SEMIOLOGIA - Leo Coscarelli 1

HISTORIA CLINICA:

DEFINICION:
Documento médico legal donde constan todos los datos
del paciente respecto de su enfermedad actual y de las
enfermedades o hechos que atañan a ésta, tanto de él
como de sus familiares.

Analicemos las tres principales ideas que surgen de esta definición:

1- Documento médico-legal:
Es fundamental que entendamos desde el vamos, esta idea de que la
historia clínica es un documento médico legal.
Un historia clínica nos salva o nos condena legalmente (y es bueno
también que les aclare lo de “legalmente” porque podemos zafar
desde lo legal, pero podemos quedar pegados con nuestra
conciencia… no recomiendo ninguna de las dos).

Hay un aforismo que dice “Lo que no figura en la historia

clínica, no se hizo “ y es verdad…. Para dar un ejemplo grosero:
Paciente en shock ( SHOCK: pérdida de la relación entre
demanda y oferta de oxígeno a la célula, que por lo general cursa
con hipotensión, taquicardia, palidez, sudación y que puede o no
acompañarse de pérdida de la conciencia ),al que le ponemos una
vía periférica y lo hidratamos y le hacemos una canalización, si
esto no figura en la historia clínica, es como si no se hubiera hecho
y después pueden venir los problemas legales, además no nos
olvidemos que los juicios o lo quilombetes, no llegan al otro día del
evento, aparecen años después, cuando ni siquiera nos acordamos
del paciente.

Las evoluciones diarias, tienen que tener fecha y hora y estar

firmadas y selladas. En estas evoluciones tiene que figurar todo,
incluso hasta lo que no se hace pero se pide..
Por ejemplo: “ Solicito o se solicita o solicitase ( como les guste.. ja
¡ ) interconsulta con servicio de….”
Un recurso legal que es meritorio conocer ( como vengo hoy con el
léxico, por favor..ja! ) que no se aplica tanto para la historia clínica
del paciente, sino como para las fichas de consultorio o los libros
de guardia, es cuando vemos un paciente y decidimos expectarlo
mandándolo a la casa… entonces ponemos “ Se adopta ( o se sigue,
o se decide ) conducta expectante, se sugiere reconsulta según
pautas de alarma, se re cita para…. ) ¿Qué es ésto? Pautas de
alarma significa que decidimos esperar al paciente para ver como
evoluciona, pero que no lo dejamos en bolas.. le damos pautas de
alarma para que reconsulte.. es decir… si tiene vómitos, si tiene
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fiebre, si le duele la cabeza… si le pica el … vuelve a la consulta…

Esa simple frase de cinco palabras ( reconsulta según pautas de
alarma ) nos puede salvar las papas… “ Se le explicó al paciente
que reconsultase si tenía algo como…. Y así consta en la historia
clínica “

Las hojas tienen que estar numeradas y firmadas.

De no estarlo, no existe riesgo legal, pero si están numeradas y
firmadas, la historia tiene mayor seriedad y actuaría como
atenuante.

La letra puede ser imprenta, manuscrita o de máquina.

De más está aclarar que la letra tiene que ser legible. De nada sirve
un excelente resumen semiológico, una perfecta sindromización y
una acabada narración de la enfermedad actual, si no se entiende
un pedo. ( Esto no es un libro, así que no esperen lenguaje
académico, y cuando dije “ una acabada narración” fue sin doble
sentido ¡).

Ante un conflicto, lo que no se entiende no figura, lo que no figura

no se hizo.

2- RESPECTO DE SU ENFERMEDAD ACTUAL:

Esto es más que obvio, pero tienen que constar TODOS y
absolutamente TODOS los datos, al igual que los antecedentes de
éste.
Y cuando decimos todos, decimos todos… cualquier médico que
lee la historia clínica, no puede tener dudas, y si las tiene, en la
historia clínica tiene que estar la respuesta.

3- O DE SUS FAMILIARES O ALLEGADOS:

Esto lo vamos a charlar en ANTECEDENTES FAMILIARES, pero
de paso decimos que es importante en especial en aquellas
enfermedades infectocontagiosas, hereditarias, tumorales, y otras.

ITEMS:

¿En qué y en cuántas partes se divide una historia clínica?

¿Qué dato va en qué ítem?

