Fundamentos

Principios básicos de la exploración neurológica

La exploración neurológica debe realizarse siguiendo una secuencia ordenada, evaluando

las funciones diversas del sistema nervioso. Se deben explorar desde los niveles
neurológicos más altos de integración hasta los más bajos.

La sistematización y el orden de la exploración neurológica permiten al médico llevar una

secuencia y evitar un exámen anárquico y desorganizado que dificultarían la interpretación
de los hallazgos y el diagnóstico.

Se expondrán a continuación los principios del exámen neurológico, haciendo énfasis en la

técnica exploratoria y no en los hallazgos patológicos y su interpretación, para lo cual se
dedica un capítulo posterior.

Instrumentos utilizados en el examen físico

Al realizar el examen físico neurológico, se amerita el uso de algunos instrumentos

imprescindibles, que permitirán obtener respuestas de interpretación objetiva:

• Martillo de reflejos

Martillo de Traube

• Linterna
• Oftalmoscopio

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• Otoscopio

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• Cinta métrica

• Estesiómetro
• Compás de Weber
• Diapasón

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• Tubo de ensayo con agua fría y agua caliente

• Recipientes conteniendo olores distintos

• Recipientes conteniendo los cuatro sabores básicos (dulce, salado, amargo y ácido)
• Tabla de Rosembaum
• Tabla de Ishihara
• Marcador de punta de fieltro
• Pincel para explorar sensibilidad

Pincel para explorar sensibilidad

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• Lápiz y papel
• Aguja punta roma

Aguja para probar sensibilidad

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 Funciones Cerebrales Superiores

Su exploración permite evaluar la corteza cerebral y sus niveles más altos de integración,
que incluyen principalmente los lóbulos frontales y temporales, el tálamo y el hipotálamo.

Su exploración se divide en el estudio de:

Funciones cerebrales generales.

Conducta:
El médico observará si hay excentricidades, si el atuendo es adecuado para la edad
y el sexo, si presenta manierismos, presencia de gesticulaciones, si coopera con el
médico. Se buscarán además transtornos de la conducta en sus manifestaciones
culturales y de aprendizaje.
Consciencia:
Se explorará según:

• Nivel de consciencia:
- Vigilia (estado de alerta normal).

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 - Obnubilación: somnolencia y capacidad de respuesta incompleta.
- Estupor: escasa o nula actividad espontánea, responde a estímulos
vigorosos.
- Coma: ausencia total de respuesta.

Convencionalmente para valorar el nivel de consciencia se ha acordado

usar la escala de Glasgow.

• Contenido de la consciencia:
Es valorable sólo en estado de vigilia. La exploración del contenido del
pensamiento depende del grado de comprensión y razonamiento del
paciente.
El contenido de la consciencia se explora en forma convencional con la
prueba del Mini-Mental-State.

Capacidad intelectual:
Esta se explorará de acuerdo al nivel educacional y socio-económico del paciente.
Su valoración abarcará:

• Memoria para hechos remotos:

- Se evalúa durante la elaboración de la historia clínica (ej: antecedentes
familiares, personales, etc.).
• Memoria inmediata (evocación):
- Se ordena al paciente repetir series cortas y largas de números, pidiendo
luego que los repita en sentido inverso.
• Memoria de hechos recientes:
- Se interrogará al paciente sobre sucesos de actualidad reciente en su
comunidad, ciudad, etc.
- Se pedirá al paciente que memorice cortas, se distraerá por diez minutos
(con la continuación del interrogatorio), se le pedirá entonces las
memorizadas.
• Capacidad de cálculo:
- Se le indica al paciente sumar dos números, multiplicar dos números,
contar desde cien en forma inversa restando de 7 en 7.
• Sentido de orientación:
- Se le pide al paciente decir la fecha, el lugar, el día de la semana y su
identidad.
• Capacidad de abstracción:
- Se le pide al paciente que explique proverbios tales como: "Árbol que
crece torcido nunca su rama endereza". Se le pide que indique similitudes y
diferencias entre objetos o cosas (ej: un pájaro y un avión).

Estado emocional:
Observar hostilidad, euforia, depresión. Evidenciar reacciones inadecuadas en el
transcurso del exámen clínico.
Pensamiento:

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 Este hace referencia a la forma en que se unen y se forman las ideas.
Se explora mientras se elabora la historia clínica.
Se debe prestar atención a:

• - Velocidad del pensamiento.

• - Perseveración de ideas.
• - Ideas obsesivas.
• - Ideas delirantes.
• - Alucinaciones.

Durante su exploración se demostrará el funcionamiento correcto de la corteza

cerebral en los niveles altos de integración.

Funciones cerebrales específicas.

Se exploran buscando la integración de la sensibilidad, la motilidad y el lenguaje a nivel

cortical.
Su valoración consiste en:

Interpretación cortical de la sensibilidad:

Se pedirá al paciente reconocver objetos diversos mediante la vista, el tacto y
sonidos que estos emitan.
Integración motora cortical:
El paciente debe interpretar órdenes motoras. Se le pedirá memorizarlas y
efectuarlas en el momento adecuado.
Se explora ordenando al paciente efectuar acciones con complejidad creciente:

• Quítese los zapatos.

• Ate las trenzas.
• Límpielos y colóqueselos de nuevo.

Lenguaje:
Es el producto de la organización de sonidos en palabras.
Para su exploración se deberá:

• Establecer si el paciente es diestro o surdo (el lenguaje estará

controlado por el hemisferio dominante).
• Valorar fluidez y contenido del lenguaje.
• Valorar respuesta a ordenes sencillas (ej: abra la boca).
• Valorar la capacidad de nombrar objetos.
• Valorar capacidad de repetir frases.

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 Par Craneal I (Nervio Olfatorio)

Exploración

Se realiza empleando sustancias de olor familiar y no irritante (de lo contrario se

estimularían las terminaciones del trigemino que no tienen nada que ver con la olfación), se
ordena al sujeto cerar los ojos y previa comprobación de la permeabilidad de cada vía nasal,
se acerca sucesivamente a cada una de las fosas nasales la substancia odrífera, tapando la
otra con el dedo, haciendo que el paciente inhale fuertemente.

