You are on page 1of 8

Alur pelaporan insiden keselamatan pasien

a. Apabila terjadi suatu insiden ( KPC/ KNC/KTC/KTD/Sentinel) di rumah


sakit, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan
b. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan
mengisi Formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/ shift kepada
atasan langsung (Paling lambat 2 x 24 jam ) : diharapkan jangan
menunda laporan
c. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada atasan
langsung (Kepala Bagian/Instalasi/ Unit )
d. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan
e. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut , bila :
Grade biru , maka dilakukan nvestigasi sederhana oleh Satuan
kerja dalam waktu maksimal 1 minggu
Grade hijau, maka dilakukan investigasi sederhana oleh
satuankerja dalam waktu maksimal 2minggu
Grade kuning, maka dilakukan investigasi secara
komprehensifdengan menggunakan metode Analisis Akar
masalah/Root Cause Analysis (RCA) oleh Komite /
TimKeselamatan Pasien dalam waktu maksimal 45 hari
Grade merah, sama seperti grade kuning
dilakukaninvestigasisecara komprehensif komprehensif
menggunakan metode Analisis Akar masalah/ Root Cause
Analysis (RCA) oleh Komite / Tim Keselamatan Pasien dalam
waktu maksimal 45 hari.
f. Bila grade biru dan hijau maka setelah satuan kerja selesai melakukan
investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden
dilaporkan ke Komite/ Tim Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
setelah kejadian insiden, namun bila investigasi belum selesai maka
laporan insiden bisa dilaporkan terlebih dahulu sedangkan untuk laporan
investigasi dapat diberikan paling lambat 1-2 minggu.
g. Setiap laporan yang diterima oleh Komite/Tim Keselamatan Pasien perlu
dilakukan penilaian kembali (Regrading) untuk memastikan ketepatan
grading risiko dari insiden yang dilaporkan
h. Untuk grade Kuning/Merah, akan dilakukan investigasi oleh Tim RCA
dengan melakukan Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
i. Setelah RCA selesai dilakukan kemudiandibuat laporan denganmemberi
rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk /
“Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
j. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur,
yang kemudian melaporkan kepada Dewan Pengawas
k. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran”diberikan umpan balik
kepada satuan kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh satuan kerja
di rumah sakit
l. Satuan kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing-
masing
m. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komite / Tim Keselamatan
Pasien
n. Laporan hasil Investigasi sederhana/analisis akar masalah/RCA yang
sudah ada rekomendasi dan solusi oleh Komite/Tim Keselamatan Pasien
dikirimkan ke KNKP secara online dengan melakukan entri data (e-
reporting) melalui website resmi KNKP.
3. Penilaian dampak klinis
Untuk bisa menetapkan grade risiko dari suatu insiden maka perlu dilakukan
penilaian untuk dampak nya.
Dampak (Concequences) adalah penilaian seberapa berat akibat yang
dialami pasien akibat insiden yang terjadi, yang dinilai mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal dengan pemberian skor 1 sampai 5 seperti dalam
tabel dibawah ini.

Skor Dampak Kejadian aktual

1 Insignificant Tidak ada cidera

Cidera ringan
2 Minor • Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, misal :
luka lecet
• Dapat diatasi dengan P3K

Cidera Sedang
3 Moderate • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual secara reversibel dan tidak, misal :
luka robek
• berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

Cidera Luas/berat
4 Major Kehilangan fungsi utama permanen ( motorik, sensorik,
psikologis, intelektua)/irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya, misal : cacat,
lumpuh

5 Kathastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan


penyakit yang mendasarinya

4. Penilaian probabilitas/frekuensi
Selain menilai akibat atau dampak yang terjadi, untuk bisa menilai grade
risiko juga perlu dinilai frekuensi atau probabilitasnya.
Probabilitas / Frekuensi / Likehood : adalah penilaian seberapa sering insiden
tersebut terjadi,yang diberi skor 1 sampai 5 seperti dalam tabel dibawah ini.
Skor Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2- 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
5. Matriks grading risiko
Matriks grading risiko adalah suatu metode analisa secara kualitatif untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan frekuensi/
probabilitasnya.
Penentuan derajat risiko dinilai dengan skor Risiko, yang diperoleh dari hasil
perkalian Dampak dan Frekuensi / Probabilitas .Dan derajat risiko ini
digambarkan dalam bentuk warna yang disebut sebagi pita warna yang terdiri
dari empat warna yaitu biru, hijau, kuning dan merah.

