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HEMATOLOGÍA
Sangre periférica: morfología
La sangre está constituida por una parte líquida –el plasma– y una parte sólida –los leucocitos y elementos
formes: hematíes y plaquetas, que en su conjunto importan aproximadamente el 45% de la masa sanguínea–.
Los hematíes o eritrocitos derivan de los eritroblastos; la eritropoyesis en el adulto tiene lugar en la médula ósea,
en donde los precursores eritroides encuentran el microambiente adecuado para su perfecto desarrollo.
Hematíes
El hematíe o eritrocito es el elemento más maduro de la eritropoyesis y su misión fundamental es la captación de
oxígeno y su transporte a los tejidos.
Los eritrocitos son elementos anucleados, de color rosado y de forma redondeada u oval, con una depresión o
zona más clara en el centro. Podrían considerarse como unos pequeños sacos repletos de hemoglobina con muy
pocas organelas. Pueden contener moléculas de ferritina aisladas o englobadas en una unidad de membrana, en
cuyo caso reciben la denominación de siderocitos. Al corte transversal tienen una forma de disco bicóncavo, con
un diámetro que oscila entre 7 y 7,5 m y un espesor de 2 m. Las características de su coloración se deben a
la riqueza y distribución hemoglobínica de su interior, a su tamaño y forma. La forma de disco bicóncavo pone
de manifiesto un exceso de superficie en relación con el volumen, lo que asegura una gran deformabilidad que
permite a los hematíes atravesar sin mayores dificultades la microcirculación de los diferentes territorios,
especialmente el esplénico. Las alteraciones de la forma, del contenido hemoglobínico y del tamaño de los
hematíes pueden observarse estudiando con detenimiento la sangre periférica tras su tinción panóptica y en
zonas correctamente extendidas, siendo esta observación de gran utilidad en el diagnóstico de diversas
hemopatías. Con todo, la metodología ideal para el estudio de la forma eritrocitaria es la microscopia electrónica
de barrido, ya que con ella los artefactos técnicos se reducen al mínimo.
El recuento de hematíes, la concentración de hemoglobina y el valor del hematócrito son de conocimiento
imprescindible en la evaluación de cualquier enfermedad eritroide. Estas tres medidas cardinales se usan
asimismo para obtener los índices eritrocitarios: volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular
media (HCM) y la concentración media de hemoglobina en el eritrocito (CMHC), que se han comentado en otro
apartado (v. Índices eritrocitarios).
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Reticulocitos
Representan un estadio madurativo intermedio entre el eritroblasto ortocromático y el hematíe adulto, por lo que
se consideran hematíes jóvenes. A diferencia del hematíe retienen algunas organelas presentes en los
eritroblastos; poseen asimismo un remanente de ácido ribonucleico (ARN). En la actualidad la valoración del
contenido de ARN de los reticulocitos mediante citometría de flujo permite diferenciar poblaciones
reticulocitarias según su grado de madurez; se han definido tres tipos diferentes de reticulocitos denominados
LFR (low fluorescence reticulocyte), MFR (middle fluorescent reticulocyte) y HFR (high fluorescent
reticulocyte).
Los reticulocitos no son advertibles con tinción panóptica pero sí con una coloración vital (azul cresil brillante,
azul de toluidina, entre otras). Estos colorantes aglutinan diversos restos de organelas que al aglomerarse se
constituyen en un retículo visible con el microscopio óptico y al cual deben el nombre de reticulocitos. La
determinación de la cifra de reticulocitos corregidos es imprescindible para determinar el carácter regenerativo o
arregenerativo de la eritropoyesis y la determinación de las poblaciones reticulocitarias ha demostrado ser
clínicamente útil no sólo en el estudio de las anemias, sino también en la valoración de la recuperación de la
eritropoyesis después de la quimioterapia o del trasplante de progenitores hematopoyéticos.
