Capítulo 7

Manejo de Líquidos en el Paciente

Pediátrico
Karthikeyan C, Rebecca Jacob, Sajan Philip George

El manejo de líquidos en infantes y niños es
muy diferente del de los adultos. Existen algunas
prácticas aceptadas que han soportado el paso
del tiempo, otros deben ser cuestionados por
su veracidad y re-evaluados por su utilidad.
El requerimientos de líquidos en niños se
correlaciona con su metabolismo aumentado
y los requerimientos para mantenimiento son
mucho mas altos que en los adultos. En la sala
de operaciones, los requerimientos de líquidos
pueden variar rápidamente necesitando de
cálculos frecuentes y modificaciones; esto es
dependiente del tipo de cirugía, pérdidas
sanguíneas, pérdidas de tercer espacio, así como
cambios en la temperatura y metabolismo.
(Tabla 7.1).
Tabla 7.1. Compartimientos líquidos (% peso corpo-
ral) y cambios en el volumen con la edad. Notar que el
volumen plasmático permanece constante en
proporción al peso corporal
Componente Prematuro Neonato Infante Adulto
LEC 50 35 30 20
LIC 30 40 40 40
Plasma 5 5 5 5
Total 85 80 75 65
El líquido del compartimiento extracelular
en relación con el tamaño corporal en
prematuros e infantes a término es mayor
cuando se lo compara a los adultos (Tabla 7.1).
El volumen de sangre intravascular o plasma y
líquido intersticial forman el líquido
extracelular funcional (ECF), compartimiento
con la misma composición de electrolitos pero
separados uno del otro por el endotelio vascular.
La mayor diferencia entre estos dos
compartimientos es el contenido de proteínas
del plasma. El líquido se mueve libremente entre
el intersticio y el espacio intravascular,
dependiendo solamente en las fuerzas mecánicas
como son las presiones hidrostáticas y
oncóticas. El movimiento hacia adentro o hacia
fuera del compartimiento extracelular requiere
de energía y es asociado con el correspondiente
desplazamiento de electrolitos. Entonces, el
compartimiento intravascular cuyo “tamaño”
monitorizamos por cambios hemodinámicos en
las presiones arteriales y venosas centrales es
actualmente una extensión del compartimiento
grande de ECF, el mismo que ayuda a mantener
el volumen intravascular. Cuando los síntomas
de hipovolemia son obvios, indica que el gran
“compartimento amortiguador” del ECF está
también depleccionado y no puede rellenar el
volumen intravascular contraído. Para ilustrar
esto clínicamente, debemos observar en los
signos de deshidratación (Tabla 7.2).
Adicionalmente, el desarrollo incompleto del

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Tabla 7.2. Determinación clínica de la deshidratación

Signos y síntomas Ligera Moderado Severa

Pérdida de peso <5% 5-10% >10%

Condiciones generales Alerta/inquieto Sed/letargo Frío/sudoroso
Pulso Volumen y frecuencia normales Rápido/débil Rápido/débil
Respiración normal Rápido Rápida/profunda
Presión sistólica Normal Normal/baja No perceptible
Fontanella Anterior Normal/hundida Hundida Muy hundida
Ojos Normal/hundidos Hundidos/secos Muy hundidos
Turgencia de la piel Normal Disminuída Marcadamente disminuída
Mucosas Húmedas Secas Muy secas
Gasto urinario adecuado Menor, color obscuro Oliguria, anuria
Llenado capilar Normal <2 seg >3seg
Déficit estimado 30-50 ml/kg 60-90 ml/kg 100 ml/kg

