You are on page 1of 45

Zalecenia kliniczne dotyczące

postępowania u chorych na cukrzycę


2009

Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Zespół ds. opracowania „Zaleceń”:


Anna Czech (Warszawa)
Katarzyna Cypryk (Łódź)
Leszek Czupryniak (Łódź)
Władysław Grzeszczak (Zabrze) — Przewodniczący Zespołu
Janusz Gumprecht (Zabrze)
Barbara Idzior-Waluś (Kraków)
Przemysława Jarosz-Chobot (Katowice)
Waldemar Karnafel (Warszawa)
Andrzej Kokoszka (Warszawa)
Teresa Koblik (Kraków)
Jerzy Loba (Łódź)
Liliana Majkowska (Szczecin)
Barbara Mirkiewicz-Sieradzka (Kraków)
Jerzy Naskalski (Kraków)
Anna Noczyńska (Wrocław)
Jacek Sieradzki (Kraków)
Krzysztof Strojek (Zabrze)
Ewa Wender-Ożegowska (Poznań)
Bogna Wierusz-Wysocka (Poznań)
Henryk Wysocki (Poznań)
diabetologia PISMO
POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO

doświadczalna JOURNAL
i kliniczna OF THE POLISH DIABETES ASSOCIATION

www.ddk.viamedica.pl

Editor-in-Chief prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak (Zabrze)

Deputy Editor prof. zw. dr hab. med. Czesław Wójcikowski (Gdańsk)

Editorial Board dr med. Katarzyna Gosek (Zabrze), dr hab. med. Dariusz Moczulski (Łódź),
dr med. Maciej Tomaszewski (Glasgow, Wielka Brytania)

Managing Editor Joanna Niezgoda (Gdańsk)

Scientific Board President prof. zw. dr hab. med. Jacek Sieradzki (Kraków)

Scientific Board prof. dr hab. med. Anna Czech (Warszawa),


prof. dr hab. med. Stanisław Czekalski (Poznań), prof. dr hab. med. Janusz Gumprecht (Zabrze),
prof. Peter Kempler (Budapeszt, Węgry), prof. dr hab. med. Krzysztof Narkiewicz (Gdańsk), prof. Andrea Natalli
(Piza, Włochy), dr hab. med. Liliana Majkowska (Szczecin), prof. John Petrie (Glasgow, Wielka Brytania),
prof. dr hab. med. M. Ravid (Izrael), prof. dr h.c.c. Eberhard Ritz (Heidelberg, Niemcy),
prof. dr hab. med. Krzysztof Strojek (Zabrze), prof. dr hab. med. Bolesław Rutkowski (Gdańsk),
prof. dr hab. med. Bogna Wierusz-Wysocka (Poznań), prof. dr hab. med. Ewa Żukowska-Szczechowska (Zabrze),
prof. dr hab. med. Danuta Pupek-Musialik (Poznań), dr hab. med. Adam Krętowski (Białystok),
prof. Itamar Raz (Jerozolima, Izrael), prof. Jan Skrha (Praga, Czechy), prof. Gyorgy Jermendy (Budapeszt, Węgry),
prof. Julio Rosenstock (Dallas, USA), prof. Nicolae Hancu (Cluj-Napoca, Rumunia), prof. Pierre J. Lefebvre (Liege, Belgia)

Opinions presented in the articles not necessarily represent the opinions of the Editors

Experimental and Clinical Diabetology (ISSN 1643–3165) is published four times a year in English by Via Medica
ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland
tel: (+48 58) 320 94 94, fax: (+48 58) 320 94 60
e-mail: redakcja@viamedica.pl, dim@viamedica.pl
http://www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl
Editorial Address: Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej
ul. 3 Maja 13/15, 41–800 Zabrze, Poland
tel: (+48 32) 271 25 11, fax: (+48 32) 271 46 17
e-mail: kchwdiab@infomed.slam.katowice.pl
Online journal subscription rates: Polish subscribers: individual — 58 PLN, institutional — 116 PLN.
Foreign subscribers: individual — 50 euro, institutional — 83 euro.
Print journal subscription rates: Polish subscribers: individual — 72 PLN, institutional — 144 PLN.
Foreign subscribers: individual — 70 euro, institutional — 103 euro.

Payment should be made to: VM Media sp. z o.o., VM Group sp.k.


