SOP (STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR) REKAM MEDIS

A. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP)
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran BAB I pasal 1 ayat 10 Standar Prosedur Operasional adalah
suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu, dimana Standar Prosedur
Operasional memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan
konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar
profesi.
2. Tujuan Standar Operasional Prosedur (SOP)
Kebijakan dan prosedur harus tersedia yang mencerminkan
pengelolaan unit rekam medis dan menjadi acuan bagi staf rekam medis
yang bertugas (Wijono, 2000).
3. Penerapan Prosedur
Penerapan prosedur sering menjadi hal yang sulit, meliputi 3 hal
(Sabarguna, 2005) :
1) Adanya prosedur sering memerlukan perdebatan panjang, sehingga
prosedur tidak pernah selesai.
2) Penerapannya perlu benar-benar berjalan, tidak hanya jaditulisan saja.
3) Pengawasan dan evaluasi harus secara terus-menerus dijalankan agar
prosedur benar-benar berjalan semakin baik, bukan hanya sekedar ada.
Penerapan hendaknya diupayakan :
1) Prosedur secara resmi dibuat, dalam arti ada Surat Keputusan (SK)
direktur
2) Ada petugas yang secara periodik bertugas mengawasi agar petugas
benar-benar berjalan
3) Ada kegiatan evaluasi tahunan bagi prosedur yang terprogram,
sehingga upaya peningkatan dapat berjalan.
4. Peningkatan Prosedur
Prosedur tidak ada yang sempurna, apalagi keadaan teknologi dan
peralatan yang semakin maju, maka tentunya prosedur harus mengikuti,
maka harus diperhatikan hal-hal dibawah ini (Sabarguna, 2005) :
1) Jenis teknologi yang ada
Teknologi yang berubah dan semakin canggih perlu penyesuaian
prosedur yang relevan dan dapat mengikutinya.
2) Jenis peralatan
Peralatan khusus yang berbeda, tentunya perlu prosedur yang berbeda
pula, maka penyesuaian harus dilakukan.
3) Pergantian petugas
Petugas yang diganti atau petugas baru harus dilatih, jangan sampai
menjadi ganjalan atau meracuni yang lain karena ketidaktahuannya.
B. Prosedur Rekam Medis
Prosedur adalah sebuah rangkaian dari mendesain tugas-tugas untuk
menyelesaikan pekerjaan pada tempat yang rutin. Kepala bagian rekam medis
bertanggung jawab untuk merencanakan dan memikirkan sebagian besar dari
prosedur departemen, yang berisi standar dari tugas-tugas. Penelitian yang
cermat dari tata kerja menghasilkan hasil pekerjaan yang besar dengan waktu dan
usaha yang sedikit.
Dalam prosedur, beberapa usulan dibawah ini dapat membantu :
1. Menetapkan semua langkah-langkah yang diinginkan. Gunakan hanya
sejumlah kecil yang dibutuhkan untuk menunjang prosedur.
2. Menetapkan rangkaian yang terbaik untuk kinerja dari langkah-langkah
tersebut. Yang mempunyai hubungan dekat atau menkati satu dengan yang
lain, ini harus dikelompokkan menjadi satu.
3. Hindari mengambil dan menarik kembali rancangan formulir yang
mempunyai banyak salinan.
4. Mengulang kembali prosedur yang mungkin dapat mempengaruhi perubahan
pada prosedur lain.
5. Menguji prosedur sesudah ditetapkan sebagai prosedur yang akan digunakan
setiap hari, diusahakan untuk menemukan kecacatan.
6. Evaluasi prosedur setelah prosedur tersebut digunakan beberapa minggu.
Pekerja yang bekerja dengan prosedur adalah sumber daya yang baik untuk
mengidentifikasi kemungkinan masalah dan memberikan masukan untuk
kemajuan.

Prosedur yang istimewa dalam rekam medis termasuk analisa masuk dan keluar,
analisa diagram, mengumpulkan data, mengindeks penyakit dan operasi dan
asuransi serta surat-surat.

Pada saat prosedur dalam departemen telah direncanakan dan diuji adalah
penting untuk mencatat tata kerja tersebut dalam tulisan, menggambarkan setiap
langkah demi langkah secara rinci. Beberapa pekerja harus dapat mengikuti
penjelasan tertulis dan dengan pertanyaan yang minim dalam melaksanakan
setiap tata kerja, menunjang hal tersebut tidak perlu pengetahuan teknis yang
banyak adalah penting untuk menampilkan pekerjaan (Suwarti, 1996).

