Artigo de Fonoaudiologia

Terapia Interdisciplinar: Expansão Rápida e Tração

Maxilar com Acompanhamento Fonoaudiológico
Interdisciplinary therapy: Rapid Maxillary Expansion and Maxillary
Protraction with Speech Therapy

Resumo característica morfogenética da má

A terapia interdisciplinar propõe
a integração dos profissionais na
conduta do tratamento das ano-
malias craniofaciais. A má-oclusão
de classe III pode ser definida como
Marcio Augusto
Bortolozo uma discrepância esquelética fa-
cial, que com o crescimento vem
acarretar distorções morfológicas
e funcionais ao paciente. Mesmo
sendo de baixa incidência na po-
pulação, é bastante preocupante
em relação a seu prognóstico. O
objetivo deste artigo foi abordar de
forma clínica a importância desta
interrelação entre os profissionais
para a obtenção do equilíbrio entre
as estruturas dos sistema estoma-
tognático.
INTRODUÇÃO
A conduta precoce no tratamen-
to da mordida cruzada posterior
e/ou anterior tanto pelo reflexo so-
cial como pelo ganho biológico ao
crescimento crânio-facial, é unâ-
nime na literatura, principalmente
quando o padrão facial revela uma
oclusão de Classe III, por deficiên-
cia do terço médio da face.
O desenvolvimento ósseo e
muscular, por sua vez, estão em
íntima relação e alterações como
essa podem afetar tanto um quan-
to o outro.
Jabur16, falando especificamente
de alterações funcionais em casos
de Classe III, com alterações ósseas
presentes, comenta que tais indiví-
duos podem apresentar dificulda-
des de vedamento labial e língua
alargada, entre outros. Nesse caso,
a autora acredita haver uma adap-
tação postural em conseqüência do
meio próprio.
Tendo em vista as diversas al-
terações comumente encontradas
nesses indivíduos, apresentaremos
um caso clínico com tais carac-
terísticas, com o objetivo de de-
monstrar o quanto protocolos com
utilização de terapias conjuntas
no tratamento de tais alterações,
podem trazer benefícios para o
paciente tratado.

Marcio Augusto Bortolozo *

Palavras-chave:
Má-oclusão Classe III.
Máscara facial. Expansão
rápida da maxila. Tração
maxilar. Fonoaudiologia.
Marileda Cattelan Tomé **
Adriana Rúbia Krüger ***
* Professor da Disciplina de Motricidade Oral e Oclusão Dentária do Curso de Fonoaudiologia da Universi-
dade do Vale do Itajaí - UNIVALI; Residência e Especialização em Ortodontia pelo HRAC - USP, Bauru - SP
** Fonoaudióloga, Professora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI, Mestre
em Distúrbios da Comunicação Humana - UFSM/UNIFESP.
*** Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela Associação Maringaense de Odontologia.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 4, p. 69-79, jul./ago. 2002 69