El paciente dirá:

1. Si huele o no.
2. Si el olor es agradable o no.
3. Identificará el olor o no.

Par Craneal II (Nervio Optico)

Exploración

1º. Agudeza visual: Es la expresión de la función macular. Se explora por medio de los
optotipos, uno de los más usados es la tabla de Rosembaum, que debe colocarse a 35 cms
del paciente. Debe hacerse en cada ojo por separado. Se clasifica a los enfermos de
acuerdo a la agudeza visual en visión normal, si ve toda la escala; si no es capaz de leer
ninguna de las líneas de la escala, se le muestra los dedos de la mano a poca distancia, si
puede contarlos se dice que tiene visión en forma borrosa, se anota visión bultos. Si no ve
los bultos se le lleva a la cámara oscura y se proyecta un haz luminoso sobre la pupila; si no
lo percibe, se considera ciego.

Tabla de Rosembaum

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2º. Visión de colores: Se explora con las tablas de Ishiara o simplemente, mostrándole al
paciente objetos de color rojo y verde intesos.

Tablas de Ishihara

3º. Exploración del campo visual: Las técnicas son muy variadas una de las más usadas
consisten en colocarse frente al paciente, a una distacia de 50 cms, mateniendo sus ojos
exactamente en frente del observador; tapa a continuación con su mano derecha el ojo

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izquierdo del paciente (lo contrario para explorar el ojo derecho. El explorador procede a
continuación a colocar a cada lado y en los diferentes cuadrantes uno y hasta cuatro dedos,
inicialmente sin realizar ningún movimiento (estímulo estático), si el paciente tiene
dificultad para identificarlos, se mueven los mismos a igual distancia entre el paciente y el
médico. Se asume que este tiene un campo de visión normal.

4º. Examen del fondo de ojo: Es importante señalar que la agudeza visual no excluye la
presencia de lesiones del nervio óptico o de la retina; por lo que la oftalmocopia es
imprescindible. Oscurecer la habitación. Encender la luz del oftalmoloscopio y adecúelo
para un haz de luz blanca y voluminosa, y gire el disco del oftalmoscopio hasta 0 dioptrías
(que no reduce convergencia ni divergencia). Utilice su mano y ojo izquierdos para el ojo
izquierdo del paciente; y su mano y ojo derechos para el ojo derecho del paciente. Desde
una distancia de 35cm, y con un ángulo lateral de 15º con respecto a la línea de visión del
paciente, busque el brillo anaranjado de la pupila -reflejo rojo-, mueva el oftalmoscopio con
ángulo de 15º con respecto a la pupila hasta que esté muy cerca, si mantiene el pulgar de la
otra mano sobre la ceja del paciente, tendrá una referencia extra. Para identificar el disco
óptico siga en dirección central los vasos sanguíneos, que deben aumentar progresivamente
de calibre.

Fondo de ojo

Observe:

La claridad que rodea el disco óptico, por lo general la parte nasal puede verse algo
borrosa.
El color del disco, anaranjado amarillento o rosado cremoso, de manera habitual.
La posible presencia de anillos o medias lunas blancas o pigmentadas normales alrededor
del disco.
Las dimensiones de la copa fisiológica, cuando existe. Esta copa normalmente es de color
blanco amarillento. Su diámetro horizontal suele ser menor de la mitad del diámetro
horizontal del disco.
La simetría de ambos fondos de ojo en términos de estas observaciones. También pueden
observarse algunas pulsaciones de las venas cuando crucen el disco. Una cuidadosa presión
sobre el ojo ejercida sobre el párpado suele hacer que este fenómeno resulte evidente.

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Identifique arteriolas y venas:

• Arteriolas:
o Color claro.
o Más pequeñas que las venas (dos tercios del diámetro de las venas).
o Reflejo luminoso marcado.
• Venas:
o Color rojo oscuro.
o Mayor diámetro que las arterias.
o Reflejo luminoso menos intenso o ausente.

Seguir los vasos hacia la periferia buscando:

• Cruces arteriovenosos.
• Dimensiones relativas.
• Relación con lesión en retina vecina.

Inspección de la mácula lútea:

• Dirigiendo la luz en forma lateral.

• Pedir al paciente que mire la luz.

La mácula lútea corresponde a una zona avascular, de mayor diámetro que el disco óptico,
sin bordes precisos; con reflejo brillante en su centro.

Inspección de la retina:

Al explorar la retina, las lesiones encontradas se ubicarán en relación al disco óptico y se

medirán en "diámetros de disco óptico", y dioptrías necesarias para observar la lesión con
claridad.

Pares Craneales III-IV-VI

Exploración

En la generación de los movimientos oculares intervienen estructuras corticales,

cerebelosas, vestibulares y del tallo cerebral. La región frontal es importante para generar
movimientos sacádicos; las regiones parietales temporales y occipitales están relacionadas
con los movimientos conjugados. El puente o protuberancia interviene en los movimientos
oculares horizontales, el mesencéfalo interviene en la producción de movimientos verticales.
El cerebelo y el sistema vestibular sirven de moduladores en estos movimientos.

En la clínica se exploran los siguientes movimientos oculares:

- Sacádicos.
- De seguimientos.
- De vergencia.
- Vestibulares y optocinéticos.

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Movimientos sacádicos

Para explorar los movimientos sacádicos horizontales se le pide al paciente que fije de
forma alterna dos objetivos, como la nariz y el dedo del examinador, las sacadas deben ser
conjugadas y simétricas. Existen sacadas hipermétricas o hipométricas.

Movimientos de seguimiento

Para explorar los movimientos de seguimiento se coloca un objeto, como un lápiz, a un 1m

de distancia del paciente examinado, se moviliza el objeto lentamente hacia uno y otro lado
y se hace que lo siga con la mirada.

Movimientos de vergencia

Se exploran colocando un lápiz frente al paciente y acercándoselo lentamente hacia su

nariz, observando la convergencia normal de sus ojos.

