Insuficiencia cardíaca

Se deben comprender los mecanismos fisiopatológicos que subyacen en la

insuficiencia cardíaca, y centrarse en el tratamiento, haciendo hincapié en las medidas
que mejoran o empeoran el pronóstico de los pacientes.

Concepto

La insuficiencia cardiaca abarca todos aquellos estados en los que el corazón no es capaz de
bombear toda la sangre que el organismo necesita en un momento dado o lo hace a expensas
de presiones ventriculares elevadas. Es decir, se consigue un gasto cardiaco que es insuficiente
para las necesidades metabólicas del organismo, o para conseguirlo se necesitan presiones de
llenado (diastólicas) que pueden producir síntomas por congestión retrograda.

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad cuya incidencia parece estar aumentando en el

mundo occidental. Probablemente, esto es gracias a la mejora del pronóstico de las
enfermedades que la producen, como la cardiopatía isquémica o la miocardiopatía di latada.
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es, tras la clase funcional, el marcador
pronóstico más importante, siendo la mortalidad al año del 50% en aquellos que se
encuentran en la clase IV de la New York Heart Association (NYHA).

La definición clínica más actual, tal y como se define por la Sociedad Europea de Cardiología,
del síndrome de insuficiencia cardíaca consiste en la presencia de las siguientes características
en los pacientes:

Síntomas de insuficiencia cardiaca. Disnea en reposo o durante el ejercicio, fatiga, cansancio,

hinchazón de tobillos.

Signos de insuficiencia cardiaca. Taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame

pleural, elevación de la presión yugular venosa, edema periférico, hepatomegalia.

Evidencia objetiva de una alteración cardíaca estructural o funcional del corazón en reposo.
Cardiomegalia, tercer ruido, soplos cardíacos, anomalías electrocardiográficas o en cualquiera
de las pruebas de imagen (ecocardiografía, resonancia, etc.), concentraciones elevadas de
péptidos natriuréticos.

Una clasificación de la American Heart Association/American College of Cardiology muy

utilizada en la actualidad es la graduación en estadios de la insuficiencia cardiaca. Esta aporta
una idea evolutiva de la enfermedad, diferente de la clasificación funcional de la insuficiencia
cardiaca (NYHA). En esta clasificación se maneja la idea de que hay muchos pacientes en riesgo
de padecer la enfermedad en sus funciones sintomáticos y se pueden evitar o paliar mediante
unas adecuadas medidas de prevención cardiovascular. Se entiende que un paciente puede
avanzar en los estadios, pero no se contempla la posibilidad de volver hacia atrás en la
clasificación.

Estadio A Con alto riesgo de insuficiencia cardíaca. Anomalía estructural o funcional no

identificada; sin signos ni síntomas.

Estadio B Enfermedad cardíaca estructural desarrollada claramente en relación con

insuficiencia cardíaca, pero sin signos ni síntomas.

Estadio C Insuficiencia cardíaca sintomática asociada a enfermedad estructural subyacente

Estadio D Enfermedad cardíaca estructural avanzada y síntomas acusados de insuficiencia
cardíaca en reposo a pesar de tratamiento médico máximo.

Fisiopatología

El primero de los eventos que marcan la fisiopatología es el fallo de cualquier tipo que, como
se ha comentado, hace que el gasto cardíaco sea inadecuado o se eleven las presiones
diastólicas para conseguirlo. Todo ello provoca que aparezcan una serie de modificaciones
endocrino-metabólicas que tratan de compensar el aporte deficiente de sangre a los tejidos.
Estas alteraciones inicialmente consiguen mejorar la perfusión tisular, pero a largo plazo dejan
de ser beneficiosas y, de hecho, están implicadas en el agravamiento de la clínica, evolución y
el pronóstico del paciente. Entre ellas se encuentran el aumento de las catecolaminas, la
estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, de la vasopresina (ADH),
endotelina, factor de necrosis tumoral, etc. Es típica la elevación de los péptidos natriuréticos
que tratan de compensar el deterioro mediante un efecto antifibrótico y diurético.

