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Transfusión de sangre y sus
componentes:
riesgos, beneficios e indicaciones
Palabras clave: Transfusión, innecesarias, José Roberto Barba Evia*
estrategias, guías, alogénica, autóloga.
* Jefe de la División de Auxiliares de Diagnóstico del Centro Médico
Key words: Transfusion, unnecessary, Nacional “Lic. Ignacio García Téllez”. Instituto Mexicano del Seguro
strategies, guideline, allogeneic, autologous. Social. Responsable del Banco de Sangre del Instituto Médico Paname-
ricano S.A. de C.V.
Correspondencia:
José Roberto Barba Evia.
Calle 39 por 41 No. 439. Exterrenos “El Fénix”.
Recibido:16/03/2004 Col. Industrial. C.P. 97000.
Aceptado:12/04/2004 Mérida Yucatán, México.
Resumen Summary
El médico exhibe conocimiento empírico en su decisión de The physicians exhibit empirical agreement in their decisions 97
transfundir.9 El punto terapéutico medular de la transfusión to transfuse.9 The therapeutic goal of a blood transfusion is
sanguínea es incrementar la demanda de oxígeno de acuer- to increase oxygen delivery according to the physiologic need
do con las necesidades del paciente. Los beneficios asumi- of the recipient. The assumed benefit of an increase in the
dos de un incremento en la masa eritrocitaria no siempre se red cell mass does not always translate into a true benefit in
traducen en los verdaderos beneficios en términos de trans- terms of oxygen transport in critically ill patients. In the ab-
porte de oxígeno en pacientes críticos. En ausencia de una sence of a physiologic need in a stable, non bleeding patient,
necesidad fisiológica, pacientes estables sin sangrado, el man- an attempt to achieve a rise in hemoglobin level, alone, is not
tener niveles aceptables de hemoglobina no constituye justi- a good reason to give a transfusion. The basis for marking
ficación para transfundir. Las bases marcadas de decisión de transfusion decisions remains unclear. As outlined earlier, sig-
transfusión son inciertas. Como preámbulo temprano, si los nificant benefit occurs when physiologic need exists, and, if
beneficios ocurren cuando la necesidad fisiológica existe y si significant benefit is anticipated, transfusion can not be nec-
los beneficios significativos son anticipados, la transfusión essary.5
puede no ser necesaria.5
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Barba EJR. Transfusión de sangre y sus componentes
febriles y hemolíticas, así como efectos de inmu- chos más relevantes de la medicina transfusional.
nomodulación. En México, 4.8% de los casos con Cada actividad en el banco de sangre tiene implica-
síndrome de inmunodeficiencia adquirida es secun- ciones médicas dado que puede afectar la salud del
dario a una transfusión de sangre, incluyendo a los donador o del receptor de sangre. De igual forma,
pacientes hemofílicos. La hepatitis viral postrans- la práctica de la transfusión sanguínea requiere
fusión es la complicación más frecuente y es causa mayor participación del médico en la clínica para: a)
de 80 a 90% de los casos de hepatitis C. Por lo evaluar su utilidad, b) supervisar su empleo y c)
tanto, el monitoreo de los efectos terapéuticos y determinar las indicaciones.3
adversos de la transfusión es un aspecto impor- La decisión para la transfusión sanguínea invo-
tante de la revisión sobre la utilización de la san- lucra otras decisiones terapéuticas, considerando
gre. La designación de la utilización de sangre está los riesgos y beneficios:
determinada por el tipo de componentes admi- Riesgos de la transfusión: la transfusión alo-
nistrados, la frecuencia de su uso, la introducción génica y autóloga está asociada con riesgos defini-
de nuevos componentes, así como por la evolu- dos y potenciales (cuadro III). La causa más común
ción del conocimiento en el campo de la medicina de morbimortalidad en pacientes que reciben
transfusional.1,3 transfusión es la administración de unidades de
La evolución y progreso de los bancos de sangre sangre equivocadas.1 Las reacciones transfusiona-
se resume de la siguiente manera: de los frascos al les no hemolíticas ocurren en aproximadamente
material plástico de extracción (bolsas múltiples); entre 1 y 5% de todas las transfusiones y, por lo
de la sangre total a los componentes sanguíneos general, se manifiestan con escalofríos, fiebre o
(concentrado eritrocitario, plasma, crioprecipitado incremento inexplicado de la temperatura corpo-
98 y plaquetas); de una rama técnica de la hematología ral mayor de 1 oC dentro de las dos primeras ho-
a la especialidad por su propio derecho (la medici- ras después de la transfusión; o urticaria, que cons-
na transfusional). En el cuadro II se resumen los he- tituye el efecto adverso más común de la
Diethrich 1965 Hb preoperatorio < 100 g/L; 26% de múltiples unidades transfundidas;
pérdida sanguínea > 500 mL; 68% de transfusión de una simple unidad
anemia sintomática + Hb < 70 g/L
Reece & Beckett 1966 Hb < 120 g/L (mujeres); 67% de transfusión de una sola unidad
Hb < 136 g/L (hombres)
Friedman 1978 Hb < 100 g/L 13% de los pacientes
Mozes et al 1989 Hb preoperatorio < 75 g/L;
Hb < 75 g/L + historia de desórdenes cardiacos;
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anemia sintomática + Hb < 100 g/L 51% de todas las transfusiones
