivel de categorización 0 0
Los equipos se encuentran en buen estado de conservación,
6
operativos y en uso 0 0
EL EESS CUENTA CON EL Se tiene inventario actualizado de equipos (rótulos visibles) y emisión
EQUIPAMIENTO ADECUADO DE
2 ACUERDO A SU NIVEL DE
7 de informe de resultados (no concordancia, faltantes, etc) a niveles 0 0
CATEGORIA decisores
El establecimiento de salud cuenta con plan de reemplazo y
8 mantenimiento preventivo y recuperativo de sus equipos, incorporada 0 0
a plan operativo anual(POA)
ESTRUC Se realiza supervisión y mantenimiento preventivo de los equipos de
TURA DE 9
manera periodica 0 0
I
RECURS
OS El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional
10
Médico suficiente para la atención de acuerdo a su nivel de categoría 0 0
El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional No

11
Médico suficiente para la atención de acuerdo a su nivel de categoría 0 0
EL EESS CUENTA CON EL
PERSONAL DE SALUD ADECUADO
3 DE ACUERDO A SU NIVEL DE
CATEGORIA El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional
12 Técnico y Auxiliar de enfermería suficiente para la atención de 0 0
acuerdo a su nivel de categoría
El Establecimiento de salud dispone de el personal profesional

13 Técnico y Auxiliar administrativo suficiente para la atención de 0 0
acuerdo a su nivel de categoría
Se tienen programadas las necesidades de insumos y materiales por