miocardio y sistema simpático inmaduro hacen
que los niños e infantes sean más sensibles a
hipovolemia.
La contractilidad miocárdica, compliance
ventricular y tono vascular están más bajos y
menos variable, haciendo que la taquicardia sea
el mecanismo primario de compensación
durante la pérdida de volumen. El gasto
cardiaco disminuye cuando el límite de la
taquicardia se ha alcanzado. La depresión por
anestésicos acentúa aún más la hipovolemia.
De esta forma el mantenimiento del volumen
vascular efectivo es esencial para mantener la
función circulatoria y la perfusión de órganos
vitales.
La infusión de excesivos volúmenes de
soluciones salinas balanceadas disminuye la
concentración de proteínas plasmáticas en el
líquido celular extracelular funcional y da lugar
a un mayor volumen de líquido secuestrado, a
menudo visto durante y por un periodo de
tiempo después de la cirugía. La
sobrehidratación en un neonato a término o
prematuro usualmente causa diuresis debido a
falta de reabsorción de agua por las células
tubulares renales inmaduras y por la
imposibilidad de concentrar orina. La
sobresaturación del plasma y los
compartimientos intersticiales y celulares
pueden causar edema generalizado necesitando
tiempo para que los riñones eliminen el exceso
de líquidos. Esta sobrehidratación también
tiene otros efectos indeseables tales como edema
pulmonar, ductos arterioso persistente e
insuficiencia cardiaca congestiva.
Determinando los requerimientos de
líquidos
Howland en 1911 midió el consumo de
energía en niños y concluyó que los menores
de un año de edad (3-10 kg) metabolizan
100 kcal/kg/dia y niños mayores 75kcal/kg/día,
mientras que los adultos metabolizan solamente
35 kcal/kg/dia.
En 1957, Holliday y Segar hicieron una
revisión de datos los cuales correlacionaban
requerimientos calóricos con metabolismo basal
y necesidades. Concluyeron que los infantes en
el hospital requirieron la mitad de las calorías
para metabolismo basal y la mitad para
crecimiento.. En el infante, los requerimientos
para crecimiento son más que para el niño
mayor. Ellos sugirieron que los requerimientos
calóricos son:
 0-10 kg = 100 kcal/kg/dia
 10-20 kg = 1000 kcal + 50 cal/kg sobre
los 10 kg pero menor que 20 kg
 20 kg y mas = 1500 kcal + 20 cal por
cada Kg sobre los 20 kg

