Anamnesis audio-vestibular

Fecha: ___/___/_____

1.- ANTECEDENTES PERSONALES

Nombre: _________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________ Edad: _____ Rut: ______________
Escolaridad: _________________________ Ocupación: ___________________
Dirección: ___________________________ Teléfono: ____________________
Derivación: _______________________________________________________
Motivo de consulta: _________________________________________________
Evaluador: ________________________________________________________

2.- ANTECEDENTES OTOLOGICOS Y MORBIDOS

Dificultad para oír: _____ OI: __ OD: __ Ambos: __ Desde cuando: __________
A tenido: Otalgia _________ Otorragía _________ Tinnitus ______ Secreción del oído(s)
______ Sensación de oídos tapados _____________________
Cirugías al oído: _____________________ Tipo: __________________________
Su dificultad para oír ha sido: Progresivo ___ Súbita ___ Fluctuante ___
Antecedentes familiares de perdida auditiva: ______ Parentesco: ______________
Diagnóstico del pariente: ______________________________________________
Padece de: Diabetes ___ Hipertensión ___ Hipo/hipertiroidismo ____
Alergias: ______ cuál(es) _____________________________________________
Otras enfermedades: _________________________________________________
Consume fármacos: ___ cuál(es) _______________________________________
Utiliza audífono: _________ A utilizado __________ Razón _________________
Consume: Tabaco ____ Alcohol _____ Drogas ____________________________
Se ha expuesto a ruidos fuertes _________________________________________
Observaciones:________________________________________________________________
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3.- ANTECEDENTES VESTIBULARES
Mareos: _____ Cada cuanto tiempo: ____________________________________
Migraña: _____ Cada cuanto tiempo: ____________________________________
Desequilibrio: ____ Desde cuando: _____________________________________
Vértigo: _____ Tipo de crisis: Única: ___ Múltiples: ___
Formas de crisis: Espontánea: ____ Provocada: ____ Estimula que la provoca:
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Tiempo (duración) de crisis: _______________________________________________
Otros síntomas: Nauseas: _____ Vómitos: ______ Sudor frío:_____ Diplopía (visión
doble):_____ Debilidad: ______
Observaciones:________________________________________________________________
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4.- EVACUACIÓN NEUROLÓGICA

A. Pares Craneales:
III- IV- VI (Motilidad ocular): ___________________________
V (Reflejo corneal, masticación, sensibilidad facial y oral):_________________
VII (Motilidad facial, gusto): _________________________________________
IX (Reflejo faríngeo, gusto): _________________________________________
X (Cuerdas vocales, motilidad velar):__________________________________
XI (Motilidad cervical): _____________________________________________
XII (Motilidad lingual): _____________________________________________
B. Cerebelo:
Temblor intencional: _______________________________________________
Prueba de la indicación: _____________________________________________
Dismetría: _______________________________________________________
Disinergia: _______________________________________________________
Disdiadococinesia: _________________________________________________
Tono muscular: ___________________________________________________
C. Nistagmo:
Espontáneo: ______________________________________________________
De persecución: ___________________________________________________

Observaciones:________________________________________________________________
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Nombre y firma del evaluador