C. Prosedur Pelayanan Instalasi Rekam Medis

1. TPPRJ

Tempat penerimaan pasien rawat jalan atau tempat pendaftaran pasien

rawat jalan (TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran pasien rawat jalan.
Fungsi atau perannya dalam pelayanan kepada pasien adalah sebagai
pemberi pelayanan akan dinilai disini. Mutu pelayanan meliputi kecepatan,
ketepatan, kelengkapan dan kejelasan informasi, kenyamanan ruang tunggu
dan lain-lain (Bambang Shofari, 2004).

Diskripsi pokok kegiatan pelayanan rekam medis di TPPRJ (Bambang

Shofari, 2004) :

1) Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang

diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu disiapkan
yaitu :

a) Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang

telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang
belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
 b) Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang berisi
catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.

c) Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima

dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.

d) KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang

digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.

e) KIB (Kartu Identitas Berobat), yaitu kartu identitas pasien yang

diserahkan kepada pasien untuk digunakan kembali bila datang
berobat lagi.

f) Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya

(keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat
digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke filing.

g) Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang

berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.

h) Karcis pendaftaran pasien.

2) Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah berobat

atau tidak? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien
lama.

Pelayanan kepada pasien baru meliputi :

a) Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada

formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB, dan KIUP.
b) Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa
kembali bila datang berobat berikutnya.
c) Menyimpan KIUP sesuai urutan abjad (alfabetik).
d) Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan
pasien ke poliklinik yang sesuai.
e) Melayani pengguna ASKES dengan menggunakan sistem yang
telah ditetapkan oleh pihak ASKES.
f) Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :
g) Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
h) Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa
guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.
i. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik
yang sesuai.
ii. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.

Pelayanan kepada pasien lama meliputi :

a) Menanyakan terlebih dahulu membawa KIB atau tidak.

b) Bila membawa KIB, maka catatlah nama dan nomor rekam

medisnya pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama
ke bagian filing.

c) Bila tidak membawa KIB, maka tanyakanlah nama dan alamatnya

untuk dicari di KIUP.

d) Mencatat nama dan nomor rekam medis yang ditemukan di KIUP

pada tracer untuk dimintakan dokumen rekam medis lama ke bagian
filing.
 e) Mempersilahkan pasien baru atau membayar di loket pembayaran.

f) Pelayanan pasien asuransi kesehatan disesuaikan dengan peraturan

dan prosedur asuransi penanggung biaya pelayanan kesehatan.

3) Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :

a) Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat

jalan.

b) Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien

rawat jalan melalui kasir rawat jalan.

c) Membuat laporan harian tentang :

 Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.

 Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian
penggunaan formulir rekam medis.
 Merekapitulasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistic rumah sakit.

2. TPPRI

Tempat penerimaan pasien rawat inap (TPPRI) atau ruang penerimaan

pasien rawat inap (RPP) atau pusat informasi rawat inap atau pusat rumah
sakit adalah salah satu bagian di rumah sakit yang kegiatannya mengatur
penerimaan dan pendaftaran pasien yang akan rawat inap. Sistem pelayanan
TPPRI berbeda antara satu yang akan dirawat inap yaitu semua pasien rawat
inap harus melalui pemeriksaan rawat jalan atau gawat darurat, atau TPPRI
dapat menerima pasien langsung selain melalui pasien dan rawat jalan dan
gawat darurat (Bambang Shofari, 2004).

Diskripsi pokok kegiatan TPPRI dalam pelayanan rekam medis (Bambang

Shofari, 2004):

1) Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD

a) Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau

admission note. Berdasarkan surat tersebut, dapat diketahui jenis
penyakitnya sehingga dapat diarahkan ke bangsal mana pasien
harus dirawat.

b) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong

berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).

c) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang

dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.

d) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas

perawatan yang diinginkan pasien dan tersedianya TT.

e) Membuat surat persetujuan rawat inap.

f) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk

menyiapkan ruangan.

g) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis

penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat
inap.
2) Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI

Catatan : dalam hal penerimaan pasien langsung di TPPRI, semua

pasien harus dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu oleh
tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya. Dalam
pelayanan rekam medis semua pasien dianggap baru. Oleh
karena itu identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP dan buku
register pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat
pula identitas pasien dan keluarganya pada formulir rekam
medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai berikut :

a) Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong

berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).

b) Menjelaskan tarif pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang

dapat dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.

c) Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas

perawatan yang diinginkan paskien dan tersedianya TT.

d) Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk

menyiapan ruangan.

e) Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis

penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di unit rawat
inap.

f) Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.

g) Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna

disimpan.

h) Mencatat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat

inap.

i) Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat

inap.

j) Mencatat penggunakan nomor rekam medis pada buku catatan

penggunakan nomor rekam medis.