14
cada área o servicios 0 0
EL EESS CUENTA CON LOS Se realiza el requerimiento de insumos y materiales de acuerdo a
4 MATERIALES E INSUMOS 15
programación por cada área/servicio 0 0
ADECUADOS PARA LA ATENCION
REGULAR Y EMERG
Se tiene control visible actualizado de los insumos y materiales en el
16 área de distribución (almacén) y su cuantificación está acorde a 0 0
esperado
El por institución
establecimiento de salud ha participado continuamente del análisis
de la situación de salud con las autoridades regionales/locales para
17
definir 0 0
El Planeldedireccionamiento
Trabajo Anual ode la atención
Plan de Saludde la salud
Local y el desarrollo
responde a las cinco
18 de sus servicios
principales causasy consta
de en actas. cada etapa de vida. 0 0
EL EESS CUENTA CON PSL, Se han identificado lasmorbilidad,
principalespor necesidades de salud de los
19 0 0
PLANEA 5 ENMARCADO EN EL PEI, ES usuarios del establecimiento
El establecimiento cuenta conpor etapas dede
documento vida.
plan de trabajo o PSL
CONOCIDO Y LO EJECUTA 20 0 0
MIENTO aprobado para el periodo.
Plan de Salud Local o Plan de trabajo del establecimiento ha sido
21
socializado entre elde personal del establecimiento. 0 0
II Y El establecimiento salud, ejecuta su plan de acuerdo a lo
22
programado. 0 0
CONTRO El Plan de trabajo o PSL del establecimiento incluye actividades de
23 Se cuenta conmonitoreo
seguimiento, procedimientos(metodología
y evaluación. e instrumentos) 0 0
L EL EESS TIENE MECANISMOS DE
CONTROL GERENCIAL, 24 establecidos para realizar el seguimiento o monitoreo y evaluación 0 0
6 MONITOREO, SUPERVISIÓN Y Se realiza
de las el seguimiento
actividades del planode monitoreo
trabajo oy PSL.
evaluación de las actividades
25
del realiza
plan delatrabajo o PSL.y control interno de la ejecución de las 0 0
EVALUACION Se supervisión
26
actividades del Plan 0 0
El establecimiento dede trabajo
salud o PSL las
identifica del brecha
establecimiento.
de recurso humano
27 El establecimiento
a nivel de saludde
del establecimiento tiene documentado el requerimiento de
salud. 0 0
28 nuevo RH debidamente
El establecimiento de saludsustentado de acuerdo el
tiene documentado a la normatividadde
procedimiento 0 0
29 vigente
incorporación del recurso humano para el yestablecmiento de salud 0 0
El establecimiento de salud tiene definido aplica el procedimiento
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA 30 según modalidad.
de inducción al recurso humano que se incorpora a la institución, el 0 0
7 LOS PROCESOS DE SELECCIÓN E El establecimiento
cual de salud haen
se encuentra establecido definido formalmente
un Programa las funciones
de Inducción.
INCORPORACION DE PERSONAL 31
del recursohumano
humanoconocey comunica acorde al cargo queen ocupa. 0 0
El recurso sus deberes y derechos
Las Jefaturas de Servicios / Unidades/ Áreas según corresponda el
32
establecimiento de salud. 0 0
reporta la producción de servicios de las actividades del RH según
33
las funciones asignadas por controla
el puestolade trabajo y permanencia
según normasdel 0 0
El personal
El establecimiento
de salud dese salud
encuentra asistencia,
protegido contra enfermedades
34 institucionales 0 0
RECURS recurso humano
ocupacionales de acuerdo
como Hepatitisa B,
lasTetano,
normasFiebre
vigentes.
Amariilla, H1N1
35 0 0
OS EL EESS DISPONE DE ACCIONES según
El el perfil
personal de epidemiológico,
salud aplica las de acuerdo
medidas de abioseguridad
normas institucionales
para el
III DE SALUD OCUPACIONAL Y 36 El
de establecimiento
las áreas dede
de riesgo. salud
alto realiza
riesgo. la vigilancia de accidentes punzo 0 0
HUMANO 8 PROTECCION DE PRESTADOR
manejo del paciente
37 cortante, accidentes
El establecimiento delaborales y factores
salud evalua de riesgo
las medidas de ocupacional
respuesta deen la el 0 0
S recurso humano. del recurso humano de acuerdo a la normatividad
38 salud
El ocupacional
establecimiento de salud identifica las necesidades de 0 0
vigente.
capacitación de salud
en forma planifica,
participativa ejecutalay programación
y realiza evalua sus anual 0 0
EL EESS CUENTA CON RECURSOS actividades educativas
de las actividades contemplada en el Plan Anual de
de capacitación.
40 0 0
9 HUMANOS CAPACITADOS PARA LA Capacitación de la instancia correspondiente para el recurso humano
PRESTACION DE SALUD (asistencial y administrativo) según modalidad educativa.
EL EESS CUENTA CON RECURSOS
9 HUMANOS CAPACITADOS PARA LA El recurso humano aplica la estrategia de Problematización (Analisis
PRESTACION DE SALUD 41
Crítico de dela Práctica) 0 0
El equipo salud se en sus intervenciones
encuentra capacitado en sanitarias.
aspectos
42
relacionados a la Atencion 0 0
El establecimiento de saludIntegral cuenta ycon Gerencia
actividadesen Salud. relacionadas a
EL EESS INCORPORA LAS 43
incentivos (motivación) en su programación anual. cultura y 0 0
El establecimiento ejecuta actividades de recreación,
10 ACCIONES DE BIENESTAR SOCIAL 44
deportes para sus RH. 0 0
DEL PERSONAL El establecimiento de salud ejecuta actividades de reconocimiento
45
del 0 0
El establecimientono
RH (incentivo dinerario).
cuenta con Responsable de Calidad formalmente
46 El establecimiento cuenta con al menos un equipo de mejora
asignado. 0 0
47 continuo de la calidad conformado
El equipo de mejora continua del establecimiento y éste se encuentra cuenta activo
con 0 0
EL EESS ESWTA ORGANIZADO 48 (cumplancapacitado
personal actividadespara según planificado). 0 0
Existe un plan de trabajo para la mejora de la calidad en el continua
realizar procedimientos de mejora
11 PARA REALIZAR LAS ACCIONES DE
de la calidad.
GESTION DE LA CALIDAD 49 establecimiento, que responde a las necesidades de usuarios 0 0
El establecimiento
internos y externos.ha implementado por lo menos un proyecto de
50
El establecimiento
mejora continua deha ladefinido
calidad. mecanismos para recoger 0 0
El Establecimiento de salud realiza autoevaluacion en el marco de
51 sugerencias,
la Norma Tecnica quejas de oAcreditacion
reclamos dedesus usuarios y tiene
Establcimientos de Salud. 0 0
52 documentado
Se cuantifica elelporcentaje procedimiento para su
de quejas análisis y atendidos
o reclamos atención de las 0 0
53 quejas y reclamos
oportunamente y elde los es
nivel usuarios
el esperado (metodologías, instrumentos de y 0 0
El establecimiento tiene definido materialpor el establecimiento
informativo con contenido
periodicidad) y lo cumple.
salud.
EL EESS TIENE MECANISMO PARA
54 sobre
Se hanelestablecido
cuidado post-atencion e implementan de los usuarios y para
mecanismos está garantizar
adecuado la 0 0
RESPONDER A LAS NECESIDADES 55 Se han identificado
culturalmente
privacidad de la según las
atención principales
realidada loslocal. barreras
usuarios de diversos
en los acceso de los
servicios o 0 0
12 Y EXPECTATIVAS DE LOS usuarios
áreas de aatención. los servicios (de tipo geográfico, económico, cultural,
56 El establecimiento de salud muestra su cartera de servicios, 0 0
IV CALIDAD USUARIOS estructural y funcional) y se han implementado estrategias y acciones
57 cronograma
para disminuirlas. de atención con responsables, en un lugar visible y 0 0
El
estánestablecimiento
adecuados culturalmente tiene fluxogramas segúnderealidad atención general y por
local.
servicios y señalización tiene adecuados
publicado los derechos básicos y deberes de
culturalmente. 0 0
59 losestablecimiento
El pacientes en lastiene zonas de contacto
definida emergencia,
una metodología deconsulta
medición externa
de la 0 0
60 e Internamiento.
satisfacción 0 0
Se cuantificade el los usuariosde
porcentaje internos
usuarios y externos,
que percibieron la cual buen es aplicada
trato
61 periódicamente.
durante la atención y el nivel 0 0
EL EESS EVALUA LA SATISFACCION Se cuantifica el porcentaje dees el esperado
usuarios por el establecimiento
que percibieron que la
DEL USUARIO INTERNO Y 62 de salud.
información post- atencion recibida es entendible y completa y el 0 0
Se cuantifica el porcentaje de usuarios que percibieron privacidad
13 EXTERNO Y DESARROLLA nivel es el
la esperado
atención ypor el establecimiento
es el esperadode salud.
63 durante el nivel por el establecimiento 0 0
ACCIONESS DE MEJORA Se cuantifica el porcentaje de usuarios satisfechos con los servicios
de salud.
64
prestados y elelnivel es el esperado por el establecimiento 0 0
Se cuantifica porcentaje de trabajadores satisfechos condesusalud. centro
65
laboral
El 0 0
EL EESS REALIZA AUDITORIA DE El establecimiento
La y el nivel
farmacia
establecimiento estiene
el salud
del establecimiento
de esperado
documentado
realiza por el establecimiento
loscuenta
de Auditoria
salud procedimientos
de las con elde salud.
técnico-
software
Historias del
Clínicas
LAS HISTORIAS CLINICAS Y USO 66 asistenciales
Sistema Integrado (Guías dede Práctica
Suministro Clínica en Emergencia,
dee Medicamentos e InsumosConsulta 0 0
14 DE LAS GUIAS DE PRACTICAS
en: Emergencia, Consulta externa Internamiento.
67 Externa e Internamiento)
médico-quirúrgicos
Farmacia del establecimiento - SISMED, y administrativos
última
de saludversión,
priorizados,
realiza queconteos registravigilando
el
periodicos
su
del 0 0
CLINICA cumplimiento
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA 68 movimiento
stock dee los
y verificacion
identificando
productos
de las salidas
oportunidades
farmacéuticos, de mejora continua
e ingresosdispositivos
de los productos médicos deyla 0 0
EL MANEJO ADECUADO DE calidad.
productos sanitarios, permite la elaboración del Informe de Consumo
15 69 farmacéuticos,
La Farmacia del
dispositivos médicos y productos sanitarios, emite el 0 0
MEDICAMENTOS, E INSUMOS Integrado
La Farmacia
Informe de(ICI) dely establecimiento
Consumo establecimiento
proporciona
Integrado
de
de salud
información
(ICI) salud formula
utiliza
útil para
mensualmente
el requerimiento
indicadores
fortalecer
y cumplede las
con
ANTES DE SU DISPENSACION 70 (pedido)
El de de
establecimiento
actividades
suministro medicamentos de salud enmarcado
almacena yen deelmedicamentos.
petitorio