Fortis Bank Polska SA, Gdańsk, Poland, Acc.: 24 1600 1303 0004 1007 1035 9150; SWIFT: PPABPLPK.
Single issues, subscriptions orders and requests for sample copies should be send to e-mail: prenumerata@viamedica.pl
Electronic orders option available at: www.ddk.viamedica.pl
Advertising: For details on media opportunities within this journal please contact the advertising sales department,
ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland
tel: (+48 58) 320 94 94; e-mail: dsk@viamedica.pl
The Editors accept no responsibility for the advertisement contents.
All rights reserved, including translation into foreign languages. No part of this periodical, either text or illustration, may be used in any
form whatsoever. It is particularly forbidden for any part of this material to be copied or translated into a mechanical or electronic
language and also to be recorded in whatever form, stored in any kind of retrieval system or transmitted, whether in an electronic or
mechanical form or with the aid of photocopying, microfilm, recording, scanning or in any other form, without the prior written permis-
sion of the publisher. The rights of the publisher are protected by national copyright laws and by international conventions, and their
violation will be punishable by penal sanctions.

Za prenumeratę czasopisma DIABETOLOGIA DOŚWIADCZALNA I KLINICZNA przysługuje 5 pkt edukacyjnych*


(*na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 października 2004 r. w sprawie sposobów dopełnienia obowiązku doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów;
Dz.U.04.231.2326 z dnia 22 października 2004 r.)

Experimental and Clinical Diabetology is indexed by: Index Copernicus (6.08), EMBASE, Chemical Abstracts, CINAHL; the Ministry of Science
and Higher Education (4)

© 2009 by VIA MEDICA


diabetologia PISMO
POLSKIEGO TOWARZYSTWA DIABETOLOGICZNEGO

doświadczalna JOURNAL
i kliniczna OF THE POLISH DIABETES ASSOCIATION

www.ddk.viamedica.pl 2009, tom 9, supl. A

Spis treści
Przedmowa ............................................................................................................................................. A1

1. Zasady prowadzenia badań przesiewowych w kierunku cukrzycy


Nazewnictwo stanów hiperglikemii ................................................................................................. A3

2. Prewencja i opóźnianie rozwoju cukrzycy ........................................................................................ A4

3. Określenie celów w leczeniu cukrzycy .............................................................................................. A5

4. Organizacja opieki medycznej nad dorosłym chorym na cukrzycę ................................................. A5

5. Terapia behawioralna ....................................................................................................................... A7

6. Postępowanie psychologiczne w cukrzycy ....................................................................................... A9

7. Doustne leki przeciwcukrzycowe i agoniści receptora GLP-1 w terapii cukrzycy typu 2 .............. A10

8. Insulinoterapia ................................................................................................................................ A11

9. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę ................................................... A13

10. Zasady leczenia hiperlipidemii ........................................................................................................ A14

11. Hipoglikemia ................................................................................................................................... A16

12. Postępowanie w ostrych powikłaniach cukrzycy ........................................................................... A17

13. Zasady rozpoznawania i leczenia choroby niedokrwiennej serca


u chorych na cukrzycę .................................................................................................................... A19

13.1. Postępowanie w ostrym zespole wieńcowym u chorych na cukrzycę


— leczenie hipoglikemizujące ..................................................................................................... A21

14. Prewencja, diagnostyka i leczenie nefropatii cukrzycowej ............................................................ A22

15. Prewencja, diagnostyka i leczenie retinopatii cukrzycowej ........................................................... A23

16. Prewencja, diagnostyka i leczenie neuropatii cukrzycowej ........................................................... A25

17. Diagnostyka i leczenie zespołu stopy cukrzycowej ........................................................................ A27

18. Cukrzyca u dzieci i młodzieży oraz młodych dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 ......................... A29

19. Cukrzyca a ciąża .............................................................................................................................. A33

20. Zasady przygotowania chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego ....................................... A38

21. Immunizacja/szczepienia ................................................................................................................. A41

22. Zalecenia dotyczące aktywności zawodowej chorych na cukrzycę ............................................... A41

23. Opieka diabetologiczna w instytucjach penitencjarnych ............................................................... A42

24. Cukrzyca u osób w podeszłym wieku ............................................................................................. A42


Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

Przedmowa

Na świecie od wielu lat do tradycji należy tworzenie rekomendacji, zaleceń, standardów niemal we wszystkich
dziedzinach medycyny, w tym także w diabetologii. Pod koniec lat 80. i na początku 90. XX wieku dwa odrębne
zespoły europejskie przygotowały tak zwane Desk-top guidelines, osobno dla cukrzycy typu 2 (wówczas insulinonie-
zależnej) [1] i cukrzycy typu 1 (wtedy insulinozależnej) [2]. Ukazały się też odrębne wytyczne pediatryczne [3].
Corocznie wydaje się też rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, American Diabetes
Association) [4]. W wielu krajach, w tym w większości krajów europejskich, ukazują się zalecenia lokalne. Również
w zaleceniach innych towarzystw, na przykład Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society
of Cardiology) [3, 5], są poruszane zagadnienia związane z leczeniem chorych na cukrzycę.
Ta duża liczba różnych zaleceń i rekomendacji stwarza konieczność opracowania w Polsce syntetycznego
i jednolitego zestawu zaleceń dostosowanego do polskich warunków, a jednocześnie zgodnego z ogólnoświatowymi
tendencjami i zasadami.
Dlatego Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z inicjatywy profesora Jacka Sieradz-
kiego w 2004 roku powołał specjalny zespół ds. opracowania „Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania
u chorych na cukrzycę”. W ten sposób PTD — wtedy po raz pierwszy zespołowo — przygotowało rekomendacje
mające kompleksowy i wieloośrodkowy charakter, a równocześnie oparte na aktualnych doniesieniach diabetologii
światowej [6]. Ich autorzy uważają, że właśnie PTD, jako główny organizator życia naukowego i inicjator praktyczne-
go wdrażania nauki o cukrzycy oraz jako ogólnopolska niezależna organizacja społeczna, jest najbardziej upoważ-
nione do opracowania i wydania takich zaleceń, podobnie jak czynią to towarzystwa w innych krajach.
„Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009”, będące piątą, kolejną edycją, nie są
i nie mogą być podręcznikiem diabetologii; nie mogą także zastępować bogatej, światowej i rodzimej, literatury
podręcznikowej. Mają natomiast stanowić wytyczne będące podstawą ustalenia standardów postępowania i organi-
zacji leczenia chorych na cukrzycę w Polsce.
„Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę” na 2009 rok zostały w znacznym stopniu
zmodyfikowane. Uwzględniono w nich wyniki dużych randomizowanych badań opublikowanych w 2008 roku [7–11].
Rezultaty tych badań ukazały w nowym aspekcie zasady leczenia chorych na cukrzycę. Autorzy zmodyfikowali
również układ części rozdziałów.
Autorzy planują coroczne publikowanie aktualnych wydań uzupełnionych i poprawionych „Zaleceń”, dlatego też
oczekują na komentarze, poprawki i uzupełnienia, które zostaną uwzględnione w kolejnych opracowaniach.

Przewodniczący Zespołu
Prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak

www.ddk.viamedica.pl A1
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

Piśmiennictwo
1. European NIDDM Policy Group: Management of non-insu- 7. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blond glucose con-
lin-dependent diabetes mellitus in Europe: a consensus view. trol and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.
IDF Bulletin 1988; 9: 1. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2560–2572.
2. European IDDM Policy Group: Consensus guidelines for the 8. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study
management of insulin-dependent (type 1) diabetes. Dia- Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 dia-
bet. Med. 1993; 10: 990–1005. betes. N. Engl. J. Med. 2008, 358, 2545–2559.
3. European Society of Cardiology: European guidelines on
9. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A., Matthews D.R., Neil H.A.W.
cardiovascular disease prevention in clinical practice
10-year follow up of intensive glucose control in type 2 dia-
— 2003. N. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2003; 10
betes. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2577–2589.
(supl. 1): S1–S78.
4. American Diabetes Association. Clinical practice recommen- 10. Gaede P., Lund-Andersen H., Parking H.H., Pedersen O.
dations. Diabetes Care 2009; 32: supl. C. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2
5. The task force on diabetes and cardiovascular diseases of diabetes. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 580–591.
the European Society of Cardiology (ESC) and of the European 11. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. i wsp.; for the VADT In-
Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur. Heart J. vestigators. Intensive glucose control and complications in
2007; 9: supl. C. American veterans with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med.
6. Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Diabetologicz- 2009; 360: 129–139.
nego: Zalecenia w sprawie wczesnego rozpoznawania
cukrzycy w ciąży. Diabetol. Pol. 1994; 1: 80.