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Leucocitos
Deben considerarse dos grandes grupos: leucocitos polinucleados, que comprenden los polinucleares neutrófilos,
eosinófilos y basófilos, y los leucocitos mononucleados que se refieren a los linfocitos y monocitos. El recuento
porcentual de todos ellos constituye la denominada fórmula leucocitaria. Es aconsejable calcular el número
absoluto de las distintas variedades de leucocitos en función del número total de los mismos y a su proporción en
la fórmula leucocitaria o hemograma de Schilling.
Los granulocitos polinucleados tienen a las formas en banda o cayado como precursores inmediatos y son los
elementos más maduros de la granulopoyesis. Aunque todos los granulocitos segmentados pasan en la médula
ósea por el estadio evolutivo de cayados, cuando éstos pasan a la sangre periférica ya no son capaces de madurar
a segmentados y se constituyen en células terminales al igual que los polinucleares. Circulan por la sangre
periférica donde ejercen sus funciones de fagocitosis y bacteriólisis. Según el tipo de granulación específica se
identifican los neutrófilos, eosinófilos y basófilos. A compás de la maduración de los polinucleares acontecen
importantes cambios, entre los que cabe citar el aumento de su capacidad de movilización, gracias a la presencia
de proteínas contráctiles. Cabe recordar que en el polinuclear adulto un 10% de sus proteínas totales corresponde
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principal de los gránulos basófilos es su metacromasia con los colorantes azules (azul de metileno, azul de
toluidina), con los que adquieren una tonalidad rojiza, mientras que el resto de las estructuras celulares se tiñen
de color azul. La metacromasia se debe a la riqueza de estos gránulos en mucopolisacáridos ácidos sulfatados.
Los gránulos basófilos también son ricos en histamina, heparina, glucógeno y determinadas enzimas. Una
enzima a destacar es la omega exonucleasa, de gran utilidad para la identificación de basófilos desgranulados. A
diferencia de los mastocitos, no contienen cloroacetatoesterasa ni fosfatasa alcalina. Otra característica
diferencial entre los gránulos basófilos y los del mastocito es la hidrosolubilidad de los primeros, por lo que el
citoplasma del basófilo aparece, a veces, con numerosas vacuolas que no son más que gránulos parcialmente
extraídos. La célula cebada o mastocito deriva también de una célula germinal ubicada en la médula ósea y
comparte características funcionales y bioquímicas con el basófilo, pero no será considerada en este capítulo al
no circular por la sangre en condiciones normales.
Monocitos
Proceden de una misma célula germinal, por lo que la relación de los monocitos con los granulocitos neutrófilos
es muy estrecha. Los monocitos circulan en la sangre durante 5 a 8 días y alcanzan los más diversos tejidos
transformándose en histiocitos y macrófagos. Los monocitos al ser unos fagocitos profesionales son capaces de
ejercer la fagocitosis de forma muy intensa y eficaz. Asimismo son células procesadoras de antígenos y
presentadoras de los mismos a los linfocitos inmunocompetentes. Constituyen un 2-10% del total de leucocitos
(0,2-0,8 109/L). Son las células de mayor talla halladas en la sangre periférica. Su tamaño oscila entre 15 y 30
m de diámetro, y tienen una forma irregular, cuadrangular u oval. El núcleo, situado en posición central, es
voluminoso y adopta formas abigarradas en herradura, indentado o doblado. En raras ocasiones podemos
encontrar algún monocito de núcleo redondo. La cromatina es relativamente densa y con aspecto como peinada
en finas franjas, lo cual es característico de estas células. Los monocitos, a diferencia de los promonocitos, están
desprovistos de nucléolos. El citoplasma es amplio, de color azul-plomizo, comparándose al color de los barcos
de guerra, y contiene un número variable de gránulos azurófilos. Estudios ultraestructurales han permitido
observar en los monocitos dos tipos de granulación: la primaria, peroxidasa positiva, que aparece en estadios
evolutivos más jóvenes, y la secundaria, peroxidasa negativa, típica de los monocitos maduros. Este segundo
tipo de granulación no tiene nada que ver con la granulación secundaria de la granulopoyesis. El citoplasma
suele contener alguna vacuola, expresión de su actividad fagocítica. El contorno citoplasmático está poco
delimitado, mostrando mamelones más o menos amplios o finas prolongaciones que reflejan a nivel del
microscopio óptico la intensa actividad superficial advertible claramente en el microscopio electrónico.
