FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE
(Personne Morale)
Nom de Pintermédiaire*(s! ml)...
+ Souseripteur :
tsa)
Dénomination ou raison sociale*4 a3 den sig jini mY!) )
Forme juridique®( 534d! Sa),
.- Code de l'intermédiaire* Cas! 53)
Adresse du sidge sociale(eLis3! 8 ys);
Ville zal)». .- Code postal® (322 34cm son Numéro de Tél*(4243) =,
Numéro de fax (St) _ Adresse e-mail (gis $591 43)
Secteur et nature de
Revenus Annuels Nets* :
vite LAS dag GU)...
Entre 0 et 20 000] Entre 20 000 et 40 0000 Entre 40 000 et 60 000). S60 0000 o
Date d’entrée en activité... Résident® (_) Non Résident® (_)- Si non résident,préciser le pays de rsidence*
(Bball a Sly) () (ae 08)
N° de registre de commerce-« RC » (@ annexer une copie du RC au FDR)* (m5 38!) g 39) Seal ab 3)
Matricule fiscal *( 2a Jamil 5).
NS de eftrence deen du L0.R.T pour es associations tes pars poliiques® () annexer une copie de a publication JORT au
FDR): -
Dirigeant (s) ou gérant (s) de la socigts* (ggiall orci capuatl yl (65s yi) Ss) =
‘oni Davalnasone | CNR) | AERIS Tansee
Principaux actionnaires ou associés 1* (6,2 si cyealu! gai)
Pourenage de
tiation au
capital
Résiet/ Non
Rese
Pourentage de dois
ee Adrse da domicile
‘Nom & Prenom Date ieu de missus] N°(CIN-Pasepot)
Groupe de socigtés d’appartenance (yl at lle yal)
Nature de la relation souscripteur/assuré (s) du contrat s'il existe® (4 jal (ie 4a dag):% — Assuré/Adhérent :
(Aa Gaal)
Les données relatives a Videntité des différents adhérents sont inscrites au BIA de chaque adhérent en annexe
Nom et Prénom* (ll 5 Yo, EEE Nom de jeune fille* (¢! 5) G4 pla au!)
Date et liew de naissance (6% 31 S45 615) * >... Nationalite* (snl
[Autres nationalités® oui a) non ( ) Si oui a préciser
N° Carte d'Identité Nationale * (jinde cops) Date et le lieu d’édition"( 91 Say 41359
(C8 Bij) hd ey pal Ly se)
° Passeport pout les trangers * joinde cope) Date et Ie lieu d’édition*( 12-1 J&+3 855),
(S28) Ie)
Adresse actuelle et permanente*(eildls lial os)
Ville* 0) Pays) Code postal*( ga. 4:
Numéro de Tel*(2e!) Numéro de fax (Gt) Adresse e-mail (3s,80Y1 32):
Irevenus Annuels Nets*- Entre 0 et 20 000{7] Entre 20 000 et 40 000 [] Enire 40 000 et 60 000], >60 0000]
NB: (Selon Varticle 15 du roglement 01-2016-assurunce vie et capitalisation), Les garunties soumises & des conditions contractuelles
centre adhérent et son employeur : oui/non (si oui), et les conditions contractuelles entre adhérent et employeur ne sont pas respecties
dans ce cas le bénéficiaire effeetif: est la Société (souscripteur) au liew de Vadhéremt
Protection des Données Personnelles
on de mon numéro de téléphone portable pour l'envoi de sms®
J'ai été informé sur la finalité du traitement de mes données personnelles
(les données personnellesseront traitées dans le cadre dela gestion du contrat d'assurance)
‘J'ai été informé de mon droit de m'opposer a n’importe quel moment au traitement de mes données personnelles
‘Fautorise la communication de mes données personnelles aux tiers ainsi que leur transfert 4 'étranger et ce
dans le cadre de la gestion de mon contrat d’assurance
Pai été informé de mon droit de porter plainte auprés de 'INPDP de toute violation constatée au cours du traitement
de mes données personnelles
J'ai pris note des coordonnées qui me permettent dexercer mon droit d’accés et de rectification de mes
données personnelles
ee (Mandataire/ Représentant légal du client) (HU gisitil) Siaal/J,s sl) :
Nom et Prénom* (ll 5 e¥): Nom de jeune fille® (¢!353! J ital oY!)
GV SI ase) * Nationalite* css
Date et lieu de naissane
Résident( )* (eis) Non Résident ( )* (ase 4) Si non résidemt, préciser Ie pays de nésdence® a9) ssa ela ade 2
N° Carte d*Identité Nationale * (joindre copie) Date et le lieu d'édition*( 2! JS4s & 35)
(55 38) a yl Aya)
[N° Passeport pour les étrangers ou les non-résidents* joinde cops) .. Date et le lieu ¢’édition
(G52 34) Hl) Sse)
Adresse actuelle et permanente*(elas lll 3) ly ee eee oe
Ville*(s4)) Pays*(U) Code postal *(.s2)) 5+)
Numéro de Tel*(e) Numéro de fax (Si) Adresse e-mail (3.353 3)
Activité professionnelle actuelle et l’adresse de lieu de travail (Sau! gia yl gic 5 lal) jigali Luts)
Employeur* (J!)
Situation familiale* (Utd) Anz 3, Nom prénom et du Conjoint® (cs si) ails au!)
Pouvoir pour agir au nom de la société ( (Aas 38!) AS I Je AAG peal ays):
Numéro de TE sunsnmnnnnnonnsnsnn AdteS8e e-mailLes companies el'assurance pourron vepemtant dire amences & communiquer des informations vous concernant a ia demande des
autorités judiciaives ou administratives antorisées par la foi et notamment Uartiele 47 de la loi 2004-63 du 27 Juillet 2004 portant sur La
protection des données d caractore personnel.
NB La demande d'une copie de ta pce d‘ientté et obligutvire (CIN ou extrait de naissance pour los Tunisiens et passepart pour les éirangers ou les
nonresidents etc.) da bénéficiaire efectfon réel au momen ct réglement des montants prévas cu conrat
Date, signature du client (Souser
Lu et approuyé
jor ~O'?
We doe pee
[Date, signature et eachet de ’intermédi
[champ obligatoire a rempiv.
NB: Ce Formulaire de Déctaration du Risque « FDR » a été établi conformément a la réiglementation du CGA 0°01-2018
Ik LBAET »
séa 2 du Code des Assurances. It doit ét
|Le présent Formulaire de Déclaration du Risque est étebli em vertu de Varticle 7
koignensement rempli et signe par le proposant. If est @ noter que toutes les déelarations qui y sont consignées serviront de base
établissement du contrat,