A2 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

1. Zasady prowadzenia badań przesiewowych w kierunku cukrzycy.


Nazewnictwo stanów hiperglikemii

Konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych — z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej na-
w kierunku cukrzycy, ponieważ u ponad połowy cho- rażonej na cukrzycę;
rych nie występują objawy. — u których w poprzednim badaniu stwierdzono
Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych nieprawidłową glikemię na czczo (> 100 mg/dl;
charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z de- > 5,6 mmol/l) lub nietolerancję glukozy;
fektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła — z przebytą cukrzycą ciążową;
hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburze- — u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4 kg;
niem czynności i niewydolnością różnych narządów, — z nadciśnieniem tętniczym (≥ 140/90 mm Hg);
szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń — z hiperlipidemią [stężenie cholesterolu frakcji
krwionośnych. HDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów
> 250 mg/dl (>2,85 mmol/l)];
I. Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy: — z zespołem policystycznych jajników;
— zmniejszenie masy ciała; — z chorobą układu sercowo-naczyniowego.
— wzmożone pragnienie;
— wielomocz; III. Podejrzewając u chorego cukrzycę, należy wy-
— osłabienie; konać następujące badania w osoczu krwi żyl-
— pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz sta- nej (tab. 1.1):
nów zapalnych narządów moczowo-płciowych. — oznaczenie stężenia glukozy (glikemii) przy-
godnej w momencie występowania objawów
II. Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, bada- hiperglikemii — jeśli wynosi ≥ 200 mg/dl
nie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić (≥ 11,1 mmol/l), wynik ten jest podstawą do
raz w ciągu 3 lat u każdej osoby powyżej 45. ro- rozpoznania cukrzycy; jeśli < 200 mg/dl
ku życia. Ponadto, niezależnie od wieku badanie (< 11,1 mmol/l), należy wykonać oznaczenie
to należy wykonać co roku u osób z następują- glikemii na czczo w osoczu/surowicy krwi żylnej
cych grup ryzyka: (patrz poniżej);
— z nadwagą (BMI ≥ 25 kg/m2); — przy braku występowania objawów lub przy
— z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź współistnieniu objawów i glikemii przygodnej
rodzeństwo); < 200 mg/dl (< 11,1 mmol/l) należy 2-krotnie
— mało aktywnych fizycznie; w kolejnych dniach oznaczyć glikemię na czczo;

Tabela 1.1. Zasady rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej

Oznaczenie Stężenie glukozy w osoczu Interpretacja

Glikemia przygodna — oznaczona w próbce ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) Rozpoznanie cukrzycy*, jeśli u chorego
krwi chorego pobranej o dowolnej porze dnia, występują typowe objawy choroby
niezależnie od pory ostatnio spożytego posiłku (wzmożone pragnienie, wielomocz,
osłabienie, zmniejszenie masy ciała)
Glikemia na czczo — oznaczona w próbce krwi < 100 mg/dl (< 5,6 mmol/l) Prawidłowa glikemia na czczo
pobranej 8–14 godzin od ostatniego posiłku 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)
≥126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) Cukrzyca*
Glikemia w 120. minucie doustnego testu < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l) Prawidłowa tolerancja glukozy (NGT)
tolerancji glukozy 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l) Nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT)
≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) Cukrzyca*

IFG (impaired fasting glucose) — nieprawidłowa glikemia na czczo; NGT (normal glucose tolerance) — prawidłowa tolerancja glukozy; IGT (impaired glucose tolerance) —
nieprawidłowa tolerancja glukozy
*Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest stwierdzenie jednej z nieprawidłowości; z wyjątkiem glikemii na czczo, gdy do rozpoznania cukrzycy wymagane jest dwukrotne po-
twierdzenie zaburzeń; przy oznaczaniu glikemii należy uwzględnić ewentualny wpływ czynników niezwiązanych z wykonywaniem badania (pora ostatnio spożytego posiłku,
wysiłek fizyczny, pora dnia)