Bueno, la forma en que se organiza una historia clínica varía de escuela de semiología
en escuela ( en este caso de cátedra en cátedra, y uno se tendrá que adecuar al esquema
que dicte su cátedra; después cada uno de nosotros elegiremos el que creamos
conveniente ), pero lo que es importante es que no falte absolutamente ningún dato…
si creemos importante saber si tiene hijos, que de hecho es importante, es indistinto si
lo ponemos en los datos de filiación, en los antecedentes personales tocoginecológicos o
en antecedentes familiares, quién me dice donde esta correcto ponerlo, uno puede decir
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una cosa y otro puede decir otra…lo que si no tiene discusión es que el dato tiene que
figurar en la historia clínica.
De esta forma pueden variar los ítems y el orden de los mismos. Un ordenamiento que
me resulta copado es:

- DATOS DE FILIACION
- MOTIVO DE CONSULTA
- MOTIVO DE INTERNACION
- ENFERMEDAD ACTUAL
- ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
- ANTECEDENTES PERSONALES
- ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS
- ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
- HABITOS
- EXAMEN FISICO
- RESUMEN SEMIOLOGICO-SINDROMIZACION
- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
- ESTUDIOS SOLICITADOS
- DIAGNOSTICO DEFINITIVO
- TRATAMIENTO
- EVOLUCION
- EPICRISIS

1- DATOS DE FILIACION :

Son necesarios para identificar al paciente.

Primero van el apellido y los nombres y después los restantes, en el orden que quieran
es igual, pero como decíamos hoy: Siempre y cuando estén todos los datos…

Incluiremos:

1- APELLIDO/S, Nombre/s:

Se escribe el apellido, con mayúsculas, seguido de una coma y el o los nombres con
mayúscula inicial.
Esto es importante (aunque no lo hace nadie, pero bueno, sepamos desde el vamos lo
que es hacer las cosas bien ) porque existen nombres que parecen apellidos y viceversa.
MIGUEL, Roberto; ROBERTO, Miguel
WASHINGTON, Saúl; SAUL, Washington
SANTIAGO; Martín; MARTIN, Santiago

2- EDAD:

En los lactantes ( se considera lactante al paciente hasta el año de vida ) y en los

menores de dos años se pone la edad en meses, si no llega al año, o el año, seguido de
los meses si lo supera.
Edad: 8 meses ( si no llega al año )
Edad: 1 año y 6 meses. ( si supera el año )
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Si es adulto, se pone la edad en años: Edad: 17 años ( mmmm… )

Meses, días o años, son sustantivos que no tienen abreviaturas, no se pone 8 m , no se

pone 10 a ).
El tema de las abreviaturas en la historia clínica es todo un tema, que ya que estamos lo
charlamos acá. Se pueden usar sin problemas, las abreviaturas que son aceptadas por la
real academia del idioma, es decir las que figuran en el diccionario; el resto no se deben
usar.
No hay que confundir una HISTORIA CLINICA; con un receta de cocina de Utilísima.
TA (tensión arterial ), FA ( fibrilación auricular ( un tipo de arritmia )), DBT ( diabetes )
son muy comunes y no se deben usar, salvo que este aclarada la primera vez, es decir:
“Tensión arterial (TA) 110/70 mmHg”
La próxima vez que quiera usar esa palabra, puedo usar la abreviatura.

Otro ejemplo, muy común de ver: BEG por Buen estado general. ¿Quién me dice que
no significa BRONCO ESPASMO GRAVE?
O la otra: BEA por Buena entrada de aire, podría interpretarse como
BRONCOESPASMO AGUDO.

No pongan números sueltos, los números sueltos se usan en matemática donde el

número tiene un valor por si mismo, en medicina los números tienen que estar
acompañados de la calidad a la que corresponden.. 8…. 8 qué 8? 8 Kg., 8 años, 8 l….
aunque se supone que si estamos hablando del peso, no van a ser 65 litros, pero
bueno….

¿Y porqué tiene que figurar la edad en la historia clínica?

Si bien parece una pregunta por demás pelotuda, es necesario tener la respuesta a mano
para no quedar tecleando.
Tenemos que conocer la edad del paciente porque hay patologías que prevalecen según
la edad:
- Enfermedades exantemáticas ( exantema es un “brote” en la piel, el famoso
salpullido, los granitos, las cascaritas... no jodan más..) como rubéola, varicela,
sarampión.. son frecuentes en la edad escolar, algo menos frecuentes en la
adolescencia y poco frecuentes en la edad adulta, de acá viene lo de “ a la
vejez, viruela” ( mm… empecé con los comentarios modernos. Ja)
- Cáncer de endometrio ( es mas frecuente en la senectud )
- Hipertricosis palmar ( es mas frecuente en la pubertad. Jaja)

También es importante conocer la edad del paciente porque hay drogas que están
proscriptas según la edad:
- tetraciclinas en menores de 8 años ( puede producir tinción dentaria: dientes de
madera )
- aspirina en niños febriles ( existe una asociación epidemiológica que se llama
Síndrome de Reye que relaciona el uso de aspirina en niños febriles con
encefalopatía por esteatosis hepática: es decir un daño neurológico porque el
hígado se torna graso y no puede depurar toxinas que pasan al snc ).
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3- SEXO:

No es lo mismo sexo que actividad sexual o que preferencia sexual. En los datos
personales tenemos que poner el sexo biológico del paciente.
Acá no hay muchos problemas, el sexo es VARON O MUJER.
No hay abreviatura para éstos.

