PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Pariangan
Jln. Simabur Koto Tuo Telp. ( 0752 ) 544107

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : /Perj/UPT.Pusk Prg/IX/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1. Pejabat yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Pariangan

2. Nama pegawai / NIP yang diperintahkan SRIMAYETI, AMd.Keb / 19740507 20064 2 011

3. Pangkat dan Golongan menurut Pangkat : Penata Muda / IIIa

PP No. 6 Tahun 1997
Jabatan Jabatan : Bidan Poskesri Koto Baru

4. Maksud Perjalanan Dinas Pemantauan Pengisian Amanat Persalinan

5. Alat angkut yang digunakan Kendaraan Umum

6. Tempat Berangkat Puskesmas Pariangan

Tempat Tujuan Jorong Koto Baru

7. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari

Tanggal Berangkat 14 September 2018
Tanggal Kembali 14 September 2018

8. Pembebanan Anggaran
Instansi APBD KAB.TANAH DATAR DINAS KESEHATAN
Mata Anggaran 1.02.1.02.01.37.07.5.2.2.15.01

9. Keterangan

Dikeluarkan Di : Simabur
Pada Tanggal : 14 September 2018

PEGAWAI YANG DIPERINTAH, KEPALA UPT PUSKESMAS

PARIANGAN

= SRIMAYETI ,AMd.Keb = = Dr. Hj. FITRIA ANANDA=

Pembina / Gol IV.a
NIP.198611012017042007 NIP. 19700624 200012 2 001
 SPPD NO : /Perj/UPT.Pusk Prg/IX/2018
Berangkat Dari
( Tempat Kedudukan ) : Puskesmas Pariangan
Pada Tanggal : 14 September 2018
Ke : Jorong Koto Baru

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

= Anita Rahmadewi Annur,SKM=

Penata / Gol.III c
NIP. 19730919 199302 2 001
Tiba di : Jorong Koto Baru Berangkat dari : Jorong Koto Baru
Pada Tanggal : 14 September 2018 Ke : Puskesmas Pariangan
Pada Tanggal : 14 September 2018

Wali Nagari Batu Basa Wali Nagari Batu Basa

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Tiba Kembali Di : Puskesmas Pariangan

Pada Tanggal : 14 September 2018

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata – mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat – singkatnya

KEPALA UPT PUSKESMAS

PARIANGAN

= dr. Hj. FITRIA ANANDA=

Pembina / Gol IV.a
NIP. 19700624 200012 2 001

II PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara, apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Pariangan
Jln. Koto Tuo Simabur Telp. ( 0752 ) 544107

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Srimayeti, AMd.Keb
NIP : 19740507 20064 2 011
Jabatan : Bidan Poskesri Koto Baru

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 14 September 2018 Nomor: /
Perj/UPT Pusk Prg/IX/2018 dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya uang harian, biaya penginapan, dan biaya transportasi dengan rincian sebagai
berikut :
JUMLAH
NO URAIAN
1. Biaya Uang Harian 1 (satu) hari ke jorong Koto Rp 65.000,-
Baru

Jumlah Rp 65.000,-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar – benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Batusangkar, 14 September 2018

Mengetahui Pegawai Negeri yang melakukan perjalanan dinas
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Hj. FITRIA ANANDA SRIMAYETI,AMd.Keb

NIP. 19700624 200012 2 001 NIP. 19740507 20064 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas Pariangan
Jln. Simabur Koto Tuo Telp. ( 0752 ) 544107

SURAT PERINTAH TUGAS

NO. /UPT Pusk Prg/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ka.UPT Puskesmas Pariangan Kabupaten Tanah Datar,
dengan ini menugaskan kepada:

Nama : SRIMAYETI ,Amd.Keb

NIP : 19740507 20064 2 011
Pangkat/ Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Poskesri Koto Baru

Untuk melaksanakan : Pemantauan Pengisian Amanat Persalinan

Tujuan : Jorong Koto Baru

Lamanya : 1 (satu) Hari
Pada Tanggal : 14 September 2018

Demikianlah surat tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik- baiknya.

Simabur, 14 September 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

PARIANGAN

= Dr. HJ. FITRIA ANANDA=

Pembina / Gol IV.a
NIP. 19700624 200012 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH DATAR
UPT PUSKESMAS PARIANGAN
Jln. Simabur Koto Tuo Telp. ( 0752 ) 544107

LAPORAN HASIL KEGIATAN

1. Dasar penugasan : Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Pariangan

No. 1378 /UPT Pusk Prg /IX/ 2018
2. Nama Petugas : Srimayeti,Amd.Keb
3. Tujuan Perjalanan : Jorong Koto Baru
4. Tanggal Perjalanan : 14 September 2018
5. Maksud Perjalanan : Pemantauan Pengisian Amanat Persalinan
6. Pejabat yang ditemui : Wali Nagari Batu Basa
7. Hasil Kunjungan :

Maksud dan Tujuan : Pemantauan Pengisian Amanat Persalinan Jorong Koto Baru

Hasil yang dicapai :

- Nama Bumil : Dona Oktafia
- Nama Suami : Rudi Mardoni
- Umur Bumil : 37 Tahun
- Alamat : Koto Baru
- Perkiraan Persalinan pada bulan : 15 Pebruari 2019
- Penolong Persalinan Dokter / Bidan : Srimayeti, Amd.Keb
- Dana persalinan : Ditanggung JKN
- Kendaraan/Ambulan desa : Keluarga
- Metode KB setelah melahirkan : Suntik
- Untuk sumbangan darah ( Golongan Darah ) dibantu oleh : Keluarga

Permasalahan :
- Tidak ada

Pemecahan Masalah :
- Tidak ada

Simabur, 14 September 2018

Tenaga Pelaksana

SRIMAYETI ,AMd.Keb
NIP. 19740507 200604 2 011