3) Produser pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI

a) Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di
setiap bangsal rawat inap untuk dicatat selanjutnya diserahkan ke
fungsi assembling. Serah terima DRM menggunakan buku
ekspedisi.

b) Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan penggunaan

TT berdasarkan SHRI dan informasi mutasi pasien rawat inap yang
diperoleh setiap saat dari bangsal rawat inap. Catatan mutasi
tersebut meiputi :

 Nama, jenis kelamin, umur pasien serta nomor rekam medis.

 Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.
 Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk.
 Nama bangsal rawat inap ketika pasien keluar.
 Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal
rawat inap satu ke yang lain (termasuk ke ruang intensif).
 c) Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap perbulan,
meliputi :

 Jumlah pasien masuk, jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien

keluar mati.
 Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ dan datang langsung.
 Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan.
 Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.
 Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.
 Mencatat penggunaan formuir rawat inap.

d) Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat

inap kepada pengunjung yang memerlukan.

3. TPP Rawat Darurat

Menurut Azwar, 1996 pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan
kedokteran yang dibutuhkan oleh penderita dalam waktu segera atau
pertolongan segera dan mendadak untuk menyelamatkan kehidupannya.
Prosedur penerimaan pasien IGD :
a) Pasien mendaftar di TPP IGD, jika pasien dalam keadaan darurat pasien
bisa langsung masuk IGD, kemudian keluarga mendaftarkan di TPP.
b) Untuk pasien baru :
 Pasien atau keluarga mendaftar di TPP dengan menunjukkan kartu
identitas pasien (KTP, SIM, asuransi, dll).
 Pasien diberikan nomor rekam medis dan dibuatkan KIB yang akan
digunakan setiap kali berobat.
 Petugas mencatat data pasien ke buku register
 Petugas membuatkan berkas rekam medis
 Bagi pasien ASKES/JAMKESMAS/KARTU INDONESIA
SEHAT, harus menunjukkan kartu tersebut untuk dimasukkan ke
komputer.
c) Untuk pasien lama:
 Pasien atau keluarga datang dengan membawa KIB
 Petugas mencatat data pasien ke buku register
 Bagi pasien ASKES/JAMKESMAS/KARTU INDONESIA SEHAT
harus menunjukkan kartu tersebut untuk dimasukkan ke komputer.
 Petugas loket menyerahkan KIB ke petugas filing untuk mencari
berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis yang tertulis di KIB
pasien tersebut.

4. Assembling
Bagian assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis. Peran
dan fungsi assembling dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai perakit
formulir rekam medis, peneliti isi data rekam medis, pengendali DRM tidak
lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir rekam
medis (Bambang Shofari, 2004).

Diskripsi pokok kegiatan assembling dalam pelayanan rekam medis

(Bambang Shofari, 2004) :

1) Terhadap sensus harian yang diterima

a) Menerima SHRJ, SHGD, SHRI beserta DRM rawat jalan, gawat

darurat dan rawat inap setiap hari.

b) Mencocokkan jumlah DRM dengan jumlah pasien yang tercatat

pada sensus harian masing-masing.
 c) Menandatangani buku ekspedisi sebagai bukti serah terima DRM.

d) Mengirimkan sensus harian tersebut ke bagian analising dan

reporting.

