CETOACIDOSIS DIABETICA

Consiste en la triada bioquímica de hiperglucemia, cuerpos cetónicos altos y

acidosis metabólica. Resulta de la falta casi absoluta de insulinas, su
concentración es insuficiente en relación con la elevación de las hormonas
contrareguladoras (glucagón, catecolaminas, cortisol, y hormonas del
crecimiento). Las infecciones son la causa desencadenante más frecuente,
siendo la neumonía y las infecciones de vías urinarias las más comunes.
Otras causas comunes son la omisión del tratamiento, el embarazo o el
consumo de alcohol.

Los síntoma más frecuentes son: malestar general, debilidad, anorexia,

nausea, vomito y dolor abdominal que suele tener relación con la gravedad
de la CAD. Alteración del estado de conciencia, que van desde confusión a
perdida del estado de alerta, días antes puede haber pérdida de peso,
poliuria, polidipsia. Puede existir deshidratación, taquicardia e hipotensión,
con aliento afrutado y taquipnea que puede degenerar en respiración de
Kussmaull o paro respiratorio cuando el pH es >7.0.

La mayoría de los pacientes tienen niveles de glucosa >250mg/ 100ml, esto

es variable pero por lo común es <600mg/ 100ml. En la gasometría arterial
el pH es <7.3, el bicarbonato >15mEq/L es uno de los criterios de
diagnostico bioquímico. La valoración de cetonas en suero y orina mediante
reacción de nitriprusiato suele ser positiva.

Las metas terapéuticas para el tratamiento consisten en mejorar el volumen

circulatorio y la perfusión histica, disminuir la glucosa sérica, corregir la
cetosis y los desequilibrios hidroelectroliticos.

Se sugiere emprender el tratamiento son Sol. Isotónica a razón de 15- 20

ml/kg/hr. Por dos horas. Después de esto la solución a utilizar dependerá de
los niveles de sodio y glucosa plasmáticos. La insulina regular es la piedra
angular del tratamiento. La administración intravenosa de un bolo de
insulina 0.15U /kg seguida de infusión intravenosa a razón de 0.1U/kg. Los
criterios de resolución son: glucosa <200mg/ 100ml. pH: >7.3HCO3.

Las complicaciones son trombosis vascular, hipernatremia, acidosis

hipercloremica, acidosis láctica, edema pulmonar, arritmias e insuficiencia
respiratoria.

SINDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO (SHH)

Se observa con mayor frecuencia en ancianos. Se caracteriza por elevación

extrema de glucosa, deshidratación (déficit de 9L en promedio),
hiperosmolaridad sin cetosis significativa y con disfunción variable del SNC,
que puede terminar en coma. Entre los factores desencadenantes se
encuentran la falta de ingesta de agua, ya sea por incapacidad del enfermo
para reconocer o expresar su necesidad de agua o por aislamiento social.
También puede ocurrir después de cirugía, particularmente en ancianos
sometidos a procedimientos ortopédicos. El evento clínico inicial es el
desarrollo de diuresis causada por glucosuria, por la cual se pierden agua y
electrolitos.

El cuadro clínico suele presentarse en niño, adolescentes y adultos jóvenes,

pero se observa típicamente en diabéticos de tipo 2 mayores de 60 años, en
ocasiones con antecedentes de EVC o grados variables de insuficiencia
renal. Los pacientes refieren el antecedente de días o semanas previas de
sed en aumento, poliuria, ataque al estado general y alteraciones en el
estado de alerta. Se puede presentar debilidad, pérdida de peso,
alteraciones visuales y calambres, anorexia y estreñimiento. Los pacientes
pueden presentar deshidratación profunda con mucosas secas, ojos
hundidos, extremidades frías, pulso rápido y alteración del estado de alerta.

Los criterios diagnósticos son: Glucosa plasmática >600mg/ 100ml,

Osmolaridad sérica >320mOsm/ kg de agua, pH>7.3, Bicarbonato sérico
>18 mEq/L y la ausencia de cetosis significativa. El potasio suele estar alto
(5.7 mEq/ 100ml en promedio), al igual que la urea y la creatinina debido a
hipoperfusion renal.

Los objetivos del tratamiento consisten en mejorar el volumen circulatorio y

la perfusión histica, disminuir la glucosa sérica y la osmolaridad, corregir los
desequilibrios electrolíticos y corregir los eventos desencadenantes.

Para la perdida de líquidos se recomienda reponer el 50% de la perdida

calculada en las primeras 8- 12hrs, y el resto en las siguientes 12- 24hrs.
Las reposiciones deben basarse en soluciones cristaloides. Se
recomienda que la primera solución sea una solución salina al 0.9%
administrada en las primeras horas. Las sol. Subsecuentes pueden
seleccionarse según el sodio sérico corregido o la osmolaridad. Si el sodio es
>145 o la osmolaridad >320 se recomienda solución salina 0.45% y si el
sodio es <145 o la osmolaridad <320 se recomienda sol. Salina al 0.9%.
Cuando la glucemia alcance los 300mg/ 100ml, cada litro de solución
deberá contener 5% de glucosa para evitar hipoglucemia.

Entre las complicaciones se encuentran la aspiración pulmonar del

contenido gástrico, edema pulmonar, neumotórax espontaneo, pancreatitis,
sangrado de tubo digestivo alto, hipocaliemia, hemolisis y eventos
tromboembolicos.
 ALAN VIDAURRI COURCELE MIP

H.G.Z. # 4 URGENCIAS ADULTOS