REVISÃO DA LITERATURA
A má oclusão de Classe
III constitui uma discrepância
predominantemente esquelética
cuja prevalência na população
branca oscila entre 1% e 5%29.
Na população brasileira a preva-
lência é de 3%36. Na população
chinesa e japonesa, no entanto,
a incidência da má oclusão de
Classe III pode alcançar a cifra
de 14%30.
Esta má oclusão pode ser
definida como uma discrepância
esquelética facial caracterizada
por uma posição anterioriza-
da da mandíbula em relação
à base craniana e/ou maxila.
Esta discrepância facial pode
resultar de uma diversidade de
combinações morfológicas entre
as bases apicais, maxila e man-
díbula, tanto no sentido sagital
(prognatismo mandibular, retru-
são maxilar ou combinação de
ambos) como vertical (excesso
ou diminuição da altura facial
anterior inferior).
Os pacientes com má oclu-
são de Classe III apresentam
normalmente retrusão maxilar,
protrusão dentária superior,
prognatismo mandibular, retru-
são dentária inferior e excesso
de altura facial anterior inferior.
Clinicamente, apresentam um
perfil côncavo, uma retrusão
da área naso-maxilar, e uma
proeminência do terço inferior
da face. O lábio inferior é ge-
ralmente protruído em relação
ao lábio superior. O arco den-
tário superior é freqüentemente
muito mais estreito que o arco
inferior, e o trespasse vertical e
horizontal podem variar de re-
duzidos a invertidos.
Do ponto de vista funcional,
Bianchini2 alerta para o fato de
que a constatação das altera-
ções funcionais em pacientes
com desproporções maxilo-
mandibulares, deve levar em
conta as relações esqueléticas
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 4, p. 69-79, jul./ago. 2002
que os levam a esses padrões.
Em relação aos aspectos fun-
cionais, o grande problema dos
indivíduos Classe III envolve o
posicionamento lingual. De uma
maneira geral, a língua será
posicionada sobre a mandíbula
por sua maior largura e pro-
fundidade em relação à maxila.
Marchesan24 aponta que em sua
experiência há uma diferença
significativa no trabalho miote-
rápico entre indivíduos Classe
III com face longa e indivíduos
Classe III com face curta, evi-
denciando que as faces curtas
são mais fáceis de tratar pelo
fator muscular.
A autora também comenta
o fato dos melhores resultados
ocorrerem quando o indivíduo é
acompanhado precocemente.
O posicionamento habitual
da língua é geralmente referido
como estando rebaixado. Car-
doso, Giellow e Mattos7 a partir
da avaliação cefalométrica e fo-
noaudiológica de 19 indivíduos
com Classe III, encontraram um
posicionamento de língua com o
dorso rebaixado ocupando 27 a
57% da cavidade oral e o terço
anterior da língua “repousando”
na face lingual dos incisivos in-
feriores.
Bianchini3 ao falar sobre ca-
racterísticas da avaliação fono-
audiológica em pacientes com
perfil côncavo e, portanto, nas
situações de Classe III esqueléti-
ca, refere que em casos de arco
inferior maior e mais profundo,
a língua mantém-se baixa no
soalho bucal, tendo sua base
mais alargada e posição mais
plana.
Pode , ainda, apresentar-se hipotô-
nica em sua base, porque tem mui-
to espaço disponível (Bianchini2,
1995, p. 140).
Krakauer21 refere que nos ca-
sos de Classe III, pode-se espe-
rar o aparecimento de alterações
funcionais. A mastigação, por
exemplo, tende a ser realizada
com utilização excessiva do
dorso da língua, na tentativa
de esmagar o alimento contra
o palato. Quanto à deglutição,
a autora observou ser comum a
realização de movimentos asso-
ciados de cabeça e de muscula-
tura perioral durante a função,
bem como a anteriorização de
língua, que geralmente encon-
tra-se hipotônica, larga e no
soalho da boca.
A diversidade morfológica
constituinte da má oclusão de
Classe III determina prognósti-
cos diferentes para o seu trata-
mento não cirúrgico. Esse trata-
mento é possível6,35 e depende
principalmente do diagnóstico
estrutural, da gravidade da dis-
crepância, do comprometimento
vertical da face e da presença
e intensidade de compensação
dentária (protrusão dentária
superior e retrusão dentária in-
ferior). Outro fator relevante é a
idade de atuação.
O tratamento da má oclusão
de Classe III visa a obtenção de
uma face harmoniosa. Portanto,
seu diagnóstico e seu prognósti-
co de tratamento relacionam-se
diretamente com o padrão facial
do paciente.
A discrepância esquelética
de Classe III é diagnosticada,
