OPS – CIESS

Curso “Desafíos de la protección social en salud para la población

materno-infantil: equidad, acceso y resultados en salud“
México, DF, 23 a 27 de abril 2007

Elementos críticos de la organización del modelo de

prestación para mejorar el acceso y utilización de los
servicios de salud
José Ruales
Asesor Regional en Sistemas de
Salud
OPS/OMS
 Desafíos de los Servicios de Salud en las Américas

• El acceso a servicios de salud no está disponible para

grandes segmentos de la población,

• La oferta de servicios de salud no siempre se ajusta a las

expectativas, valores sociales y preferencias culturales,

• La prestación de servicios de salud, para algunos grupos de

población, es de baja efectividad y calidad técnica.

• Existe fragmentación, duplicación, concentración urbana,

débiles sistemas de información y referencia, con ineficiencia
e inequidad de la oferta.
 Servicios de Salud: Definición

• Servicios entregados por personal de

salud en forma directa, o por otras
personas bajo supervisión de éstas,
con los propósitos de:

– Promover, mantener y/o recuperar la

salud
– Minimizar las disparidades tanto en
acceso a los servicios de salud como en
el nivel de salud de la población
(OPS/OMS 2003; Modificado de IOM 1996)
 Servicios de salud en los Esquemas de
Protección Social
• En todos los casos estudiados buscan extender
la cobertura y aumentar el acceso con la
reducción de la exclusión y de barreras
económicas

• Resultados:
– 57% aumentaron la equidad en el acceso y uso, pero
43% aumentaron la inequidad

– En población dispersa e indígena la eliminación de la

barreras económicas no son suficientes

– 43% aumentaron la demanda sin expandir la oferta

en recursos ni la infraestructura, lo que lleva a
sobrecarga y reducción de calidad.
 Oferta de Servicios de Salud
• Existencia concreta de
servicios destinados a
promover, prevenir,
recuperar y rehabilitar la
salud de una población
objetivo, tanto a nivel
individual como colectivo, en
las condiciones de las
personas y del ambiente.

• Recursos Humanos

• Recursos Físicos

• Recursos tecnológicos
Demanda de Servicios de Salud

– Requerimiento formal
(explícito) de servicios de
salud.
– Uso: La demanda respondida
a través de la oferta de
servicios, respecto a una
población objetivo y en un
período determinado.
– Acceso: Probabilidad de
obtener atención de salud
cuando se requiere.
 Acceso integral

• Condiciones de cobertura efectiva,

– Disponibilidad,
– Eliminación de barreras, (Geográficas, culturales, económicas
y sociales)
– Oportunidad (momento y tiempo)
– Aceptabilidad (satisfacción y respeto)
– Contacto y uso real (primer contacto u otro)
– Servicios apropiados y efectivos (procedimientos y niveles)
• Ej. Atención Materna Neonatal: Anticoncepción, Atención calificada
del parto, Cuidados de emergencia obtétrica y neonatal
– En base a protección social
 Barreras al acceso: desde la oferta

A la entrada Contacto inicial:

• Tiempo de Viaje
•Medio de transporte
•Distancia al servicio
•Horarios de atención

Al interior Obtención del servicio

•Trámites para la cita
•Tiempos de espera

A la salida Continuidad
•Fuente regular
•Horarios
Fuente: Restrepo, JH, 2006
 Barreras de acceso: desde la demanda
Predisposición •Demográficas:
•Estructura social
•Cultura, etnicidad y religión

Habilidad Dotaciones para demandar servicios:

Ingresos o Seguro de Salud, Derecho

Necesidades Episodios de enfermedad o acciones preventivas, que a

su juicio necesitan atención de salud:
Utilización Características propias de los recursos:
•Tipo de servicio, Propósito, Concentración

Satisfacción Percepción de los proveedores:

•Información, Actitud de los profesionales, Duración de
la cita
• Calidad de las salas de espera, Tamano de
consultorios y habitaciones, Tiempos de espera
•Curación / Solución
Fuente: Restrepo, JH, 2006
Modelo de organización y gestión

• La forma en que los

componentes del
sistema de servicios de
salud son organizados y
gestionados con el objeto
de lograr las metas
propuestas y facilitar su
función colectiva.
 Tendencias en los modelos de organización
y gestión
• Organización de los servicios con base
en la atención primaria
• Definición de una base poblacional
• Priorización de los grupos poblaciones
más vulnerables
• El énfasis en el cuidado ambulatorio y
más allá de los ambientes clínicos
tradicionales
• La descentralización de los servicios
• Gestión centrada en la calidad y en los
resultados
• Organización y gestión de sistemas de
servicios de salud integrados
Fragmentación
• La coexistencia de muchas
unidades o entidades no
integradas en la red de
servicios de salud.