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 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico
El metabolismo de 1 caloría produce 0.2
ml de agua y consume 1.2 ml de agua, calorías
y consumo de agua son considerados iguales.
Por ejemplo, un niño de un año de edad
que pesa 10 kg requiere de 100 kcal/kg./dia de
energía y 100 ml/kg/dia de agua.
Llevando esto en una base horaria:
 0-10 kg = 4 ml/kg/h de líquidos
 10-20 kg = 40 ml + 2 ml/kg/h sobre los
10 kg pero menor que 20 kg
 >20 kg = 60 ml + 1 ml/kg/h
La fiebre incrementa los requerimientos
calóricos en un 10-12% por cada grado de
aumento de la temperatura por encima de lo
normal.
El cálculo del estado de líquidos es una
parte muy importante del manejo de líquidos,
tal como se muestra en la Tabla 7.2
Investigaciones que confirman el tipo de
deshidratación
 Osmolaridad sérica y sodio plasmático
 Estado ácido-base, pH sérico y déficit
de base
 Potasio sérico comparado con el pH
 Gasto urinario (descartar necrosis
tubular aguda)
La investigaciones señaladas revelarán el
tipo de deshidratación por ejemplo
hiponatrémica (osmolaridad sérica <270 mosm/
L, sodio sérico <130 mEq/L)isonatrémica
(osmolaridad sérica 270-300 mosm/L, sodio
sérico 130-150 mEq/L) o hipernátremica
(osmolaridad sérica >310 mosm/L, sodio sérico
>150 mEq/L).
La corrección del déficit de líquidos en
deshidratación moderada a severa puede ser
llevada en tres fases.
 Fase de emergencia: resucitación inicial
con un bolo de cristaloides isotónicos 20-
30 ml/kg en 10-20 minutos, esto debe
ser hecho para restaurar la circulación y
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perfusión renal aún antes de que los
resultados de laboratorio se encuentren
disponibles.
 Fase I de repleción: 25-50 ml/kg (o la
mitad del déficit) en 6-8 horas.
 Fase II de repleción: Lo que queda del
déficit en 24 horas.
La corrección de la deshidratación
moderada se hace por vía oral. En pacientes no
quirúrgicos quienes presentan deshidratación
moderada, la terapia oral se ha hecho el método
de elección. La fórmula de la OMS y UNICEF
es un envase con: glucosa (20g/L agua) y tres
sales básicas: ClNa (3.5 g/L), ClK (1.5 g/L agua)
y citrato de trisodio (2.9 g/L agua) o
bicarbonato de sodio (2.5 g/L agua).
Mecanismos compensatorios
Varios mecanismos en el cuerpo tratan de
compensar por las pérdidas de líquidos y
ayudan a mantener la circulación. Pueden ser
definidos como temporales o definitivos.
Mecanismos temporales de compensación
 Vasopresores endógenos (ADH,
angiotensina II y catecolaminas).
 Llenado trans-capilar con
desplazamiento de líquidos desde el
compartimiento intersticial al
compartimiento intravascular.
 Hormona antidiurética (ADH). Debido
a la reabsorción de agua libre desde el
túbulo distal la ADH tiende a producir
varios grados de hiponatremia.
Mecanismos definitivos de compensación.
Estos son a través del sistema renal. El 25%
del gasto cardiaco pasa a través de los riñones.
Cuando hay déficit de sodio y agua hay casi
completa reabsorción del filtrado glomerular
por los túbulos colectores y dístales, vistos
clínicamente como una reducción en el gasto
urinario y un aumento en la densidad urinaria.
Un bajo volumen sanguíneo, baja presión
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 76 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
arterial o bajo sodio en los túbulos produce
activación del sistema renina angiotensina
aldosterona, que garantiza la reabsorción del
sodio y agua para restaurar a un estado
normovolémico y un sodio sérico normal.
Manejo perioperatorio normal de fluídos
Guías de ayuno (Table 7.3)
Últimamente, las guías NPO han sido
modificadas, especialmente para la ingesta de
líquidos claros. Sorbos de líquidos claros
estimulan la peristaltis pero no estimulan la
secreción gástrica si no se dan proteínas. Los
líquidos claros descritos como aquellos líquidos
translúcidos, diluyen el ácido gástrico y hacen
que el líquido resultante pase luego al duodeno,
usualmente en minutos. Los niños a quienes se
les da líquidos claros dos horas antes de la
inducción de la anestesia tienen disminución
de sed, volumen gástrico, y hambre
comparados con los niños que hacen ayuno
desde la noche anterior Sin embargo, el estrés y
dolor pueden demorar el vaciamiento gástrico.
Tabla 7.3. Guías de ayuno
Edad Leche y grasa libre de sólidos Líquidos
< 6 meses 3-4 horas (leche materna) 2 horas
>6 meses 6 horas (fórmulas) 2 horas
>6 meses 8 horas (grasas o sólidos)
El cuerpo requiere de dos tipos de líquidos:
1. Líquidos de mantenimiento
2. Líquidos de reposición
Los líquidos de mantenimiento son
hipotónicos y se requieren por cuatro razones
básicas:
 Evaporación de la piel, parte esencial de
la termorregulación.
 Eliminación de productos de desecho
desde el riñón y las heces
 Pérdida de agua desde el tracto
respiratorio
 Crecimiento
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La combinación de líquidos de
mantenimiento y requerimientos de electrolitos
da lugar a una solución electrolítica hipotónica,
que generalmente es un cuarto a un tercio que
la salina normal. En las salas de hospitalización,
es a menudo combinada con glucosa. Aunque
no es recomendable, o requerido
intraoperatoriamente (ver abajo). El
mantenimiento de los requerimientos de
líquidos pueden ser calculados por la fórmula
4/2/1 basado en un esquema horario como se
discutió antes, usando soluciones salinas
balanceadas como Lactato de Ringer.
Los líquidos necesarios para compensar
los déficits causados por el ayuno: Es
importante tener un estimado real de los
líquidos requeridos para cubrir este tiempo.
Por ejemplo, un niño de 8 años podría irse a
dormir a las 9 PM y despertarse a las 6 AM
cuando el recibe una taza de agua o leche
(200 ml). Calculando sus requerimientos por
ayuno en base a la regla 4/2/1, de Holliday
& Segar significaría que el debería de recibir
innecesariamente casi 1000 ml. Por ello es
importante recordar que hay indicaciones
específicas para dar más líquidos para cubrir
los requerimientos del ayuno:
 El niño más pequeño con un
metabolismo basal más alto.
 El ayuno que ocurrió inadvertidamente
o sin necesidad.
 En veranos muy calientes donde la
evaporación es mayor.
 El niño febril con un metabolismo
mayor y evaporación aumentada.
 En policitemias cuando hay riesgo de
deshidratación que predispone a
trombosis.
En general, los déficits son calculados
multiplicando los requerimientos de
mantenimiento /hora por el número de horas
de restricción de líquidos. De ese volumen total,
el 50% se repone en la primera hora y el 25%
en cada una de las siguientes dos horas.
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 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico 77

Tabla 7.4 Composición electrolítica de los líquidos corporales

Electrolitos mEq/L Gástrico Pancreático Bilis Ileostomia Diarrea

Na + 70 140 120 130 50

K+ 5-15 5 5 15-20 35
Cl - 120 50-100 100 120 40
HCO3 0 35 40 25-30 50

Tabla 7.5. Composición de los fluidos utilizados frecuentemente en niños: Electrolitos en mEq/L