Etiología

Existen diferentes clasificaciones de la insuficiencia cardíaca. Se puede hablar de una

clasificación etiológica cuando se describe la causa primera de la insuficiencia cardiaca. En
otros casos hay que referirse al tipo de afectación funcional predominante (insuficiencia
cardiaca sistólica o diastólica), a la cronología de los síntomas (insuficiencia cardiaca aguda o
crónica), a la localización anatómica de la disfunción (insuficiencia cardiaca izquierda o
derecha) o a l tipo de síntomas predominantes (insuficiencia cardiaca anterógrada o
retrógrada). Clásica mente se diferencia n también la insuficiencia cardiaca que se produce en
el contexto de un gasto cardíaco b ajo, frente a las de gasto cardíaco elevado (situaciones
hiperdinámicas).
Insuficiencia cardiaca sistólica vs. diastólica

En la primera, el origen es un fallo de la función contráctil del miocardio, con disminución del
volumen sistólico y de la fracción de eyección y, habitualmente, dilatación ventricular
progresiva. Las causas más frecuentes son la isquemia miocárdica y la miocardiopatía dilatada.
Es la situación más habitual, y el tipo de insuficiencia cardíaca en la que tienen una mayor
utilidad la mayoría de los fármacos que se mencionarán posteriormente. Formalmente
hablando, la insuficiencia cardiaca sistólica "pura" no existe, pues siempre se acompaña de
disfunción diastólica, luego sería más correcto llamarla insuficiencia cardiaca sistodiastólica (si
bien es cierto que este término n o se utiliza e n la práctica clínica, y desde un punto de vista
pedagógico es mejor, sobre todo, mantener los términos de sistólica y diastólica).

En la insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica "pura" predomina una alteración de la

distensibilidad miocárdica, por lo que se produce un aumento de las presiones de las cámaras
cardíacas con conservación de la función sistólica (este es u n criterio obligado, por lo que se
necesita alguna prueba de imagen que confirme la normofunción sistólica para poder hablar
de insuficiencia cardiaca diastólica). En los grupos de mayor edad puede llegar a representar
un porcentaje m uy importante de la insuficiencia cardiaca (hasta el 40%). Ca usas frecuentes
de disfunción diastólica son la hipertrofia ventricular izquierda (por hipertensión arterial o
miocardiopatía hipertrófica) y la isquemia miocárdica, y también otras como pericarditis
constrictiva, taponamiento cardíaco, miocardiopatía restrictiva, etc.

En la actualidad la tendencia es a abandonar la denominación insuficiencia cardiaca sistólica

frente a insuficiencia cardiaca diastólica en favor de insuficiencia cardiaca con función sistólica
deprimida (FEVI deprimida) frente IC con función sistólica preservada (FE VI conservada)
Insuficiencia cardiaca aguda vs. crónica

El infarto agudo de miocardio y sus complicaciones mecánicas son el paradigma de la

insuficiencia cardíaca aguda. En esta se produce un aumento brusco de la precarga, de la
poscarga o una disminución muy marcada de la m asa de miocardio funcionante que pueden
provocar el fallo cardíaco. En estos casos predominan los síntomas de congestión pulmonar o
de bajo gasto (los edemas, salvo el pulmonar, tarda n más tiempo en desarrollarse) o una
combinación de ambos.

La insuficiencia cardiaca crónica es la forma más común de esta enfermedad. Los pacientes se
encuentran en una situación más o menos estable, con una limitación variable de su capacidad
funcional. Generalmente experimentan "reagudizaciones" durante su evo lución, bien por el

deterioro progresivo de la función miocárdica o por la concurrencia de factores

desencadenantes (algunos de los más frecuentes son la presencia de una infección
concomitante, el abandono o la mala realización del tratamiento p rescrito o la realización de
una dieta con alto contenido de sal o el empleo de antiinflamatorios).

Insuficiencia cardiaca de gasto bajo vs. de gasto elevado

La forma más frecuente de IC es la que se asocia a gasto cardíaco disminuido (aunque existen
amplias variaciones según el estado de compensación del paciente). Sin embargo, en
determinadas enfermedades que condicionan un estado hiperdinámico, se puede producir el
cuadro de IC en presencia de un gasto cardíaco elevado (aunque insuficiente para las
necesidades e n ese momento del organismo).

Las causas más f recuentes de IC secundaria a trastornos circulatorios de gasto elevado están
resumidas en la Tabla.