Movimientos vestibulares

En estos movimientos intervienen significativamente el laberinto y los canales

semicirculares. Clínicamente los movimientos vestibulares se exploran mediante los
movimientos de muñeca u oculocefálicos, que se examinan moviendo la cabeza del paciente,
en forma rotatoria, hacia derecha e izquierda o arriba y abajo. Al girar la cabeza hacia la
derecha, los ojos se moverán hacia el lado izquierdo, y lo contrario al rotar la cabeza hacia
la izquierda.Para esta exploración se utilizan pruebas calóricas o vestibulares, que consisten
en instilar agua fría, caliente en el conducto auditivo. Al irrigar con agua fría se produce una
fase tónica hacia el lado donde se instila el agua, y una fase de nistagmus con componente
rápido hacia el lado contralateral. Al instilar agua caliente ocurre todo lo contrario.

Exámen de la pupila

Comprende el exámen de su forma, de su situación, su tamaño y de sus reacciones

fisiológicas normales. Se realiza con luz natural. Se observará si su forma es redonda, dual
o irregular, este último caso se le denomina discoria. Se estudiará su situación (céntrica o
excéntrica) y su tamaño, este último no es del todo fácil de determinar, porque varía con la
luz ambiental; si es mayor de 4mm se dice que está dilatada (midriasis) si es menor de 2mm
existe miosis, es decir, contracción. Se compara el tamaño de ambas pupilas, que debe ser
igual en caso contrario se dice que existe anisocoria. Cuando la anisocoria se combina con
irregularidad del contorno pupilar, se dice que hay anisodiscoria.

Reflejo fotomotor

El enfermo estará con los ojos abiertos, si no puede abrirlos el explorador elevará
pasivamente el párpado con el pulgar. El explorador se colocará frente al enfermo, algo
lateralizado, con la luz frente al enfermo, se le pide que mire a lo lejos (para que no haya
acomodación) y el médico tapa con sus manos ambos ojos al enfermo y retira, luego de un
instante, una mano descubriendo un ojo, y a continuación el otro ojo (siempre un ojo debe
permanecer cubierto cuando se descubre el otro) cada vez que se retira la mano se

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observará si la pupila se contrae o no. Es necesario buscar la reacción pupilar con un ojo
libre y el otro cubierto para evitar la reacción pupilar.

Reflejo consensual

Se realiza iluminando un ojo y observando la reacción del otro.

Reflejo a la acomodación

Se invita al enfermo a que mire a un punto lejano y luego se coloca el índice del
observador a unos 30 cms de distancia del ojo; en esta forma la pupila debe contraerse.

Exámen de Pupilas

Reflejo Consensual

Par Craneal V (Trigémino)

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Exploración

Comprende la exploración de la sensibilidad en sus diferentes formas en el territorio

inervado por el trigémino, de los movimientos de los músculos inervados por la rama motora
y la búsqueda de ciertos reflejos.

Exploración de la parte sensitiva:

• Sensibilidad táctil:
Se verifica estimulando con algodón la piel de la frente y de la cara.
• Sensibilidad dolorosa:
Se utiliza un alfiler.
• Sensibilidad térmica:
Se utilizan tubos de ensayo con agua fría y caliente.

Exploración de la parte motora:

Se hace que el enfermo apriete las arcadas dentarias, palpando el relieve de los músculos
maseteros y temporal. Luego se ordena al enfermo que efectúe movimientos de
masticación. Se exploran luego el reflejo corneal (excitando la córnea con la punta de un
algodón), observándose el cierre de los párpados, tiene como vía aferente el trigémino y
como vía eferente el facial. El reflejo nasal o estornutatorio (la excitación de una fosa
nasal provoca un estornudo, acompañado de lagrimeo) y el reflejo faríngeo (excitando el
velo del paladar con un bajalengua se contrae y a veces provoca náuseas).

Reflejo corneal

Par Craneal VII(Nervio Facial)

Función

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 En su papel motor inerva los músculos de la cara y del cuello es el nervio de la expresión
fisonómica. Gobierna la motilidad de los músculos del oido y algunos músculos velopalatinos.
Como nervio sensitivo inerva el pabellón auricular, el conducto auditivo interno y membrana
del tímpano. Como nervio gustativo inerva 2/3 anteriores de la lengua. En su papel secretor
inerva las glándulas sudoríparas de la cara, glándulas salivales y lagrimales. Inerva las
arterias auditivas y a sus ramas, causando su vasodilatación.

Exploración

Se observa por inspección los rasgos fisonómicos anotando si hay simetría de la cara,
desviación de la comisura labial, si un ojo se halla más abierto que el otro, si hay lagrimeo.
Luego se ordenan ciertos movimientos que permiten la exploración motora del nervio facial
superior y del nervio facial inferior. Para el nervio facial superior se ordena arrugar la
frente y abrir y cerrar los ojos; para el facial inferior se ordena llevar a uno y otro lado las
comisuras labiales, silbar y soplar. La parte sensitiva se explora a nivel de los dos tercios
anteriores de la lengua y pabellón auricular.

Exploración Motora del VII Par

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Alteraciones

La principal alteración es la parálisis facial, que puede ser central (o supranuclear) y

periférica. La primera se distingue porque el facial superior está respetado, mientras que
en la parálisis facial periférica tanto facial superior como inferior están tomados.

Parálisis facial periférica

Sus síntomas varían, según el punto de la lesión:

- Después de la salida del nervio por el agujero estilomastoideo: Se produce la parálisis

completa del lado correspondiente de la cara conocida como parálisis de Bell. La cara es
asimétrica, con borramiento de la expresión facial en el lado afectado, el enfermo no puede
arrugar la frente del lado afectado, y al intentar cerrar los ojos, el ojo del lado afectado
se dirige hacia arriba hasta que la córnea desaparezca debajo del párpado superior (signo
de Bell). El párpado del lado afectado se encuentra más abierto por predominio del
elevador del párpado superior (inervado por el III par) sobre el orbicular de los párpados,
esta condición es el lagoftalmo. Existe epífora del lado afectado. Los rasgos faciales se
encuentran desviados hacia el lado sano. Cuando el paciente sopla se abulta la mejilla del
lado enfermo. Al sacar la lengua ésta se desvía al lado paralizado. En el lado enfermo la
sensibilidad puede estar embotada y puede haber cambios vasomotores y edema.

