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Género (Marque
Recibe
Diagnósticos Criterios de Ac
con una X)
Fecha de Nacimiento
Seguridad Social ④
Dx. Agregados posterior
Año del Dx
No. Farmacológico ②
ANTROPOMETRÍA
Asistió a la sesión**
de Afliación
Farmacólogico ③
Apellido Apellido
Dislipidemias
al Basal
No Nombre CURP
Paterno Materno
Obesidad
Peso(Kg)
Diabetes
Talla(m)
HTA
IMC
F M
2 119 ###
3 119 ###
4 119 ###
5 119 ###
6 119 ###
7 119 ###
8 119 ###
9 119 ###
10 119 ###
11 119 ###
12 119 ###
13 119 ###
14 119 ###
15 119 ###
16 119 ###
17 119 ###
18 119 ###
19 119 ###
20 119 ###
21 119 ###
22 119 ###
23 119 ###
24 119 ###
25 119 ###
TOTALES
PROMEDIO
OBSERVACIONES
SECTOR SALUD SECTOR SALUD
UPOS DE AYUDA MUTUA EC GRUPOS DE AYUDA MUTUA EC
MENSUAL DE ACTVIVIDADES GAM 2019 (FORMATO) FORMATO DE REGISTRO MENSUAL DE ACTVIVIDADES GAM 2019 (
Realiza Auto-
monitoreo ⑨
Buca n Integral
Exploración de Pies ⑦
s
Microalbuminuria ⑥
Presi l
¿Presenta enfermedad de
Fecha de Diagnóstico
ANTROPOMETRÍA ón
Actividad Física**
Glucemia (mg/dl)
Triglicéridos
Tipo Glicemia en
Odontológica**
tratamiento?**
Tuberculosis**
Referencia ⑪
Detección de
Psicológica**
Nutricional**
Resultado ⑬
odontólogo?**
ial
Baja ⑭
¿Ingresó a
Circunferencia de
HbA1c(%)
Apellido Apellido
ayuno ⑤
encias? ⑫
No Nombre mmH
Tipo ⑩
cintura(cm)
Total
Paterno Materno
HDL
LDL
g
Presión A.
Diastólica
Sistólica
Glucosa
1 5/20/2018
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTALES
PROMEDIO
NOMBRE Y CARGO
FECHADE
DEQUIEN
LLENADO
ELABOR
(DIA-MES-AÑ
⑦. Anote de acuerdo a la codificación siguiente: 1) No realizada, 2) Sin hallazgos, 3) Micosis, 4) Agritamiento, 5) Úlcera superficial.
⑨. Anote de acuerdo a la codificación siguiente lo relacionado al automonitoreo de la Glucosa y la Presión arterial: 1) Diario, 2) 2 ó 3 veces por
⑩. Anote de acuerdo a la codificación y el tipo de complicación que presenta: RP. Retinopatía, ERC. Enfermedad renal crónica, NE. Neuropatía,
del sueño, O. Otra.
⑪. Anote el número en la casilla que corresponda al nivel de atención al que es referido el paciente: 1.Unidad de consulta externa, 2.Hospital g
8.Telmisartán 40mg, 19.Losartán 50mg, 20.Irbesartán 150mg, 21.Alopurinol 100mg, 22.Pravastatina 10mg, 23.Atorvastatina
alizó.
esión arterial: 1) Diario, 2) 2 ó 3 veces por semana, 3) Una vez por semana, 4) Ocasional, 5) No lo realiza.
nfermedad renal crónica, NE. Neuropatía, PD. Pie Diabético, CAR. Enf. Cardiovascular, CER. Enf. Cerebrovascular, AS. Apnea
gia, 5) No presenta.
Cambio de domicilio, 2) Rechazo al tratamiento, 3) Defunción, 4) Perdido, 5) Otro motivo, 6) Baja temporal por referencia a