2) Terhadap DRM yang diterima

a) Merakit kembali formulir rekam medis bersamaan dengan itu

melakukan kegiatan penelitian terhadap kelengkapan data rekam
medis pada setiap lembar formulir rekam medis sensus dengan
kasusnya, misalnya bila pada formuilr masuk-keluar pasien
dijumpai :
 Ada tindakan medis, maka harus ada laporan operasinya.
 Ada kematian, maka harus ada laporan sebab kematian.
 Ada bayi lahir maka harus ada laporan persalinan, laporan bayi
lahir dan indertitas bayi lahir.
 Penyakit yang harus ditegakkan dengan pemeriksaan
laboratorium, rontgen, maka harus ada laporan hasil
pemeriksaannya.
b) Mencatat hasil penelitian tersebut ke dalam formulir
 Kertas kecil untuk mencatat data yang tidak lengkap kemudian
ditempelkan pada halaman depan folder DRM.
 Kartu kendali (KK) yang isi datanya meliputi :

 Tanggal diterimanya
DRM
 Nomor rekam medis
 Nama pasien
 Umur/tanggal lahir
pasien
 Alamat pasien
 Tanggal masuk pasien
 Tanggal keluar pasien
 Lama dirawat
 Keadaan keluar pasien
(sembuh/meninggal/
dirujuk/aps)
 Diagnosa utama
 Diagnosa kedua, kegitan
dan setersunya
 Diagnosa komplikasi
 Tindakan medis/operasi
 Sebab kematian
 Dokter yang merawat
 Ruang/bangsal
perawatan
 Kelas perawatan
 Peserta askes/non askes
 Ketidaklengkapan data
rekam medis

c) Bila DRM telah lengkap, selanjutnya :

 Menyerahkan DRM dan KK ke bagian K/I.
 Menyerahkan sensus harian ke bagian A/R.
d) Bila DRM tidak lengkap, selanjutnya :
 Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan DRM tidak
lengkap kepada unit pencatat untuk diteruskan kepada petugas
 yang bertanggungjawabterhadap kelengkapa isi data rekam
medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.
 Menyimpan KK berdasarkan isi data rekam medis yang
bersangkutan untuk dilengkapi.
 Mengambil kembali DRM tidak lengkap pada 2×24 jam setelah
waktu penyerahannya.

3) Terhadap penggunaan nomor dan formulir rekam medis

a) Mengalokasikan nomor rekam medis TPPRJ, UGD dan kamar

bersalin (untuk bayi baru lahir), bila TPPRI menerima pasien
langsung juga diberi alokasi nomor rekam medis.

b) Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis agar tidak terjadi

duplikasi dengan melakukan pencatatan penggunaannya ke dalam
buku catatan penggunaan nomor rekam medis oleh unit pengguna
tersebut.

c) Mendistribusikan formulir, catatan dan laporan rekam medis ke

unit-unit yang memerlukan untuk proses pencatatan dan pelaporan
rekam medis.

d) Mengendalikan penggunaan formulir, catatan dan laporan tersebut

dengan menggunakan buku pengendalian peggunaan formulir
rekam medis.

5. Koding dan indeksing

Bagian koding dan indeksing (K/I) adalah salah satu bagian dalam unit
rekam medis. Dalam melaksanakan tugas pokoknya bagian ini memerlukan
alat bantu meliputi :

1) Buku ICD revisi ke 10 volume 1, volume 2, dan volume 3 untuk

memastikan kode penyakit dan masalah kesehatan.

2) Buku ICOPIM untuk memastikan kode operasi dan prosedur medis.

3) Buku ICD-Onkologi untuk memastikan kode penyakit kanker (kode ini

dikhususkan untuk rumah sakit yang ditunjuk sebagai rumah sakit
dengan pelayanan khusus kanker).

4) Kamus kedokteran untuk menemukan arti istilah-istilah kedokteran.

5) Kamus bahasa Inggris untuk menemukan arti istilah-istilah dalam

bahasa Inggris.

6) Daftar kode ICD revisi ke 10 yang dibuat sendiri oleh bagian ini
berdasarkan penyakit dan operasi yang sering ditulis oleh para dokter
setelah dilakukan konsultasi dengan dokter-dokter yang bersangkutan.

Peran dan fungsinya sebagai pencatat dan peneliti kode penyakit dan
diagnosa yang ditulis dokter, kode operasi atau tindakan medis yang ditulis
dokter atau petugas kesehatan lainnya, kode sebab kematian dari sebab
kematian yang ditetapkan dokter. Serta mencatat dan menyimpan indeks
penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks dokter dan
penyedia informasi nomor-nomor rekam medis yang memiliki jenis
penyakit, operasi atau tindakan medis sebab kematian yang sama
berdasarkan indeks yang bersangkutan untuk berbagai keperluan (misal audit
medis, audit kematian dan audit keperawatan), serta pembuat laporan
 penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit, operasi dan
sebab kematian (Bambang Shofari, 2004).