a princípio, clinicamente pela
análise dos traços faciais. Nes-
ta análise clínica leva-se em
consideração o comprimento e
o ângulo da linha queixo-pes-
coço, a convexidade da face
média e o terço inferior da face.
Porém, a complementação pela
cefalometria é fundamental para
o diagnóstico6.
Segundo Kerr et al.20, pode-se
delimitar o tratamento cirúrgico/
ortodôntico baseando-se nas
medidas cefalométricas.
O trabalho de Chang, Ki-
noshita e Kawamoto8 demons-
tra que a má oclusão de Classe III
70
surge precocemente, já a partir da
dentadura decídua, sendo visível
a participação da mandíbula na
configuração facial. Em alguns
casos, a Classe III não está es-
tabelecida por completo preco-
cemente, mas passa a se definir
com o crescimento ósseo12,19.
O prognatismo mandibular é
considerado o fator fundamen-
tal da Classe III, mas a retrusão
maxilar compõe esta discrepân-
cia com bastante freqüência.
A efetividade do tratamento
ortopédico relaciona-se com
o comportamento da maxila.
Quanto maior for o envolvimen-
to maxilar e menor o prognatis-
mo mandibular, melhor será
o prognóstico do tratamento
precoce.
O diagnóstico adequado é
indispensável para a decisão do
tratamento. Devem ser usados
métodos que avaliem o tama-
nho da maxila e da mandíbula,
suas relações proporcionais e
como estão posicionadas no
sentido sagital. O envolvimento
da maxila é conclusivo para a
opção do tratamento precoce e
uma avaliação de antecedentes
hereditários serve para ajudar a
definir o prognóstico.
A opção pela correção em
idade precoce é unânime na li-
teratura1,9,14,23,26,34.
Se houver oportunidade, o
tratamento deve iniciar na den-
tadura decídua, após os 5 anos
de idade, mas também há um
efeito ortopédico significativo
na dentadura mista. Contudo, a
partir da dentadura permanente,
o efeito é limitado essencial-
mente a movimentos dento-al-
veolares5.
Nos casos de Classe III in-
cipiente, em que inicialmente
estão envolvidas apenas es-
truturas dento-alveolares, o
tratamento precoce favorece
o desenvolvimento normal da
face e pode evitar o estabeleci-
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 4, p. 69-79, jul./ago. 2002
mento de uma Classe III severa,
na qual somente o tratamento
cirúrgico seria possível5.
De acordo com McNamara
Jr.27 a época mais adequada
para intervenção precoce num
paciente Classe III é na erupção
inicial dos incisivos centrais su-
periores. Fields apud Proffit31 re-
comendou que a tração maxilar
fosse iniciada antes dos 9 anos
de idade para produzir mais al-
terações esqueléticas e menos
movimento dentário.
Há indicação para uma ex-
pansão prévia27,28,41 mesmo em
casos em que a expansão lateral
não é necessária, a fim de faci-
litar o tracionamento maxilar.
Starnbach, Bayne, Cleall e Sub-
telny39 perceberam que a expan-
são do palato não afetou apenas
a sutura inter-maxilar, mas
todas as suturas circundantes.
Turley41 sugeriu que a expansão
maxilar “desarticula” a maxila e
inicia uma resposta celular nas
suturas que a circundam, permi-
tindo uma reação mais positiva
das forças de tração.
Em relação à máscara facial,
o primeiro autor a estudar e di-
vulgar o uso da máscara facial
foi Delaire em 1971. Entretanto,
cientificamente este aparelho só
veio a se tornar mundialmente
conhecido através de Petit (Mc-
NAMARA, Jr.27) que modificou os
conceitos básicos de Delaire, idea-
lizando um novo tipo de máscara
facial capaz de gerar uma quanti-
dade de força maior, diminuindo
o tempo de tratamento.
O tratamento traz como re-
sultados mudanças esqueléticas
e dento-alveolares. Mudanças
esqueléticas são os movimentos
maxilares anteriores e a rotação
mandibular para baixo e para
trás com uma diminuição do
prognatismo e um aumento do
terço inferior da face. Estas mu-
danças induzem modificações
favoráveis no perfil facial, assim
como uma melhor competência
e postura labial. As mudanças
dento-alveolares são principal-
mente a linguoversão dos incisi-
vos inferiores e a vestibulover-
são dos incisivos superiores.
A aplicação de força através
dos aparelhos de tração é feita
normalmente sobre os dentes
para obtenção de mudanças
esqueléticas. A utilização dos
dentes deste modo é necessária,
enquanto nenhum outro méto-
do de aplicação de forças está
disponível. Infelizmente esta
aplicação indireta de força limita
o potencial de mudança ortopé-
dica e freqüentemente provoca