www.ddk.viamedica.pl A3
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

jeśli glikemia 2-krotnie wyniesie ≥ 126 mg/dl — nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impaired
(≥ 7,0 mmol/l) — rozpoznaje się cukrzycę; glucose tolerance): w 2. godzinie testu tolerancji
— doustny test tolerancji glukozy — jeśli jednokrotny glukozy według Światowej Organizacji Zdrowia
pomiar glikemii na czczo wyniesie 100–125 mg/ (WHO, World Health Organization) glikemia 140–
/dl (5,6–6,9 mmol/l), a także wówczas, gdy istnie- –199 mg/dl (7,8–11 mmol/l);
je uzasadnione podejrzenie nietolerancji glukozy — stan przedcukrzycowy (prediabetes) — nieprawi-
(u osób starszych bez nadwagi ze współistnieją- dłowa glikemia na czczo i/lub nieprawidłowa tole-
cymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy). rancja glukozy;
— cukrzyca: objawy hiperglikemii i glikemia przy-
IV. Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych: godna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) lub 2-krot-
— prawidłowa glikemia na czczo: 60–99 mg/dl (3,4– nie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l)
–5,5 mmol/l); lub glikemia w 2. godzinie po obciążeniu
— nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impaired glukozą według zaleceń WHO ≥ 200 mg/dl
fasting glucose): 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l); (≥ 11,1 mmol/l).

2. Prewencja i opóźnianie rozwoju cukrzycy

Cukrzyca typu 1 u osób młodszych, cechujących się BMI ≥ 25 kg/m2


Dotychczas nie poznano w pełni procesu niszczą- i obecnością innych czynników ryzyka;
cego komórki b, istnieje jednak wystarczająca liczba do- — u osób charakteryzujących się normoglikemią ba-
wodów, aby możliwe było prowadzenie badań klinicz- danie powinno się powtarzać co 3 lata;
nych dotyczących prewencji cukrzycy typu 1. — badanie przesiewowe powinno być częścią rutyno-
1. Przewiduje się interwencje wieloczynnikowe. wej wizyty lekarskiej. Zarówno oznaczenie glikemii
2. Nie zaleca się badań przesiewowych dla całej populacji. na czczo, jak i wykonanie doustnego testu tolerancji
Istnieją wskaźniki pozwalające przewidzieć wystąpienie glukozy (75 g) mogą służyć rozpoznaniu cukrzycy;
cukrzycy typu 1. Obecnie nie ma jednak środków umożli- w wypadku uzyskania dodatniego wyniku glikemii
wiających wykonanie takich badań wśród całej populacji. na czczo badanie należy powtórzyć innego dnia;
— postępowanie interwencyjne: pacjentom charak-
Cukrzyca typu 2 teryzującym się obecnością stanu przedcukrzyco-
Badanie przesiewowe należy przeprowadzać za po- wego (IFG lub IGT) należy zalecać zmniejszenie
mocą oznaczania glikemii na czczo (FPG, fasting pla- masy ciała i zwiększenie aktywności fizycznej;
sma glucose) lub testu tolerancji (OGTT, oral glucose — powtarzanie porad dotyczących zmian stylu życia
tolerance test) z użyciem 75 g glukozy rozpuszczonej ma decydujące znaczenie dla skuteczności pre-
w 250 ml wody (patrz rozdz. 1). wencji;
— co 1–2 lata powinno się przeprowadzać badania
I. Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2 (patrz rozdz. 1). w kierunku rozpoznania cukrzycy;
— zaleca się obserwację chorych pod kątem wystę-
II. Przegląd zaleceń dotyczących zapobiegania lub powania innych czynników ryzyka chorób układu
opóźnienia wystąpienia cukrzycy: sercowo-naczyniowego (np. palenie tytoniu, nad-
— osoby cechujące się podwyższonym ryzykiem ciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe) oraz ich
rozwoju cukrzycy powinny wiedzieć o korzy- leczenia;
ściach związanych z umiarkowanym zmniejsze- — należy unikać leków o działaniu diabetogennym;
niem masy ciała i regularną aktywnością fizyczną; — osoby obciążone wysokim ryzykiem rozwoju cukrzy-
— badanie przesiewowe: na podstawie aktualnych cy typu 2 należy poddać odpowiedniej edukacji na
zaleceń dla chorych na cukrzycę powinno ono temat zasad zdrowego stylu życia, a w razie potrze-
obejmować mężczyzn i kobiety w wieku ≥ 45 lat, by zastosować u nich leczenie farmakologiczne
szczególnie jeśli wartość ich BMI wynosi ≥ 25 kg/ (metformina, akarboza) w celu zmniejszenia lub od-
/m2 — są to osoby, u których ryzyko rozwoju sta- sunięcia w czasie ryzyka wystąpienia tej choroby.
nów przedcukrzycowych jest podwyższone; ba- W Polsce dotychczas nie zarejestrowano żadnego
danie przesiewowe należy także przeprowadzić preparatu przeciwcukrzycowego w prewencji cukrzycy.