- Lesión en el trayecto del acueducto de Falopio, por debajo del ganglio geniculado. A todo
lo anterior se le añade la pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua del
lado afectado, a veces con sensaciones subjetivas anormales del gusto, por compromiso de
la cuerda del tímpano. Si se encuentra afectado el nervio del estribo, se producirá
hiperacusia (dolor al oír las notas bajas).

- Lesión del facial en su raíz motriz entre el ganglio geniculado y su emergencia del
neuroeje. Se encontrarán los mismos signos que en la parálisis de Bell pero faltarán los
trastornos del gusto (por integridad del intermediario de Wrisberg).

- Lesión de la raíz motriz del facial con asiento en la protuberancia. Se presentan los
mismos síntomas que en la parálisis de Bell, pero sin los trastornos del gusto y con parálisis
concomitante del VI par por la proximidad de ambos núcleos.

Parálisis superior o central

Se caracteriza porque sólo el facial inferior se encuentra afectado. El enfermo puede

arrugar la frente, cerrar el ojo del lado paralizado, fruncir la ceja del mismo lado, el signo
de Bell está ausente y los reflejos corneal y conjuntival están presentes.

Par Craneal VIII (Nervio Auditivo)

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Exploración

Exploración de la rama coclear

La exploración debe realizarse en una habitación en que exista el mayor silencio posible.
Se explora primeramente la percepción del sonido por la transmisión aérea y luego por la
transmisión ósea. La primera se examina hablando con el enfermo o por medio de la prueba
del reloj. Se ocluye un oído con la mano y se evita que el enfermo mire al médico, cuando
éste pronuncia algunas palabras y preguntas sencillas. También se explora colocando
enfrente del conducto auditivo externo del enfermo, un reloj de bolsillo o un diapasón
vibrando. Se hace sucesivamente en ambos oídos, anotando si el enfermo oye a la misma
distancia de ambos oídos, si hay diferencias entre uno y otro, o si en un lado escucha y en
otro no. Normalmente se debe percibir hasta una distancia de 6 a 8 metros. La percepción
del sonido por la transmisión ósea se explora por medio de las pruebas de Weber, Rinne y
Schwabach.

Prueba de Weber

Se coloca un diapasón vibrando en el vértice del cráneo y se le pregunta al enfermo cómo

percibe la vibración. Normalmente se percibe igual en ambos oídos, en caso contrario se
habla de Weber lateralizado, a la izquierda si se percibe más en el oído izquierdo, y
lateralizado a la derecha si se percibe más en el oído derecho.

Prueba de Rinne

Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoide del enfermo hasta que éste
deje de percibir el sonido, a continuación se coloca el diapasón, todavía vibrando, delante
del conducto auditivo externo del mismo oído. Normalmente debe oírse nuevamente la
vibración del diapasón (Rinne positivo), cuando no ocurre así (Rinne negativo) es señal de
que existe mejor transmisión ósea que aérea.

Prueba de Rinne

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Prueba de Schwabach

Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoide del enfermo, y se mide el

tiempo en segundos que tarda el sonido en desaparecer, si dura más de 18 segundos, se dice
que existe un Schwabach prolongado, si dura menos se dice que está acortado. También
puede compararse la duración del sonido percibido por el enfermo y el percibido por el
médico, asumiendo que este oiga bien.

Exploración de la rama vestibular

Comprende la anamnesis y el examen objetivo. El interrogatorio deberá investigar dos

aspectos subjetivos: 1º vértigo y 2º los zumbidos (acufenos). El vértigo es una sensación
particular y desagradable de inestabilidad. El sujeto con vértigo, siente erróneamente que
su cuerpo gira y los objetos circundantes permanecen fijos (vértigo subjetivo), o bien que
los objetos a su alrededor son los que giran (vértigo objetivo). En los acufenos el sujeto
refiere sonidos similares al tañido de una campana, a silbidos, o a ruidos de vapor. Cuando
se debe a procesos que afectan la rama vestibular, los sonidos son de alta tonalidad y
agudos. La exploración comprende: verificar si hay Nistagmus espontáneo, comprobar si
hay Nistagmus provocado mediante diversas pruebas de excitación del laberinto, la prueba
de la desviación del índice de Bárány y algunas pruebas que revelan trastornos del equilibrio
estático y dinámico.

Nistagmus espontáneo

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 En las alteraciones vestibulares el Nistagmus es rítmico, es decir, hay dos movimientos
oculares. El primero (inicial) es lento, el segundo (reaccional) es rápido, volviendo el ojo en
la dirección opuesta a aquella a que lo había llevado el movimiento inicial. La fase lenta es la
fundamental del Nistagmus vestibular, mientras que la fase rápida es accesoria, pero esta
última por ser la más evidente, es la que se utiliza para establecer la dirección del
Nistagmus. La irritación del laberinto determina Nistagmus ipsilateral; la destrucción
reciente del laberinto determinará Nistagmus espontáneo hacia el lado sano. Cuando la
destrucción de uno de los laberintos tiene cierto tiempo, aparecerán fenómenos
compensatorios por parte del otro laberinto que restablecen el equilibrio.

Prueba del Nistagmus provocado

Prueba rotacional

Se sienta en una silla rotatoria al sujeto, con la cabeza inclinada 30º hacia delante y los
ojos cerrados; se hace girar la silla a 10 vueltas cada 15 segundos, luego de un tiempo
prudencial, se detiene el movimiento y se coloca el dedo del observador a 20cm de la
comisura externa del ojo opuesto al sentido de la rotación, ordenando al sujeto que mire
ese dedo, observándose un Nistagmus de dirección opuesta a la rotación, y cuya duración
debe medirse con el reloj, siendo de 25 seg. para el laberinto izquierdo y de unos 35 seg.
para el derecho. Luego de un tiempo prudencial se repite la prueba haciendo girar al sujeto
en el sentido contrario. De esta forma se exploran los canales semicirculares horizontales
de ambos laberintos. Si se desea explorar los canales semicirculares verticales se inclina la
cabeza del sujeto 60º hacia atrás.