conserva loslocal o regional
productos 0 0
enviarlo al ynivel
uso farmacia.
para
superior realizar la gestión
EL EESS REALIZA ACCIONES DE 71 o Petitorio
farmacéuticos,
En
Nacional
el establecimiento
Unico
dispositivos de salud
de Medicamentos
médicosexisteydisponibilidad
Esenciales
productos sanitarios, (PNUME),
de productos 0 0
PEDIDOS, RECEPCION, 72 utilizando
cumpliendo una con metodología
los criteriosmédicos válida
mínimos o indicada por la DISA/DIRESA 0 0
farmacéuticos, dispostivos y de conservación
productos sanitarios en elenAlmacén
MEDICA 16 ALMACENAMIENTO Y GESTION DE
73
(máximos
La
Especializado
cantidades
y mínimos,
Farmaciasuficientes
del consumo
deestablecimiento
Medicamentos
para atender
histórico,
de salud
(AEM),
la demanda
perfil
realiza
área de
de de morbilidad,
acciones
dispensación
los serviciosparaotros).
o de 0 0
V INVENTARIOS, EFICIENTE,
evitar
expendio el vencimiento
y otras áreas y optimizar
dependientes los stocks
del de los
servicio productos
de farmacia.
MENTOS SEGURA Y CONFIABLE 74 hospitalización, ambulatorio y otros, incluyendo aquellos para las 0 0
farmacéuticos,
intervenciones dispostivos médicos y productos sanitarios y cuenta
La Farmacia delsanitarias. establecimiento de salud realiza acciones de
EL EESS REALIZA ACCIONES PARA con un registro de los productos vencidos o deteriorados
EL USO ADECUADO DE
75 promoción y difusión para el uso adecuado de los medicamentos 0 0
tanto
Se hace parauso el depersonal
la Receta de salud
Únicacomo para la comunidad.
Estandarizada (RUE) para la
17 PRODUCTOS FARMACEUTICOS,
DISPOSITIVOS MEDICOS Y prescripción de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y
PRODUCTOS SANITARIOS.... 76
productos sanitarios y los medicamentos son prescritos en 0 0
Denominación Común Iinternacional (DCI).
77 El establecimiento de salud tiene identificado los puntos de acopio de 0 0
78 información
El establecimiento para los deSistemas
salud identificade información
su brecha (HIS, SIS, SISMED,
de recursos 0 0
Noti)
informáticos (software, equipos de cómputo y comunicaciones) y de
79 El establecimiento de salud cuenta con presupuesto para mejora y 0 0
EL EESS PROMUEVE UNA GESTION personal
mantenimiento de sistemas. de los recursos informáticos y dede comunicaciones
18 INTEGRAL DE LA INFORMACION 80 El establecimiento de salud cuenta con un Plan Mejoras de los 0 0
81 sistemas de información
El establecimiento de salud (control
cuenta deconcalidad,
personalcapacitación
permanente del 0 0
personal, charlas
capacitado en el de inducción,
uso y operación normas
(subir y bajar
y procedimientos,
información, otros) y los
instalar
82 El establecimiento de salud cuenta con procedimientos
ejecuta
0 0
el sistema, sacar
documentados que copias de seguridad)
describen la captura, deellos sistemas
análisis, de
la transmisión,
EL EESS REALIZA 83 La oficina de Estadistica Informática y Telecomunicaciones o la que la 0 0
información
El establecimiento (HIS, SIS, SISMED, Noti)
SISTEMATICAMENTE EL ANALISIS 84 difusión,
haga suselveces
Elresponsabilidades
Establecimiento en de
almacenamiento,lassalud
de DIRESA,
Salud
tiene
cuenta
formalmente
la conservación
redes o un y definidas
depuración
microrredes, lasde
verifica funciones
la
y como 0 0
INFORM 19 DE LA VERACIDAD, CONFIABILIDAD yinformación
se realiza el de
registro del
los sistemas
de personal encon
implantados
información el manejo
en el
método
de laformal
establecimiento información.
para cada
6 Y OPORTUNIDAD DE LA 85 permanente de evaluación, recolección de información, 0 0
ACION sistema
El de información
establecimiento
procesamiento de salud
y análisis (HIS, SIS,
de oficializa
los SISMED, Noti)
la conformacion
resultados. del personal
INFORMACION 86
que realizará el ASIS Local. 0 0
EL EESS REALIZA ANUALMENTE EL 87 El Establecimiento de Salud cuenta con el ASIS Local oportuno. 0 0
20 ANALISIS DE SITUACION LOCAL DE
SALUD 88 Se difunde el ASIS Local entre todo el personal 0 0
El documento del Plan de Salud Local se utiliza como insumo para la
89
elaboracion 0 0
El EESS usadel Plan de Trabajo.
mecanismos de difusión y retroalimentación de la
EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
90
información 0 0
Se generan espacios de análisis de información participativa y son
PROMUEVE LA CULTURA DE LA 91 El establecimiento de salud cuenta con un espacio (Sala de Situación 0 0
21 documentandas
TOMA DE DECISIONES BASADA EN 92 de Salud) donde se muestra la información relevante y está 0 0
LA INFORMACION Se evalua periodicamente la calidad de la infomación proporcionada
actualizada
93
a 0 0
El los usuarios internos
establecimiento de salud a ejecutado mas del 90% del DS 022, conforme a los
EL EESS EJECUTA 94
procedimientos de dela norma 0 0
ADECUADAMENTE LOS El establecimiento salud ha rendido oportunamente todo lo ejecutado del ppto
FINANCI 22 PRESUPUESTOS ASIGNADOS
95
asignado según el DS 022 0 0
El Establecimiento de salud se ajusta a las norma de austeridad y
7 AMIENT SEGÚN NORMA VIGENTE
EL EESS UTILIZA LOS
96
uso racional de los de recursos. 0 0
El establecimiento salud recibe integramente sus rembolsos del
O REEMBOLSOS DEL SIS DE MANERA 97 0 0
23 SIS
El establecimiento de salud ejecuta adecuadamente los rembolsos
ADECUADA DE ACUERDO CON LAS 98 Se
del tiene
SIS de establecida
acuerdo alalaidentificacion
norma vigente de Vulnerabilidades y amenazas 0 0
NORMAS
EL VIGENTES
EESS ADOPTA LAS ACCIONES
24 PARA LA ESTIMACION DE RIESGOS 99 o peligros natural, antrópico y social que ocasione emergencias y 0 0
Se
Se tiene
cuenta
desastres establecida
ycones plan deComité
de conocimiento Prevencion de Emergencias
Atencion ydeDesastres
delypersonal emergencias y es yde
100
conocimiento 0 0
desastres quedel incluyepersonalel análisis de las amenazas (principales
101 Se cuentan con
emergencias planes deinternos
y desastres contingencia específicos
y externos) frente a eventos
y la evaluacion de la 0 0
EL EESS ADOPTA LAS ACCIONES
PARA LA REDUCCION DE RIESGOS; 102 recurrentes
Cuenta con a
vulnerabilidad nivel
financiamientolocal: Temporada
institucional los Planesdede
actualizado frio, Temporada
Prevencion
(identificación de
vuln Lluvias,
ydeAtencion, 0 0
25 REDUCCION DE LA 103 Año
Planes nuevo, Fiestas patronales
de Contingencia por parte y otros
de las eventos.
unidades ejecutoras (POI 0 0
VULNERABILIDAD, PREVENCION, Las rutas de acceso
INstitucional) externa e interna,
o Gobiernos locales. vias de circulacion interna despejadas y existe
EMERGE 104
la señalizacion paracapacitado
la evacuacion
0 0
PREVENCION Y PREPARACION Personal de salud frenteante emergencias.
a emergencias y desastres, brigada de
NCIAS Y 105 Se participadeendaños,
las actividades deatencion
la Comision inicialdeySalud
otras. del Comite Distrital de
0 0
8 evaluacion brigada de
DESAST 106 Defensa
Se cuentan Civil, encon losplanes
Comite de deSalud
Respuestade la localidad
2010 para localarticular
frenteactividades
las a nivel 0 0
RES SE DISPONEN DE ESTRATEGIAS Y 107 multisectorial
emergencias
Se en no
tiene disponible la localidad
previsibles,
equiposfrente de anoemergencias
recurrentes:
comunicación masivas y desastres.
dealternativo,
las provinciasgrupo o 0 0
MEDIOS PARA LA RESPUESTA Y 108 distritos: Incendios,
electrogeno, panel solar, Inundaciones
almacen yde otros
agua, evento
insumos y materiales 0 0
26 REHABILITACION ANTE Se
para cuenta
respondercon ambientes
a emergencias dentroy o fuera del EESS para la expansion
desastres.
SITUACIONES DE EMERGENCIAS Y 109
asistencial, albergue de afectados y la gestion de cadaveres. 0 0
DESASTRES
MEDIOS PARA LA RESPUESTA Y
26 REHABILITACION ANTE
SITUACIONES DE EMERGENCIAS Y
Se realizan simulacros con la participacion de otros sectores y la
DESASTRES
SE DISPONEN DE ESTRATEGIAS Y
110
comunidad frente a emergencias, desastres en forma periódica 0 0
MEDIOS PARA LA 111 Personal de salud
Coordinacion con loscapacitado
Gobiernos como brigada
locales parade la evaluacion
gestion de los de daños. 0 0
27 RECONSTRUCCION POSTERIOR 112 recursos y el financiamiento para Reconstruccion o Proyectos de 0 0
DE EMERGENCIAS Y DESASTRES El
El establecimiento
establecimiento
Inversion de
de salud
de Emergencia. salud tiene
cuenta personal
con equipo capacitado
comparador en medidas
de clorodey
113
saneamiento 0 0
EL EESS GARANTIZA LA pastillas
El DPDbásico
establecimiento
y agua segura.
(dixodialquil
de salud1,4 fenilendiamina
cuenta con insumo o (hipoclorito de calcio)
28 DISPONIBILIDAD DE AGUA SEGURA 114 N.N-dietil-p-fenilendiamina) 0 0
para relizar desinfección de agua para consumo humano en caso de
115 para
que lalaconcentración
determinacióndel delcloro
clororesidual
residuallibre,
libre evaluado
para el agua segura. 0 0
RIESGO en item
116 Existen
anterior,laestéidentificacion,
baja (menos evaluacion
de 0.2 ppm) y control de riesgos cupacionales 0 0
S DE LA EL EESS HA DEFINIDO DE UN y elrealiza
mapa la devigilancia
riesgos ocupacionales
9 117 Se de la salud de en lostodos los ambientes
trabajadores de los
de la salud, 0 0
ATENCIO 29 PROGRAMA DE SEGURIDAD Y atención
examenes enmedicos
salud ocupacionales priorizados
SALUD OCUPACIONAL 118 En el establecimiento existen programas de promocion de la salud en 0 0
N el
119 El trabajo
personal y de prevencion
conoce de infecciones
el procedimiento ocupacionales
a seguir ante accidentes para el VHB, 0 0
EL EESS GARANTIZA LA VIH, la TB
punzocortantes por riesgos
y ocupacional,
efectúa el reporte y otros
respectivo y queda registrado
120 Se cuenta con un Plan de Manejo de Residuos Sólidos 0 0
30 DISPOSICION DE RESIDUOS El establecimiento cuenta con insumos (tachos, bolsas, recipientes
EL EESS ESTA REGISTRADO EN EL
SOLIDOS 121 El establecimiento
rígidos, coches, etc.)depara salud se encuentra
el manejo de sus registrado
residuos sólidos en el Registro 0 0
REGISTRO NACIONAL DE 122 La
Nacionalinformación consignada
de Establecimientos en el
de Salud Registro
y Servicios MédicosNacional
de Apoyo de 0 0
CAYEGO 31 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, Establecimientos
(RENAES) y tienede Salud yelServicios
asignado Código Unico Médicos de Apoyo (RENAES)