Electrolito N Salina Ringer Isolyte Plasmalyte Dextrosa Albumina Almidones Gelofusin

P A 5% 5% 6%
Na + 154 130 26 140 – 145+15 154 154
K+ – 4 21 5 – <2.5 – –
Cl - 154 109 21 98 – 100 154 120
Ca++ – 3 – – – – – –
Mg++ – – 3 3 – – – –
Acetato – – 24 27 – – – –
Lactato – 28 – – – – – –
Glucosa (mg%) – – – – 5 – – –
Fosfato (mg%) – – – – – – – –
Osmolaridad 308 274 – 295 252 330 310 274
mosm/L

Reposición de pérdidas de líquidos. Las soluciones salinas balanceadas. El volumen

Tablas 7.4 y 7.5 escriben la composición
electrolítica de los líquidos corporales, el tipo
de pérdidas líquidas y una forma adecuada de
solución salina balanceada que puede ser
administrada como reposición.
La reposición de pérdidas acuosas son
aquellas causadas por trauma (incluyendo
cirugía), quemaduras, peritonitis, sangrado y
pérdidas desde el tracto gastrointestinal. Todas
estas pérdidas pueden ser consideradas como
una pérdida de soluciones salinas balanceadas
y deben ser repuestas con fluidos conteniendo
aproximadamente 140 meq/L de sodio. El
lactato de Ringer es ligeramente hipotónico y
la salina normal ligeramente hipertónica pero
para fines prácticos son considerados como
soluciones salinas balanceadas.
El trauma quirúrgico produce salida de
líquido del volumen líquido extracelular
funcional (FEFV) al compartimiento no
funcional y debe ser reemplazado con
perdido de esta forma y lo necesario para
reponer depende en la severidad del trauma
quirúrgico.
La elección del líquido de reposición
depende de la condición del paciente, trauma
quirúrgico y hematocrito. La resuscitación con
líquidos para cualquier paciente que requiere
terapia con fluidos en el Perioperatorio es
solución salina balanceada. Sin embargo,
grandes volúmenes de de solución salina
pueden causar acidosis hiperclorémica y grandes
volúmenes de lactato de Ringer puede causar
una disminución en la osmolaridad sérica que
no es de beneficio para los pacientes con
disminución de la compliance intracraneal. Las
transfusiones sanguíneas dependen del
hematocrito.
La pregunta frecuentemente hecha es si
necesitamos de separar dos líneas IV para el
mantenimiento y reposición de líquidos
considerando que uno es hipotónico y el otro