Langkah langkahmenilai skor risiko menggunakan matriks grading risiko,


adalah sebagai berikut :
  Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
  Tetapkan dampak pada baris kearah kanan
 Tetapkan pita warna,berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak

Tabel Matriks Grading Risiko


Dampak
Probabilitas /
Frekuensi Tidak Ringan Sedang Berat Katastropik
signifikan 2 3 4 5
1
5 Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sangat sering
(Tiap minggu)
4 Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Sering
(Triwulan)
3 Rendah Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin
(1-2 Tahun)
2 Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
Jarang
(3-5 Tahun)

1 Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim


Sangat jarang
(Lebih 5
Tahun)

Pita warna dalam matriks grading risiko ini berfungsi untuk menentukan
prioritas dan tindakan yang akan dilakukan untuk mencari akar masalah yang
mendasari terjadinya insiden
 Pita biru : Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi
 sederhana
 Pita hijau : Manajer/ pimpinan klinik harus menilai dampak
terhadap biaya mengatasi risiko dengan supervisi dan dilakukan
 Investigasi sederhana
  Pita kuning : Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Direktur
 Pita merah : Dilaporkan segera ke Direktur utama dan lakukan RCA
6. Jenis Insiden
a. Kejadian Potensial Cidera (KPC): yaitu suatu kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cidera, namun belum menyebabkan
terjadinya insiden
b. Kejadian Nyaris Cidera (KNC): yaitu bila sudah terjadi insiden namun
belum sampai terpapar ke pasien
c. Kejadian Tidak Cidera (KTC): yaitu terjadinya insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cidera
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD): yaitu terjadinya insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien
e. Kejadian Sentinel (Sentinel Event): yaitu suatu kejadian tak terduga yang
berakibat pada kematian atau luka fisik atau psikologis yang serius. Cidera
fisik yang serius secara khusus mencakup kehilangan anggota atau fungsi
tubuh.
Pemilihan kata “sentinel” terkait pada keseriusan cidera yang terjadi
(misalnya Amputasi pada kaki yang salah dsb) sehingga pencarian fakta
terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku.

7. Contoh-contoh insiden

a) Kondisi alat yang tidak siap pakai


b) Kondisi ratio beban kerja dengan jumlah perawat tidak sesuai
c) Ruangan OK terlalu dingin
d) Stagnasi di IGD
e) Ratio jumlah alat dengan beban kerja yang tidak sesuai
f) Alat-alat atau sarana prasarana yang tidak dilakukan pemeliharaan
secara berkala

Yang termasuk KNC antara lain :


a) Nyaris salah memberikan obat LASA
b) Nyaris salah dalam memasukkan hasil laboratorium ke dalam rekam
medis milik orang lain
c) Nyaris salah tempat untuk sampel pemeriksaan darah
d) Cairan infus yang bocor dari plaboth sebelum diberi ke pasien
e) Obat kadaluarsa terlihat sebelum diberi kepada pasien
f) Prescribing error

KTC yang bisa dilaporkanantara lain :


a) Kesalahan dalam memberikan dosis obat
b) Kesalahan dalam memberikan transfusi darah
c) Pembatalan pemeriksaan penunjang yang sudah dijadwalkan karena
alat rusak
d) Pembatalan tindakan medis namun tidak berdampak pada pasien
KTD yang bisa dilaporkan antara lain :
a) Reaksi Transfusi yang signifikan yang terjadi di rumah sakit
b) Kesalahan obat yang signifikan
c) Kesalahan medis (medical error) yang signifikan
d) Ketidak cocokan yang besar antara pre dan post operasi
e) Kejadian yang tidak diharapkan akibat pemberian sedasi moderat atau
dalam anestesi
f) Pembatalan operasi setelah pasien dipersiapkan untuk operasi (puasa)
g) Efek samping obat
h) Kejadian luar biasa (MRSA)

Sentinel yang bisa dilaporkan antara lain :


a. Kematian yang tidak terduga, namun tidak termasuk pada :
 Kematian yang berhubungan dengan proses alami penyakit pasien
atau kondisi yang mendasarinya (kematian akibat infeksi paska
operasi atau emboli paru yang didapat di rumah sakit )
  Kematian bayi cukup bulan ; dan
  Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi utama yang tidak terkait dengan proses
alami pasien dari penyakit atau kondisi yang mendasarinya
c. Kesalahan tempat, kesalahan prosedur, operasi salah pasien
d. Penularan penyakit kronis atau fatal akibat transfusi darah atau
produk-produk darah atau transplantasi organ atau jaringan yang
terkontaminasi
e. Penculikan bayi atau kekeliruan penyerahan bayi (tertukar), dan
f. Pemerkosaan, kekerasaan ditempat kerja seperti penyerangan
(menyebabkan kematian atau kerugian permaen fungsi tubuh), atau
pembunuhan (pembunuhan disengaja) terhadap pasien, anggota staff,
praktisi, mahasiswa kedokteran, karyawan dalam masa latihan,
penunjang, atau pemasok ketika berada di properti rumah sakit