• no permite estandarización de los contenidos, la

calidad, el costo y la provisión

• conduce a proveedores que no trabajan

coordinadamente o de manera sinérgica,

• genera incrementos en los costos de la atención

• promueve una asignación ineficiente de los recursos

en el sistema.
Fragmentación de los servicios de salud

• La fragmentaci’on y el dualismo,
así como el enfoque curativo en el
sector salud, tiene implicaciones
severas sobre la equidad, la
eficiencia y la oportunidad de
atención
Fragmentación de los servicios de salud

• Fragmentación de las consultas en los centros

• Insuficiente e inadecuada utilización de los
registros clínicos
• Duplicación de exploraciones y pruebas
diagnósticas
• Elevada proporción de ingresos a los
hospitales a través de sus urgencias
• Enorme volu,men de casos de enfermedades
crónicas o terminales que son diagnosticada
por primera vez en hospitales
Segmentación del sistema y Fragmentación de Servicios

Universidades

Atención Programas
“Verticales”
TerciariaPrivado alta
complejidad
Seguro
Social

VIH/SIDA

TB
Riesgos
MSP Profesionales
Atención
Secundária

MALARIA
Atención Primaria Privado baja
Municipios
Medicina complejidad
Tradicional
ONG’s
Causas de la fragmentación de servicios de salud

• Organizativas
– Sistema de relaciones y dependencia entre los
hospitales y centros de atención primaria responde a
una lógica de separación y alejamiento de ambas
organizaciones, que hace dificil el contacto
coordinado entre ambos tipos de organizaciones
• Culturales (en la población, las universidades y los
hospitales)
– Prevalece la idea de la superioridad científica y
tecnológica de los hospitales y sus profesionales
sobre los centros de atención primaria
– Condiciona que las expectativas de los médicos
hospitalarios y de la población sean de dependencia
jerárquica de los hospitales con los centros de salud,
y por tanto de supuesta superioridad y autoridad
científica
 Integración operativa y coordinación

• Algunas patologías y procesos de salud pueden manejarse

de manera más eficiente y efectiva a través de la atención
coordinada entre niveles e instituciones del sistema de
salud, mientras su fragmentación incide en malestar de
los pacientes y ciudadanos, insatisfacción de los
profesionales, duplicidad de atención y pruebas
diagnósticas, deterioro de la calidad, etc.

• La coordinación e integración es necesaria en casos como

las enfermedades cardiovasculares, la EPOC, Diabetes,
Cáncer, y procesos de salud como el control del
embarazo, parto y puerperio, seguimiento del crecimiento
y desarrollo del nino, salud infantil. Afecta la eficacia de
programas de salud como inmunizaciones, detección
precoz de metabolopatías, detección precoz de cancer de
mama y cuello del útero.
 ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA SEGMENTACIÓN Y LA
FRAGMENTACIÓN

Fortalecimiento de la
RECTORÍA / CONDUCCIÓN de
COORDINACIÓN la Política Sectorial
INTERINSTITUCIONAL
Liderazgo, Alineamiento y
Armonización de la
Cooperación internacional

INTEGRACIÓN • Gestión de REDES

OPERATIVA Integradas de Servicios
• Integración de
Programas en el Sistema
La Integración Poblacional

• Involucra la disponibilidad y la
oportunidad en el acceso

• Garantiza el flujo de los usuarios a lo

largo de todos niveles de atención y
complejidad para asegurar la continuidad
de cuidados,

• Desarrolla mecanismos de referencia y

contrarreferencia, entre los distintos
servicios de salud y, cuando se requiera,
a otros servicios sociales.
 SISTEMA INTEGRADO DE SERVICIOS DE SALUD

• ES LA CONSTITUCION DE UNA RED INTEGRADA DE PUNTOS

DE ATENCION A LA SALUD QUE

– PERMITE PRESTAR UNA ASISTENCIA CONTINUA A

DETERMINADA POBLACION
– CON UN TIEMPO, EN UN LUGAR, CON UN COSTO Y CON UNA
CALIDAD DETERMINADOS
– SE RESPONSABILIZA POR LOS RESULTADOS SANITARIOS Y
ECONOMICOS RELATIVOS A ESA POBLACION.

Fonte: MENDES (2001)

 COMPONENTES DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE
SERVICIOS DE SALUD

• GESTION COLABORATIVA DEL CUIDADO

• GESTION DE RIESGOS POBLACIONALES

• GESTION DE PUNTOS DE ATENCION A LA SALUD

• GESTION CLINICA

FONTE: MENDES (2001)

 Niveles de construcción de redes
Nivel Acciones Valor en juego
5to Piso Compartir objetivos y Confianza
Asociarse proyectos
4to Piso Compartir actividades Solidaridad
Cooperar y/o recursos

3er Piso Prestar ayuda Reciprocidad

Colaborar esporádica

2do Piso Conocimiento de lo Interés

Conocer que el otro es o hace

1er Piso Reconocer que el otro Aceptación

Reconocer existe como par o
interlocutor
Fuente: Rovere, M. 2004
Organización y gestión de servicios en red
Segmentación de
recursos, oferta y
población
ORGANIZACION EN RED
Universidade
s

Atención
Privado alta
Seguro
Terciaria
complejidad

TB
Social

VIH/SIDA
Riesgos APS
MSP Profesionales
Atención
Secundária
MALARIA
Atención
Municipio
Privado baja
Medicina complejidad
Tradicional Primaria
s
ONG’s
 De la Fragmentación a integración en red
HOSPITAL Coordinación en red
(divesificación,
CENTRO DE
ENFERMERIA
HOSPITAL/ cooperación)
DIA

Integración en red
3
HOSPITAL
ATENCION AMBULATÓRIO
DOMICILIAR ESPECIALIZADO

UNIDAD CENTRO DE HOSPITAL/

BÁSICA ENFERMERIA
DE SALUD DIA
UNIDAD
2 BÁSICA DE
SALUD

ATENCION AMBULATÓRIO
DOMICILIAR ESPECIALIZADO
HOSPITAL HOSPITAL
A B

1
AMBULA- AMBULA-
TÓRIO TÓRIO
A B
FONTE: MENDES (2001)
Acoplamiento
Desintegración (Integración
Horizontal)
José Ruales
Asesor Regional en Sistemas de Salud
OPS/OMS

rualesjo2@paho.org