Coffin et al 1989 “Criterio mapa” algoritmos 4% de los pacientes
Goodnough et al 1991 Descarga de Hb > 110 g/L 41% de los pacientes
Receptor de 1 ó 2 unidades después del
día de la cirugía 13% de los pacientes
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transfusión de paquete eritrocitario. Estos signos timado de 1:500,000 a 1:800,000.6 Como ocurre
no son detectados durante la anestesia. Las reac- en las reacciones no hemolíticas, la anestesia ge-
ciones hemolíticas ocurren después de la adminis- neral puede enmascarar los síntomas de reacción
tración de sangre incompatible que puede poner hemolítica, por lo que mucho de los datos clínicos
en peligro la vida. Debe sospecharse una reac- puede ser atribuido erróneamente a otras causas.6
ción aguda cuando ocurre algo de lo siguiente: Se ha demostrado que muchos virus, parásitos
fiebre o incremento en más de 1 oC con o sin y bacterias (intracelulares) son transmitidos me-
escalofríos, dolor en espalda o pecho, hipoten- diante sangre o productos sanguíneos. En años
sión, náusea, rubor, disnea, hemoglobinuria, san- recientes, el riesgo de transmisión de enfermeda-
grado difuso y oliguria o anuria. Este tipo de re- des vía transfusión alogénica de sangre ha declina-
acción debe sospecharse en todo paciente que do con la implementación de pruebas para dife-
experimente descenso en el nivel de hemoglo- rentes microorganismos patógenos, haciendo de
bina en ausencia de sangrado o condición clíni- la sangre un producto seguro, especialmente en
ca conocida que cause la hemólisis.1 Se estima países desarrollados. Sin embargo, existe un ries-
que el riesgo de transfusión incompatible ABO go residual para la transmisión de diversos gérme-
es de 1 por 33,000 transfusiones de paquete nes, como en el caso del virus de la inmunodefi-
eritrocitario. La probabilidad de reacción transfu- ciencia humana (VIH) y los de la hepatitis B y C,
sional hemolítica fatal es incierto, con un rango es- debido al periodo de ventana inmunológica del
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donador. En el futuro, nuevos patógenos emer- dad.5 Gore y colaboradores describieron la ten-
:rop odarobale
gentes comunes en la población FDP
general podrán sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
dencia de muchos clínicos para mantener el he-
afectar la seguridad de la transfusión, sobre todo cihpargidemedodabor
matócrito cerca de 30% en pacientes críticos, es-
VC ed AS,
en grupos de pacientes cidemihparG
inmunocomprometidos. pecialmente en aquéllos con hipoxia o sepsis, en
La transfusión autóloga de sangre elimina virtual- un intento de optimizar la demanda de oxígeno y
arap
mente este riesgo, lo mismo que las complicacio- minimizar la frecuencia de eventos isquémicos y
nes asociadas con inmunosupresión. Sin embargo, otras complicaciones. Estos autores mantienen la
los acidémoiB arutaretiL
riesgos potenciales :cihpargideMbacte-
de contaminación hipótesis de que la reducción en la morbilidad pue-
riana, sobrecarga circulatoria y errores fatales son de ser posible con la transfusión. En su estudio
comunes a todas las transfusiones, a pesar de la (cuadro IV), midieron tanto el transporte de oxí-
naturaleza del componente.5 geno como el estado hemodinámico del paciente.
Los datos sobre morbilidad son menos claros. El grupo en estudio lo constituyeron cinco pacien-
Muchas investigaciones han reportado que algu- tes masculinos con quemaduras graves que no re-
nas morbilidades (por ejemplo: infecciones, inmu- cibieron transfusión sanguínea 36 a 48 horas des-
nosupresión) pueden ocurrir con más frecuencia pués de ser operados. El nivel de hemoglobina
en pacientes que reciben transfusiones que en aumentó 3 g/dL después de múltiples transfusio-
aquellos que no las reciben. Otros artículos sugie- nes, incrementando la masa eritrocitaria y la dis-
ren que la transfusión puede reducir la morbili- tribución de oxígeno. El índice cardiaco y el radio
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de extracción de oxígeno mostraron reducción sig- tomadas muchas medidas con la finalidad de fre-
nificativa. En un reporte de Babineau y su grupo nar la epidemia: exclusión de homosexuales y otros
(cuadro IV), se examinaron los beneficios de la presuntos grupos de riesgo como donadores re-
transfusión en 30 pacientes de la unidad de cuida-
dos intensivos quirúrgicos. Sólo una vez, la trans-
fusión incrementó el nivel de hemoglobina y la
entrega de oxígeno, pero tuvo efecto insignifican-
te sobre el consumo de oxígeno, sin que hubiera
un importante beneficio hemodinámico en este
grupo de pacientes; sobre esta base se puede con-
cluir que los beneficios asumidos de un incremen-
to en la masa eritrocitaria no siempre se traduce
en un verdadero beneficio en términos del trans-
porte de oxígeno en pacientes críticos. En ausen-
cia de necesidad fisiológica en un paciente esta-
ble, sin sangrado, elevar los niveles de hemoglobina
no es razón para transfundir.5,12,19,25,28
A continuación se revisan los principales micro- Figura 2. Un contenedor de los que se emplearon en Europa
durante la Segunda Guerra Mundial para enviar sangre a los
organismos patógenos que pueden ser transmiti- hospitales de campaña. Con el fin de garantizar su estado de
dos mediante transfusión sanguínea: conservación, las botellas se cubrían de nieve carbónica.