8. Pengisian Format Laporan Insiden internal dan eksternal


a. Laporan Insiden Keselamatan Pasien RS (Internal),
adalah Pelaporan secara tertulis setiap kejadian baik kondisi potensial cidera
(KPC) maupun jenis Kejadian nyaris cidera (KNC) , kejadian tidak cidera
(KTC)atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau Sentinel yang menimpa
pasien dari staf yang menemukan atau terlibat kepada Direktur melalui
Komite/Tim Keselamatan Pasien di rumah sakit masing masing. Laporan
Insiden Keselamatan Pasien wajib dilaporkan paling lambat dalam waktu
2x24 jam

Cara Mengisi laporan insiden internal ( sesuai isi formulir terlampir)


I. Data Pasien
diisi dengan lengkap : Nama pasien, no RM dan ruangan pasien dirawat,
tanggal lahir, umur pasien, jenis kelamin, penanggung biaya pasien,
tanggal masuk RS dan diagnosis pasien
II. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan waktu insiden : diisi sesuai tanggal dan waktu terjadinya
insiden
2. Insiden : diisi kejadian yang menimpa pasien, misalnya pasien jatuh,
salah identifikasi pasien, salah pemberian obat, salah dosis obat, salah
bagian yang dioperasi, dll
3. Grading Risiko Kejadian : diisi dengan menetapkan warnaMerah,
Kuning, Hijau atau Biru sesuai dengan hasil Analisa dari Matrik Grading
4. Kronologis insiden : diisi dengan membuat ringkasan singkat insiden
mulai saat sebelum kejadian sampai terjadi insiden, lokasi insiden, apa
yang terjadi, jam berapa, siapa yang terlibat dalam insiden, apa yang
dilakukan oleh petugas, dan informasi penting lain yang dianggap
penting. Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya bukan
pendapat / asumsi pelapor
5. Jenis Insiden : diisi sesuai dengankejadian yang terpapar atau tidaknya
pada pasien:
Kejadian Nyaris Cidera/KNC (Near
miss)Kejadian Tidak Cidera/KTC (No
Harm)
Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)
Sentinel (Sentinel Event)
6. Pelapor Insiden adalah : orang pertama yang melaporkan insiden, pilih
petugas yang pertama kali menemukan insiden (karyawan
(Dokter/Perawat/Petugas Lainnya), Pasien, Keluarga/Pendamping
Pasien, Pengunjung, Lain-lain (sebutkan)
7. Insiden menyangkut pasien : pilih posisi pasien sebagai pasien rawat
inap, rawat jalan, IGD atau lainnya
8. Insiden terjadi pada pasien ( sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
Pasien dirawat oleh spesialisasi ? (pilih salah satu)
Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden
Misal : pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh dokter spesialis
penyakit dalam, dikonsulkan ke dokter spesialis bedah dengan suspect
appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa,
maka penanggung jawab kasus adalah dokter spesialis bedah
Bila dirawat oleh dokter umum isi lain-lain: umum
9. Tempat Insiden : Lokasi kejadian diisi dengan tempat dimana insiden
pertama kali terjadi dan diidentifikasi oleh petugas
10. Unit terkait yang menyebabkan insiden diisi dengan satuan kerja yang
menyebabkan insiden. Contoh : Pasien meninggal di ICU beberapa
jam paska operasi di IBS akibat perdarahan yang tidak teratasi dengan
baik. Maka ditulis lokasi kejadian di ICU, unit penyebab insiden
Instalasi Bedah Sentral.
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien : diisi dampak dari kondisi pasien
kematian
cidera irreversible/cidera berat : kehilangan fungsi motorik, sensorik
atau psikologi secara permanen misal lumpuh, cacat.
cidera reversible/cidera sedang : kehilangan fungsi motorik,sensorik
atau psikologi tidak permanen misal luka robek
tidak ada cidera, tidak ada luka
12. Tindakan Yang Dilakukan Segera Setelah Kejadian (maksimal 200
character) ceritakan penanganan segera yang langsung dilakukan
terhadap pasien oleh petugas kesehatan / yang menemukan insiden
Tindakan Dilakukan oleh : diisi petugas kesehatan / siapapun yang
melakukan tindakan segera terhadap pasien (Tim, Dokter,
Perawat,Petugas lainnya). Penjelasan tindakan yang telah dilakukan pada
unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama.
13. Apakah Kejadian Yang Sama Terjadi pada unit kerja lain : diisi bila ada
kejadian insiden yang sama pada satuan kerja lainnya
14. Tipe Insiden, untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan
investigasi sederhana terlebih dahulu. Insiden terdiri dari tipe insiden dan
subtype insiden
15. Sub Tipe Insiden, dalam pengisian sub tipe insiden, penyebab langsung
atau akar penyebab dapat menggunakan Faktor Kontributor
16. Sub Komponen, Akar Penyebab Masalah diisi penyebab yang
melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)
17. Rekomendasi / solusi bisa dibagi atas jangka pendek, menengah dan
jangka panjang.
Isi kolom nama pembuat laporan, paraf dan tanggal lapor diketahui oleh nama
penerima laporan, paraf dan tanggal terima.

You might also like