Decir masculino y femenino por varón y mujer, respectivamente, esta MAL. Masculino
y femenino son los géneros gramaticales; un sustantivo o un adjetivo puede ser
femenino o masculino, pero no una persona.
Así como el sexo de los animales es MACHO y HEMBRA, el nuestro es VARON y
MUJER ( salvo que la lady sea una potra… pero es otra cosa jajaj )

De todos modos ustedes van a leer por muchos lados, incluso en libros de texto
( sobretodo los mal traducidos ) masculino o femenino, incluso los recetarios
preimpresos del ministerio salud ( los famosos SAMO ) en sexo dice: M/F por
masculino y femenino, bueno, sepan que eso es lo que se llama MAL USO DEL
IDIOMA y que ESTA MAL.

¿Y porque es importante preguntar acerca del sexo del paciente?

-por un lado, porque hay patologías que prevalecen según el sexo como por
ejemplo :
o colagenopatías en mujeres
o esclerosis múltiple en varones
o cálculos biliares en mujeres
o hemafolia A en varones ( todo un clásico )
o cáncer de próstata en varones ( jajajja ¡)
o crisis histérica en mujeres ( que redundancia ¡ )
- y por otro lado, porque el nombre, muchas veces no nos da noción del sexo, ya
que hay nombres que son unisex, en especial los franceses:
RENE, DANIEL, ANDREA, CRIS, EBER, ALEXIS. Etc

4- LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

En realidad es muy difícil encontrar en la literatura el porque de la fecha de nacimiento.

Y creanme que para hacer una carta natal, no es.
Hagan la prueba de preguntárselo al docente de clínica y disfruten de la cara de
desconcierto.

Yo les podría guitarrear que:

En la fecha de nacimiento figura el año y el mes, tener noción del año en que nació, así
como del lugar nos puede hablar de alguna epidemia conocida ( epidemia de Rubéola)
O el uso de determinadas drogas según el año ( talidomida en Europa a principios de
siglo, después aparecían trastornos genéticos: focomelia: sin antebrazos o brazos, las
manos salen del tronco ).
La fecha de nacimiento, muchas veces se utiliza para identificar al paciente. Por
ejemplo cuando pedimos un análisis de HIV se ponen las iniciales del paciente y la
fecha de nacimiento.
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Tener noción del mes nos orienta a la estación del año, hay enfermedades que son más
frecuentes según la estación del año, por ejemplo tienen mayor probabilidad de ser
esquizofrénicos los nacidos en otoño o primavera, en especial en primavera.
Las alergias serían otras.

5- DOMICILIO:

Bien detallado, ciudad, provincia, calle, número, todo… incluyendo teléfono del
paciente o de algún familiar.
Esto es porque si necesitamos localizar al paciente por:
- sacamos un lunar y lo mandamos a biopsiar y nos da un melanoma, es
necesario reoperar al paciente con URGENCIA ¡!
- Riesgo de vida del paciente, en especial pacientes psiquiátricos que no
concurren a la consulta.
- Pacientes a los que se les realiza cultivo de algún material, como por ejemplo
de esputo, que da positivo para tuberculosis (tbc) y es necesario iniciar
tratamiento.
Para localizar familiares del paciente, por:
- el paciente se murió ( acá quiero detenerme con otra cosa que es re común de
ver entre nuestros colegas: cuando el paciente muere, se pone “obitó a las... “
el óbito es un sustantivo, significa “fallecimiento de una persona”, no es un
verbo, el verbo obitar no existe. Se pone: “ se produjo el óbito a las 14 hs, o el
paciente experimentó óbito a las... “
- conseguir medicación que el hospital no puede proveer
- cuando hay riesgo de vida del paciente, en especial los psiquiátricos, igual que
hoy.
- Para conseguir dadores de sangre.
- Para pasar a verlo: por si necesita consulta domiciliaria, para curaciones, etc.

6- DNI:

Fundamental para identificar al paciente. Muchas veces, en algunos análisis, como por
ejemplo ADN, VIH, Mantoux, no se quiere identificar al paciente con apellido y
nombre y se recurre al Nro de documento.

7- NACIONALIDAD:

Para tener noción de los hábitos culturales y de la idiosincrasia ( fa ¡!!! ) del medio del
paciente. Hay costumbres y hábitos que cambian de pueblo en pueblo.
Un ejemplo que parece boludo, pero que se ve, los paraguayos se obstruyen con hollejos
de naranja, los bolivianos tienen mayor índice de colecistopatías por la dietas
hipergrasas, los uruguayos pueden hacer ulceras por el uso de la materna ( mate ), el
cáncer de cuello de útero en las judías, cáncer gástrico en japoneses y franceses, las
talasemias en pacientes mediterráneos, patologías relacionadas con el abuso de alcohol (
pancreatitis ) en estadounidenses ( tampoco se salvan los hijos de puta ¡ ), etc.
El Sanguinetti cita la peritonitis periódica familiar como una enfermedad propia de
armenios, judíos árabes y de otros países mediterráneos.
FA!! Que recolección de datos que se mando el negro... cuando me inspiro, me inspiro
jajaj...
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También hay que acordarse de que la nacionalidad es un sustantivo femenino, y como

tal tiene que estar puesto en femenino.
Por ejemplo, yo soy argentino, pero mi nacionalidad es ARGENTINA. Se entiende? La
nacionalidad de un uruguayo, es uruguaya.