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munerados y liofilización del factor VIII (1984). Sin de 0.4% en donadores altruistas y de 5.5% en
embargo, estas medidas no fueron implementa- donadores comerciales. Debido a que el periodo
das con la misma determinación alrededor del entre la infección por VIH y el desarrollo del SIDA
mundo. Así, un gran número de hemofílicos co- es muy largo (promedio de ocho a 16 años), nue-
menzó a infectarse con el virus antes de la apro- vos casos de SIDA debidos a transfusión han apa-
bación e introducción de anticuerpos de escruti- recido después de décadas de haberse implemen-
nio (marzo de 1985) en los Estados Unidos y tado el rastreo de anticuerpos. En el cuadro V se
Europa. A partir de 1986, en México, se inicia el resumen cifras acumuladas de 1985 a 1997 de ca-
uso de pruebas serológicas en los bancos de san- sos de SIDA asociados a transfusión, las cuales fue-
gre; durante ese año, el Centro Nacional de la ron registradas en el Centro para el Control de
Transfusión Sanguínea reportó una seropositividad Enfermedades (CDC) (Atlanta, Georgia, EUA) y
Cuadro V. Número de casos acumulados de SIDA en pacientes hemofílicos y receptores de transfusión (1985 a 1997).12
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en el Centro Europeo para el Monitoreo Epide- donadores sanguíneos inició en Japón en 1986, prác-
miológico del SIDA (París, Francia).1,12,25 tica que continuó en otras partes del mundo; sin
HTLV-I y II: aislados en 1980 y 1982, respecti- embargo, la detección de HTLV continúa en con-
vamente. En la mayoría de los casos, la infección troversia en muchos países europeos.12
con estos virus no causa enfermedad. Sin embargo, Hepatitis B: en 1943 se reportó el primer caso
el HTLV-I puede causar en el adulto leucemia de de hepatitis postransfusión en Estados Unidos. La
células T y linfoma, así como paraparesia espástica infección primaria de virus de hepatitis B (VHB)
tropical asociada a mielopatía. El HTLV-II no se ha puede generar diferentes respuestas: infección
asociado con enfermedad; pero se ha considerado aguda con presencia de antígeno de superficie de
que es la causa de algunos casos de mielopatía. El hepatitis B (HBsAg) y, en estados tardíos, produc-
HTLV-I es endémico en Japón, el Caribe y algunas ción de anticuerpos antiproteína core de hepatitis
zonas de África Central y Sudamérica. En zonas B (HBc) con anticuerpos anti-HBsAg; infección
endémicas, la transmisión ocurre a través de leche crónica, donde permanece positivo HBs-Ag por
materna, relaciones sexuales y, en menor grado, por un largo periodo. En México, la prevalencia oscila
transfusión sanguínea. Se ha demostrado que la entre 0.16 y 0.32%. En 1971 se implementó la
transfusión de células sanguíneas transmiten ambos prueba para detectar el HBsAg para la práctica de
virus; un estudio publicado por The Transfusion Safety la transfusión. En 1975, se introduce la tercera
Study Group indica que los leucocitos del donador generación de estas pruebas, las cuales son más
son necesarios para la transmisión e inicio de la in- sensibles y han disminuido notoriamente los casos
fección en sujetos no infectados. El muestreo para de infección de hepatitis B por transfusión.1,12,14,15
Hepatitis D: también denominado virus saté-
lite porque necesita del VHB como un virus 103
coadyuvante; la coinfección de ambos virus causa
enfermedad clínica severa. Este virus es endémi-
co en el área del Amazonas y partes del Este Me-
dio y Central de África. La transfusión es un factor
de riesgo de adquirir este virus.12
Hepatitis C: durante los años 70, en los Estados
Unidos, se demostró hepatitis como una complica-
ción que afectaba entre 5 a 12% de los pacientes
que recibían una transfusión. De estos casos, 90%
fueron diagnosticados como hepatitis no A-no B. En
1989, la principal causa de hepatitis no A-no B fue
identificada y denominada como hepatitis C (VHC).
La hepatitis C a menudo cursa como una infección
aguda, pero 50 a 70% de los pacientes afectados
progresan a hepatitis crónica; a su vez, de éstos, al-
rededor de 10 a 20% desarrollarán cirrosis hepática
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y, finalmente, carcinoma hepatocelular en algunos
Figura 4. Una víctima de SIDA. Susie Quintana, ama de casa casos. La seroprevalencia de hepatitis C tiene patro-
y maestra de ganchillo, residente en una zona rural de Colo-
rado, contrajo el SIDA por una transfusión. Tras una prolonga- nes regionales y varía de 0.7 a 1.25% en poblaciones
da batalla en los tribunales, un jurado le concedió más de ocho generales no sujetas a los factores de riesgo conoci-
millones de dólares... al día siguiente de su fallecimiento. dos. La transfusión de sangre y otras rutas parente-
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Barba EJR. Transfusión de sangre y sus componentes
rales son las principales vías de infección. El uso in- Hepatitis E: virus no envuelto que causa he-
tranasal de cocaína ha sido reconocido como un fac- patitis aguda, el cual se transmite vía fecal-oral en
tor de riesgo para la infección de VHC, y en 40% de áreas tropicales. Estudios realizados en Alemania
los casos tiene origen desconocido. Un estudio rea- y Suecia reportan la detección de anticuerpos an-
lizado en la ciudad de Durango, México, de junio de tivirus de la hepatitis E (VHE) en algunos pacien-
1993 a diciembre de 1994, que incluyó 5,915 dona- tes con enfermedad hepática y en algunos de és-
dores, de los cuales 87 tuvieron Ac-VHC+, permi- tos el único factor de riesgo fue una transfusión
tió identificar los factores de riesgo y las característi- sanguínea. Un estudio efectuado en España demos-
cas sociodemográficas de los donadores, así como tró que 2.2% de 863 donadores fueron positivos,
establecer la prevalencia, la cual fue de 1.47 por 100 pero en niños infectados con VHC postransfusión
donadores (cuadro VI). Un estudio similar se realizó no resultaron positivos al VHE.12
en el banco de sangre del Hospital Médica Sur de la
ciudad de México, en el que se incluyeron 9,099 do-
nadores entre 1994 y 1998, cuyo objetivo fue deter- Cuadro VI. Características sociodemográficas y factores
minar la prevalencia y los factores de riesgo relacio- de riesgo en 357 donadores de sangre voluntarios.