movimento dentário indesejá-
vel4,17. Jackson, Kokich, Shapi-
ro18 relataram inclinação dental
significante pela aplicação da
força extraoral direcionada an-
teriormente para os “splints”
dento-suportados em macacos
macaca nemestrina.
A utilização de ancoragem
esquelética para a aplicação de
forças diretamente sobre o osso
seria ideal. Dois métodos de
ancoragem esquelética já foram
relatados: anquilose intencional
de dentes13,22 e implantes intra-
ósseos11,32,33,38,40. Kokich, Shapi-
ro, Oswald, Koskinen-Moffett e
Clarren tentaram usar caninos
decíduos anquilosados intencio-
nalmente para realizar a tração
reversa da maxila com algum
sucesso. O uso dos dentes decí-
duos anquilosados, no entanto,
limitou o uso da tração reversa
da maxila ao período anterior
à reabsorção e esfoliação dos
dentes decíduos. Os implantes
podem ser colocados em vários
pontos ósseos, mas apenas os
implantes de titânio osseointe-
grados têm mostrado estabilida-
de a longo prazo.
Uma pesquisa realizada por
Smalley et al.37, demonstrou
que as mudanças verticais as-
sociadas com o deslocamento
71
anterior do complexo maxilar
podem ser controladas pela
mudança da direção da força
aplicada nos implantes osseoin-
tegrados. Segundo Ishii et al.15,
na tração com apoio posterior,
há uma movimentação mais
anterior da maxila juntamente
com uma rotação mais anterior
e superior do assoalho nasal,
quando comparada com a tra-
ção a partir do primeiro pré-mo-
lar. Assim, se o paciente apre-
sentar uma tendência à mordida
aberta, o local de escolha fica
um pouco mais para anterior.
Autores como McNamara Jr.27
e Turley41, preconizam o uso do
apoio em caninos.
Em relação à sobrecorreção
esses mesmos autores, reco-
mendam uma sobrecorreção do
overjet em torno de 2 a 4 mm
e a contenção da tração maxilar
por 3 a 6 meses com o uso do
aparelho à noite.
O estudo realizado por Smal-
ley et al.37, em animais encontrou
resultados experimentais relati-
vamente estáveis. O complexo
maxilo-facial recidivou por volta
de 20%, e quase toda recidiva
ocorreu durante as primeiras
duas semanas. Encontrou-se que
o movimento esquelético é mais
estável que a inclinação dental.
A B
FIGURA 1 - Fotos extra bucais iniciais.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 4, p. 69-79, jul./ago. 2002
Este estudo demonstrou clara-
mente a capacidade de adaptação
das articulações suturais. Jackson,
Kokich, Shapiro17,18, encontraram
relação entre o grau de recidiva e
o tempo de contenção.
CASO CLÍNICO
Paciente leocoderma, com
4 anos e 2 meses de idade, do
gênero feminino. Quanto ao
histórico de desenvolvimento a
mãe relata nascimento prematu-
ro e dificuldade no aleitamento,
mesmo artificial, tendo neces-
sidade do uso complementar
de sonda para alimentação.
Até o quinto mês sua nutrição
foi realizada com mamadeira e
leite no copinho, pois não tinha
muito estímulo para sucção. A
partir do quinto mês passou a
ter complemento com papinhas.
Manteve hábito de chupeta até
os dois anos de idade. Quanto
à herança genética não relatou
característica semelhante deste
padrão facial na família.
Análise facial
Na avaliação em norma fron-
tal (Fig. 1A) observa-se uma face
mesocéfala, simétrica, com equi-
líbrio dos terços médio e inferior.
Os lábios em repouso mantêm-
se entreabertos e há participação
do mento no selamento labial.
Em norma lateral (Fig. 1B), o
perfil é reto tendendo a cônca-
vo, com deficiência na projeção
do osso zigomático, um bom
ângulo naso-labial, linha e ân-
gulo queixo pescoço aceitáveis.
A equivalência de crescimento
entre maxila e osso zigomático
alerta quanto à posição da maxi-
la, revelando sua contribuição na
arquitetura da face.
Exame intrabucal e de
modelos
Na fase da dentição decídua,
o exame intrabucal mostrou:
- um plano terminal mesial
do lado direito (Fig. 2A) e reto
do lado esquerdo (Fig. 2C), de-
vido ao molar cruzado.
- chave de canino em Classe III
do lado direito (Fig. 2A) e Classe I
do lado esquerdo (Fig. 2C), onde os
caninos encontram-se cruzados.
- mordida cruzada posterior uni-
lateral do lado esquerdo (Fig. 2C).
- mordida cruzada anterior
com pequena abertura da mor-
dida (Fig. 2B).
- espaço primata no arco in-
ferior e diastemas entre caninos
e incisivos laterais, o que não
ocorre no arco superior, evi-
denciando uma provável atresia
maxilar (Fig 2 A,B,C).
C
72
 A B C
FIGURA 2 - Fotos intra bucais iniciais.

