Práctica Médica Efectiva

Diabetes Mellitus-2

(El enemigo silencioso)

• La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) es

una enfermedad crónica degenerativa.

• ¿Es el conocimiento de los factores de

riesgo de la DM-2 la medida preventiva
más efectiva para establecer
• Volumen 1 - Número 4 • estrategias?

• ¿Cuál es la mejor alternativa de

Junio 1999 tratamiento para el paciente diabético?

• ¿Es el objetivo principal de la prevención

“Lo que no me secundaria evitar la discapacidad en
pacientes con DM-2?
destruye,
me hace
• ¿Son los costos sociales de la DM-2
más fuerte” los que imponen la mayor parte de los
gastos de la enfermedad?

Federico Nietzsche
ISSN
 Subsecretaría de prevención y control de enfermedades
Diabetes Mellitus-2
La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM-2) es una
enfermedad crónica degenerativa
La diabetes es una enfermedad crónico-degenerativa, con gra-
dos variables de predisposición hereditaria y con participación
de diversos factores personales y ambientales.
Se caracteriza por hiperglucemia crónica: por deficiencia en la
producción o acción de la insulina, lo que afecta el metabolis-
mo intermedio de los hidratos de carbono, proteínas y grasas.1
Con fines de diagnóstico y tratamiento la diabetes se clasifica en:2
• Diabetes tipo 2 en la cual hay capacidad residual de
secreción de insulina, pero estos niveles no superan la
resistencia a la insulina concomitante y aparece la
hiperglucemia.
• Diabetes tipo 1 caracterizada por la destrucción de células
beta con deficiencia absoluta de insulina, que a su vez se
clasifica en: a) inmunitaria y b) idiopática.
Alrededor de 8.2% de la población mexicana de 20 a 69 años
tiene diabetes y cerca del 30% de los individuos afectados
desconocen que tienen la enfermedad. Esto significa que en
nuestro país existen más de cuatro millones de personas con
diabetes, de las cuales un poco más de un millón no han sido diag-
nosticadas.1,3
En México, para 1997, la diabetes mellitus fué la tercera causa
de muerte en la población en general (tasa de 38 por 100 000)4
y es la primera causa de muerte intrahospitalaria.
¿Es el conocimiento de los factores de riesgo de la
DM-2 la medida preventiva más efectiva para poder
establecer estrategias?
Los factores de riesgo para la diabetes mellitus se pueden clasi-
ficar en modificables y no modificables. Los factores modifi-
cables son en los que el médico debe poner mayor atención en
su práctica diaria, ya que al incidir en ellos podrá disminuir el
riesgo de que la enfermedad se presente, retarde su aparición o
evolución.1,2
Factores Modificables:
• Exceso de peso (IMC > 25 Kg/m2).
• Dislipidemias (colesterol HDL < 35 mg/dl, triglicéridos ≥
150 mg/dl).
• Factores nutricionales, (dieta rica en grasas principalmente
saturadas, azúcares refinados simples y pobre en fibra).
• Sedentarismo (poca o nula actividad física).
Factores No Modificables:
• Edad.
• Antecedentes familiares de diabetes en línea directa (padre
o madre).
• Mujeres con antecedentes de productos macrosómicos (>4
Kg.) y/o con antecedentes de diabetes gestional.
La prevención de la DM-2 implica un conjunto de acciones
para evitar su aparición o progresión.
La estrategia para la prevención primaria tiene dos vertientes,
una dirigida a la población en general y otra a los individuos