No pongan “ Nacionalidad: Argentino”

Eso sería otro buen uso del idioma, yo parezco Jacinta Pichimahuida….. ( saben lo que
es eso? O estoy tan senil.. ja ¿?

8- RAZA:

La raza de las personas, son tres… -blanca, amarilla y negra ( y déjemonos de inventar..
está lleno de historias clínicas con palabras y cosas inventadas por los médicos. Jajaj )
Y acá pasa igual que con la nacionalidad… habría patologías propias de cada raza, por
ejemplo:
- la raza blanca tiene mayor probabilidad de sufrir de melanoma
- la raza negra tiene mayor probabilidad de hacer queloides
- la raza amarilla, con marrón combina divino ¡ajjaj ¡ ( no me digan que este no es
fino?)

9- ESTADO CIVIL:

Esto vendría del viejo concepto que los casados tienen una vida menos promiscua que
los solteros.. jaja… caguémonos de risa todos juntos ¡!!
El casado tendría una familia que lo contendría… jaja.. volvamos a cagarnos de risa
todos juntos.. ¡!!

10- OCUPACION:

Esto es fundamental para las patologías de curso laboral, ejemplo:

- neumoconiosis; beriliosis, silicosis, asbestosis
- cáncer de piel ( trabajadores con arsénico )
- saturnismo ( trabajadores del plomo )
- leucemias y otros CA ( pacientes que trabajan con radiaciones )
- hepatitis b o C ( en personal de la salud )
- enfermedades de transmisión sexual ( mmm…. Prostitutas/os)
- cálculos renales en personal de transporte
- várices en labores de bipedaestación
- pólipos en cuerdas vocales o cáncer de laringe ( maestras )
- coronariopatías en cirujanos
- brucelosis y toxoplasmosis en veterinarios
- contractura cervical en oficinistas y secretarias
- embestida por coches ( en rubias que cruzan la calle comiendo chicle )
- basta ¡
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Es importante, muy importante, diferenciar la ocupación en dos: ocupación actual y

ocupación habitual porque si no hacemos esta disquisición corremos el riesgo de obviar
un antecedente laboral importante.
¿Qué trabajo hace? – Soy ama de casa….
Y laburó toda su vida en un frigorífico aunque hace unos años es ama de casa.

11- PROCEDENCIA:

En especial para las patologías endémicas: Chagas, leishmaniasis, brucelosis, fiebre

hemorrágica, estrés, epoc, cagadera regional, etc.….

12- HIJOS:

Como les decía hoy, esto se puede poner en otros ítems… no importa donde, siempre y
y cuando este.
Y es importante por que muchas veces diagnosticamos una patología hereditaria en el
padre y la tenemos que ir a buscar en los hijos, por ejemplo una poliquistosis renal,
quistes odontógenos, talasemias, hemofilia, etc

13- OBRA SOCIAL:

MOTIVO DE CONSULTA :

La definición clásica es: “Aquellos síntomas que motivan al paciente a consultar.”

Pero si usásemos esta definición dejaríamos fuera situaciones que no serían síntomas de
una enfermedad y que sí son motivos de consulta, como:
- diagnóstico de embarazo
- serología para HIV u otras enfermedades
- prevención de patologías (plan de vacunación )
- control (post-natal, prenupcial, ingreso escolar, postoperatorio, embarazo)
- cirugías estéticas.

Es por es que creo que la definición más acertada acerca del motivo de consulta es:
“Son todos aquellos factores que motivan al paciente a solicitar la asistencia.”

Cuando lo que motiva al paciente a la consulta es un síntoma de una enfermedad ( lo

mas común ) de todos los síntomas que el paciente presenta, se tienen que poner
aquellos que lo motivan al paciente a consultar y no todos los que tuvo.
Por ejemplo, tuvo fiebre, disnea e hizo una lipotimia… el paciente al hacer la lipotimia
se asusta y consulta… entonces el motivo de consulta será LIPOTOMIA.

Si lo que lo motiva al paciente a consultar son las tres cosas, el motivo de consulta será
FIEBRE, DISNEA Y LIPOTIMIA.
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MOTIVO DE INTERNACION:

Acá la cosa cambia, es lo que MOTIVA AL MEDICO, A INTERNAR AL PACIENTE.-

Puede ser un síndrome, un síntoma, un signo o bien se puede repetir el motivo de
consulta (siempre y cuando sea esto lo que motiva al medico a la internación)
Acordarse, y no sean guachos, que una buena prepaga puede ser un muy buen motivo
de internacción, pero que no va puesto en la historia clínica, , jajaja... ya les va a tocar...
todo llega, yo por suerte zafe porque no hice clínica, mas que en la docencia...