FIGURA 3 - Radiografia panorâmica inicial. FIGURA 4 - Radiografia cefalométrica.

- postura lingual inadequada Na análise de McNamara o Avaliação Fonoaudiológica

com interposição no repouso. Nperp-A é de -3,0mm, chaman- Baseando-se na premissa de
do a atenção quanto à posição que forma não deve ser prioriza-
Avaliação radiográfica da maxila já que o Nperp-Pog de da sobre a função ou vice-versa,
A radiografia panorâmica (Fig. -8,15mm está próximo do nor- a paciente foi encaminhada para
3) mostra um desenvolvimento mal para a idade da paciente. avaliação fonoaudiológica.
normal da oclusão, compatível
com a idade cronológica, sem QUADRO 1
Medidas cefalométricas pré e pós expansão e tração maxilar.
anomalias presentes. Na análise
cefalométrica (Quadro 1) po- Padrão de Esqueleto Cefálico Inicial Final
demos constatar um perfil reto NA.Pog 1,92º 9,36º
com NA.Pog reduzido a 1.92º, SN.Gn 66,57º 67,83º
um padrão de crescimento ten- Ocl.SN 23,25º 20,67º
dendo a vertical com os ângulos (GoGn).(SN) 37,57º 34,79º
SN.Gn = 66.57º, (GoGn).(SN) = Avaliação Clássica - Riedel Inicial Final
37.57º. A relação entre as bases SNA 75,24º 81,50º
apicais mostra um ANB de 0.42º, SNB 74,83º 77,02º
considerado baixo pela idade
ANB 0,42º 4,48º
da paciente, em que seria mais
SND 70,27º 73,47º
aceitável 4.0º de ANB. O com-
Avaliação de McNamara Inicial Final
primento efetivo da maxila (CoA)
Co-A 75,58 mm 82,04 mm
é de 75.58mm e da mandíbula
(CoGn) é de 96,66mm tendo Co-Gn 96,66 mm 102,52 mm

uma diferença significante maxi- Diferença Mx - Md 21,08 mm 20,48 mm

lo-mandibular de 21mm. Alt. Facial Ant. Inferior 62,17 mm 64,38 mm

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 4, p. 69-79, jul./ago. 2002 73