de alto riesgo de desarrollar la enfermedad.1,5
Prevención de la DM-2 en la población en general; debe estar
orientada a los factores de riesgo modificables cuyas medidas
preventivas se refieren.
Al control del peso es una de las metas básicas para la pre-
vención de la diabetes. Se debe advertir a la población acerca
de los riesgos del exceso de peso ( IMC > 25 Kg/m2).2,6
La actividad física habitual en sus diversas formas: activi-
dades de la vida diaria, trabajo no sedentario, recreación y
ejercicio, pues tiene un efecto protector contra la diabetes.2,6
En el caso de los individuos con vida sedentaria se recomien-
da practicar ejercicio de tipo aeróbico, especialmente camina-
ta, por lo menos de 20 a 40 min. idealmente todos los días de la
semana.1
La alimentación debe:
• Ser moderada en el consumo de alimentos de origen ani-
mal y de alimentos con exceso de azúcares, sal y grasa.
• Estimular el consumo de verduras, frutas y
leguminosas (antioxidantes y fibra).
Los esquemas de alimentación que se difundan en la población
deben ser congruentes con sus costumbres, estilos de vida y de
fácil comprensión.2,8
PIRAMIDE DE ALIMENTCIÓN
SALUDABLE
IV. GRASAS Y LO MENOS
AZUCARES POSIBLE
III. ALIMENTOS DE EN BAJA
ORIGEN ANIMAL CANTIDAD
II. GRANOS Y SUS
DERIVADOS
EN CANTIDAD
MODERADA
LEGUMINOSAS
I. FRUTAS Y POR LO MENOS
VERDURAS 5 PORCIONES
DIARIAS
En la prevención dirigida a Individuos en alto riesgo de
desarrollar DM-2, se debe incluir a aquellos con factores de
riesgo y/o pruebas anormales de detección glucosa sérica
en ayuno (≤ 110 < 126 mg/dL).
A todos los individuos identificados en alto riesgo de DM-2
a sus familiares deben informar de tal situación y apoyarseles
para efectuar los cambios necesarios en sus estilos de vida.5
La detección de la DM-2 se llevará a cabo a partir de los 25
años de edad, en 2 modalidades:
• Identificar diabéticos no diagnosticados.
• Identificar individuos con alteraciones de la glucosa.
Es recomendable que la detección de esta enfermedad se
incluya como parte del examen general de salud y se haga de
manera simultánea con la búsqueda de otros factores de riesgo
cardiovascular como la hipertensión arterial, las dislipidemias
y el tabaquismo.1
En la determinación de glucosa sérica o plasmática en ayunas,
se seguirán los siguientes criterios:1,2
• Si la glucemia es < 110 mg/dL y no hay presencia de
factores de riesgo, se le aplicará esta misma prueba a los 3
años o antes en los casos en que el médico así lo considere.
• Si la glucemia es >110 mg/dL se procederá a la
confirmación diagnóstica.
El diagnóstico de diabetes se establece si cumple con
cualquiera de los siguientes criterios:
✓ Presencia de síntomas clásicos de diabetes (poliuria, polidi-
psia, polifagia, pérdida de peso) y una glucemia plasmática
casual ≥ 200 mg/dL.
✓ Dos glucemias plasmáticas ≥ 126 mg/dL cada una, en
ayunas y en días alternos.
✓ Glucemia ≥ 200 mg/dL a las dos horas de una carga oral de
75g de glucosa disuelta en agua (prueba de tolerancia de la
glucosa).1,2,5
¿Cuál es la mejor alternativa de tratamiento para
el paciente diabético?
El tratamiento integral de la DM-2 tiene como propósito aliviar
los síntomas, mantener el control metabólico, prevenir las
complicaciones agudas y crónicas, mejorar la calidad de vida y
reducir la mortalidad.7