RENAES.
RENAES Y ACTUALIZA SUS DATOS 123 0 0
10 RIZACIO EL EESS CUMPLE CON LOS
esta actualizada de
El establecimiento (datos del establecimiento,datos
salud cumple con las Unidades Productoras adicionales,
de
PERMANENTEMENTE 124 director
Serviciosmédico ocategoría
responsable de la atención). 0 0
N 32 CRITERIOS MINIMOS PARA LA Personal según
de salud que garantiza el funcionamiento del
CATEGORIA ASIGNADA 125
establecimiento de de
salud , según categoría 0 0
El establecimiento salud integra formalmente a una Microrred y
EL EESS INTEGRA UNA MICRO RED 126 0 0
33 Red de Salud.
El personal del establecimiento de salud conoce a que Microrred y
SISTEMA Y RED DE SALUD 127
Red de Salud, integra. 0 0
El establecimiento de salud cuenta con los Mapas de flujos de
DE 128
Referencia y Contrarreferencia 0 0
El establecimiento de salud realiza la referencia según mapas de
REFERE EL ESTABLECIMIENTO ESTA 129
flujos (consulta externa, emergencia, 0 0
ORGANIZADO PARA REFERIR El establecimiento de salud aplica losapoyo al diagnóstico)
procedimientos establecidos
11 NCIA Y 34 PACIENTES Y RECIBIR
130
documentados paradelasalud
referencia y contrarreferencia 0 0
El establecimiento cuenta con la Cartera de Servicios
CONTRA CONTRAREFERENCIAS. 131 El establecimiento tiene disponible algún mecanismo de
actualizada 0 0
REFERE EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA
132 comunicación (radial, telefónico, internet u otros), con los puntos de 0 0
Se cuenta con servicio de transporte para traslado de pacientes
referencia
NCIA ASEGURAR UN TRASLADO 133 0 0
35 referidos
Se cuentay con estáequipamiento
disponible lasbásico,24 horas del día
listado mínimo de
OPORTUNO Y SEGURO AL 134
medicamentos
Dispone 0 0
PACIENTE. Dispone de de cartera
e insumos
de servicios
señalizacion segúnque
externa tipooferta
que de transporte
el establecimiento
identifica asistido a la de
al Establecimiento
135 entrada
Salud en lugar visible, identificacion de nombres de jefaturas y rol 0 0
136 de guardia
Dispone de señalizaciòn con flujograma del proceso de atencion y 0 0
137 Dispone
croquis deubicación
de personal de anfitrion
ambientesque orienta y absuelva
que permita las necesidades
la orientacion de 0 0
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA Distribucion
Los ambientes de se
ambientes
encuentran de los servicios,
señalizados yteniendo
visibles en cuentaen
teniendo los
de informacion
usuarios nuevos a los usuarios
BRINDAR ACCESO A LOS 138 procedimientos
cuenta los que
patrones se realizan.
culturales de la poblacion
Se tiene consultorios asignados y señalizados por etapas a la que sirve
de(rotulos
vida : 0 0
36 Existe contiguidad
para poblacion y complementaridad
analfabeta) de servicios que facilitedelala
USUARIOS EN TODOS LOS 139 consultorio de niños, consultorio de adolescentes, consultorio 0 0
SERVICIOS "interconsulta".
mujer, consultorio del adulto y del adulto mayor
140 Se dispone
El topico de adecuacion
o ambiente arquitectonica
de emergencia :rampas visible,
es facilmente y letreros para la
accecible 0 0
141 atenciòn
quedispone
Se permita preferencial
de
maniobras
serviciosa personas
de ingresocon
higienicos ypor discapacidad,
salida
generofacilyel adultos
facilidades
tipo mayores,
de ususario y 0 0
ORGANI gestantes
142 la demanda
arquitectonicas
Cuenta para personas
con un directorio o padroncon dediscapacidad,
usuarios deabiertos
la poblacion 0 0
12 ZACIÓN permanentemente, debidamente aseados tipo y condeagua permanente.
143 adscrita de su jurisdiccion y que identifica seguro, asigna 0 0
INTERNA El archivoclinicas
historias de historias clinicas
por etapa es enestandarizadas
de vida carpeta familiar y por familiar
y ficha sectores
144 El proceso
(barrios, diario de recojo / archivamiento de las fichas
comunidades) 0 0
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA Dispone de personal con competencias para orientar a los usuarios
BRINDAR EL PROCESO DE
145 familiares/historias clínicas está documentado e identifica aspectos 0 0
según
críticossus quenecesidades
podrían alterar y hace deteccion de /signos
su conservación tenencia y sintomas de
ADMISION A LOS USUARIOS CON 146 Se dispone de un mecanismo
enfermedades/riesgos y ambiente
en vigilancia para toma: de
epidemiologica muestras
triaje ( no se de 0 0
37 OPORTUNIDAD, CONTINUIDAD, 147 enfermedades
realiza toma detransmisibles
funciones vitales : malaria, gripe, tbc,antropemetricas)
ni mediciones con condiciones de 0 0
PRIVACIDAD, CONFIDENCIALIDAD Y Dispone
bioseguridad de un plan de contingencia y el material necesario para
CONFORT. 148
separar el flujo de atencion en casos de epidemias de dengue, gripe 0 0
En los consultorios se dispone de condiciones de privacidad para la
149
atención del usuario. 0 0
Usa sistema de citas programadas y tiene establecido el
150
procedimiento 0 0
151 Uso del logotipo oficial regional en rotulación externa e interna. 0 0
Uso del logotipo oficial regional en documentación interna, externa y
152
material comunicacional 0 0
EL EESS CUMPLE CON LOS 153 Manejo de vestuario institucional 0 0
LINEAMIENTOS DE IDENTIDAD Identificación institucional del personal médico, no médico, técnico y
38 VISUAL INSTITUCIONAL ACORDE A
154
administrativo 0 0
Ambientación externa e interna con el uso de colores institucionales
IMAGEN LA NORMA VIGENTE. 155 0 0
13 INSTITU 156 Uso oficial de emblemas y símbolos institucionales 0 0
CIONAL 157 Rotulación vehicular de unidades de transporte y ambulancias. 0 0
158 Manejo de acciones de prensa con medios de comunicación 0 0
EL EES CUMPLE CON LOS 159 Manejo de acciones de comunicación organizacional 0 0
39 ESTANDARES DE COMUNICACIÓN
Y DIFUSION INSTITUCIONAL 160 Manejo de directorio institucional e interinstitucional actualizado 0 0
Organización y soporte de actividades protocolares y réplica de
161
efemerides 0 0
El profesional / tecnico que realiza la atenciòn, utiliza la HC normada
LAS UNIDADES PRESTADORAS
162
por etapa de vida y es llenada adecuadamente. 0 0
BRINDAN EL PLAN DE ATENCION 163 Paquete
El de atencion
profesional / tecnico según etapa de
que realiza vida
la atenciòn identifica las 0 0
40 INTEGRAL A LOS USUARIOS SEGÚN 164 enfermedades
El servicio estayordenado,
riesgos bajo vigilancia
cuenta con elepidemiologica
mobiliario, materialy notifica a la
medico, 0 0
ATENCIO ETAPAS DE VIDA. unidad medico,historias
correspondiente. clinicas para la realizacion de los
165 equipo 0 0
N El profesional / tecnico
procedimientos que realiza
según etapa la atenciòn
de vida, genero y utiliza
carteraladeHCservicio.
normada
14 166
por etapa de vida y en la llena 0 0
AMBULA EL EESS REALIZA EL SEGUIMIENTO El servicio dispone fisicoadecuadamente.
de la NTS / GPC de la ESN / Etapa de
A LOS PLANES DE ATENCION Y SE 167 La
Vida HC esta corresponda
según llenada en todos sus acapites y hay coherencia entre 0 0
TORIA
41 TIENE UN MECANISMO DE 168 examen
El clinico,
servicio hace hechos vitales con
el seguimiento el diagnosticode
del cumplimiento y elsus
tratamiento
planes y 0 0
RECUPERACION PARA segúnun NTS-GPC
GARANTIZAR SU CUMPLIMIENTO
169 tiene mecanismo establecido de recuperacion de no cumplimiento 0 0
El servicio dispone de los instrumentos de seguimiento de referencia
o abandono
170
yElcontrareferencia 0 0
establecimiento cuenta con señalización externa e interna visible
171 Se
del cuenta
serviciopublicado
de tópicoel o derecho de toda persona
área de emergencia . de recibir atención 0 0
EL TOPICO O AREA DE
ATENCIO EMERGENCIA ESTA ORGANIZADO 172 inmediata
El servicio en
de stiuación
tópico o áreade emergencia,
de emergencia y está
es ubicado
accesible enalun lugar
ingreso 0 0
N DE 42 173 visible
del de las áreas de
establecimiento y seatención
cuenta de emergencias
con unyflujo para 0 0
PARA BRINDAR LA ATENCION DE Se cuenta con programación mensual diaria de la
losatención
recursosde
USUARIOSEN SITUACION DE urgencias del
/ emergencias
15 TOPICO URGENCIA Y EMERGENCIA.
174 humanos tópicode
El establecimiento o salud
área de emergencia
dispone de los (médicos,
medicamentos enrfemeras,
e insumos 0 0
EMERGE EL TOPICO O AREA DE 175 El establecimiento
técnicos,
para etc) enRoja,
las Claves de Azul
lugar salud ycuenta
visible con
para los
Amarilla, un kit
usuarios
para completode
la atención delas
equipos, 0 0
EMERGENCIA DISPONE DE LOS medicamentos e insumos establecidos para atención de las
emergencias obstétricas
NCIA 176
emergencias obstétricas y neontales y están disponibles 0 0
43 RECURSOS NECESARIOS PARA El equipamiento para el traslado interno de los pacientes para
está su
BRINDAR ATENCION EN FORMA 177 obtención
disponible inmediata. 0 0
El área de yinternamiento
en lugar accesible cuenta(silla
con deun ruedas,
Libro decamillas,
resgistroetc)
de
INMEDIATA. 178
ingresos y egresos 0 0
EL AREA DE INTERNAMIENTO ESTA 179 El establecimiento de salud publica relación de pacientes internados 0 0
El establecimiento de salud cuenta con personal de salud asignado
ATENCIO 44 ORGANIZADO PARA BRINDAR LA 180 Existen horarios
al ambiente establecidos en
de internamiento de forma
visita de profesionales de salud
permanente. 0 0
ATENCION DE USUARIOS
N DE 181 determinados por el establecimiento de salud y se cumplen los 0 0
16 mismos
INTERNA
MIENTO
ATENCIO 44 ORGANIZADO PARA BRINDAR LA
ATENCION DE USUARIOS
N DE
16 Las Historias Clínicas de los pacientes en internamiento están
INTERNA 182
disponibles y permanecendispone en el área de internamiento hasta ysucon Alta. 0 0
El área de internamiento de ambiente(s) exclusivos
MIENTO EL AREA DE INTERNAMIENTO 183
servicios higiénicosde salud brinda alimentación a los pacientes de 0 0
El establecimiento
45 GARANTIZA LA ESTANCIA 184
internamiento. 0 0
ADECUADA DEL PACIENTE Existe ropa de cama suficiente y en buen estado, de acuerdo al
ATENCIO 185
número de camas de salud realiza procedimientos de laboratorio de 0 0
El establecimiento
N DE EL EESS REALIZA 186 Los
acuerdoresultados de los exámenes se registran en medios manuales o
a su categoría. 0 0
PROCEDIMIENTOSDE PATOLOGIA