 Bianchini3 ressalta que o
principal objetivo da avaliação
fonoaudiológica é verificar se
existem desequilíbrios muscu-
lares e funcionais que possam
interferir de maneira negativa na
funcionalidade do sistema esto-
matognático. A autora acrescenta
que tais desequilíbrios podem
interferir no tratamento que está
sendo realizado ou os que estão
em andamento.
Na primeira avaliação fo-
noaudiológica, realizada em
abril de 2001, S. apresentava
as seguintes características im-
portantes:
Aspectos morfológicos:
• Língua e lábios de aspecto
volumoso, sendo que o segmen-
to inferior do lábio mostrava-se
hipofuncionante;
• pouca tensão da língua em
resposta à contra-resistência;
• posição habitual de repouso
da língua contra dentes anterio-
res (Fig. 2B, Fig. 5);
• os lábios não mostravam
postura totalmente alterada,
sendo que S. ora mantinha
lábios entreabertos e ora veda-
dos;
• dificuldade na execução do
movimento de sucção de língua
contra o palato e de lateraliza-
FIGURA 5 - Paciente na primeira
avaliação fonoaudiológica
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ção labial;
• musculatura facial adequada;
Aspectos funcionais:
• mastigação unilateral es-
querda, com lábios entreabertos
e movimentos compensatórios
de região perioral;
• deglutição com projeção
lingual anterior para todas as
consistências testadas, adaptada
à alteração oclusal apresentada;
• fala: projeção lingual na
produção dos fonemas /t/ e /d/
e dessonorização de fonemas
sonoros;
Felício10 comenta que a
normalização das funções, ge-
ralmente não se dá apenas em
conseqüência da correção or-
todôntica, porque os músculos
tendem a manter os mesmos
níveis e padrões de atividade.
O tratamento fonoaudiológi-
co, por sua vez, pode fortalecer
o tratamento ortodôntico, pelo
fato de ser um atendimento se-
manal em que há um processo
terapêutico mais estreito entre o
profissional e o paciente.
No caso de S., havia alteração
funcional, o que justificava não
somente o uso de um dispositivo
mecânico, mas também de um
trabalho funcional associado.
Diagnóstico e Planejamento
Ortodôntico
A análise facial evidencia a
tendência esquelética de Cl. III
principalmente no sorriso, des-
tacando uma retroposição ma-
xilar (Fig. 1A,B,C). A etiologia
multifatorial da Cl. III dificulta
FIGURA 6 - Expansor tipo Hass com
gancho para tracionamento.
bastante o tratamento quando
a genética está codificada ao
prognatismo mandibular. A
relação de caninos de Cl. III do
ponto de vista oclusional (Fig. 2
A, B, C) alerta a uma deficiência
dento alveolar caracterizada por
uma maxila atrésica com o arco
superior sem diastema, já que o
espaço primata é evidente ape-
nas no arco inferior.
Tratamento Ortodôntico
Tendo em vista as altera-
ções relatadas, a terapia res-
tringiu-se a um tracionamento
maxilar com prévia expansão,
proporcionando uma resposta
semelhante ao seu crescimento,
deslizando a maxila para trás,
deslocando para frente e para
baixo. A desarticulação das
suturas promovida pela expan-
são rápida é necessária mesmo
quando a maxila não necessita
de aumento transversal.
Dessa forma preconizou-se o
aparelho tipo Haas com gancho
(Fig. 6) para protração maxilar e
o uso da máscara facial (Fig. 7)
foi solicitado assim que observou-
se a abertura da sutura palatina,
evidenciada pelo diastema entre
os incisivos. Após a consolidação
da sutura palatina mediana o
aparelho tipo Haas foi substituído
FIGURA 7 - Máscara facial tipo Petit.
74
por uma contenção fixa com
grade impedidora e gancho (Fig.
8B, Fig. 9) para tração maxilar e
a expansão conseguida se man-
teve estável (Fig. 8 C, D).
A B
Resultado Pós Terapia Orto-
dôntica
As medidas cefalométricas
vêm justificar as alterações mor-
fológicas resultantes da expansão
e tração maxilar. O giro espacial
horário esperado da mandíbu-
la, assim como o deslocamento
anterior e inferior da maxila são
evidenciados na sobreposição dos
traçados cefalométricos inicial e
final (Fig. 10).
A terapia de expansão e tração
maxilar resultou em um ganho de
6.46mm no comprimento maxilar
no período de 2 anos e 2 meses.
Considerando-se que o incremen-
to anual médio do comprimento
maxilar (Co-A) segundo o padrão
Bolton para esta faixa etária é de
1.6mm, o ganho real obtido pelo
tratamento foi de aproximada-
mente 3.26mm.

Tratamento Fonoaudiológico
S. iniciou o tratamento fo-
noaudiológico após a expansão
maxilar, durante a fase de tração
C D maxilar com o uso da máscara
FIGURA 8 - A) Seqüência da pré-expansão; B) contenção com grade e gancho para
facial. Neste período a mesma
tracionamento, C) pós-expansão e D) após erupção dos primeiros molares.

FIGURA 9 - Fotos intra-bucais com grade impedidora e gancho para tração.