Interpretación

- Falta de Nistagmus provocado en ambos lados: destrucción de ambos laberintos.

- Ausencia o duración breve del Nistagmus provocado unilateral: destrucción ipsilateral de
ese laberinto.

- En el caso de lesiones irritativas de un laberinto existirá Nistagmus espontáneo de ese

lado y Nistagmus provocado mayor de 40 seg. Un Nistagmus provocado de menos de 15 seg.
indica un laberinto inexitable, mientras que una duración mayor de 40 seg indica laberinto
hiperexitable.

Prueba calórica, reflejo de Bárány o Nistagmus térmico

Previo examen otoscópico que compruebe la indemnidad del tímpano, se procede a

instilar, mediante una cánula apropiada y desde una altura de 30 cm, agua a 28ºC (agua fría)
durante 30 a 40 seg. Si el sujeto tiene la cabeza derecha con la cara dirigida hacia delante,
se produce un Nistagmus horizontal y rotacional hacia el mismo lado. Si se emplea agua a
44ºC (agua caliente) sucede lo contrario, sin embargo, debe emplearse agua fría, pues es
mejor tolerada y es menos peligrosa. La prueba térmica tiene la ventaja de evitar la
intervención del laberinto opuesto al lado explorado. La ausencia de Nistagmus en el lado
explorado indica destrucción del laberinto, el retardo en su aparición, y la duración

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disminuida indican hipoexitabilidad del laberinto. La aparición acelerada y la duración
aumentada indican hiperexitabilidad del laberinto.

Prueba de desviación del índice

Cuando un sujeto normal ha observado el dedo índice del observador es capaz de tocarlo
con los ojos cerrados. Cuando a este mismo sujeto se le realizan las pruebas de excitación
laberínticas mencionadas anteriormente, se verá que en lugar de poder tocar con su índice
el dedo del explorador, desplaza su índice en el sentido opuesto al Nistagmus provocado
por dichas pruebas. En ciertos casos, por ejemplo, afecciones cerebelosas, se observará
desviación espontánea del índice. Para explorarla se procede del siguiente modo: el
enfermo, con su brazo extendido toca con su índice el del observador, quien se mantiene en
una posición fija. A continuación se le ordena dejar caer su brazo extendido y con los ojos
cerrados toque nuevamente el dedo índice del observador, describiendo un semicírculo
desde fuera adentro.

Contrarrotación ocular o Gegenrollung

Consiste en la rotación que efectúan los ojos hacia el lado opuesto cuando se inclina la
cabeza esta rotación es de amplitud de 4º a 16º si la amplitud está aumentada indica
hiperexitabilidad del laberinto, por el contrario una amplitud disminuida indica
hipoexitabilidad.

Pruebas que revelan trastornos del equilibrio estático y dinámico

Desviación lateral del cuerpo

Se observa al sujeto de pie, y en posición de firmes, si está comprometido el nervio

vestibular el paciente se siente atraído en una dirección determinada, frecuentemente de
lado, ocasionando su caída.

Romberg laberíntico

Si estando el sujeto en posición de firmes se le hace cerrar los ojos se produce después
de un breve tiempo una inclinación lateral con una débil oscilación. Este Romberg

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laberíntico se diferencia del Romberg tabético en que en éste las oscilaciones se presentan
inmediatamente después de cerrar los ojos y se verifican en todo sentido.

Prueba de la adaptación estática de Rademaker-Garcin

Un sujeto normal que se coloque a gatas sobre una camilla (es decir, apoyado sobre las
rodillas y palmas de las manos) reaccionará a las rotaciones que se trasmiten a la camilla en
sentido del eje longitudinal o transversal del sujeto, modificando sus puntos de apoyo de
sus miembros de manera de mantener el equilibrio. Cuando el sujeto tiene alteraciones
vestibulares faltan estas respuestas y el sujeto cae por el lado de la cama que se ha
inclinado.

Marcha zigzagueante y marcha en estrella de Babinski-Weil

En los padecimientos vestibulares el sujeto se desvía en la marcha hacia uno y otro lado,
dando la marcha zigzagueante, al vendársele los ojos y pedirle que avance 10 pasos hacia
delante y que retroceda, 5 veces seguidas, se observa que al no poder marchar en línea
recta, la trayectoria total describe la figura de una estrella (marcha en estrella de
Babinski-Weil o prueba de la marcha ciega).

Par Craneal IX (Nervio Glosofaríngeo)

Exploración

Sensibilidad gustativa en el tercio posterior de la lengua, debe investigarse los cuatro

sabores básicos: amargo, dulce, salado y ácido. Se colocará al paciente con la boca abierta y
la lengua mantenida afuera de la arcada dentaria con la mano izquierda del explorador. Se
utilizarán sustancias solubles en agua o saliva, con los sabores básicos, que se colocarán una
por una en el área a explorar (1/3 posterior para el IX par, 2/3 anteriores para la cuerda
del tímpano, V par). El enfermo debe señalar en un papel, sin hablar, el sabor que percibe;
debe tenerse cuidado en enjuagar y secar perfectamente la lengua entre una exploración y
la siguiente y en ocluir ambas fosas nasales. La función motriz se revela en los trastornos
de la deglución cuando se paresian o paralizan los músculos de la faringe. El glosofaríngeo
rara vez se afecta aisladamente pudiendo ser consecuencia de lesiones en su trayecto
periférico, o de lesiones centrales que generalmente afectan también el X par.