Algunos médicos ( entro los que me incluyo ) no usan este ítem en la historia clínica,
en especial cuando la cosa no esta clara, cuando no se arribó a un diagnóstico.. por eso
mando motivo de consulta y después enfermedad actual directamente.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Esto es lo más importante de la historia clínica, y es acá donde se hacen las metidas de
patas y las burradas más grosas.

La enfermedad actual tiene que ser un cuento contado con lujo de detalles y siempre se
inicia con la frase : EL PACIENTE REFIERE….y ésto es importante porque a
nosotros no nos consta que las cosas hayan acontecido como el lo dice, es por eso que
es de buen modo, en especial legal, dejar constancia de que lo que se esta narrando es lo
que el paciente refiere.

Se tiene que iniciar con el primer síntoma y se tiene que narrar paso a paso lo que fue
aconteciendo, incluso que hizo el paciente: si tomó medicación, si fue al médico…
siempre digo que la mejor forma (muletilla) para interrogar es “ Y DESPUES QUE
PASO? “

Es común que el paciente haga una mezcolanza de cosas, síntomas, datos, hechos… es
ahí donde el médico tiene que guiar al paciente… “ GUIAR Y NO INDUCIR “
Entonces tenemos que iniciar de la siguiente manera.. “ USTED ESTABA BIEN, SIN
NINGUN PROBLEMA HASTA QUE… QUE FUE LO PRIMERO QUE USTED
SINTIO?” y al toque repreguntar “HASTA ES MOMENTO USTED NO SINTIO
NADA?”

Una cosa que hay que evitar en la este ítem son los SALTOS DE TIEMPO…
No podemos poner : El paciente refiere comenzar hacia la tarde de la fecha con
vómitos de tipo bilioso, y cefalea frontal que empezó a la mañana, tomo un ibuprofeno
que le recetó el médico que vio al mediodía y después de los vómitos experimento ….

Esto se debe narrar: El paciente refiere comenzar en la mañana de la fecha con cefalea
frontal ( y acá hay que preguntarle tipo, forma, forma de atenuarla,,,, todo lo que uno
tiene que preguntar acerca del dolor, ese famoso ALICIA que todos conocemos ) ,
hacia el mediodía consulta a su médico de cabecera quién diagnostica cefalea tensional
( o cualquier otra cosa que le haya dicho el medico respecto de su problema ) y lo
medica con ibuprofeno ( tenemos que poner, de cada medicación, la dosis y el intervalo
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de la misma ) 400 mg cada 6 hs, hacia la tarde de la fecha el paciente experimenta

vómitos de tipo bilioso, un solo episodio, luego inicia con dolor abdominal de tipo
cólico, localizado en epigastrio, no propagado, que no exacerbó ni atenuó en forma
preferencial. Motivado por el dolor abdominal, el paciente consulta a este centro
asistencial y es visto por un profesional quien decide su internación para estudio y
tratamiento. “

Siempre la ENFERMEDAD ACTUAL; así como tenia una frase de inicio que era “ EL
PACIENTE REFIERE…. “ también tiene una frase de finalización que es : “
MOTIVADO POR …. CONSULTA A ESTE CENTRO ASISTENCIAL Y ES VISTO
POR UN PROFESIONAL QUIEN DECIDE SU INTERNACION PARA ESTUDIO Y
TRATAMIENTO “

Nota: Cuando hay vómitos tenemos que dejar en claro la calidad de los mismos:
alimentarios, biliosos, espumosos, fecales, fecaloides; y también el número y el tiempo
entre vómito y vómito.
Recordar que los vómitos son alimentarios.. no son alimenticios… los vómitos
alimenticios no existen porque nadie se alimenta de los vómitos… alimentario quiere
decir que contiene alimentos, alimenticio quiere decir que alimenta.

Esta MAL decir vómito alimenticio, el vómito es ALIMENTARIO.

Los vómitos FECALOIDES no son los vómitos que contienen materia fecal, son los
vómitos que tienen contenido gástrico o gastrointestinal, que por fermentación
bacteriana adquieren olor a materia fecal.
Los vómitos FECALES son aquellos que están representados por materia fecal y se ven
solo en fístulas gastro-colonicas que se pueden dar, por ejemplo en el curso de una
cáncer gástrico que avanza al colon y comunica las dos cavidades.
Los vómitos BILIOSOS son aquellos vómitos referidos como verdes, amarillos o
marrones, amargos, agrios. Generalmente los vómitos biliosos son precedidos por
vómitos alimentarios, esto se narra : El paciente refiere vómitos de inicio alimentario,
los dos primeros, que se tornan biliosos en numero de tantos.. que tienden o no a
espaciarse en el tiempo….

¿Qué pasa con los términos médicos y con los términos populares?
Tanto en el motivo de consulta como en la enfermedad actual se prefieren usar términos
médicos.