A4 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

3. Określenie celów w leczeniu cukrzycy

I. Uwagi ogólne — w odniesieniu do cukrzycy typu 1;


1. Należy dążyć do osiągnięcia wszystkich wartości do- — w przypadku krótkotrwałej cukrzycy typu 2;
celowych dotyczących gospodarki węglowodano- c) Zasady leczenia cukrzycy i kryteria wyrównania gli-
wej, lipidowej oraz ciśnienia tętniczego. kemii u dzieci i młodzieży, u kobiet planujących
2. U osób w starszym wieku i w sytuacji współistnienia i będących w ciąży oraz u osób w podeszłym wieku
schorzeń towarzyszących, jeśli prognoza przeżycia nie — patrz rozdziały tematyczne.
osiąga 10 lat, należy złagodzić kryteria wyrównania do
stopnia, który nie pogorszy jakości życia pacjenta. III. Kryteria wyrównania gospodarki lipidowej:
3. Intensywność dążenia do wartości docelowych na- — stężenie cholesterolu całkowitego: < 175 mg/dl
leży indywidualizować. Uwzględnić trzeba stopień (< 4,5 mmol/l);
ryzyka hipoglikemii, stopień edukacji pacjenta i rela- — stężenie cholesterolu frakcji LDL: < 100 mg/dl
cje korzyści i ryzyka uzyskania tych wartości. W nie- (< 2,6 mmol/l);
których sytuacjach (np. przy obecności zaawanso- — stężenie cholesterolu frakcji LDL u chorych na cu-
wanych powikłań, w starszym wieku) należy osią- krzycę i chorobę niedokrwienną serca: < 70 mg/dl
gać je stopniowo, w ciągu kilku (3–6) tygodni. (< 1,9 mmol/l);
— stężenie cholesterolu frakcji HDL: > 40 mg/dl
II. Kryteria wyrównania gospodarki węglowodano- (> 1,0 mmol/l) [dla kobiet wyższy o 10 mg/dl
wej (po uwzględnieniu wyżej wymienionych (o 0,275 mmol/l)];
uwag): — stężenie cholesterolu „nie HDL”: < 130 mg/dl
a) HbA1c (%): £ 7%: (< 3,4 mmol/l);
— glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy rów- — stężenie triglicerydów: < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l).
nież samokontroli): 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l);
— glikemia 2 godziny po posiłku — podczas samo- IV. Kryteria wyrównania ciśnienia tętniczego:
kontroli: < 160 mg/dl (8,9 mmol/l); — ciśnienie skurczowe: < 130 mm Hg
b) HbA1c (%): £ 6,5%: — ciśnienie rozkurczowe: < 80 mm Hg
— glikemia na czczo i przed posiłkami (dotyczy rów- — przy wartościach ciśnienia tętniczego > 130/
nież samokontroli): 70–110 mg/dl (3,9–6,1 mmol/l); /80 mm Hg należy, obok postępowania behawio-
— glikemia 2 godziny po posiłku — podczas samo- ralnego, rozpocząć leczenie farmakologiczne
kontroli: < 140 mg/dl (7,8 mmol/l); w celu osiągnięcia wartości docelowych.

4. Organizacja opieki medycznej nad dorosłym chorym na cukrzycę

Współczesna opieka diabetologiczna wymaga wła- rych w zakresie uzyskania odpowiedniej wiedzy i moty-
ściwych kompetencji personelu lekarskiego, pielęgnia- wacji do realizacji zaleceń. Wymaga również współpra-
rek prowadzących edukację lub edukatorów, dietety- cy lekarzy POZ oraz lekarzy opieki specjalistycznej.
ków. Konieczne jest także współdziałanie specjalistów
z pokrewnych dziedzin ze względu na multidyscyplinarny II. Zadania podstawowej opieki zdrowotnej
charakter późnych powikłań cukrzycy i schorzeń współ- 1. Promocja zdrowego stylu życia.
istniejących. 2. Identyfikacja czynników ryzyka cukrzycy.
Dzieci i młodzież oraz kobiety w ciąży — patrz roz- 3. Diagnostyka cukrzycy i stanów przedcukrzycowych.
działy tematyczne. 4. Ocena zagrożenia pojawienia się późnych powikłań.
5. Diagnostyka wczesnych stadiów późnych powikłań.
I. Opieka ambulatoryjna 6. Prowadzenie chorych na cukrzycę typu 2 leczo-
Nowoczesne leczenie cukrzycy wymaga przede nych behawioralnie (dieta, aktywność fizyczna)
wszystkim kompetencji dotyczących leczenia, monito- oraz za pomocą leków doustnych we współpracy
rowania jego skuteczności i prowadzenia edukacji cho- ze specjalistą.