Par Craneal X (Nervio Neumogástrico o Vago)

Exploración

Examen del velo del paladar

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 Se hace abrir la boca al paciente, se abate la lengua con un bajalenguas, y se observa la
simetría del velo del paladar. A continuación se explora la motilidad del velo del paladar,
haciendo que el paciente pronuncie por un tiempo prolongado el sonido de la letra A para
observar la elevación simétrica del velo del paladar. Si existe una parálisis de la mitad del
velo (hemiestafilopléjico) se nota que un solo lado se eleva y el rafe medio se eleva hacia
este mismo lado, por acción del músculo sano. Se completa el examen haciendo deber al
enfermo un vaso con agua, en caso de parálisis se verá un reflujo nasal del líquido ingerido
con tos y sofocación, por persistir comunicación entre bucofaringe y nasofaringe por la
falta de elevación del velo del paladar. Debe explorarse el reflejo nauseoso.

Signo de la manzana de Adán

Permite explorar los músculos constrictores de la faringe. Se efectúa haciendo que el

paciente ejecute cinco movimientos deglutorios seguidos, se observan éstos, notándose
movimientos de ascenso y descenso de la manzana de Adán, si la faringe no está paralizada;
pero si existe parálisis del músculo constrictor inferior de la faringe, los movimientos de la
manzana son deficientes o su número está disminuido. v Examen de la laringe: se escucha la
voz del paciente (nasal, bitonal, disfonia o ronquera) a continuación se realiza la
laringoscopia, estudiando el aspecto y motilidad de las cuerdas bucales.

Par Craneal XI (Nervio Espinal)

Exploración

Consiste en examinar el trofismo de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio,

mediante palpación, para a continuación explorar su motilidad haciendo que el paciente
levante los hombros, que mueva la cabeza a uno y otro lado y que rote la cabeza hacia el
hombro opuesto. En caso de parálisis se notará que se deja de formar el relieve del cuello,
existe caída del hombro hacia delante y el esternocleidomastoideo no se contrae cuando el
sujeto rota la cabeza, todo ello del lado afecto.

Par Craneal XII (Nervio Hipogloso Mayor)

Exploración

- Inspección del aspecto de la lengua (trofismo, aspecto pálido o rojo, fibrilaciones).

- Exploración de la motilidad de la lengua: haciendo que el enfermo saque la lengua y la lleve
hacia los lados, arriba y abajo.

- Palpación de la lengua: normalmente es de consistencia firme pero al existir parálisis, es

blanda y se aplasta con facilidad.

La atrofia puede ser uni o bilateral, si la parálisis es unilateral la punta de la lengua se

desvía hacia el lado paralizado. La parálisis bilateral produce disartria muy acentuada y

23
dificultad para la masticación y deglución. Es de advertir que las lesiones bilaterales de los
hemisferios cerebrales provocan una parálisis glosolabial denominada pseudobulbar.

Funciones Cerebelosas

El cerebelo es el encargado de regular el equilibrio y la coordinación de los movimientos.

Los puntos a explorar en las funciones cerebelosas son:

1. La taxia (coordinación).
2. El equilibrio (estático y dinámico).

Taxia:
Es la acción coordinada y sincronizada de los integrantes de un grupo muscular al
producirse un movimiento determinado (actividad motora voluntaria).
Se explora:

1. Durante el movimiento (coordinación dinámica):

o Para miembros superiores:

Prueba índice-naríz:
Se ordena al paciente tocar la punta de su naríz y luego la punta del dedo del
explorador en forma repetida. Primero lentamente y luego rápidamente. Alternando
la maniobra con los ojos abiertos y los ojos cerrados.
Prueba de afrontación de índices:
Se ordena al paciente abrir y cerrar los brazos en forma repetida, procurando
tocarse las puntas de los dedos índices al cerrarlos. Alternar la maniobra con ojos
abiertos y ojos cerrados.
Coordinación de prehensión:
Se ordena al paciente tomar un objeto pequeño (aguja) sobre una superficie plana.
Se ordena tomar al paciente un objeto cualquiera de mano del explorador
(bolígrafo, etc.). Se observa la coordinación de los movimientos al tomar el objeto.
Prueba de la inversión de la mano:
Se ordena al paciente pronar y supinar en forma sucesiva y rápida la palma de la
mano.
Prueba de la raya de Babinsky:
Se ordena al paciente trazar líneas horizontales entre dos líneas verticales. Se
observa el respeto de las líneas verticales como límites.

o Para miembros inferiores:

 Paciente en decúbito dorsal:

Prueba talón-rodilla:
Ordenar al paciente colocar el talón sobre la rodilla opuesta y deslizarlo en forma
descendente sobre la región tibial. Realizar la maniobra alternando los miembros y

24
 en más de una oportunidad. El paciente debe realizarla inicialmente con los ojos
abiertos y luego con los ojos cerrados.

 Paciente en bipedestación:
- Cerciorarse que el paciente mantenga esta postura sin presentar
oscilación u otro movimiento anormal.
- Ordenar al paciente inclinarse hacia atrás hasta donde le sea
posible.
- Ordenar al paciente mantenerse en bipedestación, con los pies
juntos. Puede solicitarse al paciente que se apoye solamente sobre
un pie.
- Ordenar al paciente colocar el pie sobre una superficie más alta
(escabel, banco). Observar la coordinación al realizarse el
movimiento.
o Para el tronco:
Se ordena al paciente caminar sobre una línea recta, colocando el talón
delante de la punta del pie contralateral. Alternar la maniobra con ojos
abiertos y ojos cerrados.
o Ejercicios de Fournier:
Estos permiten detectar en forma precoz alteraciones de la taxia.
 Ordenar al paciente sentarse y levantarse.
 Se le indica caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás.
Alternar la maniobra con ojos abiertos y ojos cerrados.
 Al marchar el paciente, se le ordena detenerse en forma brusca y
girar 180º.
 Se le ordena subir y bajar una escalera.
2. Coordinación estática:
Se ordena la paciente, con los pies juntos, permanecer en actitud firme. Luego se le
solicita que cierre los ojos. Se le ordenará entonces, que se pare con un pie delante
del otro o en un solo pie adoptando la posición del "4". Se le pedirá que adopte cada
una de estas posiciones, además con los ojos cerrados.