Diskripsi pokok kegiatan K/I dalam pelayanan rekam medis (Bambang

Shofari, 2004) :

1) Menerima DRM yang sudah lengkap dan KK dari fungsi assembling.

2) Meneliti dan mencatat kode penyakit, operasi atau tindakan medis,

sebab kematian pada KK dan lembar formulir rekam medis yang tertulis
diagnosis penyakit, jenis operasi atau tindakan medis dan sebab
kematian.

3) Menyusun atau membuat daftar kode penyakit sebagai alat bantukode

penyakit.

4) Mencatat data dan informasi rekam medis ke dalam formulir indeks

penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab kematian dan indeks
dokter.

5) Menyimpan indeks penyakit, operasi atau tindakan medis, sebab

kematian dan dokter sesuai urutan abjad dengan cara :

a) Sederhana, yaitu berdasarkan urutan abjad indeks yang akan

disimpan
b) Tunjuk silang, yaitu selain indeks disimpan berdasarkan diagnosis
utama sesuai urutan abjad, bila dijumpai diagnosis komplikasi atau
dilakukan tindakan operasi, maka diagnosis komplikasinya atau
tindakannya diindeks pada indeks yang sesuai. Untuk mengetahui
bahwa diantara diagnosis utama dan komplikasi tersebut ada
kaitannya sedang indeksnya disimpan secara terpisah maka pada
kolom tunjuk silang ditulis kode ICD-10 atau ICOPIMnya.

6) Menyerahkan DRM yang sudah lengkap dan KK ke fungsi filing

7) Bila diminta untuk menyiapkan nomor rekam medis dengan penyakit,

operasi atau tindakan medis, sebab kematian yang sama untuk keperluan
tertentu, kegiatannya :

a) Mencari jenis penyakit atau operasi atau sebab kematian yang

diminta kemudian mencatat nomor rekam medis dan nama pasien
sesuai kurun waktu yang diminta.

b) Menyerahkan catatan tersebut ke fungsi filing untuk disiapkan

DRMnya.

8) Menyediakan indeks penyakit, operasi, sebab kematian dan indeks

dokter untuk keperluan tertentu, misalnya laporan morbiditas penyakit
tertentu, laporan sebab kematian tertentu, laporan jenis operasi tertentu.

9) Menyusun laporan jumlah dan jenis penyakit, operasi dan sebab

kematian menurut golongan umur pada periode tertentu berdasarkan
indeks.

6. Filing
Bagian filing merupakan salah satu bagian dalam unit rekam medis.
Peran dan fungsi dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai penyimpan
DRM, penyedia DRM untuk berbagai keperluan, pelindung arsip-arsip DRM
terhadap kerahasiaan isi data rekam medis dan pelindung arsip-arsip DRM
terhadap bahaya kerusakan fisik, kimiawi, dan biologi (Bambang Shofari,
2004).

Diskripsi pokok kegiatan filing dalam pelayanan rekam medis (Bambang

Shofari, 2004) :

1) Menerima KK dan DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode dari
fungsi K/I.

2) Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan

sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna
pada nomor rekam medisnya.

3) Menggunakan halaman sebaliknya KK yang sudah tidak terpakai untuk

digunakan sebagai formulir tracer.

4) Menyediakan DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a) Menerima tracer yang sudah dicatat dari unit pengguna untuk

pelayanan pasien atau pengguna lain untuk keperluan tertentu.

b) Mencari nomor rekam medis sesuai dengan permintaan pada tracer

tersebut.

c) Menyelipkan tracer pada DRM yang sudah ditemukan.

d) Mengambil DRM yang sudah ditemukan.

5) Mencatat penggunaan DRM pada buku catatan penggunaan DRM (bon

pinjam DRM).

6) Menandatangani dan meminta tanda tangan penerima DRM pada buku

catatan penggunaan DRM.

7) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak

dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a) Mencatat kode warna pada kelompok nomor atau section pada rak
filing.

b) Bila dijumpai ada nomor atau warna yang tidak sesuai, DRM
diambil kemudian dikembalikan pada letak yang sesuai.