Linfocitos
Los linfocitos, considerados antaño como células inactivas y terminales, han adquirido el máximo protagonismo
en el contexto de la inmunidad celular y humoral. Después de los granulocitos neutrófilos son los leucocitos más
abundantes que circulan en la sangre periférica. Constituyen un 20 a 40% del total de leucocitos (1,5-4,5
109/L). A diferencia de los neutrófilos, eosinófilos y monocitos, los linfocitos pueden circular desde la sangre a
los espacios extravasculares y viceversa. Otra característica fundamental es su capacidad para revertir a células
de aspecto blástico por acción de ciertos mitógenos y así multiplicarse en función de las necesidades
inmunológicas. En condiciones normales circulan tres tipos de linfocitos: T, B y linfocitos grandes granulares
con propiedades de células asesinas naturales (natural killer, NK). Su tipificación, a excepción de los linfocitos
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grandes granulares, no es posible mediante la tinción panóptica, debiéndose apelar a técnicas inmunológicas. Los
linfocitos T nacen en la médula ósea de una célula germinal linfoide, maduran en el timo y constituyen el tipo
linfocitario más abundante en la sangre periférica (80% o más). Los linfocitos T de la sangre periférica se
clasifican mediante técnicas inmunológicas en linfocitos T colaboradores CD4+ y en linfocitos T supresores
CD8+. Asimismo, los linfocitos T colaboradores se subdividen en dos tipos según su perfil de citocinas. Esta
dicotomía de las células T colaboradoras se conocía desde bastante tiempo en los ratones y hoy en día está
también aceptada en los humanos. Además de los linfocitos T supresores y colaboradores se distinguen los
linfocitos citotóxicos, los de la hipersensibilidad retardada y los del cultivo linfocitario mixto. Estos tres últimos
tipos de linfocitos T no poseen marcadores celulares específicos, requiriendo pruebas funcionales para su
identificación. La mayoría de los linfocitos T CD3+ expresan a nivel molecular el heterodímero , pero una
minoría son positivos. Los linfocitos B también nacen en la médula ósea y tras un paso ganglionar en
donde experimentan profundos cambios genético-moleculares y morfológicos, circulan por la sangre en
proporción francamente minoritaria en relación a los linfocitos T (10-15%). Los linfocitos B tienen en general
menor longevidad que los T y su recirculación es menos importante.
Los linfocitos son células cuyo diámetro oscila entre 6-18 m, de aspecto redondo con un núcleo de perfil
bastante regular (más los de tipo B que los de tipo T), cromatina condensada, sin nucléolos visibles mediante
microscopia óptica y con variable cantidad de citoplasma que suele ofrecer un aspecto hialino o débilmente
coloreado. El citoplasma suele ser muy escaso, en cuyo caso se califican de linfocitos pequeños, pero
ocasionalmente tienen un citoplasma amplio (linfocitos grandes). Una minoría posee escasos gránulos azurófilos
que, a diferencia de los gránulos azurófilos de las células de la granulopoyesis, no contienen mieloperoxidasa
pero sí gran cantidad de hidrolasas ácidas, especialmente fosfatasa ácida y betaglucuronidasa. La mayoría de
estos linfocitos de pequeño tamaño y con dotación granular corresponden a linfocitos T que poseen receptores de
superficie para la región Fc de la inmunoglobulina G. El tercer tipo linfocitario presente en la sangre periférica, y
éste sí reconocible mediante tinción panóptica, corresponde a los linfocitos grandes granulares que importan, en
condiciones normales, el 10% del total linfocitario. Como su nombre indica, se caracterizan por su gran tamaño;
su diámetro oscila entre 20-25 m, el citoplasma es hialino o débilmente basófilo y poseen varios gránulos
azurófilos de tamaño considerable. Unos son CD3 positivos, por tanto su filiación es de tipo T; otros son CD3
negativos y se consideran las células NK propiamente dichas o células nulas. Tanto las células CD3 positivas
como las negativas poseen marcadores de célula NK (CD16, CD56, CD57)..