nados con la infección por virus de la hepatitis C Durango, México, junio de 1993 a diciembre de 1994.13
(VHC) y de la B (VHB); los principales resultados de
Ac-VHC+ Ac-VHC-
este trabajo se muestran en el cuadro VII. En un estu- n = 87 n = 270
dio realizado en el Hospital Central Militar de Méxi- Características No. (%) No. (%)
co, se determinó una positividad de 0.74% en 2,564
Edad (años)
muestras de donadores; de estos casos positivos, 20-29 25 (28.7) 78 (29)
104 42% tuvieron en común el antecedente de relacio- 30-39 6 (6.9) 19 (7)
nes heterosexuales promiscuas y en el restante 58% 40-49 6 (6.9) 19 (7)
no se pudo determinar la causa probable de trans- 50-59 44 (50.6) 135 (50)
60-70 6 (6.9) 19 (7)
misión. La primera prueba de detección anti-VHC Sexo
fue implementada en 1990. Surge una segunda ge- Femenino 9 (10.3) 30 (11)
neración en 1992 y la tercera en 1996. Esta prueba Masculino 78 (89.7) 240 (89)
Escolaridad (años)
reconoce anticuerpos contra varios epítopes de 0-6 47 (54) 135 (50)
VHC, reduce significativamente el periodo de ven- 7-9 40 (46) 135 (50)
tana, disminuye además el número de resultados fal- Estado civil
Casado 72 (82.7) 216 (80)
sopositivos y permite el diagnóstico en 90 a 96% de
Viudo 9 (10.3) 27 (10)
los casos.12,13-16,25 Unión libre 6 (6.9) 27 (10)
Hepatitis A: virus sin envoltura que normal- Procedencia
mente no se transmite por transfusión sanguínea, Urbana 58 (66.6) 189 (70)
Rural 29 (33.3) 81 (30)
ya que sólo transita en forma de viremia. Sin em- Factores de riesgo
bargo, un episodio de infección de hepatitis A en Transfusión sanguínea 19 (21.8) 5 (1.8)
pacientes hemofílicos en Italia, Irlanda, Bélgica y Acupuntura o tatuajes 0 1 (0.3)
Drogadictos IV 0 0
Alemania a inicios de la década de los 90 alertó
sobre el riesgo que representaba el virus de la
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Contacto con ictéricos
0
0
2
1
(0.7)
(0.3)
hepatitis A (VHA) en la seguridad transfusional. En Cirugía previa 15 (17.2) 2 (0.7)
Trabajos dentales 7 (8.0) 4 (1.5)
1995 en los Estados Unidos se registraron cinco
Relaciones promiscuas 15 (17.2) 10 (3.7)
casos de hepatitis A; cuatro de ellos recibieron fac- Sin factor de riesgo 31 (35.6) 245 (90.7)
tor VIII y el otro factor IX.12
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Barba EJR. Transfusión de sangre y sus componentes
Cuadro VII. Factores de riesgo y distribución por ocupación en sujetos seropositivos para VHB y VHC.
Banco de sangre del Hospital Médica Sur, Ciudad de México, 1994-1998.14
Hepatitis G: a mediados de 1990 fue aislado un Herpes virus humano (HVH): recientemen-
nuevo virus de hepatitis inicialmente denominado te se han descrito algunos virus del herpes como
virus GB y después virus de la hepatitis G (VHG). una amenaza en la seguridad transfusional: HVH-
La prevalencia de VHG en donadores de sangre es 6 y HVH-8. Después de la infección primaria, el
de 0.9 a 4.7%. Diferentes estudios han demostra- virus permanece de forma latente en células mo-
do que este agente puede ser transmitido median- nonucleares de sangre periférica o en glándulas sa- 105
te transfusión sanguínea. Como es de esperarse, la livales. Luppi y colaboradores reportaron una fre-
prevalencia en receptores de múltiples transfusio- cuencia de 5 a 90% de HVH-6 en sangre de
nes es alta, con un rango de 7 a 90%.12 donadores detectados por PCR.
Parvo B19: virus no envuelto identificado en
1975. Agente que causa: eritema infeccioso, hi- Otros agentes
drops en recién nacidos, anemia por tropismo de
eritroblastos en pacientes con eritropoyesis inefi- Treponema pallidum: entre las enfermedades que
caz y en algunos casos hepatitis asociada a anemia se transmiten mediante transfusión, la sífilis fue la
aplástica. El rango de prevalencia en donadores es primera en ser reconocida. La prueba serológica para
de 1:33,000 a 1:40,000, la detección en donado- sífilis fue implementada en 1938. La espiroqueta pue-
res se basa en la reacción de polimerasa en cade- de vivir hasta 120 horas a una temperatura de 4o C.
na (PCR). Debido a que se utilizan “pool” de plas- La sífilis postransfusión ha sido erradicada.
ma para la preparación de factores de coagulación, Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: desorden
el riesgo de transmisión de parvo B19 por transfu- neurodegenerativo; es una de las formas humanas
sión continúa existiendo.12 de encefalopatía espongiforme. La patogénesis exac-
Citomegalovirus (CMV): virus de envoltura ta de la enfermedad se desconoce. En la actualidad
lipídica con alta asociación celular. Su prevalencia
edigraphic.comno se cuenta con pruebas de laboratorio para su
en donadores varía de 20 a 100%, dependiendo detección. Existen tres formas de presentación de
de la ubicación geográfica. Se ha sugerido el uso la enfermedad: familiar (10 a 15% de los casos),
de sangre leucorreducida para disminuir el riesgo esporádica (85 a 90%) y iatrogénica (1%) durante
de transmisión de CMV.12 el trasplante de duramadre o el uso de hormona
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del crecimiento. En 1996 se reconoce una nueva tes transfundidos. Recientemente se registró un
variante de la enfermedad, causada probablemen- caso de transmisión en un paciente receptor de
te por el mismo agente: la encefalopatía espongi- plaquetas, el cual no tenía ningún otro factor de
forme bovina o enfermedad de las vacas locas. En riesgo para toxoplasmosis. Sin embargo, no es ra-
la actualidad no se han descrito casos de transmi- zón para el monitoreo serológico en potenciales
sión de la enfermedad por vía sanguínea; sin em- donadores, excepto si existe la posibilidad de trans-
bargo, teóricamente el riesgo está presente. Existe fusión de productos específicos, como son los
la posibilidad de involucrar a los leucocitos en la granulocitos.
transmisión de la enfermedad, por lo que se reco- Beneficios de la transfusión: son difíciles de
mienda el uso de productos sanguíneos leucorre- definir y medir con precisión. Cuando un cambio
ducidos. en el estado clínico ocurre, es difícil de separar los
efectos de la transfusión de los cambios propios
Parásitos de la enfermedad.5
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Cuadro VIII. Clasificación sindromática de las anemias.9 Decisión de transfusión Nivel de hemoglobina
•Síndrome crónico
• Infecciones crónicas
• Hemólisis hereditaria
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Constituyente Concentración
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Ventajas Desventajas
puesta a esto, los médicos han reevaluado la práctica • Plan para la disponibilidad de sangre autóloga cuan-
de la transfusión, desarrollando nuevos criterios para do la pérdida sanguínea pueda ser predecible.