APOYO 46 CLINICA DE ACUERDO A SU 187 en sistema informático y se incluye los tiempos transcurridos entre la 0 0
El establecimiento
solicitud, la recepción de salud tomador yde
de la muestra la muestras
entrega del registra
resultado el envío de
AL CAPACIDAD RESOLUTIVA. 188
la muestra, y la recepción derealiza
los resultados. 0 0
17 EL EESS REALIZA El establecimiento de salud procedimientos de diagnóstico
DIAGNO PROCEDIMIENTOS DE 189
por imágenes según FON (ecografía) 0 0
El Equipo Rayos X cuenta con licencia de operación vigente del
STICO Y 47 DIAGNOSTICO POR IMÁGENES DE 190 El personal
Instituto del servicio
Peruano de Energía de diagnóstico
Nuclear por imágenes cuenta y usa 0 0
ACUERDO A SU CAPACIDAD
TRATAMI RESOLUTIVA
191 medios dedeprotección
Personal salud cumple y dosímetro para vigilardelabioseguridad
con los principios exposición potencial (lavado 0 0
ENTO 192 a
delapersonal
radiación
manos, equipos 0 0
El de saludde protección
cuenta personal,
con insumos y eliminación
(agua, jabón, papel de residuos
toalla)
EL EESS APLICA MEDIDAS DE punzocortantes).
48 193 para el lavado de manos en todas las areas de atención al paciente 0 0
ESTERILI BIOSEGURIDAD El
(*).personal de salud cuenta con los Equipos de Proteccion Personal
194 0 0
ZACION EL EESS ESTA ORGANIZADO E (Gorro, Lentes, Mascarilla,
El establecimiento de saludMandilón,cuenta con Guantes,
recursosBotas). y realiza los
IMPLEMENTADO PARA REALIZAR 195 0 0
18 LAVADO procedimientos de acuerdo
El establecimiento de salud cuenta con area para a la normatividad vigenterealizar el proceso
49 PROCEDIMIENTOS DE 196
de establecimiento
esterilización. (*)de salud cuenta con equipos esterilizadores 0 0
YLIMPIE DESINFECCION Y ESTERILIZACION El
operativos y validados. de salud cuenta con recursos y realiza la limpieza 0 0
ZA DE MATERIALES Y EQUIPOS
EL EESS ESTA ORGANIZADO E
IMPLEMENTADO PARA REALIZAR LA 198 y desinfección de las áreas de atención al paciente de acuerdo a 0 0
50 El equipo
El establecimiento
norma. de gestión dedel salud cuenta con personal
establecimiento de saludcapacitado para
integra y fortalece
LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LAS 199
realizar limpieza 0 0
AREAS DE ATENCION AL PACIENTE. una
El Instancia
equipo de yArticulacion
de gestión
desinfección y Coordinación
del establecimiento Distrital
de salud -(Mesa
a traves dede la
200
Lucha Contra la Pobreza,y Mesa de Concertación Multisectorial 0 0
EL EESS FORTALECE LA GESTION Instancia
El equipo de de Articulación Coordinación
gestión del establecimiento Distrital
de saludpromuevedispone de la de
201 Meta CRECER, etc.), liderada por el Gobierno de ladeLocal 0 0
51 LOCAL CON UN ENFOQUE incorporación
información deldegradoacciones de avancede Promoción
y ejecución Salud
gastoy de prevención
las
TERRITORIAL 202 El
delequipo
riesgo de
actividades ende gestión
elpromoción del establecimiento
Plan Concertado de la salud de Desarrollode salud
y prevención Localpromueve
del riesgoeldel 0 0
203 desarrollo
El
Plan de la Gestión
establecimiento
Concertado dedeDesarrollo
saludde la Información
cuentaLocal.con personal distritalde mediante cualquier
salud asignado y 0 0
204 aplicativo
dispone de(Ejemplo: datosSIGOL,
lossalud SISMUNI, etc.).
de la Sectorización Comunal 0 0
El personal de dispone permanentemente delactualizada
Directorio de de
205 todo
actores el ámbito
sociales dedel la jurisdicción
ámbito de ladel establecimiento
jurisdicción de salud.
del establecimiento de 0 0
El
El personal
personal de
salud de salud
salud dispone
desarrolla detareas
datos planificadas
del último Censo comunal de
de acciones
206
todo el ámbito de la jurisdicción del establecimiento de salud. 0 0
educativas que generen prácticas saludables (sesiones
207 El establecimiento dedomiciliaria,
salud cuenta con un registro de Agentes 0 0
PROMOC EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA
demostrativas, visita consejería nutricional, lavado de
208 Comunitarios
manos, etc.) en Salud identificados y capacitados según las 0 0
IONY 52 REALIZAR EL TRABAJO El personal locales.
prioridades del establecimiento de salud promueve y facilita la
COMUNITARIO EN SALUD. 209 El personal del establecimiento deFamilias
salud cuenta con unSaludables
compromiso 0 0
PREVEN implementacion del Programa de y Viviendas
19 210 intersectorial
El para implementar el programa
El personal de salud realiza capacitación a docentes para el la
personal del establecimiento de salud de promocion
promueve y facilitade la salud 0 0
CION DE en Instituciones Educativas.
211 planificación
desarrollo de ejes temáticos de promoción de la salud (Higiene, en
de la promocion de la salud en la Intitución educativa 0 0
LA el marco
equipode delagestión
y matriz de reconocimiento de salud
logros.promueve
212 El
alimentación nutrición,del establecimento
Salud Sexual y Reproductiva,de etc.) yy parafacilita
la 0 0
SALUD El
el personal del establecimiento
funcionamiento
implementación dede una Instancia
medidas de salud
preventivasArticuladarealiza
de demonitoreo
Coordinación
enfermedades y
213
evaluación de los programas de promoción de la salud. 0 0
Comunal
El equipo -de
prevalentes I.A.C.C.
(EDA,
gestión (Ejemplo:
IRA,
delInfluenza, CODECO,
establecimento Dengue, COGECO,
de etc.)
saludde CODEL,
su ámbito.
participa enECO,
la
214
SIVICO, Junta 0 0
elaboración delVecinal,
Plan Comunal Junta de Regantes,
Anual a cargo Asentamientos
de la Instancia Humanos,
215 El personalde
Asociación
Articulada del
de establecimiento
Propietarios,
Coordinación etc.)de
Comunal ensalud
donde promueve
participan
y facilitado porlaellos
realización
Agentes de
Gobierno 0 0
EL EESS FORTALECE LA GESTION 216 la Sectorización
Comunitarios
El equipo de gestión
Local en Comunal
Salud a cargo de la Instancia
del establecimiento de saludArticulada
promuevede la 0 0
COMUNAL PARA REALIZAR EL El personal del delComunal.
establecimiento de salud promueve la realización
53 TRABAJO COMUNITARIO EN 217 Coordinación
realización Censo del ámbito
Comunal de sude
a cargo jurisdicción
la Instancia Articulada del de 0 0
mapeo de recursos y actores
Coordinación Comunal del ámbito de su jurisdicción sociales de las comunidades a cargo
SALUD. 218
de Establecimiento
la Instancia Articulada de promueve
Coordinación Comunal. del ámbito dede su 0 0
El de salud y facilita el funcionamiento
219 jurisdicción
Centros de Vigilancia Comunal - en su jurisdicción 0 0
El Establecimento de salud promueve y facilita el funcionamiento de
220
Comités de Referencia Comunal - en su jurisdicción 0 0
221 El Gerente ha socializado la normatividad vigente a todo el personal 0 0
LOS ESTABLECIMIENTOS DE 222 de
La salud
CLAS acuenta su cargo conynuevosa los miembros
miembrosdedelala Asamblea
AsambleaGeneral Generaldey la 0 0
SALUD CLAS TRABAJAN EN EL CLAS. Directivo en el marco normativo vigente y cumplen
Consejo
223 El Consejo Directivo de la CLAS ha seleccionado y formalizado al 0 0
54 MARCO DE LA LEY DE LA reuniones
nuevo periodicas
gerente y este según
informa su Estatuto.
COGESTION Y PARTICIPACION 224 La CLAS cuenta y cumple conmensualmente
su Estatuto aprobado al Consejo en el Directivo
marco de y 0 0
CLAS Y semestralemnte
la normatividad a la
vigente Asamblea
yelseGerente general,
encuentra sobre
registrado elcoordina
avance
en SUNARP. de ejecución
CIUDADANA. 225 El
La Consejo
CLAS cuenta Directivo con y/o Convenio de la
de Cogestión CLAS aprobado pory gestiona
el 0 0
PARTICIP del
con PSL,
el
Gobierno
los aspectos
Gobierno
Regional Regional,
ydel
administrativos,
ellamonitoreo
conConvenio DIIRESA, contabls,
la Red,
del
financieros,
Microred,
cumplimiento y ellos
de
226 Las partes
tributarios yfirmantes
técnicos relacionados defuncionamiento
al Cogestión de lade CLAS informan
losy gestión 0 0
20 ACION Gobierno
términos
a la Local
establecidos,
ciudadania según
sobre corresponda,
el uso
los avances las
de losderecursos,
la acciones los de
implementción salud
resultados
de la sanitrios
227 establecimientos
Las
de acciones
la administración del de
PSL salud,
y los las dificultadas
proyectos de la encontradas,
CLAS están las
incluidos en 0 0
CIUDADA esperados
cogestión
ncesidades enensaud,
el marco
identificadas eldeuso losde
de larecursos
yy de
normatividad
recursos
otros.
económicos,
y losvigente.
resultadosfinancieros,
sanitarios,aen
228 los
La presupuestos
CLAS
humanos, recibe participativos
algún
infraestructura tipo y otrasfuentes
apoyo
equipamiento del Alcalde
en el de financiamiento
de
marco su jurisidicciòn
normativo y/o 0 0
NA EL EESS COORDINA ACCIONES DE el marco
nivel local de y/o los procesos de rendición de cuentas mediante un
regional.
SALUD CON EL GOBIERNO 229 de
El alguna
vigente,
Consejo
informe paraotra
público el institución
Directivo de lapública
cumplimiento
semestral, CLAS
y publican o privada
delinforma
PSL (infraestructura,
los arsultados
la Asamblea General
en medios de 0 0
55 equipamiento, recursos humanos,lalocal. yejecución
otros). del PSL, en forma
REGIONAL Y LOCAL DE SU 230 sobre la ejecución
comunicación
El Consejo masivos
Directivo presupuestal,
deregional
la CLASyparticipa en forma conjunta con la 0 0
JURISDICCION La CLAS
trimestral. cuenta con los libros y registros de contabilidd completa de
231 DIRESA en el proceso de selección del personal a contratar para los 0 0
acuerdo al Plan Contable
establecimientos de saludGeneral Revisado actualizados al mes
bajo su jurisidicción.
232
anterior; y ha cumplido en presentar el Balace Contable ante SUNAT 0 0
del último año fiscal.
TOTALES
0 0
PORCENTAJES 0%
EN LA COLUMNA "F,G Y H" , DEBEN COLOCAR EL NUMERO
1 SEGUN EL TIPO DE PLAN QUE LE CORRESPONDA AL
EN LA COLUMNA "D y E" , DEBEN COLOCAR SOLO UN ASPA
INSTRUCTIVO
PROCESO CLAVE SEÑALADO COMO ROJO, NO MARCAR "X".
"X" PARA SABER AL FINAL EL PORCENTAJE DE PROCESOS
AL FINAL EN LA FILA 241 SUMARA CUANTOS PROCESOS
CLAVES QUE DEBEN MEJORARSE.
CLAVES CORRESPONDE A CADA PLAN Y EN LA FILA 243 EL
PORCENTAJE DEL MISMO. ESTO NOS PERMITIRA VER
CUANTO DEPENDE DEN NIVEL LOCAL, CORTO PLAZO, NIVEL
REGIONAL Y NACIONAL , MEDIANO Y LARGO PLAZO
CORTO MEDIANO LARGO
PLAZO PLAZO PLAZO
0 0 0
### #DIV/0! ###

