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SECTOR SALUD

GRUPOS DE AYUDA MUTUA EC


FORMATO DE REGISTRO MENSUAL DE ACTVIVIDADES GAM 2019 (

Estado: Michoacán Institución: Servicios de Salud Jurisdicción: 04 Pátzcuaro Municipio

Nombre del GAM EC Estatus Actual: Mes y año a reportar:

Género (Marque
Recibe
Diagnósticos Criterios de Ac

En caso de S.P. anote No.


Tratamiento

Edad (Años Cumplidos)

con una X)
Fecha de Nacimiento

Seguridad Social ④
Dx. Agregados posterior
Año del Dx

No. Farmacológico ②
ANTROPOMETRÍA

Basal del Paciente ①

Asistió a la sesión**
de Afliación
Farmacólogico ③
Apellido Apellido

Dislipidemias

al Basal
No Nombre CURP
Paterno Materno

Obesidad

Peso(Kg)
Diabetes

Talla(m)
HTA

IMC
F M

1 5/1/1980 39 88.8 1.80 27.4

2 119 ###

3 119 ###

4 119 ###

5 119 ###

6 119 ###

7 119 ###

8 119 ###

9 119 ###

10 119 ###

11 119 ###

12 119 ###
13 119 ###

14 119 ###

15 119 ###

16 119 ###

17 119 ###

18 119 ###

19 119 ###

20 119 ###

21 119 ###

22 119 ###

23 119 ###

24 119 ###

25 119 ###

TOTALES

PROMEDIO

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ELABOR FECHA DE LLENADO (DIA-M


RESPONSABLE

OBSERVACIONES
SECTOR SALUD SECTOR SALUD
UPOS DE AYUDA MUTUA EC GRUPOS DE AYUDA MUTUA EC
MENSUAL DE ACTVIVIDADES GAM 2019 (FORMATO) FORMATO DE REGISTRO MENSUAL DE ACTVIVIDADES GAM 2019 (

Estado: Michoacán Municipio Unidad de Salu CLUES:

Nombre del GAM EC Nombre y Ocpupación del Coordinador del


Salu
Presencia
d Orientació

Revisión de Fondo de Ojo ⑧


Criterios de Acreditación Colesterol Complicacione Tuberculosis

Realiza Auto-
monitoreo ⑨
Buca n Integral

Exploración de Pies ⑦
s

Microalbuminuria ⑥
Presi l

¿Presenta enfermedad de
Fecha de Diagnóstico
ANTROPOMETRÍA ón

Actividad Física**
Glucemia (mg/dl)

Triglicéridos
Tipo Glicemia en

¿Fue tratado por el


Anter

Odontológica**
tratamiento?**
Tuberculosis**
Referencia ⑪

Detección de

Psicológica**
Nutricional**
Resultado ⑬
odontólogo?**
ial

Baja ⑭
¿Ingresó a
Circunferencia de

HbA1c(%)
Apellido Apellido

ayuno ⑤

encias? ⑫
No Nombre mmH

Tipo ⑩
cintura(cm)