su uso apropiado (cuadro IX).5,8,18,19,22,23,28 • Administrar la transfusión unidad por unidad,
La transfusión de una unidad de paquete eritro- basándose en los síntomas.
citario incrementa el nivel de hematócrito en aproxi- • Considerar la terapia con eritropoyetina para tra-
madamente 3% y la concentración de hemoglobi- tar la anemia asociada a enfermedades crónicas.
na en 1 g/dL, en un individuo adulto de 70 kg de • La transfusión debe ser considerada en las si-
peso y que curse sin evidencia de sangrado.6,12 guientes situaciones:
Los principios sobre los cuales la necesidad de – Anemia aguda: asociada a síntomas relevan-
108 transfusión de paquete globular deben ser revisa- tes, a pérdida sanguínea, cuando la infusión de
dos con la finalidad de establecer su uso apropiado. cristaloides ha fracasado para corregir la deple-
Se deben tener en cuenta las siguientes bases:11 ción intravascular de volumen.
– Anemia crónica: con síntomas relevantes re-
Principios generales de manejo: lacionados con disminución de volumen eritro-
citario, cuando otras terapéuticas como son el
• Determinar la naturaleza de la anemia: es tran- suplemento de hierro o tratamiento con eritro-
sitoria o persistente. poyetina, o ambas, han sido insuficientes.
• Determinar los síntomas y si éstos pueden ser • La transfusión no debe ser utilizada:
aliviados mediante una transfusión, consideran- – Para expandir el volumen vascular, cuando la
capacidad acarreadora de oxígeno es adecuada.
do terapéuticas alternativas cuando éstas son via-
– Como “profilaxis” (en ausencia de síntomas).
bles (por ejemplo: terapia con eritropoyetina).
– Para promover la cicatrización de heridas.
• Anticipar la necesidad de transfusión de sangre
autóloga. Población “blanco”:
• Discutir todos los riesgos y beneficios con el
paciente para tomar la decisión más adecuada. I. Pacientes asintomáticos:
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A), la transfusión no está indicada, sólo cuando A. Grupo de pacientes con riesgo de de-
existe deterioro de los signos vitales o en pa- pleción de volumen intravascular.
cientes que desarrollan síntomas (ver B).
• En ausencia de riesgos, la transfusión no está • Pacientes con riesgo de isquemia miocárdica.
indicada, independientemente del nivel de he- • Enfermedad de arteria coronaria.
moglobina. • Enfermedad valvular cardiaca.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
II. Pacientes sintomáticos. • Pacientes con riesgo de isquemia cerebral.
• Historia de ataques isquémicos transitorios.
• Uso de cristaloides para reemplazar el volumen • Evento trombótico previo.
intravascular.
• Si los síntomas persisten después del reempla- B. Signos y síntomas que requieren trans-
zo de volumen, el paciente puede recibir fusión sanguínea en pacientes normovolémi-
transfusión(es) con sangre autóloga (ver B y C). cos de riesgo.
• Si no está disponible la sangre autóloga, el pa-
ciente puede recibir transfusión(es) con sangre • Síncope.
homóloga unidad por unidad basado en la rele- • Disnea.
vancia de los síntomas. Recodar: una unidad pue- • Hipotensión postural.
de ser suficiente. • Taquicardia.
• Angina.
III. Pacientes bajo anestesia. • Ataque isquémico transitorio.
109
Sujetos con signos vitales estables: C. Estrategias para transfundir concentra-
• Valorar los riesgos del paciente para isquemia do eritrocitario.
cerebral o miocárdica (ver A).
• En ausencia de riesgos, la transfusión no está Administrar la transfusión una por una. Evaluar al
indicada, independientemente del nivel de he- paciente después de cada unidad. El propósito de
moglobina. la transfusión es la restitución del volumen eritro-
• El volumen intravascular puede ser restituido citario para mantener un balance adecuado entre
con cristaloides. la oxigenación tisular y el nivel de actividad con-
gruente con una aceptable calidad de vida y máxi-
Pacientes con signos vitales inestables: ma supervivencia.
• Valorar los riesgos del paciente para isquemia Estrategias para promover el uso de sangre au-
cerebral o miocárdica (ver A). tóloga y disminuir el uso de sangre homóloga:
• En ausencia de riesgos, el volumen intravascu- • Donación autóloga preoperatorio.
lar puede ser adecuadamente restaurado con • Hemodilución preoperatorio.
cristaloides. • Recuperación sanguínea intraoperatoria.
• Si no está disponible la sangre autóloga, el pa- edigraphic.com
• Recuperación sanguínea posoperatoria.
ciente puede recibir transfusión(es) con sangre
homóloga unidad por unidad basado en la rele- D. Signos y síntomas que requieren trans-
vancia de los síntomas. Recordar: una unidad fusión sanguínea en pacientes normovolémi-
puede ser suficiente. cos con anemia persistente.
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Barba EJR. Transfusión de sangre y sus componentes
La decisión de administrar transfusión(es) a pa- • Pérdida aguda de > 15% del volumen sanguí-
cientes con anemia persistente requiere de sobre- neo estimado.
pasar los beneficios (inmediatos) y riesgos (a largo • Pérdida sanguínea aguda con evidencia de in-
plazo) de la transfusión en el contexto de la histo- adecuada oxigenación.
ria natural de la enfermedad crónica y la expecta- • Hemoglobina preoperatoria < 8 g/dL (80 g/L) y
tiva de supervivencia del paciente. procedimiento quirúrgico asociado con pérdida
• Síncope. sanguínea mayor.
• Disnea. • Hemoglobina < 9 g/dL (90 g/L) en pacientes bajo
• Taquicardia. regímenes de transfusión crónica.
• Angina.
