I- Definición:

Las quemaduras son lesiones de piel y/o mucosas provocadas por agentes físicos, químicos o
biológicos, y dependiendo de su extensión y profundidad requieren sólo un manejo local o
también general.
Agentes físicos: Fuego (55%), líquidos calientes (25%), electricidad (5%), radiación solar,
radioactividad, frío (congelación).
Agentes químicos: ácidos, álcalis, derivados del petróleo (12%)
Agentes biológicos: Algunas secreciones de reptiles y medusas, insectos y batracios (3%). 1

II-Fisiopatología:

Siendo la quemadura una lesión inflamatoria constante con muerte celular por la acción directa
del agente que produce coagulación protoplasmática y a la que se suma la isquemia
prolongada, secundaria por coagulación intravascular. La superficie quemada sufre alteraciones
que afectan el espacio vascular, se liberan sustancias vasoactivas que provocan aumento de
permeabilidad del endotelio capilar y en grados máximos coagulación intravascuar. Son estos
fenómenos los que marcan las características semiológicas de la quemadura, su evolución y su
curso destructivo o reversible.
Las sustancias vasoactivas entran en la circulación general que se suma al desequilibrio
coloido-osmótico por la fuga de proteínas; favoreciendo el edema en el resto de los territorios.
La fuga plasmática más la contracción del volumen circulatorio determina estados de shock por
falta de microcirculación; se suma la hemoconcentración entorpeciendo la circulación capilar
favoreciendo la coagulación intravascular que agrava el déficit circulatorio.
La hipoxia mantenida ocasiona acidosis, que determina alteración de la membrana celular
provocando salida de potasio y entrada de sodio. Si la hipoxia es muy importante habrá
desintegración enzimática con paralización de la actividad metabólica celular, traduciéndose en
falla orgánica funcional múltiple 1.

III- Para el diagnostico del paciente quemado se debe considerar:

i. La extensión de las quemaduras
ii. La profundidad
iii. La localización
iv. La edad del paciente
v. La gravedad

i- Extensión: En adultos (> 15 años) se recomienda utilizar la regla de los nueve (Fig. 1), junto
con la regla de la palma de la mano (equivale a un 1% de la superficie).

1
Dr. Raúl Claure. Manual de patología Quirúrgica. Manejo heridas y quemaduras. Pontífice Universidad Católica.
 Fig. 1 Regla de los 9.

ii- Profundidad: En Chile las clasificaciones de quemaduras más conocidas son2:

-Benaim
-Converse-Smith
-Aba (American Burns Association)
Puede utilizarse cualquiera de ellas, respetando la correlación entre ellas. Debemos recordar
además el carácter evolutivo de las quemaduras intermedias.

Benaim Converse- ABA Nivel Pronóstico

Smith Histológico
Tipo A Primer Grado Epidérmica Epidermis No necesita
injerto
Debería curar
espontáneamente
en 7 días sin
secuelas.
Tipo AB-A Segundo Grado Dérmica Epidermis y Deberia
Superficial Superficial dermis papilar epidermizar
espontáneamente
en 15 días con
secuelas
estéticas.
Si se complica
puede
profundizarse.
Tipo AB-B Segundo Grado Dérmica Epidermis y Habitualmente
Profundo Profunda dermis papilar y termina en
reticulas (sin injerto
afectar Fanéreos con secuelas
profundos) estética y/o
funcional Puede
requerir

2
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007.
 escarectomía
tangencial
Tipo B Tercer Grado Espesor Total Epidermis, Requiere
dermis e escarectomía
hipodermis precoz, e injeto o
(tejido celular colgajos.
subcutáneo),
pudiendo llegar
inclusive hasta
el plano óseo

Destacaremos la clasificación del Dr. Benaim , ya que tiene un énfasis en el pronóstico de la

quemadura:

Características Tipo A Tipo A-B Tipo B

(Superficial) (Intermedia) (Total)
Aspecto clínico Flictenas Sin Flictenas
Color Rojo ↔ Color Blanco
Turgor Normal Grisáceo
Sin Turgor
Dolor Intenso Indoloro
↔
Evolución Regeneración Escara
↔
Curación por Epidermización Cicatrización o
Espontánea ↔ injerto
Resultado Estético Excelente Deficiente
↔

iii- Localización:
Considerar áreas especiales por su connotación estética y/o funcional:
-Cara
-Cuello
-Manos y pies
-Pliegues Articulares
-Genitales y periné
-Mamas

iv- Edad:
Se debe tener presente que el pronóstico es menos favorable en los extremos de la vida,
específicamente los pacientes menores de 2 años y los mayores a 60 años.

v- Gravedad:
La gravedad de los pacientes quemados orienta su manejo terapéutico y pronóstico:
Los adultos se clasifican según la calificación de Garcés:
• Edad + % quemadura tipo A x 1
• Edad + % quemadura tipo AB x 2
• Edad + % quemadura tipo B x 3
De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras se clasifican
según su puntaje, en:

• 21-40 = Leve: sin riesgo vital

• 41-70 = Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
• 71-100 = Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30%
• 101-150 = Crítico: Mortalidad 30-50%
• 150 = Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%

Además debe incluirse, en las categorías > 71 puntos, a todos los pacientes con:
• Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B
• Quemadura respiratoria.
• Quemadura de alta tensión.
• Politraumatismo.
• Quemados con patologías graves asociadas
• Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o región
• Perineal

También destacaremos la clasificación de la “American Burn Association” :

Tipo de
Leve Moderada Severa
Quemadura
>20 % TBSA Quemada en
adultos
10 a 20 %TBSA Quemada en
adultos >5 % Total de profundidad
de la piel
2 - 5 % Total de profundidad de
la piel Quemaduras con alto
<10 % TBSA*
voltaje
Quemada en
Daño con alto voltaje
adultos**.
Certeza de daño inhalatorio
Criterios
Sospecha de daño inhalatorio
<2% Total de
Cualquier quemadura en:
profundidad de la
Quemadura circunferencial Cara, ojos, orejas, genitales
piel
o articulaciones.
Problema médico,
predisponente a infecciones Daño severo asociado
(Diabetes mellitus, sickle cell (fracturas u otros traumas
disease) mayores)

Referir a Centro
Disposición Ambulatorio Hospitalización Especializado en
Quemaduras
*TBSA: total body surface area
**Adultos: >10 o <50 años.3
3
Adapted from American Burn Association, J Burn Care Rehabil 1990; 11:98 and Hartford, CE, Total Burn Care,
Philadelphia, WB Saunders, 1996.
III- Tratamiento:

i- Rescate en el lugar del accidente:4

Debe retirarse a la víctima de una quemadura de la causa de la misma con el fin de detener la
progresión de la lesión.

Quemadura por llama

• Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando
mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios.
• Retirar las ropas quemadas.
• Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que produce el
edema.
• Si la ropa está adherida a la piel, no tirar, sino recortarla.
• Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas (no necesariamente estériles).
• No enfriar con agua (el agua fría sólo se debe aplicar en quemaduras de poca extensión, si se
aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia).

Quemaduras químicas:
• Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que contengan el químico.
• Irrigación copiosa con agua
• Si es en polvo deberá cepillarse y lavarse con agua
• No utilizar sustancias neutralizantes
• Las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente

Quemaduras eléctricas
• Desconectar la corriente eléctrica
• Retirar al paciente de la red
• Utilizar siempre materiales no conductores

ii- Quemaduras Leves:5

El tratamiento inicial de las injurias térmicas menores consiste principalmente en el

enfriamiento de la zona, una limpieza simple y un adecuado vendaje. El manejo del dolor y
la profilaxis contra el tétano también son importantes.

• Limpieza: Debe lavarse únicamente con un jabón suave y abundante agua de la

llave.
• Debridamiento: Descamaciones o piel necrótica, incluidas flictenas rotas deben
ser debridadas.