Total
Paterno Materno

HDL
LDL
g

Presión A.
Diastólica
Sistólica

Glucosa
1 5/20/2018

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

TOTALES

PROMEDIO

NOMBRE Y CARGO
FECHADE
DEQUIEN
LLENADO
ELABOR
(DIA-MES-AÑ

OBSERVACIONES : VER INSTRUCTIVO EN EL REVERSO DEL FORMATO


**Marque según corresponda: 1) Sí, o 2) No.
①. Anote las CLAVES EN FORMA COMPLETA Y CORRECTA separados por una coma, de acuerdo al (los) diagnóstico (s) del pacien
3.Obesidad, 4.Dislipidemia, 5.Síndrome metabólico, 6. Sano.
②. Anote de acuerdo a la codificación siguiente: 1) Alimentación correcta, 2) Actividad física, 3) Eliminación de hábito tabáquico, 4) Eliminación
③. Anote los números de los medicamentos prescritos: 1.Ácido acetil salicílico 300mg, 2.Metformina 850mg, 3.Glibenclamida 5mg, 4.Linaglipt
9.Insulina lispro protamina, 10.Complejo B,
11.Captopril 25mg, 12.Enalapril 10mg, 13.Nifedipino 30mg.
14.Hidroclorotiazida 25mg, 15.Clortalidona 50mg, 16.Metoprolol 100mg, 17.Propranolol 40mg, 18.Telmisartán 40mg, 19.Losartán 50mg, 2
20mg, 24.Bezafibrato 200mg,
25.Verapamil 80mg, 26.Furosemida 40mg, 27.Otro.
④. Anote el número de la seguridad social del paciente, según corresponda: 1) IMSS, 2) ISSSTE, 3) SEMAR, 4) Seguro Popular, 5) PEMEX, 6) SE

⑤. Anote el tipo de Glucemia en ayuno tomada: 1) Plasmatica 2) Capilar

⑥. Anote de acuerdo a la codificación siguiente: 1) No realizada, 2) Positiva, 3) Negativa.

⑦. Anote de acuerdo a la codificación siguiente: 1) No realizada, 2) Sin hallazgos, 3) Micosis, 4) Agritamiento, 5) Úlcera superficial.

⑧. Anote de acuerdo a la codificación siguiente: 1) Sin alteraciones, 2) Con alteraciones, 3) No se realizó.

⑨. Anote de acuerdo a la codificación siguiente lo relacionado al automonitoreo de la Glucosa y la Presión arterial: 1) Diario, 2) 2 ó 3 veces por
⑩. Anote de acuerdo a la codificación y el tipo de complicación que presenta: RP. Retinopatía, ERC. Enfermedad renal crónica, NE. Neuropatía,
del sueño, O. Otra.
⑪. Anote el número en la casilla que corresponda al nivel de atención al que es referido el paciente: 1.Unidad de consulta externa, 2.Hospital g

⑫. Anote de acuerdo a la codificación siguiente: 1) Infección, 2) Gingivitis, 3) Retracción, 4) Hemorragia, 5) No presenta.

⑬. Anote de acuerdo a la codificación siguiente: 1) Positiva, 2)Negativa, 3) No realizada.


⑭. En caso de baja del paciente, anote el número que corresponda a la causa que motivó la baja: 1) Cambio de domicilio, 2) Rechazo al tratam
especialista.
rdo al (los) diagnóstico (s) del paciente conforme a la siguiente codifcación: 1.Diabetes, 2.Hipertensión,

nación de hábito tabáquico, 4) Eliminación de hábito alcohólico.


850mg, 3.Glibenclamida 5mg, 4.Linagliptina 5mg, 5.Acarbosa 50mg, 6.Insulina rápida, 7.Insulina glargina, 8.Insulina NPH,

8.Telmisartán 40mg, 19.Losartán 50mg, 20.Irbesartán 150mg, 21.Alopurinol 100mg, 22.Pravastatina 10mg, 23.Atorvastatina

EMAR, 4) Seguro Popular, 5) PEMEX, 6) SEDENA, 7) Secretaría de Salud, 8) Ninguna.

amiento, 5) Úlcera superficial.

alizó.

esión arterial: 1) Diario, 2) 2 ó 3 veces por semana, 3) Una vez por semana, 4) Ocasional, 5) No lo realiza.
nfermedad renal crónica, NE. Neuropatía, PD. Pie Diabético, CAR. Enf. Cardiovascular, CER. Enf. Cerebrovascular, AS. Apnea

1.Unidad de consulta externa, 2.Hospital general, 3.Hospital de especialidad.

gia, 5) No presenta.

Cambio de domicilio, 2) Rechazo al tratamiento, 3) Defunción, 4) Perdido, 5) Otro motivo, 6) Baja temporal por referencia a

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