El manejo inicial se llevará a cabo a través de medidas no far-
macológicas, siempre y cuando su control metabólico lo per-
mita (criterio personalizado).
Se recomienda que esta forma de tratamiento se aplique de ma-
nera estricta por lo menos durante un período de seis meses.
El tratamiento no farmacológico consiste prácticamente en un
plan alimentario, actividad física y control de peso.7
Es necesario involucrar al paciente y su familia mediante, una
educación para la salud en la adherencia a:
• Un plan alimentario para lograr cifras normales de glucosa
y de lípidos. Este plan debe ser personalizado, de acuerdo
con una evaluación nutricional que datos incluye,
antropométricos (peso, estatura, índice, masa corporal,
índice cintura cadera) y exámenes bioquímicos (glucosa,
triglicéridos, colesterol total y HDL).
• Un programa de actividad física para controlar y mantener
el peso del paciente y la glucosa en sangre por debajo de
110 mg/dL.
La participación activa de los pacientes y su familia en esta
actividad es crucial, especialmente en los grupos o clubes de
pacientes diabéticos, ya que se ha demostrado que cuando
existe conocimiento de la enfermedad y conciencia de su
responsabilidad, los resultados mejoran.6
El monitoreo de la glucosa sérica es crucial para mantener las
cifras por debajo de 110 mg/dL, la técnica ideal para dicho pro-
cedimiento, es medir la glucosa capilar con glucómetro.
La hemoglobina glucosilada permite conocer las concentra-
ciones de glucosa sérica de las últimas 6 a 10 semanas, les
permite al médico y al paciente definir metas de tratamiento,
ya que es el mejor reflejo del promedio de la concentración y
proporciona el mejor índice disponible de los niveles crónicos
de glucosa. Las cifras normales son < 6.5%. La frecuencia
habitual de aplicación de esta prueba debe ser de 3 meses.2,7
Cuando no se tienen resultados favorables con manejo no
farmacológico (dieta y actividad física) se debe iniciar el
tratamiento farmacológico.
Los medicamentos que pueden utilizarse para el control de la
diabetes son las sulfonilureas, las biguanidas, las insulinas, las
combinaciones de los medicamentos anteriores, los inhibidores
de la alfa glucosidasa y las tiazolidenidionas.1,2
En el primer nivel de atención se utilizan los siguientes
medicamentos:
Duración de Dosis Dosis
Fármaco la acción inicial máxima
(hrs) diaria mg diaria mg
Clorpropamida 36-72 100 500
Tolbutamida 6-8 500 3000
Glibenclamida 16-24 2.5 20
Metformin 12 500 2550
Acarbose n/a 25 600
Troglitazona 24-36 200-400 600
¿Es el objetivo principal de la prevención secunda-
ria evitar la discapacidad en pacientes con DM-2?
El objetivo principal de la prevención secundaria es evitar que
los pacientes presenten complicaciones crónicas (insuficiencia
renal, ceguera, pie diabético, amputaciones, etc.), discapacidad
e impedir la mortalidad a temprana edad.1,2
Al inicio del manejo médico se recomienda un contacto fre-
cuente con el paciente. En cada visita se deberá evaluar el con-
trol metabólico, el plan de alimentación y la actividad física.
Es importante que el médico considere, como parte de la aten-
ción, que el paciente diabético se someta a lo siguiente:1,2
• Medición del colesterol, triglicéridos, HDL, HbA1c, EGO y
microalbuminuria (que indica la necesidad de mejorar el
 Subsecretaría de prevención y control de enfermedades