• Hipotensión postural. Indicaciones para el uso de
• Ataque isquémico transitorio. plasma fresco congelado
E. Criterio apropiado para la transfusión de El plasma fresco congelado (PFC) es el plasma que
concentrado eritrocitario:12 se separa del paquete eritrocitario y plaquetas de
la unidad sanguínea donada; que es congelado a
• Anemia sintomática en pacientes normovolémi- -18o C o menos dentro de las primeras ocho ho-
cos a pesar del nivel de hemoglobina (ver B y D). ras de su recolección. La conservación a esta tem-
Paciente normovolémico?
Sí No Reemplazo de volumen
intravascular con cristaloides
Deficiencia de hierro, folato o
vitamina B12?
No
Paciente con IRC o tratamiento Sí Tratar con hematínicos (PE:
con zidovudina? hierro, folato o vitamina B12)
No edigraphic.com
Figura 6. Transfusión elec- Sí Terapia con eritropoyetina
Paciente sintomático?
tiva de paquete globular en
No
pacientes con anemia per-
sistente: estrategias de ma- No es necesaria la transfusión Sí Transfusión de paquete
nejo.11 a pesar del nivel de Hb (ver D) globular (Ver D)
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Barba EJR. Transfusión de sangre y sus componentes
peratura, o preferentemente a -30o C o menos, génita de factor II, V, VII, X, XI o XIII; b) enfer-
tiene una vigencia de 12 meses después de la do- medad de von Willebrand (menos efectivo); c)
nación. Contiene todos los factores de coagula- deficiencia congénita o adquirida de factor VIII
ción (por definición, 1 mL = 1 unidad de factor o factor IX; o d) deficiencia adquirida de múlti-
activo). Una bolsa contiene aproximadamente de ples factores, como se observa en enfermedad
200 a 250 mL. Volúmenes mayores de plasma fres- hepática severa, coagulación intravascular dise-
co (aproximadamente 400 a 600 mL) son obteni- minada o disminución de vitamina K.
dos mediante plasmaféresis de un solo donador. 6. Deficiencia de antitrombina III, cofactor hepari-
na II, proteína C o S.
La dosis inicial recomendada es 15 mL/kg. Aproxi-
7. Estados hipoglobulinémicos en instancias raras.
madamente 2 millones de unidades de plasma fres-
8. Recambio plasmático en casos de púrpura trom-
co congelado son transfundidas al año en Estados
bótica trombocitopénica o síndrome urémico
Unidos, una porción significativa es transfundida hemolítico.
de manera inapropiada.7,11,12 9. El uso de plasma fresco congelado está contra-
Dentro de las indicaciones clínicas están:7 indicado como expansor de volumen.
1. Historia o curso clínico sugestivo de coagulopa- Dosis: la dosis usual inicial son dos bolsas de
tía, tanto de deficiencia adquirida como congé- plasma fresco congelado (400 a 460 mL) o una
nita de factores de coagulación, con sangrado unidad de plasmaféresis. Sin embargo, dosis altas
activo, o previo a un procedimiento quirúrgico como 10 a 15 mL/kg pueden ser requeridos en
o invasivo. Esta indicación queda mejor docu- algunos pacientes.7
mentada por al menos uno de los siguientes pa-
rámetros: a) tiempo de protrombina (TP) ma- Indicaciones para el uso de 111
yor a 1.5 veces el punto medio del rango normal plaquetas
(usualmente mayor a 18 segundos); b) tiempo
parcial de tromboplastina activada (TTPa) mayor Las plaquetas son células que se requieren para la
de 1.5 veces del rango normal alto (usualmente > hemostasia primaria y normalmente circulan en una
55 a 60 segundos y niveles de fibrinógeno funcio- cuenta de 150 x 109 a 400 x 109/L (150,000 a 400,000/
mm3). Éstas se pueden obtener mediante la dona-
nal normal > 1.0 g/L); y c) determinación de fac-
ción de sangre o de donación de plaquetoféresis. La
tores de coagulación con menos de 25% de ac-
unidad usual obtenida de una unidad sanguínea do-
tividad.
nada dentro de las primeras ocho horas contiene
2. Sangrado microvascular difuso.12 5.5 x 1010 a 10 x 1010 plaquetas; una unidad de pla-
3. Transfusión sanguínea masiva: reemplazo de más quetoféresis usualmente contiene 4 x 1011 plaque-
de un volumen sanguíneo (aproximadamente tas (equivale a seis unidades de botones plaqueta-
5,000 mL en un adulto de 70 kg de peso) con rios). Una unidad de concentrado plaquetario
varias horas de evidencia de deficiencia de coa- incrementa la cuenta plaquetaria de 7 a 10 x 109/L
gulación (como en el inciso 1) y con sangrado (7,000 a 10,000/µL) en un paciente de 70 kg.12 La
continuo. vigencia de las plaquetas es de cinco días en agita-
4. Revertir efecto de warfarina: si se requiere he- ción constante a una temperatura de 20 a 24o C.9
mostasia inmediata para detener el sangrado
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activo o previo a procedimientos invasivos o qui- Indicaciones clínicas:9
rúrgicos de emergencia.