8) Melakukan retensi DRM dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a) Mencatat nomor-nomor rekam medis yang sudah waktunya retensi

sesuai dengan ketentuan jadwal retensi. Data tersebut diperoleh dari
KIUP, bila belum menggunakan KIUP dapat pula diperoleh dari
buku register pendaftaran pasien rajal dan ranap.

b) Menulis pada tracer dengan keterangan bahwa DRM tersebut

diretensi dan dimpan pada rak DRM inaktif.

c) Menyelipkan tracer pada DRM yang akan disimpan inaktif.

d) Mengambil DRM yang akan disimpan inaktif.

e) Menyimpan DRM inaktif berdasarkan urutan tanggal terakhir

berobat dan dikelompokkan berdasarkan jenis penyakit untuk
keperluan :
  Menetukan lamanya penyimpanan DRM inaktif.
 Memudahkan ketika akan dinilai nilai gunanya.

9) Bersama tim pemusnah rekam medis melaksanakan kegiatan

pemusnahan, dengan langkah-langkah sebagai berikut :

a) Mengambil DRM inaktif yang sudah saatnya dapat dimusnahkan

(disimpan dalam keadaan inaktif minimal selama 2 tahun dihitung
dari saat disimpan sebagai inaktif).

b) Mengelompokkan DRM yang akan dimusnahkan berdasarkan jenis

penyakit.

c) Membantu dalam kegiatan penilaian nilai guna rekam medis yang

dilakukan olehtim pemusnah dengan cara membacakan isi lembar
formulir rekam medis yang bersangkutan.

d) Membuat daftar pertelaan DRM.

e) Memisahkan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan.

f) Menjadikan satu lembar-lembar formulir rekam medis yang akan

dilestarikan tersebut sesuai nama pasien yang bersangkutan dalam
satu folder.

g) Mengawetkan formulir rekam medis yang akan dilestarikan.

h) Menyimpan lembar formulir rekam medis yang akan dilestarikan

sesuai dengan urutan abjad nama pasien.

i) Membakar DRM yang dimusnahkan dengan incinerator atau

mencacah kertas dengan mesin pencacah.

10) Menghitung tingkat penggunaan DRM per bulan atau per triwulan.

11) Menghitung kebandelan terhadap pencatatan kelengkapan isi DRM

perbulan

12) Menghitung tingkat kehilangan DRM

7. Analising / Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang
berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam
medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit
Rekam Medis untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan
guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi
Rumah Sakit (SISFORS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi RL
1, RL 2, RL 3, RL 4, RL 5 dan RL 6.

1. Tugas Pokok Pelayanan Rekam Medis di Analising dan Reporting.

– Setiap triwulan menyusun Laporan RL 1 tentang Data Kegiatan

Rumah Sakit berdasarkan Rekapitulasi dan data tambahan lain yang
diperlukan.

– Setiap triwulan menyusun Laporan RL 2a tentang Data Morbilitas

Pasien Rawat Inap dan RL 2b tentang Data Keadaan Morbiditas
paien Rawat Jalan berdasarkan indeks penyakit Rawat Inap dan
Rawat Jalan.
 – Setiap bulan menyusun Laporan RL 2a1 tentang Data Keadaan
Penyakit Khusus Pasien Rawat IOnap Rumah Sakit dan RL 2b1
tantang Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah
Sakit berdasarkan indeks penyakit Rawat Inap dan Rawat Jalan.

– Setiap tahun menyusun Laporan RL 2.1 tentang Data Individual

Morbiditas Pasien Umum Rawat Inap, RL 2.2 tentang data
Morbiditas Individual pasien Obstetri Rawat Inap, RL 2.3 Tentang
data Morbiditas Pasien Bayi Baru Lahir/lahir Mati Rawat Inap
berdasarkan data dari dokumen rekam medis pasien umum, pasien
obstetrik dan pasien perinatal.

– Setiap tahun menyusun Laporan RL 3 tentang Data Inventaris Rumah

Sakit berdasarkan data dari bagian tata usaha, perlengkapan dan
IPSRS.

– Setiap semester menyusun Laporan RL 4 tentang Data Ketenagaan

Rumah Sakit/Ketenagaan Individual berdasarkan data dari bagian
kepegawaian.

– Setiap tahun menyusun Laporan RL 5 tentang Data Peralatan Medik

Rumah Sakit berdasarkan data dari bagian inventaris dan peralatan
rumah sakit.

– Setiap tahun menyusun Laporan RL 6 tentang Data infeksi

nosokomial rumah sakit berdasarkan indeks penyakit infeksi
nosokomial.

