You are on page 1of 3
FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE (Personne Morale) Nom de Pintermédiaire*(s! ml)... + Souseripteur : tsa) Dénomination ou raison sociale*4 a3 den sig jini mY!) ) Forme juridique®( 534d! Sa), .- Code de l'intermédiaire* Cas! 53) Adresse du sidge sociale(eLis3! 8 ys); Ville zal)». .- Code postal® (322 34cm son Numéro de Tél*(4243) =, Numéro de fax (St) _ Adresse e-mail (gis $591 43) Secteur et nature de Revenus Annuels Nets* : vite LAS dag GU)... Entre 0 et 20 000] Entre 20 000 et 40 0000 Entre 40 000 et 60 000). S60 0000 o Date d’entrée en activité... Résident® (_) Non Résident® (_)- Si non résident,préciser le pays de rsidence* (Bball a Sly) () (ae 08) N° de registre de commerce-« RC » (@ annexer une copie du RC au FDR)* (m5 38!) g 39) Seal ab 3) Matricule fiscal *( 2a Jamil 5). NS de eftrence deen du L0.R.T pour es associations tes pars poliiques® () annexer une copie de a publication JORT au FDR): - Dirigeant (s) ou gérant (s) de la socigts* (ggiall orci capuatl yl (65s yi) Ss) = ‘oni Davalnasone | CNR) | AERIS Tansee Principaux actionnaires ou associés 1* (6,2 si cyealu! gai) Pourenage de tiation au capital Résiet/ Non Rese Pourentage de dois ee Adrse da domicile ‘Nom & Prenom Date ieu de missus] N°(CIN-Pasepot) Groupe de socigtés d’appartenance (yl at lle yal) Nature de la relation souscripteur/assuré (s) du contrat s'il existe® (4 jal (ie 4a dag): % — Assuré/Adhérent : (Aa Gaal) Les données relatives a Videntité des différents adhérents sont inscrites au BIA de chaque adhérent en annexe Nom et Prénom* (ll 5 Yo, EEE Nom de jeune fille* (¢! 5) G4 pla au!) Date et liew de naissance (6% 31 S45 615) * >... Nationalite* (snl [Autres nationalités® oui a) non ( ) Si oui a préciser N° Carte d'Identité Nationale * (jinde cops) Date et le lieu d’édition"( 91 Say 41359 (C8 Bij) hd ey pal Ly se) ° Passeport pout les trangers * joinde cope) Date et Ie lieu d’édition*( 12-1 J&+3 855), (S28) Ie) Adresse actuelle et permanente*(eildls lial os) Ville* 0) Pays) Code postal*( ga. 4: Numéro de Tel*(2e!) Numéro de fax (Gt) Adresse e-mail (3s,80Y1 32): Irevenus Annuels Nets*- Entre 0 et 20 000{7] Entre 20 000 et 40 000 [] Enire 40 000 et 60 000], >60 0000] NB: (Selon Varticle 15 du roglement 01-2016-assurunce vie et capitalisation), Les garunties soumises & des conditions contractuelles centre adhérent et son employeur : oui/non (si oui), et les conditions contractuelles entre adhérent et employeur ne sont pas respecties dans ce cas le bénéficiaire effeetif: est la Société (souscripteur) au liew de Vadhéremt Protection des Données Personnelles on de mon numéro de téléphone portable pour l'envoi de sms® J'ai été informé sur la finalité du traitement de mes données personnelles (les données personnellesseront traitées dans le cadre dela gestion du contrat d'assurance) ‘J'ai été informé de mon droit de m'opposer a n’importe quel moment au traitement de mes données personnelles ‘Fautorise la communication de mes données personnelles aux tiers ainsi que leur transfert 4 'étranger et ce dans le cadre de la gestion de mon contrat d’assurance Pai été informé de mon droit de porter plainte auprés de 'INPDP de toute violation constatée au cours du traitement de mes données personnelles J'ai pris note des coordonnées qui me permettent dexercer mon droit d’accés et de rectification de mes données personnelles ee (Mandataire/ Représentant légal du client) (HU gisitil) Siaal/J,s sl) : Nom et Prénom* (ll 5 e¥): Nom de jeune fille® (¢!353! J ital oY!) GV SI ase) * Nationalite* css Date et lieu de naissane Résident( )* (eis) Non Résident ( )* (ase 4) Si non résidemt, préciser Ie pays de nésdence® a9) ssa ela ade 2 N° Carte d*Identité Nationale * (joindre copie) Date et le lieu d'édition*( 2! JS4s & 35) (55 38) a yl Aya) [N° Passeport pour les étrangers ou les non-résidents* joinde cops) .. Date et le lieu ¢’édition (G52 34) Hl) Sse) Adresse actuelle et permanente*(elas lll 3) ly ee eee oe Ville*(s4)) Pays*(U) Code postal *(.s2)) 5+) Numéro de Tel*(e) Numéro de fax (Si) Adresse e-mail (3.353 3) Activité professionnelle actuelle et l’adresse de lieu de travail (Sau! gia yl gic 5 lal) jigali Luts) Employeur* (J!) Situation familiale* (Utd) Anz 3, Nom prénom et du Conjoint® (cs si) ails au!) Pouvoir pour agir au nom de la société ( (Aas 38!) AS I Je AAG peal ays): Numéro de TE sunsnmnnnnnonnsnsnn AdteS8e e-mail Les companies el'assurance pourron vepemtant dire amences & communiquer des informations vous concernant a ia demande des autorités judiciaives ou administratives antorisées par la foi et notamment Uartiele 47 de la loi 2004-63 du 27 Juillet 2004 portant sur La protection des données d caractore personnel. NB La demande d'une copie de ta pce d‘ientté et obligutvire (CIN ou extrait de naissance pour los Tunisiens et passepart pour les éirangers ou les nonresidents etc.) da bénéficiaire efectfon réel au momen ct réglement des montants prévas cu conrat Date, signature du client (Souser Lu et approuyé jor ~O'? We doe pee [Date, signature et eachet de ’intermédi [champ obligatoire a rempiv. NB: Ce Formulaire de Déctaration du Risque « FDR » a été établi conformément a la réiglementation du CGA 0°01-2018 Ik LBAET » séa 2 du Code des Assurances. It doit ét |Le présent Formulaire de Déclaration du Risque est étebli em vertu de Varticle 7 koignensement rempli et signe par le proposant. If est @ noter que toutes les déelarations qui y sont consignées serviront de base établissement du contrat,

You might also like