PLAN DE MEJORA DE CORTO PLAZO
RESPONSABLE MAYO
No PROCESOS CLAVES ACTIVIDAD
EESS RED DIRES 1 2 3
TALLER DE
X X
FORMULACION
EL ESTABLECIMIENTO FORO DE
1 CUENTA CON POI X X
SOCIALIZACION
APROBADO
APROBACION DEL POI X X X
DIFUSION DEL POI AL
X
PERSONAL
identifica las necesidades de
capacitación en forma
2
participativa y realiza la
programación anual de las
actividades de capacitación.
planifica, ejecuta y evalua sus
actividades educativas
contemplada en el Plan Anual
3 de Capacitación de la
instancia correspondiente
para el recurso humano
(asistencial y administrativo)
según modalidad educativa.
El establecimiento ha definido
mecanismos para recoger
sugerencias, quejas o
reclamos de sus usuarios y
tiene documentado el
4
procedimiento para su análisis
y atención de las quejas y
reclamos de los usuarios
(metodologías, instrumentos y
periodicidad) y lo cumple.
El establecimiento tiene
definida una metodología de
medición de la satisfacción de
5
los usuarios internos y
externos, la cual es aplicada
periódicamente.
realiza Auditoria de las
6 Historias Clínicas en:
Emergencia, Consulta externa
e Internamiento.
El establecimiento tiene
documentado los
procedimientos técnico-
asistenciales (Guías de
Práctica Clínica en
Emergencia, Consulta Externa
7
e Internamiento) y
administrativos priorizados,
vigilando su cumplimiento e
identificando oportunidades
de mejora continua de la
calidad.
La Farmacia del
establecimiento de salud
realiza acciones de promoción
y difusión para el uso
8
adecuado de los
medicamentos tanto para el
personal de salud como para
la comunidad.
9 cuenta con la Cartera de
Servicios actualizada
Personal de salud cumple con