4
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007.
5
Eric D Morgan, MD, MPH, Treatment of minor thermal burns, Official reprint from UpToDate® www.uptodate.com, 2010.
Un debridamiento extenso generalmente no es necesario de inmediato. Éste puede ser diferido
para la etapa de seguimiento del paciente. Este tiempo adicional permite al medico evaluar el
alcance de la lesión con mayor precisión y permite al paciente superar la ansiedad y el dolor
asociado con la lesión inmediata.

• Flictenas: Las flictenas desgarradas deben ser removidas, pero el manejo de las
flictenas intactas es controversial. La aspiración del contenido con una aguja nunca
debe ser efectuado, porque aumenta la probabilidad de infección.

Se recomienda retirar la cubierta cuando tengan un contenido turbio o su ruptura sea inminente.
Flictenas que perduren por muchas semanas sin resolución espontánea pueden indican una
quemadura de profundidad parcial o total y necesitan ser referidas.

• Manejo del dolor: Para quemaduras pequeñas, acetaminofén y anti-inflamatorios no

esteroidales, solos o combinados con otros opioides, son usualmente apropiados. Estos
medicamentos deben ser administrados durante todo el día, dando medicación “SOS”
( Tylenol con codeína o morfina) antes de cambiar los vendajes o durante el incremento
de la actividad física. Los pacientes con grandes quemaduras o recientes puede
presentarse dolor significativo, y los médicos no deben dudar en utilizar narcóticos por
vía intravenosa en este contexto. La elevación de quemaduras en manos y pies, sobre el
nivel de la cabeza puede reducen el dolor y el edema por varios días después de la
lesión.

• Quimioprofilaxis: Un antibiótico tópico debiera ser aplicado en toda quemadura no

superficial, para prevenir una infección. Sulfadiasina (SSD) es comúnmente usada para
éste propósito. Sin embargo muchos estudios han cuestionado su uso en pacientes
ambulatorios. De acuerdo a una revisión sistemática sobre vendajes en quemaduras
leves, evidencia limitada sugiere que el tratamiento con SSD enlentece la curación de
heridas e incrementa la frecuencia de cambio de vendajes, lo que tiene como resultado
el aumento del dolor. Apósitos modernos tipo membrana han sido comparados
favorablemente con el uso de SSD. La miel, un remedio casero antiguo, también puede
ser efectivo.

Muchos médicos aplican aloe vera o antibióticos tópicos, como bacitracina, a quemaduras
superficiales. Ambos son económicos, y el aloe vera provee una actividad antibacteriana. Sin
embargo, no hay evidencia clara que demuestre mejores resultados en las quemaduras menores
con dicho tratamiento.

La inmunización contra el Tetanos debería ser reforzada, particularmente en quemaduras

profundas. Inmunoglobulina contra el tetano debería ser dada a pacientes que no han recibido
una inmunización completa.

• Vendajes: Las quemaduras superficiales no requieren vendajes. Aunque quemaduras

de profundidad parcial o total generalmente son cubiertas, algunas quemaduras menores
pueden ser tratadas sin ellos.

Este enfoque puede mejorar el aspecto de quemaduras faciales y ayuda a prevenir la rigidez
articular en quemaduras de la mano, al permitir el movimiento. Sin embargo, este enfoque no
es práctico en los bebés, niños, adultos activos, y aquellos que tengan algun riesgo de
contaminar la herida. Las quemaduras que involucren dedos, ya sea de manos o pies, deben ser
cubiertas apropiadamente.

Para las quemaduras que requieren vendajes, existen muchas opciones, como:

Vendaje básico: Particularmente para tratamiento de emergencia, un básico vendaje de gasa

otorga una buena cobertura para la quemadura. Estos son posicionados luego de la aplicación
de antibióticos tópicos. Consiste en una primera capa de gasa no adherente (ej. Adaptic),
ubicada sobre la quemadura. La segunda capa consiste en gasa seca, y la capa del vendaje más
externa será gasa elástica (ej. Kerlix). Se debe tener cuidado de envolver por separado los
dedos de la mano o de los pies, para evitar la adherencia y la maceración.