3. Orientación y equilibrio:
Su exploración se realiza con la porción vestibular del par craneal VIII.

25
FUNCIONES MOTORAS

Trofismo Muscular

Cumplir con los siguientes pasos:

• Inspeccionar los distintos grupos musculares, obtener su volumen en forma objetiva

(usar cinta métrica).
• Explorar el trofismo palpando los distintos grupos musculares.

Trofismo muscular

• Precisar el volumen y la consistencia de éstos buscando atrofia muscular.

• Esta exploración debe llevarse a cabo en forma simétrica.

Tono Muscular

26
Es un estado de semicontracción permanente del musculo estando en reposo.

La exploración del tono muscular comprende la observación de:

• Actitud de las partes de un miembro, ejemplo: semiflexión permanente del

antebrazo sobre el brazo, semiflexión permanente de los dedos sobre la mano.
• La consistencia de los músculos (descartar flaccidez o hipertonía).
• Movimientos pasivos (descartar flaccidez o hipertonía).

Fuerza Muscular

Su exploración consiste en:

• Ordenar al paciente movilizar el músculo que se examina. Observar movimientos

espontáneos.
• Ordenar al paciente movilizar el músculo examinado oponiéndole resistencia.

Se examinarán así en forma sucesiva:

1. Músculos del hombro (pectorales, deltoides, serrato mayor y dorsal ancho).

Movimientos a explorar del brazo:
o Antepulsión

27
 o Retropulsión

Retropulsión de los brazos

o Aducción
o Abducción

Abducción del brazo

o Circunducción

2. Músculos del brazo (biceps, triceps, braquial anterior).

Movimientos a explorar del antebrazo sobre el brazo:
o Flexión

28
 o Extensión
3. Músculos del antebrazo (flexores, extensores, supinadores y pronadores).
Movimientos a explorar de la mano sobre el antebrazo:
o Flexión
o Extensión
o Supinación
o Pronación
4. Músculos de la mano (flexores, extensores, abductores, aductores, oponentes,
interóseos y lumbricales).
Movimientos a explorar de los dedos:
o Flexión

Flexión dedos de la mano

o Extensión

Extensión de dedos de la mano

29
 o Abducción
o Aducción
o Oposición
5. Músculos del tronco:
- Espinales.
Movimiento a explorar:
o Extensión del tronco

- Abdominales.
Movimiento a explorar:

o Sentarse sin ayuda de los brazos (estando en decúbito dorsal)

6. Músculos de la cadera.
Movimientos a explorar del muslo sobre la pelvis:
o Flexión

Flexión del muslo sobre pelvis

o Extensión
o Abducción
o Aducción
o Rotación interna

30
 o Rotación externa
7. Músculos del muslo.
Movimientos a explorar de la pierna sobre el muslo:
o Flexión

o Extensión
8. Músculos de la pierna.
Movimientos a explorar del pie sobre la pierna:
o Flexión
o Extensión
o Inversión
o Eversión
o Aducción
o Abducción
9. Músculos del pie.
Movimientos a explorar de los dedos:
o Flexión
o Extensión
o Aducción
o Abducción

La fuerza muscular se mide en grados de 0 al 5:

• 0 no hay fuerza muscular.

• 1 indicio de contracción.
• 2 movimiento activo que no vence la gravedad.
• 3 movimiento activo que vence la gravedad.
• 4 movimiento activo que vence la gravedad y pequeña oposición.
• 5 movimiento activo que vence oposición completa. Contracción muscular normal.

31
 Exploración de la Sensibilidad

Se explorarán:

• Sensibilidad subjetiva. Se hace manifiesta en forma espontánea. Se explora

mediante la anamnesis.
• Sensibilidad objetiva. En esta se manifiestan algunas sensaciones luego que el
médico ejerce estímulos específicos según una técnica determinada.

Recomendaciones para llevar a cabo una buena exploración de la sensibilidad objetiva:

• Acordar la forma en que expresará la sensación a los estímulos aplicados. Se debe

obtener buena atención por parte del paciente.
• Eviatr que el paciente vea la exploración (cerrar los ojos, etc.).
• Realizar estudio detallado de la misma, si es posible repetir la exploración.

Se explorarán entonces:

1. Sensibilidad superficial:

Sensibilidad táctil.
El instrumento a utilizar será un trozo de algodón o un pincel, tocando en forma
sucesiva y ordenada distintos puntos de la piel sin ejercer presión, preguntando al
paciente qué sensación tiene y cuántas veces ha sido tocado. se puede utilizar el
compás de Weber, permitiendo conocer la capacidad de separar dos estímulos
táctiles distintos.

Sensibilidad dolorosa.
Se usa la punta de una aguja o si se dispone de él, un algesiómetro. Utilizando una
técnica similar a la usada en la exploración táctil.

32
 Sensibilidad dolorosa

Sensibilidad térmica.
Aquí se explora la sensibilidad al frío y al calor, utilizando dos tubos de ensayo, uno
conteniendo agua caliente y el otro utilizando agua fría.

De haber alteraciones en la sensibilidad,se delimitarán las zonas afectadas

trazando en la piel con lápiz dermográfico rayas que correspondan a las regiones
afectadas.

33
2. Sensibilidad profunda:

Sensibilidad a la presión (barestesia).

Al explorarla debe evitarse la estimulación de la sensibilidad táctil y térmica. Se
explora haciendo presión con un dedo en varias partes del cuerpo, preguntando al
paciente en que parte se ha estimulado y con qué intensidad.

Sensibilidad de apreciación de pesos (barognosia).

Se explora usando objetos de igual forma y tamaño, y de diferente peso.
Sensibilidad vibratoria (palestesia).
Se utilizará un diapasón. Luego de hacerlo vibrar se aplica su base sobre una
eminencia ósea. El paciente referirá vibración sobre la estructura ósea.
Sentido de las actitudes segmentarias (batiestesia).
Este explora la sensibilidad articular y muscular. se moverá en forma pasiva una
articulación o segmento corporal, evitando que el paciente mire, se le preguntará
cuál es la posición en la que ha quedado el segmento explorado o que reproduzca la
posición (usar el hallux o el pulgar).
Sensibilidad dolorosa profunda.
Se explora ejerciendo compresión moderada de músculos y tendones. Se
comprimirán con la mano masas musculares y se pellizcarán tendones (tendón de
Aquiles).

