You are on page 1of 10

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


Jalan RE. Martadinata, Ciputat Km. 15,5 Tangerang
Selatan
Telp. 7401851, 7401852

Pejabat berwenang yang memberi


1.
perintah

2. Nama pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan menurut a.


PGPS 1968
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas d.

4. Maksud perjalanan dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.

b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya perjalanan dinas a.


b. Tanggal berangkat b.

c. Tanggal harus kembali c.

8. Pengikut Nama Umur Hubungan keluarga/keteranga

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Pusat Teknologi Informasi
Lembar : I/II/III/IV/V.
Kode No. :

No. :

gan keluarga/keterangan :
3
b. Mata Anggaran dan Komunikasi Pendidikan

10. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan


Pusat Teknologi Informasi
dan Komunikasi Pendidikan

NIP. 196111021981011001
NIP. 196111021981011001
dan Kebudayaan
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
v

II. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala, : Pada Tanggal :
Kepala, :

NIP : NIP :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala, : Pada Tanggal :
Kepala, :

NIP : NIP :

V. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa


(Tempat Kedudukan) perjalanan dinas tersebut di atas benar
dilakukan atas permintaannya dan semata-mata
Pada Tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
v
gan bahwa
atas benar
semata-mata
m waktu yang
VI. Catatan lain-lain

Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas pada pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan negara, apabila negara menderita rugi akibat-akibat kesalahan dan kealpaannya
(Angka 8, lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, No. B.296/MK/I/4/1974)
ada pejabat
erdasarkan
dan kealpaannya

You might also like