Vendajes biológicos y sintéticos: Pueden ser usados en el tratamiento de quemaduras con una
profundidad parcial. Su uso reduce el número de veces que deben cambiarse los vendajes,
pueden reducir el dolor, ayudar a prevenir infecciones y promover la recuperación del tejido.

iii- Quemaduras moderadas y severas:

Manejo Inicial:6

La valoración y tratamiento de las quemaduras severas ocurre simultáneamente con la

resucitación por el trauma. El manejo inicial se enfoca en estabilizar la vía aérea, la ventilación
y la circulación (Fig 2). La evaluación primaria incluye buscar alguna evidencia de distress
respiratorio y daño por inhalación de humo; estado cardiovascular, búsqueda de otras lesiones;
y determinar el grado de profundidad y extensión de la quemadura. La ropa dañada y otros
escombros deben ser retirados.

La derivación temprana a un centro especializado debe ser ordenada cuando los daños
encontrados cumplan los criterios para quemaduras severas. Los pacientes con quemaduras
pueden sufrir un trauma único o de varios sistemas, y deben evaluarse en consecuencia.

El manejo inicial es el ABC del quemado.

A Vía aérea con control de columna cervical.
B Ventilación.
C Circulación
D Déficit neurológico.
E Exposición con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitación de fluidos.

a) VIA AEREA
Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.
La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado.

Injuria inhalatoria
Los principales índicadores de sospecha son:
• Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado.
6
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal, 2007.
• Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología siquiátrica, epilepsia)
• Presencia de humo en el lugar del accidente

También debe sospecharse ante:

• Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.
• Vibrisas chamuscadas.
• Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe
• Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.
• Cambio de la voz (disfonía, tos áspera).
• Estridor, taquipnea o disnea.
• Broncorrea
• Desorientación
Establecida la sospecha diagnóstica el paciente debe intubarse hasta comprobarse indemnidad
de vía aérea con fibrobroncoscopía y/o clínica y laboratorio.

b) VENTILACIÓN
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea deben recibir oxígeno al 100%.

Intoxicación por CO:

Nivel COHb y Síntomas
0-10%: Mínimos
10-20%: Cefalea, nauseas.
20-30%: Letargia, somnolencia.
30-40%: Confusión, agitación.
40-50%: Coma, depresión respiratoria.
>50%: Muerte

c) CIRCULACIÓN
Accesos intravenosos periféricos: deben ser establecidos preferentemente en áreas no
quemadas. Ocupar bránulas de grueso calibre y cortas.
Evaluar y descartar la presencia de quemaduras en manguito y/o síndrome compartamental
(extremidades, tórax y abdomen) que tienen indicación de escarotomía de urgencia

Reanimación con volumen en primera atención: aporte de fluidos isotónicos (suero fisiológico)
en bolos de 500 ml/hr en adultos para obtener perfusión adecuada. No intentar colocar vías
venosas centrales en el medio extrahospitalario.
Asegurar registro completo y adecuado de aportes y pérdidas.
Monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia cardíaca.

d) DÉFICIT NEUROLÓGICO
Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.
Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia ante deterioro neurológico.

e) EXPOSICIÓN
Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de quemaduras y estimar
profundidad de las lesiones.
Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar mediante mantas de traslado o
sábanas para minimizar la pérdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera
de evitar la hipotermia.
No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles.
 Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial.
Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.

Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atención incluye además las siguientes medidas:
1. Historia clínica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, y hora del
accidente.
2. Investigar existencia de comorbilidades
3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.
4. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de intubación y ventilación
mecánica.
5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.
6. Exámenes básicos iniciales:
a. Hemograma
b. Gases arteriales
c. Electrolitos plasmáticos
d. Pruebas de coagulación
e. Perfil bioquímico.
f. Clasificación grupo y Rh
g. Radiografía tórax
h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta tensión.
i. Niveles de COHb si corresponde.
7. Proteger de la contaminación.
8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
9. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.
Figura 2: Flujograma
Manejo Inicial