los principios de bioseguridad
(lavado de manos, equipos de
10
protección personal, y
eliminación de residuos
punzocortantes).
INSTRUCTIVO
EN LA COLUMNA "C" PROCESOS CLAVES, DEBEN COLOCAR TODOS LOS PROCESOS CLAVES SEÑALADOS,
HOJA DE CALCULO ANTERIOR, DE CORTO PLAZO, PARA SER MEJORADOS POR EL NIVEL LOCAL ES DECIR P
ESTABLECIMIENTO EN COORDINACION CON LA RED Y DIRESA/GERESA.
EN LA COLUMNA "D" ACTIVIDAD, DEBEN COLOCAR TODOS LAS ACTIVIDADES, ACCIONES, QUE EL ESTABLE
VA A REALIZAR, EN COORDINACION CON LA RED Y DIRESA PARA LEVANTAR O MEJORAR EL PROCESO CLAVE
OBSERVACION EN LOS PLAZOS QUE SE ESTABLECEN, HASTA 60 DIAS
EN LA COLUMNA "E" RESPONSABLE, EL ESTABLECIMIENTO DEBE COLOCAR QUIEN SE HARA CARGO DE DI

ACTIVIDAD Y QUIEN ES SU CONTRAPARTE EN LA RED Y DIRESA..
EN LA COLUMNA "F - M" CRONOGRAMA, EL ESTABLECIMIENTO DEBE COLOCAR LOS PLAZOS QUE SENECE
PARA ALCANZAR LA MEJORA DEL PROCESO CLAVE, QUE PUEDE SER HASTA LOS 60 DIAS.
APUNTE IMPORTANTE PARA EL EQUIPO MONITOR DEL MINSA