5. Deficiencia adquirida o congénita documentada 1) Disminución en la producción plaquetaria con o
de factores de coagulación: a) deficiencia con- sin incremento en la destrucción de las mismas. La
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indicación más común son los desórdenes prima- 6) Sangrado en pacientes con defectos en la cali-
rios de la médula ósea, como se observa en los dad plaquetaria sin tomar en consideración la
casos de anemia aplásica o leucemia aguda. En es- cuenta plaquetaria.12
tos últimos casos se observa deficiencia en la pro- 7) Destrucción plaquetaria aumentada: la utilidad
ducción con aumento en la destrucción plaqueta- de la transfusión plaquetaria se encuentra limi-
ria. La producción plaquetaria también puede ser tada a los casos de trombocitopenia, cuando ésta
afectada por agentes quimioterapéuticos y por se debe a la presencia de anticuerpos o por au-
radiación a la médula ósea. La posibilidad de he- mento en el consumo. También en los casos de
morragia y de la necesidad de transfundir plaque- cirugía de corazón abierto, en los cuales las pla-
tas puede ser determinada por una cuenta pla- quetas son destruidas y se vuelven también dis-
quetaria combinada con la observación clínica. funcionales debido al bypass extracorpóreo; en
2) Sujetos con cuentas plaquetarias por debajo de trauma mayor; en otros tipos de cirugías; y en
5 x 109/L (5,000/mm3) tienen alta probabilidad trombocitopenia con infección severa. En pa-
de hemorragia espontánea. Es extremadamen- cientes que serán sometidos a cirugía mayor, y
te probable cuando se asocia además con trau- que al comenzar se encuentra intacto el sistema
matismos, procedimientos invasivos y úlceras. hemostático, los concentrados plaquetarios se re-
Ordinariamente deben transfundirse plaquetas, comiendan cuando las cuentas plaquetarias es-
a pesar de sangrado aparente. tán por debajo de 50 x 109/L (50,000/mm3) y con
3) Cuando la cuenta plaquetaria se encuentra en- evidencia de sangrado microvascular. Las plaque-
tre 5 x 109 a 10 x 109/L (5,000 a 10,000/mm3) tas usualmente se contraindican en púrpura trom-
hay incremento de probabilidad de hemorragia bótica trombocitopénica y queda limitado a los
112 espontánea y una alta probabilidad de sangrado casos de cirugía mayor con excesivo riesgo de
con traumatismos, procedimientos invasivos o sangrado. En otros estados destructivos, la regla
ulceración. general para transfundir plaquetas son cuentas
4) Pacientes con cuentas entre 10 x 109 a 50 x 109/L plaquetarias bajas (usualmente < 20 x 109 a 50 x
(10,000 a 50,000/mm3) tienen un riesgo incre- 109/L [20,000 a 50,000/mm3)] y está acompaña-
mentado variable de sangrado con trauma, pro- do de sangrado excesivo inexplicable.
cedimientos invasivos o ulceración. En sangrado 8) Disfunción plaquetaria: transfusión de plaque-
microvascular difuso en casos con documentada tas, es utilizada en algunas instancias que confir-
coagulación intravascular diseminada o transfu- man disfunción plaquetaria. En defectos congé-
sión de > 1 volumen sanguíneo.12 nitos, la transfusión de plaquetas para episodios
5) Frente a enfermos con cuentas entre 5 x 109 a de sangrado debe ponderarse contra el riesgo
30 x 109/L (5,000 a 30,000/mm3) pueden pro- de aloinmunización. En defectos funcionales aso-
porcionarse plaquetas de manera profiláctica o ciados a fármacos, la transfusión está menos
sobre la base de riesgos significativos de sangra- establecida, por lo que debe considerarse mé-
do. Los riesgos de sangrado incrementan si el todos farmacológicos (por ejemplo, la desmo-
paciente refiere cefalea, tiene pérdida sanguí- presina).
nea significativa gastrointestinal, desarrolla pe-
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tequias confluentes o esparcidas, o presencia de Dosis: la dosis requerida debe ser la suficiente
sangrado continuo encontrado en otro sitio. para incrementar la cuenta plaquetaria cercana a
Sangrado en mucosas, petequias, o trazos de 50 x 109/L (50,000/mm3). Una unidad de concen-
sangre en “S” fecales o en orina no necesaria- trado plaquetario incrementa la cuenta plaqueta-
mente indican un alto riesgo de sangrado. ria entre 5 x 109 a 10 x 109/L (5,000 a 10,000/mm3).
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Barba EJR. Transfusión de sangre y sus componentes
para plaquetas, plasma fresco congelado y crio- • Hemoglobina < 8 g/dL (80 g/L) en pacientes con
precipitados: anemia crónica sin respuesta esperada a terapia
médica y signos y síntomas de anemia.
Sangre total o sangre total reconstituida: • Complicaciones de la enfermedad de células en
hoz, como son accidente cerebrovascular o sín-
Su uso en neonatos está indicado en las siguien- drome torácico agudo, o preparación preope-
tes circunstancias: ratorio.
• Exsanguíneo transfusión por isoinmunización • Régimen de transfusión crónica por talasemia u
materno fetal. otros desórdenes dependientes de eritrocitos.
• Bomba de perfusión extracorpórea y “bypass”
cardiopulmonar. Plaquetas:
• Reemplazo de más de un volumen sanguíneo
en 24 horas. La indicación en prematuros < 37 semanas puede
• Hipovolemia por sangre > 50% del volumen incluir:
circulante total. • Cuenta plaquetaria < 50 x 109/L (< 50,000/µL)
en pacientes estables; y
Eritrocitos: • Cuenta plaquetaria < 100 x 109/L (< 100,000/µL)
en pacientes enfermos.
• Indicación de transfusión en menores de cuatro
meses: Granulocitos:
• Hemoglobina < 13 g/dL (130 g/L) con enfer-
114 medad pulmonar o cardiaca cianótica severa o La indicación puede incluir:
falla cardiaca. • Sepsis bacteriana en recién nacidos menores de
• Pérdida aguda > 10% del volumen sanguíneo o dos semanas con cuenta de neutrófilos < 3 x
flebotomía para pruebas de laboratorio cuando 109/L (< 3000/µL).
el aumento acumulado excede 10% del volu- • Sepsis bacteriana o infección micótica disemi-
men sanguíneo en una semana. nada que no responde a la antibioticoterapia en
• Hemoglobina < 8 g/dL (80 g/L) en recién naci- menores de dos semanas con cuenta de neu-
dos estables con manifestaciones clínicas de ane- trófilos < 0.5 x 109/L (< 500/µL).
mia. • Infección que no responde a los antibióticos y la
• Indicación de transfusión en mayores de cuatro presencia de defectos en la calidad de los neu-
meses. trófilos, a pesar de la cuenta de neutrófilos.