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 78 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Tabla 7.6. Ejemplos de reposición de fluidos en el
intraoperatorio
Trauma Tipo de Reposición
quirúrgico cirugía de líquidos
Mínimo Hernia inguinal 1-2 ml/kg/h
Moderado Re implantación de
uréter 4 ml/Kg./h
Severo Escoliosis, obstrucción
intestinal >6 ml/kg/h
hipertónico?. Empezando con dos líneas IV es
a menudo engorroso y una solución salina
balanceada puede reemplazar las pérdidas
acuosas esperadas y no esperadas. De manera
que no es necesario dar fluidos hipotónicos en
el intraoperatorio (Tablas 7.5, 7.6). La
excepción a esta es el neonato, el niño quien
está severamente mal nutrido con reservas
disminuidas de glucógeno y aquellos niños con
alimentación parenteral. En estos pacientes una
solución balanceada se usa para corregir los
déficits, pérdidas del tercer espacio y pérdidas
sanguíneas, y una pequeña solución de reserva
conteniendo glucosa es administrada por goteo
rápido o por bomba para evitar hipoglicemia
no reconocida.
Monitorizando la pérdida de líquidos y su
reposición: En general, el monitoreo rutinario
(pulsioxímetro, ECG, estetoscopio precordial
y presión arterial no-invasiva) es suficiente para
una pérdida sanguínea de hasta 15-20%. Hay
que recordar que en un infante pequeño, la
presión sanguínea es un excelente reflejo del
volumen sanguíneo. Si la pérdida de sangre va
a ser igual o a exceder el 20% de volumen de
sangre o si la pérdida sanguínea es
potencialmente incontrolable, entonces hay que
considerar la monitorización de la presión
arterial invasiva, hematocrito, electrolitos, y
gases arteriales mediante un alinea de presión
venosa central y catéter intra-arterial. El gasto
urinario debe ser medido también.
Un hematocrito normal se define como un
hematocrito dentro de dos desviaciones
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Tabla 7.7. Hematocritos normales y aceptables en
pacientes pediátricos
Normal Aceptable
Mediana Rango
Prematuro 45 40-45 35
Recién nacido 54 45-65 30-35
3 meses 36 30-42 25
estándares para la edad. Si el hematocrito está
por debajo de dos desviaciones el niño puede
aún ser aceptable para cirugías menores pero
esto no lo(a) hace normal y la razón debe de
ser investigada.
Un hematocrito aceptable es el que es
tolerado por infantes y niños sin la necesidad
de transfusión sanguínea. Los números son más
bien arbitrarios y dependen mucho en el juicio
clínico. Debe de entenderse que si el infante o
niño tiene una condición médica subyacente
que involucra al aparato respiratorio o
cardiovascular, que limita ya sea la capacidad
para aumentar el gasto cardiaco o la habilidad
para saturar la hemoglobina, entonces valores
mas altos para la hemoglobina pueden ser
requeridos( Referirse también al Cap 8).
Las guías para un hematocrito aceptable
constan en la Tabla 7.7.
Desequilibrio hidroelectrolítico en el
perioperatorio
Sodio
 Requerimientos Normales de
sodio(infante a término)= 2-3 mEq/kg/
día
 Pérdidas neonatales en deposiciones= 1
mEq/kg/día
 Uso para crecimiento= 0.5mEq/kg/dia
Hiponatremia (<130 mEq/L). Hipo-
natremia es el trastorno más frecuente en el
periodo postoperatorio. Es un potencial
problema para cualquiera que ha sido sometido
a trauma tisular y recibe líquidos hipotónicos
en el postoperatorio. Las complicaciones
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 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico
anestésicas como vómitos son parte del
problema. Puede ocurrir en 2-24 horas, y esta
es de tres tipos:
 Hiponatremia hipovolémica: El liquido
extracelular está diluido (hipotónico) y
contraído mientras que el líquido
intracelular se mantiene isotónico. Los
líquidos se mueven desde el medio extra
al intracelular por osmosis. Esto puede
resultar en edema cerebral.
 Hiponatremia hipervolémica: si se
sutilizan soluciones hipotónicas,
especialmente en el postoperatorio, que
dan insuficiente sodio, entonces se libera
hormona antidiurética para mantener un
volumen dando lugar a hipovolemia
dilucional, aumentando el volumen del
líquido extracelular.
 Hiponatremia isovolémica: aquí hay un
líquido extracelular normal, por ej.
Sindrome de secreción inapropiada de
Hormona Antidiurética; terapia con
glucocorticoides.
Obnubilación y convulsiones ocurren si el
sodio es menos de 120 mEq/L. Síntomas
cardiacos aparecen si el sodio es menor a
100 mEq/L.
Manejo: La velocidad de corrección debe
ser suficientemente rápida como para revertir
la manifestación de hipotonicidad pero al
mismo tiempo no debe de ser amenaza para
desmielinización. Es corregida por infusión de