www.ddk.viamedica.pl A5
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

Tabela 4.1. Zalecenia dotyczące monitorowania dorosłych chorych na cukrzycę

Parametr Uwagi

Edukacja dietetyczna i terapeutyczna Na każdej wizycie


HbA1c Raz w roku, częściej w przypadku wątpliwości utrzymania normoglikemii lub
konieczności weryfikacji skuteczności leczenia po jego modyfikacji
Cholesterol całkowity, HDL, LDL, triglicerydy Raz w roku, częściej w przypadku obecności dyslipidemii
w surowicy krwi
Albuminuria Raz w roku u chorych nieleczonych inhibitorami ACE lub blokerami
receptora AT1
Badanie ogólne moczu z osadem Raz w roku
Kreatynina w surowicy krwi Raz w roku (w przypadku cukrzycy typu 1 po 5 latach trwania choroby)
Kreatynina, Na+, K+, Ca2+, PO43- w surowicy krwi Co pół roku u chorych cechujących się podwyższonym stężeniem kreatyniny
Dno oka przy rozszerzonych źrenicach U chorych na cukrzycę typu 1 po 5 latach, u pacjentów z cukrzycą typu 2
— od momentu rozpoznania choroby; szczegóły — patrz rozdział 15
Pełne badanie stóp Raz w roku (patrz rozdz. 17)
Badanie tętnic kończyn dolnych metodą USG-Doppler W przypadku chorych mających objawy chromania przestankowego
EKG spoczynkowe Patrz rozdział 13
EKG wysiłkowe U chorych > 35. roku życia co 2 lata w przypadku współistnienia dodatko-
wych czynników ryzyka CNS (w tym m.in. zawał serca w wywiadzie rodzin-
nym w wieku < 55 lat; palenie tytoniu, dyslipidemia)
Konsultacja kardiologiczna U chorych z dodatnią próbą wysiłkową lub ze wskazań ogólnolekarskich
Konsultacja neurologiczna W przypadku polineuropatii niepoddającej się standardowemu leczeniu
Inne konsultacje Zgodnie ze wskazaniami ogólnolekarskimi

7. U chorych na cukrzycę typu 2 dopuszcza się rozpo- IV. Opieka szpitalna


częcie i prowadzenie insulinoterapii w modelu tera- 1. Przypadki nowo wykrytej cukrzycy typu 1 i 2 z kli-
pii skojarzonej z lekami doustnymi lub substytucję nicznymi objawami hiperglikemii.
mieszankami insuliny. 2. Ostre powikłania cukrzycy (hiperglikemia i hipogli-
8. Kierowanie leczonych chorych (raz w roku) na kon- kemia).
sultacje specjalistyczne w celu: 3. Zaostrzenie przewlekłych powikłań.
— oceny wyrównania metabolicznego; 4. Przeprowadzenie drobnych zabiegów.
— oceny stopnia zaawansowania późnych powi- 5. Modyfikacja schematu terapii chorych, u których nie
kłań; ma możliwości uzyskania efektów terapeutycznych
— edukowania w zakresie diety i terapii; w warunkach leczenia ambulatoryjnego.
— ustalenia celów terapeutycznych i określenia spo- 6. Wdrożenie leczenia metodą intensywnej terapii z uży-
sobu ich realizacji. ciem osobistej pompy insulinowej.