Por acción de diversos mitógenos o estímulos varios los linfocitos pueden sufrir un proceso de transformación,
con el que adquieren un tamaño próximo al del monocito y una importante basofilia citoplasmática como
expresión de una síntesis aumentada de RNA. Su aspecto finamente granular refleja el aumentado número de
organelas. El núcleo adquiere un aspecto más laxo con nucléolo visible. Este aspecto corresponde al de los
linfocitos transformados o estimulados, también denominados linfocitos víricos, y suelen observarse en
infecciones víricas, especialmente en la mononucleosis infecciosa, pero también en otras infecciones y
condiciones alérgicas. No deben confundirse con blastos leucémicos.
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Plaquetas
Junto a los hematíes son los otros elementos formes que circulan por la sangre periférica. Se originan a partir de
una célula progenitora común con el resto de las células mieloides (CFU-GEMM). Su predecesor inmediato es el
megacariocito. Ya Wright en 1906 descubrió su naturaleza progenitora de las plaquetas; éstas se originan por
parcelación de fragmentos citoplasmáticos megacariocíticos. En la sangre ejercen importantes funciones en los
mecanismos de la coagulación y hemostasia. El tamaño plaquetar es pequeño, su diámetro es de 2 a 3 m. En
los frotis sanguíneos se observan con frecuencia en aglomerados debido a su gran capacidad de agregación. Su
forma fisiológica es discoide, aspecto que se modifica con facilidad por las maniobras de extensión o
centrifugación, adquiriendo un aspecto redondeado y emitiendo finas prolongaciones. En las plaquetas se
distinguen a nivel óptico, y debido a la tendencia a la agrupación de sus organelas, dos zonas claramente
delimitadas: una central, donde se disponen los gránulos azurófilos y otras subestructuras, denominada
cromómero, y otra zona periférica, hialina, incolora, denominada hialómero. Sin embargo, el examen
ultraestructural de cortes plaquetarios bien preservados demuestra que tal terminología es totalmente inadecuada
para describir la compleja estructura interna de estos elementos.
Dado el pequeño tamaño de las plaquetas se comprende fácilmente que la información que podamos obtener de
su consideración morfológica óptica sea muy precaria. Los gránulos específicos de las plaquetas son los gránulos
en ojo de buey, de identificación exclusiva ultraestructural, también denominados gránulos y que contienen
tres tipos de proteínas: a) factor plaquetario 4, factor plaquetario de crecimiento de fibroblastos (PDGF); b)
fibrinógeno, factor V y factor VIII/von Willebrand, y c) otras proteínas como la trombospondina, fibronectina,
albúmina, 1-antitripsina, 2-macroglobulina.
Un segundo tipo de gránulos, de identificación asimismo submicroscópica, lo constituyen los cuerpos densos,
que contienen calcio, serotonina, ADP y ATP. Los trombocitos contienen gran cantidad de enzimas de
localización lisosómica, tales como fosfatasa ácida, -glucoronidasa, arilsulfatasa y N-acetil--
glucosaminidasa. Su cuantía en glucógeno es también elevada. La peroxidasa plaquetar es el marcador más
específico de estos elementos, pero su localización en los trayectos cortos del retículo endoplásmico rugoso hace
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obligada su detección ultraestructural. Los trombocitos permanecen en la sangre periférica durante 8-12 días,
después de los cuales se destruyen en el bazo por las células del sistema mononuclear fagocítico. Aunque la
automatización proporciona recuentos plaquetares fiables es aconsejable observar su número y morfología en los
frotis sanguíneos. El hallazgo de 20 a 25 plaquetas por campo microscópico observado con objetivo de
inmersión (100) se corresponde con un recuento dentro de los límites de la normalidad. Las plaquetas siempre
deben ser observadas con objetivos de inmersión a grandes aumentos ya que si no pueden pasar totalmente
desapercibidas, como ocurre por ejemplo en el caso del síndrome de la plaqueta azul.