salina hipertónica (3 o 5%), (las infusiones de
sodio al 5% es 855 mEq/L, 3% es 513 mEq/L
y 0.9% es 154 mEq/L).
Si un niño está severamente hiponatrémico,
el objetivo en el sodio sérico es llegar a un sodio
de 125-130 mEq/L. La corrección no debe
exceder 8 mEq/L por 24 horas con el fin de
evitar la mielinolisis pontina. La mitad de la
corrección del volumen puede administrase en
12-24 horas y el resto en 1-3 días. Sin embargo,
determinaciones frecuentes de sodio deben ser
hechas durante la corrección.
chp-7.pmd 79
79
 Aumento deseado en el sodio requerido
(ASR), en mEq/L= valor ideal del sodio
en suero – sodio sérico observado.
 Agua corporal total
= 60% del peso corporal en kg
0.6 (0.7 en infantes)
 mEq de sodio requeridos para la
corrección
=ASR x 0.6 x peso corporal (PC)
= X mEq de sodio requerido
 volumen de 3% salina a ser
administrado para la corrección
X
= (L) × 1000 ml admministrados
513
Ejemplo:
Un niño de 20 kg con un sodio de 110
mEq/L presenta para su corrección:
ASR × 0.6 × PC = (125-100) × 0.6 × 20
= 15 × 0.6 × 20
= 180 mEq de sodio requerido
1000 ml de 3% de salina contiene
513 mEq/L de sodio/L (1000 ml)
Volumen de 3% salina requerido para
reponer 180 mEq/L de sodio:
180 × 1000
= 360 ml
513
La hiponatremia crónica se ve en pacientes
con terapia crónica con diuréticos con
problemas nutricionales variados. El déficit debe
ser manejado de manera conservadora puesto
que la corrección muy rápida puede dar lugar
a síndrome de desmielinización.
Hipernatremia (>160 mEq/L). Esta
representa el déficit de agua en relación a los
depósitos de Sodio. Se manifiesta como
debilidad muscular, hiperpnea, decaimiento,
insomnio, letargia y coma. La contracción del
cerebro puede dar lugar a edema cerebral.
Manejo: Identificar y controlar las causas
subyacentes ejemplo, pérdidas gastrointestinales,
o hiperglicemia inducida por diuréticos. La misma
fórmula anterior se usa para calcular el cambio
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 80 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
en el sodio sérico después de un litro de
cualquier infusión. Solamente fluidos
hipotónicos son utilizados para la corrección.
Esta incluye dextrosa al 5% (infusión sodio
=0), 0.45% salina normal (sodio =77 mEq/L),
0.2% salina normal en 5% dextrosa (sodio=34
mEq/L) La corrección rápida produce edema
cerebral y convulsiones. La corrección no debe
ser más de 8 mEq/L por día y la dextrosa al
5% no está generalmente recomendada de
manera de disminuir el riesgo de edema cere-
bral si se corrige de forma muy rápida.
Potasio
Requerimientos de potasio: 2-4 mEq/kg/
dia.
Los niveles están influenciados por la
insulina, pH de la sangre y tejidos, agonistas
beta adrenérgicos y aldosterona.
Hipokalemia (<3.5 mEq/L). Los niveles
séricos de potasio no reflejan necesariamente
la homeostasis total del potasio ya que la
mayoría del potasio es intracelular. Sin
embargo, una caída de 1 mEq/L se considera
significante y requiere corrección. La
Hipokalemia es usualmente causada por
pérdidas gastrointestinales, renales, o trastornos
electrolíticos inducido por drogas. Los síntomas
clínicos incluyen letargia, debilidad muscular,
cambios en el ECG y arritmias ventriculares.
Manejo: La corrección se indica cuando se
asocia a arritmias. La velocidad de la corrección
intravenosa no debe exceder 0.2-0.5 mEq/L/
hora y es preferible administrarla por vía
central. El déficit se calcula así:
Deficit K (mEq/L) = IDK × 0.3 × PC
IDK Incremento deseado de K= K esperado
– K observado en sangre
PC= peso corporal en kg
Es preferible monitorizar el ECG durante
la corrección de potasio y los niveles séricos
controlados en intervalos regulares.
Hiperkalemia (> 6mEq/L). Esto requiere
inmediata atención porque puede ser fatal. Las
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causas mas comunes son acidosis metabólica,
insuficiencia renal aguda, administración
exógena de potasio, transfusiones de sangre
almacenada, necrosis tisular extensa, y uso de
succinilcolina (aumento de potasio de 0.5-1
mEq/L). Es necesario notar que rabdomiolisis
puede ocurrir con ciertas situaciones después
de la administración de succinilcolina, como
quemaduras, distrofia muscular, injuria por
aplastamiento, etc. (Vea también Capítulos 16
y 17). En niños normales, por cada 0.1 unidades
de aumento en sangre del pH, el potasio
aumenta de 0.2-0-4 mEq/L.
Manejo. Si hay cambios en el ECG, los
fluidos exógenos deben ser reemplazados con
solución salina (incluyendo cualquier solución
con potasio). La administración de cloruro de
calcio 10-20 mg/kg o gluconato de calcio 30-
60 mg/Kg. estabilizará los efectos cardiacos del
potasio alto (antagoniza los efectos cardiacos
