SINDROME TORACICO AGUDO (STA) EN ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES

Definido como el inicio agudo de síntomas respiratorios con características similares a una
neumonía. Puede ocurrir a lo largo de toda la vida de los pacientes con anemia de células
falciformes, pero tiene un pico de frecuencia alto en la primera infancia o infancia temprana. Se
presumen que se genera por infecciones agudas, crisis vasooclusivas, infarto pulmonar, embolia
grasa de la medula ósea o por microembolismo de células sanguíneas agregadas. Tiene una
incidencia aproximada de 24.5/100 niños pequeños y de 8.8/100 adultos mayores, aunque en
cuanto a gravedad y mortalidad son mayores en adultos, principalmente por ser mas de origen de
émbolos grasos y por mayor frecuencia de comorbilidades presentes. Es una de las principales
causas de hospitalización y muerte en estos pacientes.

El síndrome se presenta con un cuadro clínico respiratorio agudo (tos, dificultad respiratoria, signos
de consolidación e hipoxemia, entre otros) que es difícil de distinguir de la neumonía aguda. Los
episodios pueden aparecer tanto de forma aislada como complicación de crisis dolorosas o
procedimientos quirúrgicos, principalmente los que involucran abdomen.

Los eventos agudos de dolor son la principal causa de hospitalización en estos pacientes. La mayoría
son manejados en casa con AINES o analgésicos opioides. El tratamiento casi siempre es suboptimo.
El STA es la segunda causa más frecuente de hospitalización en estos pacientes y a menudo está
relacionado o sigue a un episodio agudo doloroso.

La Severidad del síndrome aumenta con la edad en adultos >10% son fatales o complicados por
eventos neurológicos y falla multiorganica. La presencia de una enfermedad pulmonar bronco
reactiva subyacente, a menudo no detectada, puede aumentar la frecuencia y la gravedad del
síndrome. El asma es considerada un predictor independiente de mortalidad en esta población.

Cualquier paciente con ACF, ante síntomas pulmonares, requiere de pruebas tempranas de rayos X
torácico y monitoreo de oxigenación u oxigeno. A menudo está indicada la hospitalización con ATB
de amplio espectro, broncodilatadores, suplementación con oxígeno y transfusiones de glóbulos
rojos. Los esteroides en algunos casos pueden ser útiles para disminuir la inflamación aguda., pero
solo se recomienda limitarse su uso ante situaciones graves o deterioro rápido que amenace la vida
del paciente ya que se asocian con un riesgo del 25% de complicaciones leves o graves,
particularmente la recurrencia alta del STA luego de suspenderse.

Las transfusiones de intercambio (Cambiar la sangre del paciente por la de un donante) es el método
más eficaz para reducir niveles HbS a <30% sin elevar Hb del px a mas de 10gr/dl, pero, sin embargo,
pueden presentarse reacciones tardías por este procedimiento que causen una hiperhemolisis en el
paciente que lleve a la destrucción masiva tanto de las células transfundidas como las falciformes
del paciente.

La hipertensión pulmonar o la regurgitación tricúspidea son marcadores independientes de

mortalidad. La sociedad americana de tórax recomienda que todos los adultos con ACF se sometan
a una ecocardiografía seriada cada 1-3 años para detectar precozmente una HTP o alguna condición
cardiaca subyacente.
La trombocitopenia es un predictor importante de la progresión de la vasooclusion que puede llevar
hasta el desarrollo del STA potencialmente mortal, lo que sugiere que el secuestro plaquetario
pudiera tener un papel en la vasooclusion.

Epidemiológicamente, el STA es una complicación de las crisis vasooclusivas, debido a su desarrollo

típico 2-3 dias después del inicio del dolor vasooclusivo.

La lesión fundamental de STA es un evento hiperinflamatorio que conduce a una lesión pulmonar
aguda clásica, definida por la fuga alveolar-capilar y la inflamación neutrofílica, más comúnmente
en dos o más lóbulos dependientes, que pueden ser indistinguibles radiológica y clínicamente de la
neumonía multilobar. El STA, a diferencia de la neumonía, resulta de una patología intrínseca en el
huésped que sería la ACF. Incluso en los casos que en estos pacientes se encuentre un
desencadenante infeccioso, el infarto y la inmunodepresión es el generador base. Un estímulo
patógeno inicial conduce a una respuesta hiperinflamatoria en los pulmones, con liberación de
citoquinas, compromiso y reclutamiento masivo de neutrófilos, e inflamación estéril que conduce a
la ruptura de la barrera endotelial-epitelial (formación de huecos), la fuga capilar alveolar y la
interrupción del intercambio de oxígeno.

La infección es el desencadenante más común de STA en niños. Más frecuente la infección por la
asplenia funcional que acompaña a los pacientes con ACF. A los niños suele acompañarlos estados
asociados de asma e hiperreactividad bronquial, entre otros, estados proinflamatorios que
aumentan la gravedad del cuadro y la frecuencia de este mismo.

Otros mecanismos implicados en la patogenia del STA:

- Respecto a la embolia grasa como origen del STA, los episodios agudos de isquemia osea
durante las CVO llevan, en casos graves, a necrosis de la medula osea, lo que se acompaña
de edema y aumento de la presión intraosea, llevando a la embolizacion grasa. La embolia
grasa a nivel pulmonar puede llevar a la activación de la fosfolipasa A2 y otras enzimas
proinflamatorias y prooxidantes a nivel pulmonar que llevaran a mayor lesión. A menudo
este origen es fatal. Se debe sospechar que sea el origen del STA cuando en el lavado
broncoalveolar se detecten abundantes macrófagos con lípidos, muy sensible pero poco
especifica.
- La trombosis se ha estudiado como un importante desencadenante del STA, ya que en
autopsias se ha visto trombos plaquetarios y aumento del factor de Von Willebran
endotelial. Aumento de la agregación plaquetaria y neutrofilica se ha encontrado.
- Hipoventilación por dolor puede llevar a atelectasias que puede llevar a lesiones
pulmonares y a generarse un STA.