• Hemoglobina preoperatorio < 8g/dL (80 g/L),
cuando la terapia alternativa no es viable; o he- Componentes especiales
moglobina posoperatoria < 8 g/dL (80 g/L) con
signos y síntomas de anemia. Sangre autóloga
• Pérdida aguda de > 15% del volumen sanguí-
neo o signos y síntomas de hipovolemia que no Se define como la colección y transfusión de san-
responde a la administración de fluidos.
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gre o componentes sanguíneos del mismo pacien-
• Hemoglobina < 13 g/dL (130 g/L) y severa en- te. Debido al riesgo de transmisión de enferme-
fermedad cardiopulmonar. dades infectocontagiosas asociadas a transfusión
• Hemoglobina < 8 g/dL (80 g/L) en pacientes que sanguínea, en los últimos años se ha incrementa-
reciben quimioterapia o radioterapia. do la transfusión autóloga de sangre. Sin embargo,
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Barba EJR. Transfusión de sangre y sus componentes
se han reportado eventos isquémicos en asocia- • Otras variedades de esta técnica incluyen:
ción con transfusión sanguínea autóloga, pero no
necesariamente como resultado de ella, la cual tie- Rescate perioperatorio: consiste en la reco-
ne las mismas complicaciones que la transfusión lección y transfusión de sangre perdida durante e
de unidades alogénicas (cuadro XI). Debido a que inmediatamente después de la cirugía. Este pro-
muchos procedimientos quirúrgicos no se asocian cedimiento se utiliza casi de manera exclusiva du-
con pérdida sanguínea suficiente que requiera rante procedimientos cardiacos. Algunos de los
transfusión, la colección de sangre autóloga no es riesgos de este procedimiento incluyen: 1) coagu-
apropiada para todos los pacientes. La obtención lopatía dilucional (debido a la deficiencia de facto-
de sangre autóloga para ser transfundida puede res de coagulación y de plaquetas en la sangre co-
ser mediante: donación sanguínea preoperatorio, lectada); 2) infusión de anticoagulante (cuando se
rescate sanguíneo intraoperatorio, rescate sanguí- utiliza heparina en el paciente como anticoagulan-
neo posoperatorio, y hemodilución normovolémi- te); 3) insuficiencia renal (por el alto contenido de
ca aguda.30,31 La sangre autóloga puede obtenerse eritrocitos hemolizados) y 4) embolismo aéreo.30,31
de sujetos con enfermedad coronaria estable, en- Rescate intraoperatorio: involucra la colección
fermedad valvular estable, enfermedad cardiaca y reinfusión de eritrocitos autólogos perdidos por
congénita, en pacientes pediátricos (se reporta que un paciente durante un acto quirúrgico. Contrain-
el procedimiento se ha realizado en niños de ocho dicaciones relativas incluyen el riesgo potencial de
años de edad) y en pacientes obstétricas (excepto aspiración de células malignas y la presencia de otros
si existe placenta previa).31 contaminantes (por ejemplo: líquido amniótico o
ascítico) en el campo quirúrgico, así como cuando
Donación de sangre en el preoperatorio:1 éste se encuentre contaminado.30,31 115
Rescate posoperatorio: involucra la colección
La disponibilidad preoperatorio de sangre total au- de sangre de los drenajes quirúrgicos seguido de
tóloga para su uso en cirugía electiva puede redu- reinfusión. La sangre colectada está diluida, par-
cir sustancialmente el uso de sangre alogénica en cialmente hemolizada y desfibrinada y puede con-
procedimientos en los cuales la pérdida sanguínea tener altas cantidades de citocinas. En este tipo
es anticipada. Muchos estudios, sin embargo, han de procedimientos, generalmente la sangre se co-
demostrado que aproximadamente 50% de las lecta del mediastino, del tórax, así como de dre-
unidades donadas en el preoperatorio no son uti- najes de articulaciones.30,31
lizadas. Situaciones apropiadas para la recolección Hemodilución perioperatorio o hemodilución
preoperatorio de sangre incluyen: normovolémica aguda.29-31 Juega un papel impor-
• Procedimientos ortopédicos, vasculares, cardio- tante en la disminución en los requerimientos de
torácicos, y otros procedimientos electivos en transfusión de sangre alogénica durante los procedi-
los cuales la transfusión de sangre alogénica es mientos quirúrgicos; muchos anestesiólogos están
frecuentemente administrada. convencidos que se trata de una técnica segura y efi-
• Cirugía electiva en pacientes con padecimien- caz. El procedimiento consiste en la remoción de
tos que incrementan el riesgo de sangrado (por sangre del paciente inmediatamente antes o poco
ejemplo: enfermedad de von Willebrand).
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después de la inducción anestésica; de manera si-
• Presencia de aloanticuerpos eritrocitarios. multánea, el volumen se reemplaza con cristaloides
• Pacientes embarazadas con presencia documen- y/o coloides y el retorno sanguíneo queda indicado
tada de condiciones asociados con incremento por la pérdida sanguínea intraoperatorio. El término
de sangrado. preoperatorio agudo limitado a la hemodilución nor-
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Barba EJR. Transfusión de sangre y sus componentes
presentantes del departamento de enfermería 1993), en su artículo 17.1 determina que... “será
y del banco de sangre. el médico el responsable de la indicación y super-
3. La implementación de criterios para la práctica visión de las transfusiones de sangre y de sus com-
transfusional, los cuales serán establecidos por el ponentes sanguíneos, la cual podrá efectuarse por
Comité Transfusional, aplicables en su respectiva otros trabajadores de la salud, quienes serán co-
institución, pero siempre apoyados en la litera- rresponsables del acto transfusional”; y 6) la indica-
tura médica. Si bien estos criterios incluyen si- ción comparativa para el uso de sangre autóloga o
tuaciones en las cuales la transfusión no puede alogénica es controversial.6,21,31
cuestionarse, tendrán la flexibilidad necesaria para
considerar el juicio clínico del médico tratante. “La sangre es una medicina preciosa y peligrosa.
No se debe abusar de la transfusión de sangre. Hemos de emplearla con cuidado”.9
4. El papel que el banco de sangre debe tener como
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