pero no los niveles séricos). Hiperventilar al
paciente con Ventilación a presión positiva
intermitente para inducir alcalosis respiratoria.
La corrección de cualquier acidosis metabólica
con bicarbonato de sodio desplazará al potasio
intracelularmente. Glucosa-insulina IV (0.1 U/
kg de insulina con 0.5 g/kg peso de glucosa)
tendrá un efecto similar. El Salbutamol también
ha sido usado.
Kayexalate una resina de intercambio
iónico puede ser administrada oralmente o
rectalmente en una dosis de 0.5 a 1 g/kg/dosis.
Esto se unirá al potasio intraluminal. El inicio
de la acción toma varias horas. Si no se corrige
o si la corrección es urgente se indica diálisis.
Glucosa
¿Necesitamos administrar glucosa IV en el
intraoperatorio, o es un peligro potencial?
La glucosa puede ser potencialmente
peligrosa si en cualquier momento durante
la anestesia el paciente corre el riesgo de
hipoxia e isquemia cerebral. El problema
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 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico
ocurre si hay isquemia cerebral en presencia
de administración previa de glucosa que dio
lugar a una glucosa mayor de 200 mg/dl. El
metabolismo anaerobio produce grandes
cantidades de acido láctico. Esto reduce el
pH cerebral que lo que a su vez aumenta el
daño cerebral. Pareciera que no hay razón
para utilizar rutinariamente glucosa pues hay
peligros potenciales en su uso.
Varios estudios muestran que los neonatos
toleran niveles más bajos de glucosa que los
niños mayores. (Referirse a definiciones de
hipoglicemia en capítulo 4) Entonces no parece
que es necesario dar glucosa en el
intraoperatorio a la mayoría de los niños. Sin
embargo, hay pacientes con cierto “alto riesgo”
que pueden presentar hipoglicemia. Ellos son
los prematuros, quienes reciben soluciones con
glucosa, o líquidos con hiperalimentación en
el preoperatorio, infantes o hijos de madres
diabéticas, pequeños para su edad gestacional,
debilitados, desnutridos con bajas reservas de
glucógeno, y niños diabéticos. En estos casos
la solución de glucosa se administra a dosis de
mantenimiento agregada a las soluciones
balanceadas salinas utilizadas para mejorar los
déficits de líquidos, y pérdidas de tercer espacio,
etc.
Uso de coloides en la práctica clínica
 Un coloide es una substancia de alto peso
molecular (PM) que se mantiene
mayormente en el compartimiento
intravascular generando presión
oncótica.
 A mayor presión oncótica, mayor la
expansión inicial de volumen.
 El peso molecular de un coloide influye
directamente de su mantenimiento
intravascular al igual que su eliminación.
 La vida media plasmática de un coloide
depende en su peso molecular, vía de
eliminación y función de órganos.
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 La albúmina y gelatinas tienen un pH
fisiológico pero otras soluciones tienen
un pH ácido.
 El contenido de electrolitos varía.
Potasio y calcio son mayores en las
gelatinas, sodio en albúminas y
almidones.
Indicaciones perioperatorias para el uso de
coloides.
 Resucitación con volúmenes – cirugía
mayor, quemaduras y sepsis.
 Hemodilución aguda normovolémica
 Cebado de circuitos para bypass
cardiopulmonar
 Para mejorar la microcirculación en
cirugía vascular
¿Porqué incluir coloides para soporte del
volumen plasmático?
Ventajas:
 Buena persistencia intravascular
 Tiempo de resucitación menor
 Se requiere volumen moderado
 Mejora el flujo microvascular
 Presión coloideo osmótica se altera
moderadamente
 Menor riesgo de edema tisular
 Atenuación del síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS)
Desventajas:
 Riesgo de sobrecarga de volumen
 Efectos adversos en la hemostasia
 Acumulación tisular
 Efectos adversos en la función renal
 Riesgo de reacciones anafilactoideas
 Costo
Productos disponibles para resucitación por
volumen
 Coloides naturales – albúmina, fracción
de proteínas plasmáticas.
 Coloides artificiales – almidones,
gelatinas, dextranos.
 Sangre y productos derivados
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 82 Entendiendo la Anestesia Pediátrica
Albúmina humana (AH). Ha sido el
estándar de oro para reemplazo de coloides en
anestesia pediátrica en el pasado, cuando la
experiencia con coloides artificiales era
limitada. La albúmina es un Ion cargado
negativamente que contribuye al anion gap, y
es importante en el balance ácido – base.
Contribuye al 80% de la presión oncótica
normal y es la unión principal para las proteínas
de los fármacos. El aumento en el volumen
intravascular es 500 ml por cada 100 ml de
albúmina al 20% transfundida y tiene una vida
media de 16 horas, persistiendo la expansión