FIGURA 10 - Terradiografias inicial, final e sobreposição basio-nasio centrado na fissura pterigomaxilar.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 4, p. 69-79, jul./ago. 2002 75

recusava-se a fazer uso da más-
cara. Iniciou-se, portanto, um
trabalho de estímulo ao uso da
máscara facial com o reconhe-
cimento da região oral e sobre a
importância da respiração nasal
associado ao trabalho de outras
funções.
Tal terapêutica foi instituí-
da baseada nos pressupostos
de Marchesan24 que refere que
não é possível o fonoaudió-
logo mudar uma função sem
que o paciente compreenda a
necessidade da mudança. A
autora comenta, ainda, sobre
a dificuldade de colocação da
língua em posição adequada
quando há um espaço, no
caso a mordida aberta ante-
rior, no qual a língua tende a
projetar-se.
Em relação à grade escolhida
para contenção lingual, acredi-
ta-se que esta mostrou-se como
um elemento complementar
para eficiência do tratamento,
uma vez que, associada ao tra-
tamento fonoaudiológico, impe-
dia a ação mecânica inadequada
da língua ao mesmo tempo em
que o trabalho de reeducação
funcional ocorria.
No caso de S., considera-se
como fator positivo o uso de
contenção com grade não fixa-
da em placa de acrílico, possibi-
litando a postura da língua no
repouso, por não haver altera-
ção da pressão intra-oral.
Felício10 ao comentar sobre
dispositivos de contenção lin-
gual, discute que o ideal seria
que grades, ou qualquer outro
dispositivo usado para cor-
reção dentária, respeitassem
os limites funcionais do seu
usuário.
A fala, por exemplo, é emi-
nentemente controlada por
retroalimentação auditiva e
sensório-oral10, isso faz com
que, em caso de uma grade
mal adaptada ao tamanho da
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 4, p. 69-79, jul./ago. 2002
cavidade oral e até mesmo
desrespeitando as dimensões
da língua, o usuário seja le-
vado a fazer compensações,
até que acusticamente sua
fala fique o mais próximo do
normal. Essas compensações,
muitas vezes, podem ser vis-
tas, quando a criança “joga” a
língua por baixo da grade, ou
quando, sendo grande demais
para a cavidade, contida em
espaço pequeno atrás da gra-
de, provoque imprecisão arti-
culatória. Podem ocorrer ainda
compensações tais como, pro-
jeção da língua contra a grade
ou um maior abaixamento da
mandíbula, alterando relações
posturais importantes.
Trabalhou-se também, com
orientação sobre as novas
posturas de repouso a serem
assumidas pela língua e pelos
lábios.
Sobre tal aspecto, Marche-
san24 propõe um trabalho di-
recionado ao selamento labial
quando a mordida permite
fazê-lo. Tal trabalho, segundo
ela é, muitas vezes, preferencial
ao próprio trabalho com a lín-
gua, pois com a pressão correta
dos lábios sobre os dentes, pode
ser favorecido o fechamento da
mordida.
O trabalho para a fala foi
realizado através da conscien-
tização de S. ao escutar-se em
material gravado ou observar-se
em vídeo. Utilizou-se ainda dos
pressupostos da fonologia para
a alteração da dessonorização
na fala42.
Quanto à exercitação da
musculatura alterada, essa foi
realizada gradativamente com
exercícios específicos para cada
grupo muscular com variação
quanto à freqüência, intensida-
de e duração.
A faixa etária de S. exigia um
trabalho lúdico e, principalmen-
te, o apoio constante da família
que serviria como coadjuvante
na continuidade do trabalho
desenvolvido.
Nesse caso, especificamente,
devido à dificuldade encontra-
da pelo ortodontista no uso da
máscara facial, optou-se por
utilizar o apoio de situações que
despertassem o interesse de S.
pela melhora no aspecto estéti-
co. Para tal utilizou-se de ma-
terial elucidativo (modelos em
gesso, fotos, radiografias, etc...)
e de “cartas terapêuticas”, como
mostra o exemplo na figura 12.
(foram omitidos nomes). Nessas
cartas eram tratadas questões
relativas ao processo terapêutico
de um personagem fictício que
vivia a mesma situação apre-
sentada por S. As cartas eram
escritas pela fonoaudióloga e
enviadas pelo correio e da mes-
ma forma, S. respondia a carta
(ditada pela paciente e escrita
pela responsável) enviando-a
para o endereço do suposto per-
sonagem (clínica).
Tal estratégia colaborou para
que S. refletisse acerca de uma
situação problema, estimulan-
do-a para o uso da máscara e da
grade impedidora.
Vale ressaltar, em relação ao
processo terapêutico, o que refere
Marchesan25 quando enfatiza que
é possível alcançar mudanças,
desde que sejam contextualiza-
das. A autora refere, ainda, que
isso significa considerar as ca-
racterísticas e as condições de
cada paciente [...] o terapeuta
será um elemento importante
quando entender a mudança
dentro de um processo pessoal,
social e cultural (MARCHE-
SAN25, 1998, p. 230).
A terapia fonoaudiológica
foi realizada num total de 31
sessões conjuntamente ao trata-
mento ortodôntico.
Atualmente, observa-se
normalidade nas questões mus-
culares, sendo que S. consegue
76
realizar os movimentos que
antes não conseguia com lín-
gua e lábios. Quanto à postura
de repouso labial, está em fase
de automatização, sendo pou-
cas as vezes que S. precisa ser
lembrada de manter os lábios
fechados, segundo observações
da responsável. Quanto ao pa-
drão mastigatório, há o uso de
ambos os lados e um adequado
manejo do bolo alimentar. Na
fala, tanto a alteração fonológi-
ca de dessonorização, quanto a
projeção dos fonemas /t/ e /d/,
foram suprimidos.
O repouso de língua, tão
importante para o caso, e
que talvez representasse um
fator adaptativo e também
perpetuante da alteração den-
tária, também encontra-se em
adequação. Nesse caso, como
houve a remoção dos dispo-
sitivos S. está ainda em fase
de reconhecimento do novo
espaço oral.
Atualmente todos os apara-
tos mecânicos foram removidos
e S. receberá acompanhamento
fonoaudiológico de controle,
pois com a retirada do disposi-
tivo de contenção da língua, a
condição funcional pode ser a
garantia da estabilidade do tra-
tamento realizado.
RESULTADOS E CONCLUSÕES
A terapia de expansão e
tração maxilar realizada com
acompanhamento fonoaudioló-
gico devolveu à paciente uma
relação oclusional, estética e
funcional mais favorável. (Fig.
13,14,15,16) Esses resultados
possibilitam que o equilíbrio
forma-função seja mantido du-
rante o crescimento.
É importante ressaltar como
aspecto fundamental para o su-
cesso do tratamento, o diagnós-
tico precoce tanto dos problemas
facial e oclusal, quanto do fun-
cional, alertando para a impor-
tância da terapia interdisciplinar.