– Mengirimkan Laporan rumah sakit ke Direktur rumah sakit, Dinas

Kesehatan Kabupaten (DKK), Dinas Kesehatan Kota Madya, Dinas
Kesehatan Propinsi, DitJen YanMed berdasarkan peraturan
Departemen Kesehatan

– Membuat analisis dan laporan untuk keperluan manajemen rumah

sakit.

Diskripsi Pokok Kegiatan Pelayanan Rekam Medis di Analising/Reporting :

 Menerima Sensus Harian dari bagian Assembling yang berasal dari

berbagai Unit Pelayanan Rekam Medis.
 Merekapitulasi Sensus Harian ke formulir Rekapitulasi harian, bulanan,
dan tribulanan.
 Membuat Laporan Morbiditas Rawat Jalan rumah sakit berdasarkan
indeks penyakit Rawat Jalan.
 Membuat Laporan Morbiditas Rawat Inap rumah sakit berdasarkan
indeks penyakit Rawat Inap.
 Membuat Laporan Mortalitas rumah sakit berdasarkan indeks kematian.
 Membuat Laporan jenis operasi rumah sakit berdasarkan indeks operasi/
tindakan.
 Membuat Laporan kegiatan setiap dokter rumah sakit berdasarkan
indeks dokter.
 Membuat laporan dengan penyajian grafik Barber johnson yaitu :
 BOR (Bed Occupancy Rate)

Yaitu Persentase tingkat penggunaan Tempat Tidur (TT) dan untuk

standar efisiensinya adalah 75 – 80%.

 LOS (Length Of Stay)

 Yaitu Lama pasien dirawat di rumah sakit dan untuk standar
efisiensinya adalah 3 – 12 hari.

 TOI (Turn Over Interval)

Yaitu Lama Tempat Tidur (TT) tidak digunakan sampai digunakan

kembali oleh pasien dan untuk standar efisiensinya adalah 1 – 3
hari.

 BTO (Bed Turn Over)

Yaitu Jumlah pasien yang menempati Tempat Tidur (TT) dan untuk
standar efisiensinya adalah 30 pasien dalam 1 tahun.

 NDR (Net Death Rate)

Yaitu Angka kematian bersih dalam kurun waktu ≥ 48 jam dan

untuk standar efisiensinya adalah 25 ‰.

 GDR (Gross Death Rate)

Yaitu Angka kematian kotor dan untuk standar efisiensinya adalah

45‰.

 Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Rawat Jalan.

 Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Rawat Inap.
 Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Gawat Darurat.
 Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Laboratorium.
 Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Radiologi.
 Menyajikan grafik Barber Johnson (GBJ) rumah sakit berdasarkan 4
parameter yaitu BOR, LOS, TOI, dan BTO.
 Menyajikan Laporan- laporan lainnya dalam bentuk grafik.

2. Formulir, Catatan dan Laporan yang Digunakan di Analising /

Reporting

Sensus Harian dari masing-masing unit pelayanan rekam medis sebagai

dasar penyusunan kegiatan rumah sakit.

Formulir RL 1 : Data Kegiatan Rumah Sakit

Formulir RL 2 : Data Morbiditas Rumah Sakit

Formulir RL 2a : Data Morbiditas Rawat Inap Rumah Sakit

Formulir RL 2b : Data Morbiditas Rawat Jalan Rumah Sakit

Formulir RL 2a1 : Data Morbiditas khusus Rawat Inap Rumah Sakit

Formulir RL 2b1 : Data Morbiditas khusus Rawat Jalan Rumah Sakit

Formulir RL 2c : Data Status imunisasi Rawat Inap Rumah Sakit

Formulir RL 2.1 : Data Morbiditas individual pasien umum

Formulir RL 2.2 : Data Morbiditas individual pasien obstetri

Formulir RL 2.3 : Data Morbiditas individual pasien perinatal

Formulir RL 3 : Data Dasar rumah sakit / Inventaris rumah sakit

Formulir RL 4 : Data Ketenagaan rumah sakit

Formulir RL 4a : Data Individual ketenagaan rumah sakit

Formulir RL 5 : Data Peralatan medis rumah sakit dan kegiatan

kesehatan lingkungan

Formulir RL 6 : Data Infeksi Nosokomial

Formulir Rekapitulasi harian, bulanan, tribulan dan tahunan.

Indeks penyakit, indeks operasi / tindakan, indeks dokter dan indeks

sebab kematian.

Buku register pelayanan Analising / Reporting

Catatan-catatan khusus untuk analisis statistik.