Cuando lo que el paciente nos refiere no se puede traducir a términos médicos, o no

queremos hacerlo para no quitarle valor a su discurso (en especial en historias clínicas
de patologías con perfil psiquiátrico ) los ponemos entre comillas. En toda historia
clínica lo que está entre comillas significa dicho textual por el paciente:
… y cefalea pulsátil frontoparietal derecha, conjuntamente el paciente refiere sentir
“un taladro en el cerebro “…

Muchas veces, lo traducimos a término médico pero igual queremos dejar significancia
de cómo lo refirió el paciente, entonces también lo aclaramos entre comillas, por
ejemplo: después de dos horas de iniciado el cuadro, el paciente refiere haber
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experimentado parestesias en palma y plantas, referidas en términos de “unas

hormigas que me caminaban por las manos y los pies “.

Un error garrafalisimo y muy común que vi, y que esta PÉSIMO es empezar a narrar al
enfermedad actual diciendo:

Paciente masculino de 28 años que presenta….

Que sea varón y que tenga 28 años son datos que constan en los DATOS DE
FILIACION y no en la ENFERMEDAD ACTUAL; si bien decíamos hoy que el lugar
donde se pongan los datos no es tan importante, siempre y cuando los datos estén, en
este caso no es así.

No tenemos que olvidarnos que la ENFERMEDAD ACTUAL es uno de los pasos más
importantes de la historia clínica y que no tiene que faltar ningún dato. Cualquier duda
que le surja al médico que lee la historia clínica tiene que estar referida en este ítem.

Algunos ejemplos de cómo narrar una ENFERMEDAD ACTUAL PUEDEN SER:

1- El paciente refiere comenzar hace aproximadamente tres días con tos seca y picor
laríngeo. Con el correr de los dos primeros días la tos se vuelve húmeda no productiva
y luego productiva con expectoración muco purulenta. Concomitantemente experimenta
equivalentes febriles ( escalofríos, piel anserina y temblores distales en miembros
superiores y maxilar ) constatando fiebre de 39,5. Se automedica con aspirina y
nebulizaciones con solución fisiológica. Consulta a un profesional quien diagnostica
síndrome gripal y medica con descongestivo ( Decidex ® comp. 1 c/ 8hs ). En el día de
ayer inicia “sensación de falta de aire”, experimenta aumento de la tos y marcado
síndrome de repercusión general. Refiere dolor toràcico localizado a nivel
paraescapular derecho, opresivo, que exacerba con la tos y el decúbito homolateral.
Por este motivo consulta a un profesional en la mañana de la fecha, quien realiza
radiografía de tórax diagnosticándole neumonía de base pulmonar derecha y medica
con amoxicilina 1 gs cada 6 hs, nebulizaciones con solución fisiológica y reposo.
En la tarde de la fecha se levanta para ir al baño y experimenta síndrome lipotìmico,
referido como visión borrosa, palpitaciones, sudación fría, palidez y epigastralgia,
mareos y vértigo. Por lo que consulta a este nosocomio, donde es visto por un
profesional quien decide su interacción para estudio y tratamiento.

Bueno, este paciente inicia su patología hace tres días, y si bien su sintomatología es
por demás florida, su motivo de consulta es SINDROME LIPOTIMICO si lo queremos
poner en términos médicos, o MAREOS Y VISION BORROSA, si queremos
desglosarlo en los síntomas mas importantes referidos por este.
Como se ve en este relato no se hicieron saltos en el tiempo y se interpreta todo el
cuadro como el mismo síndrome.

14- El paciente refiere comenzar en la mañana de ayer con dolor abdominal mal
definido, que no logra caracterizar, localizado en epigastrio y peri umbilical,
que no exacerba ni atenúa en forma preferencial. Con el transcurso de las horas
el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha, adquiere carácter opresivo,
exacerba con la maniobra de Valsalva y la digitopresión y no atenúa en forma
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preferencial. Se automedica con Sertal compuesto ® un comprimido y al no

ceder el cuadro decide consultar a este nosocomio para estudio y tratamiento.

El motivo de consulta de este paciente fue DOLOR ABDOMINAL. Respecto de la

fiebre, el paciente no la refiere, como así tampoco refiere equivalentes febriles, es
por eso que no se pone en la narración. Recordemos que los DATOS NEGATIVOS
no se ponen. Que es un dato negativo? Aquellos signos o síntomas que el paciente
no tiene ni refiere. No ponemos no tuvo disfagia, no tuvo cefalea, no tuvo pirosis,
no tuvo…. Obviamente. EN algunos casos cuando el síntoma es importante para el
síndrome, podemos ponerlo como dato negativo. Por ejemplo si estamos evaluando
un neumotórax y el paciente no refiere DOLOR EN PUNTADA DE COSTADO,
podemos ponerlo como dato negativo: El paciente refiere haber iniciado con
acceso brusco de tos seca y disnea, con sensación de desasosiego ( intranquilidad )
( no refiere dolor toràcico alguno ) por lo que decide consultar para estudio y
tratamiento. Y acá el motivo de consulta seria TOS Y DISNEA.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Esto es todo un tema para todo el mundo y en realidad es una pavada.

