AUTORIZACION DE INGRESO

USUARIO RESPONSABLE QUE AUTORIZA

NOMBRE ANIBAL QUEZADA

MOTIVO VISITA TECNICA

TIPO DE VISITAS CONTRATISTA PROVEEDOR VISITA ADMINISTRATIVA

REQUISITOS OBLIGATORIOS POR TIPO DE VISITA * DNI * DNI

* SCTR
* Aptitud medica
* Antecedentes policiales
* Inducción
DATOS Y AUTORIZACIONES
* Inducción (cartilla)
* Seguro contra accidentes.
p * Acompañante.
* Guía de remisión

SULZER
EMPRESA

VIGENCIA INGRESO DESDE: 5/13/2014 HASTA: 5/13/2014

INGRESA A ILO1 SISTEMAS DE POTENCIA

ILO21 CHILCA UNO X
S.E. MOQUEGUA OFICINAS LIMA

FECHA
FECHA QUE FECHA QUE EMISION
APELLIDOS Y NOMBRES OCUPACION CODIGO MANEJO Nº DOCUMENTO VENCE SCTR VENCE SCTR CERTIFICADO
SALUD PENSION DE APTITUD
MEDICA

NOVOA VELASTEGUI RAMIRO 0021247012211

TOTOMOCH ALCANTARA GREGORIO 3021145013614
ALAVREZ TORO JUAN CARLOS 170777901
NIÑO NEIRA DE LA ROSA TORO CARLOS 40426277
 EQUIPOS VEH

Tipo de Equipo Marca /Modelo N° serie Modelo Marca Placa Color

Nota: Si el vehiculo transporta: combustibles, aceites y lubricantes, residuos, quimicos o gases; LLAMAR AL AREA DE SSO par
RESO
FECHA DE AUTORIZACION 4/30/2014

OC

SITA ADMINISTRATIVA VISITA OPERATIVA

X

* DNI * DNI
* Inducción (cartilla) * Inducción (cartilla)
* Acompañante. * Seguro contra accidentes.
* Acompañante.

S.E. STA. ISABEL CAMP. UCHUHUERTA

CAVERNA MAQS. PRESA HUALLAMAYO
CAMP. HUALLAMAYO PRESA UCHUHUERTA

Equipos de
FECHA EN QUE
FECHA EMISION Comunicación Otros equipos (cámara
RECIBIO LA
ANTECEDENTES (Celulares) Consignar digital, Laptop) Consignar Nro.
CHARLA
POLICIALES Nro. Serie, marca, de Serie, marca, modelo
INDUCCION
modelo
 VEHICULOS
Brevete
Año Autorización SSO Tarjeta de propiedad Soat (autos y camionetas
A1 /
camiones y buses A2)
si si si

; LLAMAR AL AREA DE SSO para que valide su ingreso