FIGURA 11 - Paciente após 31 sessões de terapia fonoaudiológica. FIGURA 12 - Exemplo de “Carta

terapêutica” enviada à fonoaudióloga
pela paciente.

A B C D
FIGURA 13 - Fotos extra bucais, frente e perfil, pré e pós tratamento.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 4, p. 69-79, jul./ago. 2002 77

 FIGURA 14 - Fotos sorrindo. Pré-protração maxilar e pós-protração maxilar.

FIGURA 15 - Fotos intra bucais pré-terapia; lateral esquerda, frente, lateral direita.

FIGURA 16 - Fotos intra bucais pós-terapia, observar relação canina de Cl. II e degrau distal dos molares decíduos.

Abstract
Interdisciplinary therapy sug-
gests professional integration
to conduct the craniofacial
anomalies treatment. Class III
malocclusion can be defined as
a facial skeletal discrepancy,
that growth can provide the
patient morphological and
functional disorders. Despite
the low incidence income
among population, there is
a concern in relation to its
prognostic. The purpose of
this article was to approach in
a clinical way the importance
of this relationship among pro-
fessionals, to achieve the har-
mony of the stomatognathic
system structures.
Key words: Class III malocclu-
sion. Facial Mask. Rapid Maxil-
lary Expansion. Maxillary Pro-
traction. Speech pathology.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 4, p. 69-79, jul./ago. 2002 78

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