Introducción
La exploración general de los enfermos en los que se sospecha una hemopatía no difiere de la que se lleva a cabo
en cualquier otro paciente. En realidad, la anamnesis cuidadosa, la exploración física detenida y la práctica –
cuando se considere preciso– de pruebas de laboratorio encaminadas a confirmar una hipótesis diagnóstica
lógicamente establecida son las bases de cualquier diagnóstico. Es importante destacar que, en sentido estricto,
no existen enfermos "hematológicos", de la misma manera que tampoco cabe hablar de enfermos
"neumológicos", "cardiológicos", "neurológicos", sino, simplemente, de enfermos.
Respecto a las enfermedades de la sangre y los órganos hematopoyéticos, cabe señalar que muchas veces el
hallazgo de anomalías en los parámetros hematológicos más usuales (p. ej., disminución de la cifra de
hemoglobina, leucocitosis, VSG acelerada) no traduce la existencia de una enfermedad de la sangre, sino de otro
órgano o sistema que, de forma secundaria, produce tales alteraciones.
A continuación se exponen aspectos de la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio que
tienen especial interés en el estudio de las enfermedades de la sangre.
ANAMNESIS
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Antecedentes familiares
Su mayor interés reside en los trastornos de carácter hereditario (p. ej., hemofilias, enfermedad de Rendu-Osler,
anemias hemolíticas hereditarias). Respecto a las enfermedades de la hemostasia, la existencia de antecedentes
familiares de hemorragia en un paciente con una diátesis hemorrágica hará pensar en una enfermedad
hereditaria. Por el contrario, la ausencia de tales antecedentes no descarta en modo alguno dicha posibilidad.
Algunas hemopatías malignas, especialmente los síndromes linfoproliferativos, pueden incidir, de forma
excepcional, en determinadas familias.
Antecedentes personales
Las enfermedades previas tienen interés en sí mismas y también con el fin de interpretar de forma correcta
alteraciones presuntamente hematológicas (p. ej., una resección gástrica o intestinal amplia o un síndrome de
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malabsorción por esprue pueden ser la causa de una anemia megaloblástica o ferropénica; una litiasis biliar en un
paciente joven puede ser indicativa de una anemia hemolítica hereditaria; un asma bronquial, una rinitis o una
dermatitis atópica, son la explicación más probable de una eosinofilia, mientras que una prótesis valvular
cardíaca justifica una anemia hemolítica de causa mecánica). Las enfermedades previas e intercurrentes, por otra
parte, pueden condicionar el tratamiento de los enfermos con hemopatías (p. ej., la contraindicación de
administrar determinados citostáticos en pacientes con cardiopatía, hepatopatía o con insuficiencia renal).
Entre los hábitos tóxicos, el tabaquismo inveterado puede explicar la existencia de poliglobulia. Los individuos
alcohólicos, por otro lado, padecen con frecuencia anemias debidas a déficit alimentario o presentan
simplemente una macrocitosis que no puede explicarse por otra causa. En los pacientes con anemias
megaloblásticas o ferropénicas también procede investigar sus hábitos dietéticos. Los individuos que consumen
drogas por vía parenteral pueden presentar, además de otras muchas manifestaciones, plaquetopenia relacionada
con la infección por el HIV.
En las mujeres se tendrán siempre en cuenta el ritmo y las características menstruales y el número de embarazos.