Es saber y consignar si el paciente padeció igual signosintomatología anteriormente, de
ser así se debe indicar el tiempo preciso y que paso, que medicación se le dio y que se
le diagnosticó.

El conflicto surge cuando la enfermedad es crónica, y no sabemos si el episodio que

esta manifestando ahora es la enfermedad actual y cuando se inicio es antecedente.

Por ejemplo si el paciente es un cirrótico (tomé un ejemplo cualquiera ) y empezó hace

un año con su patología hepática e hizo tres episodios de ascitis. Desde cuando
empezamos a narrar la enfermedad actual y cuando los antecedentes de la misma.
Por ejemplo:

Opción 1: El paciente refiere iniciar hace tres años con cuadro de ictericia y aumento
del diámetro abdominal por lo que consulto a un profesional quien realizo estudio
ecográfico y de laboratorio y diagnostico ascitis y cirrosis hepática, por lo que se lo
medico con diuréticos, no recuerdo el nombre y dieta estricta. Después de 6 meses de la
remisión de los síntomas, experimenta nuevo cuadro de ascitis con fiebre y marcado
dolor abdominal por lo que se lo interna, se realiza drenaje del líquido ascìtico y
antibióticoterapia. Continua con diuréticos y dieta hasta que hace diez días reinicia
con el aumento del diámetro abdominal y marcado síndrome de repercusión general
por lo que se decide su interacción para estudio y tratamiento.

Opción 2: El paciente refiere comenzar hace aproximadamente 10 días con aumento

del diámetro abdominal y marcado síndrome de repercusión general. Por lo que
consulta para estudia y tratamiento.
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Y después en antecedentes de la enfermedad actual: El paciente refiere haber presentado

igual signosintomatología en dos oportunidades: hace 3 años la primera y 6 meses la
segunda donde se le diagnostico ascitis y……

Cualquiera de las dos opciones es válida, esto es muy subjetivo, uno podrá decir que va
en un lado y otro podrá decir que va en el otro. Yo creo que el docente tiene que ser
muy boludo para joder con esto, lo importante es que el dato este consignado y con lujo
de detalles.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Esto no es muy difícil ni se presta a demasiada confusión. Se deben consignar todas las
enfermedades que tuvo, partiendo desde el parto, la locuela y la deambulación (como
fue el parto, a que edad empezó a hablar y a caminar) patologías de la infancia,
patologías de la adolescencia y de la edad adulta.

Muchas veces los pacientes dicen que nunca tuvieron nada, que son sanos, es ahí donde
tenemos que dirigir un poco el interrogatorio, acuérdense que EL INTERROGATORIO
HAY QUE DIRIGIRLO, PERO NO INDUCIRLO.
Entonces les decimos: “ Cuando era chico, no tuvo hepatitis, varicela, sarampión algo
de eso…. ¿?) Estuvo alguna vez internado ¿? Se fracturó algún hueso alguna vez ¿? Lo
operaron de algo ¿? Y ahí aparece la lista de Schindler. Ajaja…

ANTECEDENTES TOCOGINECOLOGICOS:

Se debe interrogar acerca de los inicios puberales:

- Menarca ( primera menstruación )
- Telarca ( incio del crecimiento de las mamas )
- Pubarca ( aparición del vello púbico )

También acerca de la cantidad de embarazos que tuvo y de los partos (no siempre puede
coincidir uno con otro, porque puede haber tenido abortos ( espontáneo o provocado y si
fue provocado si fue terapéutico o premeditado ). En el caso de los partos se debe
indicar el peso de los niños y si fueron por vía baja o por cesárea. Si hubo alguna
intercurrencia en ellos se debe consignar.

También se puede consignar el ritmo de visitas al ginecólogo y la fecha de la última.

Y por ultimo: RITMO MENSTRUAL: cuanto dura cada sangrado, si es regular, si viene
siempre con igual intervalo de tiempo y cada cuanto es ese intervalo. Y la calidad y
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cantidad del producto menstrual (si es siempre igual, si tiene coágulos, si uso mas o
menos pañitos, etc. La cantidad se evalúa en paños)

Para interrogar acerca del último periodo, se puede preguntar:

- vino en término?
- La misma calidad: liquido, espeso, coagulo?
- Duro igual que siempre?
- Uso la misma cantidad de paños que de costumbre?
- Tuvo dolor? ( si tuvo dolor se llama MENALGIA )
-
Y otra cosa que se debe consignar es si tiene FLUJO, si lo tiene en forma habitual y si
ha variado o no y como.

Se puede interrogar acerca de sangrado intermenstruo y de si hay o no dolor durante las

relaciones sexuales (DISPAREUNIA) por ejemplo durante una vaginitis o colpitis
(inflamación de vagina ) o de una cervicitis ( del cuello uterino ).