control glucémico y daño renal) al menos una vez al año.

• El examen de la vista al momento de hacer el diagnóstico y
posteriormente cada año.
• Examen de reflejos, de la sensibilidad periférica, dolor, tacto,
temperatura, vibración y posición, en busca de neuropatía, ya
que puede conducir a ulceración, infección y gangrena de los
miembros inferiores.
¿Son los costos sociales de la DM-2, los que impo-
nen la mayor parte de los gastos de la enfermedad?
Nota: Si requiere mayor bibliografía sobre este tema, está a su
disposición en el Centro de Información para Decisiones en
Salud (CENIDS), Instituto Nacional de Salud Pública.
7a cerrada de Fray Pedro de Gante No. 50, Col. Sección
XVI Tlalpan, C.P. 14000, México, D.F.
Tel: 5655-5287, 5655-4224
Correo electrónico: cenids@cenids.insp.mx
Web: http://bvs.insp.mx

En un reporte publicado por la Asociación Americana de Comité editorial:

Diabetes en 1997 se concluyó que el costo per capita en salud Dr. Juan Ramón de la Fuente
para los pacientes enfermos de diabetes fue de 10,071 dólares Secretario de Salud
y en personas sin está enfermedad fue de 2,699 dólares por año.10 Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretario de Prevención y
El costo de atención del paciente con DM-2, según este estu- Control de Enfermedades, SSA
dio es 3.7 veces mayor que el de pacientes no diabéticos. Dr. Miguel A. Lezana Fernández
Director General de Estadística e Informática, SSA
Además de los costos en exámenes de laboratorio y materiales, Dr. J. Eduardo San Esteban Sosa
que suponen los frecuentes internamientos hospitalarios del Director General de Enseñanza SSA
paciente diabético (3% del gasto total de salud), se debe con- Dra. Cecilia García Barrios
Directora Enseñanza e Investigación, Instituto de Servicios
siderar impacto social que representa la misma enfermedad,
de Salud Pública del D.F.
cuyas complicaciones deterioran la calidad de vida de los
Dra. Gladys Faba Beaumont
pacientes y propician incapacidad laboral a temprana edad, lo Directora del CENIDS, SSA
cual además afecta a la economía del país, ya que el costo total
asciende a 9.6% del gasto total de salud. Investigadores y apoyo técnico:
Dr. Felipe M. Torales Sicardo
Referencias M. en C. Maite Vallejo, CENIDS, SSA

1. Actualización de la “Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2- Agradecimientos:

1994, Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes.”
2. National Diabetes Data Group. Clinical Practice
Recomendations; Diabetes Care 1998; 21 (suppl. 1): s1-s90.
3. Tapia Conyer R. et al. Encuesta Nacional de Enfermedades
Crónicas. INNSZ-Secretaria de Salud, México, 1993.
4. Estadísticas Vitales Capítulo Mortalidad INEGI/DGEI, 1998.
5. Uusitupa-MI Early lifestyle intervention in patients with
non-insulin-dependent diabetes mellitus and impaired glucose
tolerance. Ann Med,1996;28(5): 445-9.
6. Franz, MJ: Lifestyle modification for diabetes management In:
Hirsh IB, Riddle Mc Editors. Endocrinology and Metabolism.
Clin. North America. 1997; 26(3): 499-510
7. Knowler, WC: Screening for NIDDM: oppotunities for
detection, treatment, and prevention. Diabetes Care 1994
17, 445-450.
8. Butler, RN, Rubistein AH. Type 2 diabetes mellitus: patient
education and home blood glucose monitoring. Geritrics. 1998;
53(5): 60-67.
9. The national medicines information centre management of
non-insulin dependent. DM. 3(6).
10.American Diabetes Asociation, 58 th Annual Meeting &
Scientific Sessions; 1997, Diabetes Cost The United States
and Estimated $98 Billion in 1997.
El boletín de Práctica Médica Efectiva agradece la
valiosa colaboración y apoyo en la revisión del texto a:
Dr. Héctor Gutiérrez Ávila, Director del Programa Salud
del Adulto y Anciano. Coordinación de Vigilancia
Epidemiológica. SSA.
Dr. Raúl Guadalupe González,
Jefe del Depto. de Diabetes.
Coordinación de Vigilancia Epidemiológica.SSA.
Dra. Alma Guadalupe Alvarado Vega,
Médico Adscrito al Servicio de Endocrinología.
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”
Dr. Rolf Meiners Huebner,
Subdirector de Enseñanza de la Secretaría de Salud del D.F.
Dra. Rosario Fuentes Bautista, Subdirectora de
Capacitación e Investigación Sociomédica.
Secretaria de Salud D.F.
Dra. Inés Cisneros García, Coordinadora del Programa para la
Prevención y Control de Enfermedades Crónicas no
Transmisibles. Secretaría de Salud D.F.
Dr. Luis Miguel Robles,
Jurisdicción Sanitaria Tlalpan

DDI
Ministerio de Desarrollo
Internacional de la Gran Bretaña