A menudo las únicas causas posibles de las anemias ferropénicas que se observan en las mujeres son las
hipermenorreas, los embarazos múltiples y las lactancias naturales prolongadas. La toma de anovulatorios puede
ocasionar folicopenia y macrocitosis. Los dispositivos intrauterinos ocasionan con frecuencia hemorragias
menstruales intensas.
Un apartado de extrema importancia es la toma de medicamentos. Es conveniente recordar que un fármaco
puede desencadenar todo tipo de anemias (aplásticas, megaloblásticas, sideroblásticas y hemolíticas), así como
granulocitopenia o trombocitopenia. La automedicación es una costumbre todavía muy extendida en España, y
las personas tienden a considerar que los productos farmacéuticos que toman con regularidad (p. ej., analgésicos,
tranquilizantes, preparados antigripales) no son "auténticos" medicamentos.
Se interrogará siempre sobre la exposición a productos tóxicos, particularmente derivados del benzol, que se
hallan bajo muy diversas formas (pinturas, disolventes, barnices, insecticidas, quitamanchas) y pueden causar
hemopatías graves, como aplasia medular y leucemia aguda. A menudo no se da importancia a sustancias que se
manejan en el hogar, como tintes del cabello, cosméticos y productos utilizados en los hobbies y que también
pueden ser tóxicos hematopoyéticos. La intoxicación crónica por plomo (saturnismo) se acompaña a veces de
anemia hemolítica. La ingesta de habas puede desencadenar crisis hemolítica en individuos con déficit de
glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa; los agricultores que manejan insecticidas pueden sufrir una aplasia medular, y
los radiólogos y trabajadores de centrales nucleares que no adoptan las adecuadas medidas de protección, una
leucemia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Aspecto general
El aspecto del paciente con una hemopatía varía notablemente según la enfermedad que sufre. Así, por ejemplo,
el paciente con una anemia crónica, descubierta de forma casual, tiene un aspecto prácticamente normal, sin
signo alguno de enfermedad salvo la palidez. Por el contrario, los pacientes con hemopatías agudas suelen
presentar pruebas evidentes de enfermedad grave (úlceras necróticas en mucosas, hemorragias, fiebre,
adenopatías, visceromegalias). La simple inspección física, por otro lado, permite en ocasiones descartar
rápidamente una hemopatía y orientar el diagnóstico hacia otro tipo de proceso (p. ej., anemia del
hipotiroidismo, pancitopenia de las hepatopatías crónicas con hiper-esplenismo).
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Las lesiones de tipo purpúrico (petequias, equimosis) en la piel, en la mucosa bucal o en el fondo del ojo son
propias de la plaquetopenia. Las petequias sobreelevadas y con componente inflamatorio sugieren una vasculitis.
Por el contrario, las grandes sufusiones hemorrágicas y los hematomas que aparecen tras mínimos traumatismos
pueden tener su origen en un déficit de los factores de coagulación. La hemorragia persistente por puntos de
venipuntura o inserción de catéteres o a través de una herida quirúrgica en un enfermo con un proceso grave hará
sospechar una coagulación intravascular diseminada.
La cianosis puede traducir la existencia de metahemoglobinemia, sulfahemoglobinemia o, lo que es más común,
el aumento de la concentración de hemoglobina reducida en sangre.
La ictericia cutaneomucosa puede aparecer –siempre que la bilirrubinemia sea superior a 2-3 mg/dL– en las
hemólisis. Es más fácil advertir su existencia en las mucosas, sobre todo en la conjuntiva. La exploración con luz
artificial puede hacer que ictericias moderadas pasen inadvertidas. Los pacientes con hemólisis crónicas pueden
presentar úlceras crurales y facies con rasgos orientaloides.
En la piel de los pacientes con hemopatías se pueden observar lesiones papulosas infiltrativas constituidas por
blastos (leucémides), células plasmáticas (plasmocitomas) o células hematopoyéticas inmaduras (metaplasia
mieloide). Asimismo, en los enfermos con granulocitopenia pueden observarse infecciones cutáneas, como
ectima gangrenoso, herpes zoster, hidrosadenitis o candidiasis. Muchas infecciones suelen localizarse en las
regiones periorificiales.