ALTERACIONES MENSTRUALES :

1- ALTERACIONES DEL RITMO:

- POLIMENORREA: Regla a intervalos menores de 21 días.
- OLIGOMENORREA: Regla a inervalos mayores a 40 dìas.
- Leve: 40-60 días
- Moderada: 60-80 días
- Grave: 80-90 días
- AMENORREA: después de 90 días de falta de regla.

2- ALTERACIONES DE LA CANTIDAD:

Una menstruación promedio dura 2-7 días y pierde entre 50-70 ml o 60 gs.

- HIPERMENORREA : más de 6 paños y más de 100 gs x paño

- HIPOMENORREA : menos de dos paños.

3- ALTERACIONES DE LA CALIDAD:

- MENORRAGIA: Son menstruaciones frecuentes y prolongadas. Irregulares.

- MENALGIA: Menstruación con dolor.
Se acompaña de Sme de tensión premenstrual:
- Cefalea
- tensión mamaria
- distensión abdominal
- retención de agua
- labilidad emocional
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ANTECEDENTES SOCIO ECONOMICOS:

Este ítem es necesario para saber en que medio se mueve nuestro paciente.
Lo debemos interrogar acerca de:
- Nivel de instrucción
- Ocupación
- Características de la vivienda ( agua potable, excretas, material, etc )
- Animales con que comparte la vivienda ( perro, gato, loro, cocodrilo, etc ja!)

HABITOS:

Los hábitos se dividen en fisiológicos y tóxicos.

A) FISIOLOGICOS :

- DIETA: tenemos que consignar si es variada, si come verduras, frutas, carnes

rojas o blancas, harinas, huevos y mas o menos la frecuencia semanal de cada
uno. Si tiene algún tipo de intolerancia, en especial a la carne ( sarcofobia
sinónimo de cáncer gástrico ) y los colecistoquinéticos ( litiasis vesicular )
- DIPSIA: la cantidad aproximada de liquido que ingiere, incluyendo las
infusiones.
- CATARSIS: las veces que hace caca por día y es importante consignar si eso
es habitual o actual. Por ejemplo, si el paciente hace de cuerpo y vez por
semana y en la última semana cago tres veces por día tenemos que consignar
bien la diferencia. También se debe consignar la consistencia y el color.
Recordar que si las heces son negras, tenemos que pensar en una hemorragia
digestiva alta ( cuando el punto de sangrado esta localizado por arriba del
ángulo duodenoyeyunal: gastritis erosiva, ulcera gastroduodenal )
- DIURESIS: tenemos que dejar bien en claro el RITMO DE DIURESIS, que
esta representado por dos números separados por dos puntos, el numero de la
izquierda representa las micciones diurnas y el de la derecha las micciones
nocturnas. Por ejemplo 5:0
Si se levanta a mear durante la noche hablamos de NOCTURIA, si el ritmo se
invierte, orinando mas de noche que de día, es NICTURIA.( acordarse de que
la I de nIcturia es la misma que de Inversión del ritmo, para saber cual es cual)
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Un paciente puede levantarse de noche a mear porque con el decúbito dorsal se

produce drenaje de edemas periféricos en miembros durante la insuficiencia
cardiaca, por ejemplo.
También se debe consignar alguna alteración en cuanto al color y la
transparencia de la orina; así como también si se acompaña de imposibilidad
para realizar la micción o de ardor o dolor (DISURIA).
- HABITO SEXUAL: esto es todo un tema!!! Incluye ritmo semanal. Se puede
interrogar acerca de hábitos en particular, dependiendo de la patología a
estudiar. Insisto, es todo un tema.
- SUEÑO: la cantidad de horas que duerme durante la noche, si le cuesta iniciar
el sueño ( insomnio inicial ) si lo interrumpe ( insomnio medio ) o si se levanta
antes de lo previsto ( insomnio terminal ). También si necesita inducirlo
farmacologicamente y si tiene descansos extras ( siesta )

B) TOXICOS :

- TABACO: la cantidad de cigarrillos diarios y desde cuando??

- CAFÉ: cantidad de tazas o pocillos
- MATE ( cantidad de pavas, aproximado, obvio )
- TE ( porque las xantinas: cafeína, materna, teteína, son estimulantes )
- DROGAS (cocaína, marihuana, paco, éxtasis, heroína, crac, LSD,
floripondio) también incluimos las drogas farmacológicas de las que se realiza
automedicación: psicofármacos, anfetaminas, etc.

NOTA: la medicación prescripta que toma el paciente por alguna patología de

base, puede incluirse dentro de drogas en los hábitos tóxicos, o dentro de
medicamentos prescriptos dentro de los hábitos fisiológicos, o en un ítem aparte.

Después se pasa al EXAMEN FISICO; que eso es tema para otro capítulo. Ja!..
Espero que les haya resultado interesante, siempre y en todos lados se puede
aprender algo nuevo, al menos cosas que no están en todos los libros .
Suerte y boune apetite... ¡ Leo