de volumen por 24 horas. Modifica la
permeabilidad capilar.
Al 5% es preferida en neonatos e infantes
por su iso-oncosis respecto al plasma. Si es
administrada rápidamente puede causar daño
renal.
La albúmina ha sido implicada en la
transmisión de enfermedades como
Creutzfeldt-Jacob. En la actualidad no hay
exámenes de rastreo para excluir donantes de
sangre con este tipo de enfermedades por priones
no reconocidas, ni existe ningún método de
procesamiento especial para la albúmina
humana que destruya a los priones.
Gelatinas. Son derivadas de colágenos
bovinos. Hay dos variedades, ligadas a la úrea
y en forma de succinatos. Son expansores de
volumen transitorios (4-6 horas) y son
excretados por el riñón.
Sus desventajas incluyen potasio y calcio
altos en la variedad ligada a la urea, defectos
en la coagulación y reacciones anafilactoideas.
Dextranos. Ya no se producen.
Almidones. Hidroxiestartach (HET). Los
productos en el mercado son:
 Hexa - almidones 6% HES 450/0.7
6% HES 200/0.6
 Penta - almidones 10% HES 200/0.5
6% HES 200/0.5
3% HES 200/0.5
 Tetra almidones 6% HES 130/0.4
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El motivo del desarrollo del HES 130/0.4
(Voluven) que es ahora el coloide más utilizado
en Europa es que hay una marcada
disminución en el peso molecular y del grado
de substitución.
Esto mejora la farmacocinética
manteniendo su eficacia. Puesto que no hay
acumulación plasmática y disminución de las
reservas tisulares (hasta el 75%), permite
dosis más altas diaria. También minimiza el
efecto de la coagulación y disminuye las
pérdidas sanguíneas mejorando con esto la
seguridad.
En un editorial reciente, Mills se
preguntaba si una diferencia entre la
disponibilidad de diferentes almidones podría
influir la percepción de seguridad en relación
con los almidones en Estados Unidos y Europa.
Las gelatinas como el Gelofusin y los
almidones como el Voluven han sido utilizados
en niños mayores pero no hay la suficiente
evidencia actual que garantice su uso en
neonatos e infantes a pesar que hay reportes en
Europa que sugieren que los almidones como
el Voluven son seguros en neonatos.
¿Qué ocurre cuando grandes volúmenes son
administrados?
 Sobrecarga de volumen
 Síndromes hiperoncóticos incluyendo
falla renal
 Sobrecarga de flúidos oncóticos
intersticiales (edema pulmonar)
Efectos en la coagulación:
 Disminución de la agregación
plaquetaria por la albúmina
potencializando la antitrombina III
 Las gelatinas tienen efecto mínimo
 Dextranos sí tienen efecto significante
 Los almidones tienen efecto moderado
relacionado con su peso molecular y la
proporción de substitución. Es menos
con el Voluven 130/0.4
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 Manejo de Líquidos en el Paciente Pediátrico
¿Qué buscamos lograr en la práctica clínica?
 Brindar requerimientos basales de
líquidos (cristaloides y electrolitos)
 Mantener la normovolemia y estabilidad
hemodinámica (coloides)
 Compensación para el flujo de líquidos
desde el intersticio y espacios
intracelulares (cristaloides)
 Mejorar el flujo sanguíneo en la
microcirculación (coloides)
 Mantener adecuada presión coloideo
osmótica (coloides)
 Prevenir/moderar la activación de los
sistemas de cascada y aumento de la
coagulación inducida por trauma
coloides.
 Garantizar adecuado transporte de
oxígeno hacia las células tisulares
(coloides y glóbulos rojos)
 Promover la diuresis(cristaloides)
Conclusión
 La terapia con fluidos debe de ajustarse
a las necesidades de cada paciente de
manera individual
 Los requerimientos de líquidos y energía
así como la corrección de déficits de
líquidos extracelular pueden ser logrados
por los cristaloides.
 La infusión de grandes volúmenes de
cristaloides para corregir déficits
intravasculares pueden causar edema,
trastornos en la coagulación, y
disfunción orgánica
 Los déficits intravasculares deberían ser
corregidas con coloides
 Infusiones de coloides demasiado
entusiastas son peligrosas
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 Los problemas de coagulación
usualmente ocurren cuando los factores
de coagulación están diluidos por debajo
del 30% (antes en prematuros y
neonatos)
 Corrección de la coagulación necesitará
plasma fresco congelado y plaquetas
 Glóbulos rojos deben ser utilizados por
su capacidad en transportar oxígeno
La discusión anterior está aceptada en la
guías aceptadas de terapia de fluidos. Sin
embargo deben ser utilizadas solo como guías
pues no hay substitución alguna para el
conocimiento fisiología básica y para el criterio
clínico!
Bibliografía
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