El examen de la cavidad bucal puede poner de manifiesto úlceras necróticas en los casos de granulocitopenia
intensa. Las hemorragias gingivales pueden orientar hacia una plaquetopenia o hacia un trastorno de los factores
de coagulación. Una lengua roja y depapilada es común en las anemias carenciales, megaloblásticas y
ferropénicas, en fases avanzadas. En éstas puede haber también rágades bucales. En los casos de ferropenia
extrema las uñas pueden adoptar forma cóncava (coiloniquia).
En la exploración del enfermo con una hemopatía tiene gran importancia examinar detenidamente si existen
adenopatías, hepatomegalia y esplenomegalia. A menudo, sin embargo, el hallazgo de las adenopatías o
visceromegalias no traduce la existencia de una enfermedad hematológica sino de otro tipo.
Una vez realizadas la anamnesis y la exploración física y antes de proceder a la solicitud de las pruebas
analíticas y complementarias, es necesario dar una explicación al paciente sobre la orientación diagnóstica
acerca de su dolencia. En este punto es muy importante no alarmar al paciente, sino procurar tranquilizarlo,
sobre todo ante cuadros leucémicos. Es especialmente importante ser muy cauteloso con el término leucemia, ya
que éste puede tener un impacto muy nocivo sobre el enfermo. Por otra parte, es bien sabido que algunas formas
de leucemia, por ejemplo la leucemia linfática crónica, tienen una evolución tan lenta y durante tantos años sin
requerir tratamiento, que si se utiliza este término de entrada podría confundirse al paciente y a sus familiares.
En muchas ocasiones ayuda mucho al médico expresarse en términos de síndrome linfoproliferativo o
mieloproliferativo crónico, otras veces el término leucosis es mucho menos duro que el de leucemia.
También contribuye a ayudar emocionalmente a los enfermos explicarles que tras las pruebas complementarias
se planteará su caso en una sesión en la que participarán todos los médicos del servicio para determinar si están
de acuerdo con el diagnóstico y plantear cuál es el mejor tratamiento que se ha de seguir.
Estudios de laboratorio
La mayoría de laboratorios disponen en la actualidad de autoanalizadores electrónicos que permiten determinar,
con un grado de fiabilidad muy elevado, los principales parámetros hematológicos de la sangre periférica, como
el recuento celular (hematíes, leucocitos y plaquetas), la determinación de la concentración de hemoglobina, el
hematócrito, el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM) y la
concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMH). La fórmula leucocitaria se obtiene también mediante
lectura automatizada y hay que reconocer que se ha llegado a un grado de perfeccionamiento considerable en
este campo, lo que permite reducir el número de fórmulas leucocitarias manuales que se efectúan actualmente en
el laboratorio de hematología. Sin embargo, el ojo humano todavía sigue siendo insustituible para detectar buena
parte de las alteraciones morfológicas que se pueden presentar en una extensión de sangre periférica.
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Índices eritrocitarios
La cifra normal de hematíes varía entre 5,5 ± 1 1012/L en el varón y 4,8 ± 1 1012/L en la mujer. Sin
embargo, para valorar los estados de anemia o de poliglobulia resulta de mayor utilidad la determinación de la
concentración de Hb (160 ± 20 g/L en el varón y 140 ± 20 g/L en la mujer) o el valor hematócrito (0,47 ± 0,06
L/L y 0,42 ± 0,05, respectivamente). Este último parámetro resulta extremadamente útil, puesto que su
determinación es muy sencilla y rápida, y proporciona información sobre el estado de la masa globular
sanguínea. El hematócrito desciende en las anemias y en los estados de hemodilución y aumenta en las
poliglobulias, así como cuando existe hemoconcentración.