ESTE PLAN DE TRABAJO ES DESARROLLADO POR EL ESTABLECIMIENTO, EN UN PLAZO MAXIMO DE 7 DIA
DE TERMINADO LA VISITA. EL EQUIPO DEL MINSA SOLO EXPLICARA EL LLENADO DE ESTE FORMATO. EN E
DEBE FIGURAR ESTE COMPROMISO DEL ESTABLECIMIENTO DE ALCANZAR ESTE PLAN EN DICHO PLAZO A
DIRESA CON COPIA AL MINSA.
MAYO JUNIO
4 1 2 3 4
X X
OS CLAVES SEÑALADOS, EN LA
NIVEL LOCAL ES DECIR POR EL
IONES, QUE EL ESTABLECIMIENTO

RAR EL PROCESO CLAVE EN
N SE HARA CARGO DE DICHA
OS PLAZOS QUE SENECESITAN

DIAS.
TOR DEL MINSA

PLAZO MAXIMO DE 7 DIAS LUEGO
DE ESTE FORMATO. EN EL ACTA
PLAN EN DICHO PLAZO A LA
PONDERACION
COMPONENTE MACROPROCESOS PP ESTANDAR PP %
1 EL EESS CUENTA CON LA INFRAESTRUCTURA DE ACUERDO A SU NIVEL DE CATEGORIA 1
ESTRUCTURA DE 1.- DISPONIBILIDAD DE 1 EL EESS CUENTA CON EL EQUIPAMIENTO ADECUADO DE ACUERDO A SU NIVEL DE CATEGORIA 1
RECURSOS 7 RECURSOS
ESTRATEGICOS 7 3 EL EESS CUENTA CON EL PERSONAL DE SALUD ADECUADO DE ACUERDO A SU NIVEL DE CATEGORIA 3
PUNTOS
2 EL EESS CUENTA CON LOS MATERIALES E INSUMOS ADECUADOS PARA LA ATENCION REGULAR Y EMERG 2
2.- PLANEAMIENTO Y EL EESS CUENTA CON PSL, ENMARCADO EN EL PEI, ES CONOCIDO Y LO EJECUTA 1 75
CONTROL
2
EL EESS TIENE MECANISMOS DE CONTROL GERENCIAL, MONITOREO, SUPERVISIÓN Y EVALUACION 1 70
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA LOS PROCESOS DE SELECCIÓN E INCORPORACION DE PERSONAL 1
EL EESS DISPONE DE ACCIONES DE SALUD OCUPACIONAL Y PROTECCION DE PRESTADOR 1
3.- RECURSOS HUMANOS 4
EL EESS CUENTA CON RECURSOS HUMANOS CAPACITADOS PARA LA PRESTACION DE SALUD 1
EL EESS INCORPORA LAS ACCIONES DE BIENESTAR SOCIAL DEL PERSONAL 1
EL EESS ESWTA ORGANIZADO PARA REALIZAR LAS ACCIONES DE GESTION DE LA CALIDAD 2
4.- CALIDAD DE EL EESS TIENE MECANISMO PARA RESPONDER A LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS 1
6
ATENCION EL EESS EVALUA LA SATISFACCION DEL USUARIO INTERNO Y EXTERNO Y DESARROLLA ACCIONESS DE MEJORA 1
EL EESS REALIZA AUDITORIA DE LAS HISTORIAS CLINICAS Y USO DE LAS GUIAS DE PRACTICAS CLINICA 2
EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA EL MANEJO ADECUADO DE MEDICAMENTOS, E INSUMOS ANTES DE SU DISPENSACION 1
5.- MEDICAMENTOS E
4 EL EESS REALIZA ACCIONES DE PEDIDOS, RECEPCION, ALMACENAMIENTO Y GESTION DE INVENTARIOS, EFICIENTE, SEGURA Y CONFIABLE 1
INSUMOS
GESTION LOCAL EL EESS REALIZA ACCIONES PARA EL USO ADECUADO DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MEDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS.... 2
26 PUNTOS EL EESS PROMUEVE UNA GESTION INTEGRAL DE LA INFORMACION 0.5
EL EESS REALIZA SISTEMATICAMENTE EL ANALISIS DE LA VERACIDAD, CONFIABILIDAD Y OPORTUNIDAD DE LA INFORMACION 1
6.- INFORMACION 3
EL EESS REALIZA ANUALMENTE EL ANALISIS DE SITUACION LOCAL DE SALUD 0.5
EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD PROMUEVE LA CULTURA DE LA TOMA DE DECISIONES BASADA EN LA INFORMACION 1
EL EESS EJECUTA ADECUADAMENTE LOS PRESUPUESTOS ASIGNADOS SEGÚN NORMA VIGENTE 1
7.- FINANCIAMIENTO 2
EL EESS UTILIZA LOS REEMBOLSOS DEL SIS DE MANERA ADECUADA DE ACUERDO CON LAS NORMAS VIGENTES 1
EL EESS ADOPTA LAS ACCIONES PARA LA ESTIMACION DE RIESGOS 0.5
EL EESS ADOPTA LAS ACCIONES PARA LA REDUCCION DE RIESGOS; REDUCCION DE LA VULNERABILIDAD, PREVENCION, PREVENCION Y
8.- EMERGENCIAS Y PREPARACION 0.5
2
DESASTRES SE DISPONEN DE ESTRATEGIAS Y MEDIOS PARA LA RESPUESTA Y REHABILITACION ANTE SITUACIONES DE EMERGENCIAS Y DESASTRES 0.5
SE DISPONEN DE ESTRATEGIAS Y MEDIOS PARA LA RECONSTRUCCION POSTERIOR DE EMERGENCIAS Y DESASTRES 0.5
EL EESS GARANTIZA LA DISPONIBILIDAD DE AGUA SEGURA 1
9.- ATENCION DE
RIESGOS
3 EL EESS HA DEFINIDO DE UN PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL 1
EL EESS GARANTIZA LA DISPOSICION DE RESIDUOS SOLIDOS 1
EL EESS ESTA REGISTRADO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, RENAES Y ACTUALIZA SUS DATOS PERMANENTEMENTE 2
10.- CATEGORIZACION 8P 8
EL EESS CUMPLE CON LOS CRITERIOS MINIMOS PARA LA CATEGORIA ASIGNADA 6
11.- REFERENCIA Y EL EESS INTEGRA UNA MICRO RED Y RED DE SALUD 0.5
ORGANIZACIÓN CONTRARREFERENCIA 6 EL ESTABLECIMIENTO ESTA ORGANIZADO PARA REFERIR PACIENTES Y RECIBIR CONTRAREFERENCIAS. 3
6P 2.5
19 PUNTOS EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA ASEGURAR UN TRASLADO OPORTUNO Y SEGURO AL PACIENTE.
12.- ORGANIZACIÓN EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA BRINDAR ACCESO A LOS USUARIOS EN TODOS LOS SERVICIOS 2
INTERNA 4P
4 EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA BRINDAR EL PROCESO DE ADMISION A LOS USUARIOS CON OPORTUNIDAD, CONTINUIDAD, PRIVACIDAD,
CONFIDENCIALIDAD Y CONFORT. 2
13.- IMAGEN EL EESS CUMPLE CON LOS LINEAMIENTOS DE IDENTIDAD VISUAL INSTITUCIONAL ACORDE A LA NORMA VIGENTE. 0.5
INSTITUCIONAL 1P
1 EL EES CUMPLE CON LOS ESTANDARES DE COMUNICACIÓN Y DIFUSION INSTITUCIONAL 0.5
14.- ATENCION LAS UNIDADES PRESTADORAS BRINDAN EL PLAN DE ATENCION INTEGRAL A LOS USUARIOS SEGÚN ETAPAS DE VIDA. 3
AMBULATORIA 4P
4 EL EESS REALIZA EL SEGUIMIENTO A LOS PLANES DE ATENCION Y SE TIENE UN MECANISMO DE RECUPERACION PARA GARANTIZAR SU
CUMPLIMIENTO 1
15.- ATENCION EL TOPICO O AREA DE EMERGENCIA ESTA ORGANIZADO PARA BRINDAR LA ATENCION DE USUARIOSEN SITUACION DE URGENCIA Y EMERGENCIA. 5
URGENCIA/EMERGENCIA 9
9P EL TOPICO O AREA DE EMERGENCIA DISPONE DE LOS RECURSOS NECESARIOS PARA BRINDAR ATENCION EN FORMA INMEDIATA. 4
16.- ATENCION EL AREA DE INTERNAMIENTO ESTA ORGANIZADO PARA BRINDAR LA ATENCION DE USUARIOS 3
PROVISION INTERNAMIENTO 5P
5 EL AREA DE INTERNAMIENTO GARANTIZA LA ESTANCIA ADECUADA DEL PACIENTE 2
27 PUNTOS
17.- APOYO AL EL EESS REALIZA PROCEDIMIENTOSDE PATOLOGIA CLINICA DE ACUERDO A SU CAPACIDAD RESOLUTIVA. 1.5
2
DIAGNOSTICO 2P EL EESS REALIZA PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO POR IMÁGENES DE ACUERDO A SU CAPACIDAD RESOLUTIVA 0.5
EL EESS APLICA MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD 3
18.- ESTERILIZACION, 2
7 EL EESS ESTA ORGANIZADO E IMPLEMENTADO PARA REALIZAR PROCEDIMIENTOS DE DESINFECCION Y ESTERILIZACION DE MATERIALES Y EQUIPOS
LAVADO Y LIMPIEZA 7P
EL EESS ESTA ORGANIZADO E IMPLEMENTADO PARA REALIZAR LA LIMPIEZA Y DESINFECCION DE LAS AREAS DE ATENCION AL PACIENTE. 2
EL EESS FORTALECE LA GESTION LOCAL CON UN ENFOQUE TERRITORIAL 3
19.- PROMOCION DE LA
ARTICULACION 13 EL EESS ESTA ORGANIZADO PARA REALIZAR EL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD. 6
SALUD 13
SECTORIAL Y EL EESS FORTALECE LA GESTION COMUNAL PARA REALIZAR EL TRABAJO COMUNITARIO EN SALUD. 4
COMUNITARIA 21 LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD CLAS TRABAJAN EN EL MARCO DE LA LEY DE LA COGESTION Y PARTICIPACION CIUDADANA. 4
20.- CLAS 8 EL EESS COORDINA ACCIONES DE SALUD CON EL GOBIERNO REGIONAL Y LOCAL DE SU JURISDICCION 4
PTOS
0.75
0.7
CRITERIOS CORTO PLAZO
TIEMPO 60 DIAS MINIMOS
NORMATIVIDAD NO HAY CAMBIOS SIGNIFICATIVOS QUE
HACER A LA NORMA VIGENTE
DECISION POLITICA SOLO DEPENDE DEL NIVEL LOCAL
RECURSOS NO SE REQUIERE GRANDES RECURSOS, SE

CUENTA CON LOS DISPONIBLES
DETERMINANTES SOCIALES SE PRIORIZA LA ORGANIZACIÓN INTERNA, Y

AVANCES EN LOS DET. SOCIALES
CRITERIOS DE EVALUACION SE MIDE CON INDICADORES DE PROCESOS.

APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO
RESPONSABLE ESTABLECIMIENTO, RED Y DIRESA

MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO
HASTA 180 DIAS HASTA 360 DIAS
AJUSTES A LA NORMATIVIDAD, ACTUALIZACION, CAMBIOS SIGNIFICATIVOS, AJUSTES A LAS
AMPLIACION. PROGRAMAS Y PROYECTOS DE NORMAS NACIONALES, NUEVOS DISPOSITIVOS,
INTERVENCION REFORMAS.
NIVEL LOCAL Y REGIONAL Y NACIONAL NIVEL LOCAL, REGIONAL Y NACIONAL
RECURSOS LOCALES Y REGIONALES Y LOS NO RECURSOS LOCALES, REGIONALES,

CONVENCIONALES NACIONALES Y COOPERACION EXTERNA
ORGANIZACIÓN INTERNA CON MECANISMOS EFECTIVOS LA POBLACION ADOPTA COMPORTAMIENTOS

DE PART CIUDADANA SALUDABLES
INDICADORES DE RESULTADOS INTERMEDIOS INDICADORES DE RESULTADOS FINALES
ESTABLECIMIENTO, RED, DIRESA, GOB REGIONAL Y GOBIERNO NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL

NACIONAL

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