Exploración de la sensibilidad profunda dolorosa

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3. Sensibilidad superficial y profunda combinadas (estereognosia):
Se explora pidiendo al paciente que reconozca objetos diversos con los ojos
cerrados, al colocarlos en la palma de las manos (una llave, una moneda, un lápiz,
etc.). Se le pedirá que describa el tamaño, la forma, la consistencia y que
finalmente de el nombre del objeto.

4. Sensibilidad visceral:
Se explora mediante la compresión de la tráquea, del testículo, del epigastrio, de
las mamas, de la vejiga (cateterizándola e inyectando líquido en su interior, se
povocará micción con 120 a 150cc).

35
 Exploración de la sensibilidad visceral

Exploración de Reflejos

Los reflejos se obtienen percutiendo con un martillo de reflejos y con movimiento de

muñeca, un tendón o una saliente ósea; este estímulo ocasiona estiramiento del músculo,
respondiendo con una contracción brusca.

Principios básicos para su exploración:

1. Se utilizará el martillo de reflejos.

2. Mantener el martillo entre dedos pulgar e índice.
3. El golpe ha de ser directo y rápido (no oblícuo).
4. El miembro a examinar debe estar relajado.
5. El estímulo debe ser de igual intensidad en ambos lados.
6. Comparar rapidez, fuerza y amplitud de la respuesta en ambos lados.
7. No usar más fuerza de la necesaria para obtener una respuesta.
8. En caso de dificultad para obtener respuesta usar el refuerzo, esta es una
contracción isométrica de otros músculos que aumentan la actividad refleja.

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 Maniobra de refuerzo del reflejo patelar

Los reflejos de valoran en grados siguiendo la escala del 0 a +4:

• +4 hiperactivo, muy brusco.

• +3 mayor rapidez que el promedio.
• +2 respuesta normal promedio.
• +1 ligeramente disminuido.
• 0 ausencia de respuesta.

Principales reflejos a explorar:

Reflejo bicipital.
Se integra a nivel medular en los segmentos C5-C6. Se explora con el brazo del
paciente flexionado a nivel del codo con la palma hacia abajo, a continuación se
apoya el pulgar u otro dedo sobre el tendón del biceps, se percute con el martillo de
reflejos de tal forma que el golpe se transmita a través del dedo del explorador
hacia el tendón del biceps, la respuesta esperada es la flexión del codo
apreciándose la contracción del músculo biceps.
Reflejo tricipital.
Se integra a nivel de los segmentos medulares C6-C7. La forma de explorarlo
consiste en flexionar el brazo del paciente a nivel del codo, con la palma dirigida
hacia el cuerpo, luego se procede a percutir el tendón del triceps inmediatamente
por encima del codo. La respuesta esperada es la extensión del codo con
contracciòn del músculo triceps. En ocasiones resulta difícil el lograr que el
paciente esté completamente relajado, aquí se puede sostener la parte alta del
brazo, solicitando al paciente que se relaje, luego se percute el tendón del triceps.
Reflejo braquioradial o del supinador largo.
Se integra en los segmentos medulares C5-C6. La mano del paciente apoyada en el
abdomen o en el regazo, con el antebrazo en pronación parcial, luego se percute el
hueso radio 3 a 5 cm. por encima de la muñeca, la respuesta esperada es la
supinación y flexión del antebrazo.

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Reflejo rotuliano o patelar.
Se explora con el paciente sentado o acostado con la rodilla flexionada y relajada.
Se percute el tendón del cuadriceps femoral inmediatamente debajo de la rótula,
se espera la extensión de la rodilla con contracción del cuadriceps. Se lleva a cabo
generalmente con el paciente sentado, el muslo apoyado sobre el contralateral.
Estando el paciente en decúbito supino se pueden usar dos métodos, el primero
consiste en sostener ambas rodillas juntas y posteriomente percutir el tendón
rotuliano, explorando un reflejo y después el otro en forma repetida, lo cual
permite estimar pequeñas diferencias, sin embargo sostener ambas piernas resulta
incómodo en ocasiones para el clínico, una opción válida en la que el brazo del
examinador se apoya en la pierna opuesta.
Reflejo aquíleo.
El reflejo se integra principalmente a nivel de S1. Se explora con la pierna algo
flexionada a nivel de la rodilla, realizando una flexión dorsal del pie desde el tobillo
y se percute el tendón de Aquiles, la respuesta esperada es la flexión plantar a
nivel del tobillo.
Reflejo plantar.
El centro reflejo está ubicado a nivel de los segmentos medulares L5-S1. La forma
de exploración consiste en rozar con un objeto (aplicador, llave, etc.), la superficie
lateral de la planta en dirección ascendente desde el talón hasta la articulación
metatarsofalángica, y en dirección curva medial a través de la almohadilla anterior,
la respuesta esperada es la flexión de los dedos.

Reflejos cutáneo-abdominales.
Los reflejos abdominales se exploran a cada lado del abdomen, rozando la pared
abdominal con un objeto agudo por encima y por debajo del ombligo (segmentos
medulares T8-T9-T10 y T10-T11-T12, respectivamente) desde afuera hacia
adentro, la respuesta esperada es la contracción de los músculos abdominales y la
desviación del ombligo hacia el lado estimulado. En el paciente obeso es preciso
retraer el ombligo del paciente en dirección contraria del lado a estimular, el dedo
que retrae percibirá la contracción muscular en este caso.

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 Exploración de la Marcha

La marcha en condiciones normales es la integración de los sistemas motor, sensitivo,

cerebeloso y vestibular.
Exploración de la marcha:

• Ordenar al paciente que camine en forma habitual.

• Ordenar al paciente que camine en punta de dedos.
• Observar coordinación de movimientos de los brazos con las piernas.

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