Los reticulocitos son hematíes jóvenes recién salidos de la médula ósea y que todavía conservan algunas
organelas citoplasmáticas, como las mitocondrias, los ribosomas y restos del aparato de Golgi. Su número en
sangre periférica oscila entre 0,5 y 1,5% de los hematíes maduros o, en cifras absolutas, 25-75 109/L.
El volumen corpuscular medio (VCM) permite clasificar las anemias en macrocíticas (VCM superior a 97 fL),
normocíticas (VCM entre 83 y 97 fL) o microcíticas (VCM inferior a 83 fL). La coexistencia de hematíes de
diferentes tamaños se denomina anisocitosis. Conviene saber que el VCM no permanece constante a lo largo de
la vida. En efecto, en el recién nacido el VCM es de unos 90 fL. Inmediatamente después desciende hasta
alrededor de 80 fL para ascender y alcanzar los valores definitivos del adulto en la adolescencia.
La hemoglobina corpuscular media (HCM) expresa el contenido hemoglobínico promedio de cada hematíe. A
los hematíes con una HCM disminuida se los denomina hipocrómicos.
La concentración corpuscular media de Hb (CCMH) es un índice que expresa la concentración de Hb de cada
hematíe. Debido a que casi siempre que aumenta el contenido hemoglobínico del hematíe (HCM) se debe a un
aumento de su volumen (VCM) (es decir, a mayor continente mayor contenido), la CCMH permanece normal.
Es por este motivo que resulta inapropiado hablar de hematíes hipercrómicos. Excepto en situaciones muy
concretas, como la esferocitosis hereditaria, la drepanocitosis y la hemoglobinopatía C, la CCMH rara vez
supera los 36 g/dL, valor que está próximo al del límite superior de la solubilidad de la Hb. Mayores
concentraciones harían que ésta cristalizara.
El diámetro del hematíe adulto normal es de 7,82 ± 0,62 m (normocito). Cuando supera este valor promedio,
se denomina macrocito. Con el uso generalizado actual de los autoanalizadores en hematología, la macrocitosis
se valora por el aumento del VCM. Sin embargo, nunca hay que olvidar la observación en el microscopio de la
morfología eritrocitaria, ya que la simple valoración del VCM como indicativo de anemia macrocítica puede
enmascarar la existencia de una reticulocitosis (p. ej., en las anemias hemolíticas), la cual puede elevar el VCM
sin que propiamente pueda hablarse de anemia macrocítica. También son causa de macrocitosis el alcoholismo
y las hepatopatías (sobre todo la ictericia obstructiva), las anemias megaloblásticas, las enfermedades
pulmonares crónicas, algunas anemias refractarias, las neoplasias (debido al efecto competitivo de algunos
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Leucocitos
Su número oscila entre 4,5 y 11,5 109/L. El recuento porcentual de los diferentes leucocitos que circulan por la
sangre se conoce como fórmula leucocitaria. Los diferentes subtipos de leucocitos se exponen en el apartado del
estudio morfológico y las principales alteraciones numéricas y funcionales de los mismos se estudian en el
capítulo de enfermedades del sistema leucocitario.
Plaquetas
Las plaquetas son los elementos formes de la sangre de menor tamaño (suelen tener 2-3 m de diámetro) y se
originan por fragmentación del citoplasma de sus precursores medulares (megacariocitos). Normalmente en un
campo de 1.000 aumentos pueden observarse de 10 a 14 plaquetas. Sin embargo, esta estimación
semicuantitativa no puede sustituir el recuento directo de plaquetas, bien sea en cámara cuentaglóbulos o mejor
mediante el empleo de contadores automáticos. La cifra normal de plaquetas en sangre periférica está
comprendida entre 150 y 450 109/L. Se habla de trombocitopenia cuando la cifra de plaquetas es inferior a
100 109/L. El término hipotrombocitosis se emplea para designar las cifras de plaquetas de 100-150 109/L.
La morfología de las plaquetas se estudia en el siguiente capítulo y sus alteraciones en los apartados de
enfermedades de la hemostasia.
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