III. Zadania opieki specjalistycznej (tab. 4.1) V. Wymogi organizacyjne


1. Prowadzenie chorych na cukrzycę typu 1 i innych Specjalistyczne oddziały diabetologiczne
typów leczonych iniekcjami (insulina, agoniści re- A. Personel lekarski — dwóch specjalistów diabetolo-
ceptora GLP-1). gów zatrudnionych w pełnym wymiarze godzin,
2. Prowadzenie diagnostyki leczenia cukrzyc monoge- ewentualnie, obok diabetologa, endokrynolog ma-
nowych i współwystępujących z innymi chorobami. jący doświadczenie w zakresie diabetologii potwier-
3. Diagnostyka i monitorowanie progresji późnych po- dzone przez konsultanta wojewódzkiego.
wikłań. B. Personel pielęgniarski — dwie pielęgniarki z do-
4. Edukacja diabetologiczna. świadczeniem edukacyjnym, których zakres obo-
5. Prowadzenie diagnostyki i leczenia cukrzycy w cią- wiązków jest ograniczony do edukacji i opieki nad
ży (we współpracy z ginekologiem, położnikiem, chorymi na cukrzycę.
ewentualnie neonatologiem). C. Dietetyk — posiadający zakres obowiązków ogra-
6. Prowadzenie chorych z jawnymi klinicznie powikłaniami. niczony tylko do opieki diabetologicznej (co najmniej
7. Diagnostyka chorób współistniejących z cukrzycą. 1/2 etatu).

A6 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

D. Dostęp do konsultacji specjalistycznych (jak B. Personel pielęgniarski — pielęgniarka z mini-


w przypadku poradni, w tym do konsultacji psycho- mum rocznym stażem z diabetologii, posiadająca
logicznej). formalny zakres obowiązków ograniczony tylko do
Na każde 10 pediatrycznych łóżek diabetolo- opieki nad chorymi na cukrzycę.
gicznych lub 15–20 łóżek diabetologicznych dla C. Dietetyk — posiadający zakres obowiązków ogra-
osób dorosłych zaleca się następujący skład ze- niczony tylko do opieki diabetologicznej (minimum
społu terapeutycznego: 2–3 lekarzy, 2 pielęgniarki 1/2 etatu).
mające doświadczenie w opiece nad chorym na D. Psycholog — zatrudniony lub dostępny w ra-
cukrzycę, dietetyk oraz psycholog (zatrudniony lub mach konsultacji.
dostępny w ramach konsultacji), a także pracow- E. Dostęp do konsultacji specjalistycznych, mię-
nik socjalny. dzy innymi:
E. Wyposażenie: — okulista;
— co najmniej 1 stanowisko intensywnego nadzoru — nefrolog;
metabolicznego/10 łóżek diabetologicznych; — neurolog;
— pomieszczenie i niezbędne pomoce dydaktycz- — chirurg naczyniowy lub angiolog;
ne do prowadzenia edukacji (sala edukacyjna); — kardiolog;
— wymagany sprzęt: dożylne pompy infuzyjne, — ortopeda.
pompy do ciągłego podskórnego wlewu insuli- F. Pracownik socjalny
ny, glukometry, waga spożywcza, młotki neuro- Zespół terapeutyczny, składający się z: 1 lekarza,
logiczne, neurotensjometr, widełki stroikowe 128 Hz, 1 pielęgniarki mającej doświadczenie w opiece nad cho-
monofilamenty, „ślepy Doppler” — tak zwany Cine- rymi na cukrzycę, 1 dietetyka (zatrudniony w niepełnym
loop oraz stały dostęp do diagnostyki kardiologicz- wymiarze godzin) oraz z psychologa, zapewnia opiekę
nej (próba wysiłkowa, UKG, Holter EKG, Holter RR, dla 800 dorosłych osób chorych na cukrzycę.
planowa koronarografia) i naczyniowej (USG z moż- Dzieci i młodzież, kobiety w ciąży — patrz rozdzia-
liwością badania przepływu naczyniowego metodą ły tematyczne.
Dopplera); G. Wyposażenie poradni specjalistycznych:
— zalecany sprzęt: system do ciągłego podskórne- — wymagane: glukometry, zestaw komputerowy do
go pomiaru glikemii, pedobarograf. odczytu i wydruku danych pamięci glukometrów,
Specjalistyczne poradnie diabetologiczne osobistych pomp insulinowych i systemów pod-
A. Personel lekarski — specjalista diabetolog, skórnego monitorowania glikemii, oftalmoskop,
a także specjalista chorób wewnętrznych, pediatrii, neurotensjometr, widełki stroikowe, mikrofila-
specjalista endokrynolog mający doświadczenie ment, waga spożywcza;
w zakresie diabetologii potwierdzone przez konsul- — zalecane: system podskórnego monitorowania
tanta wojewódzkiego. glikemii, Holter RR.

5. Terapia behawioralna

Zalecenia dietetyczne Zalecenia dietetyczne mogą być różne dla chorych


na cukrzycę typu 1 i typu 2.
I. Zalecenia ogólne Chorzy na cukrzycę typu 1 powinni jedynie unikać
Podstawowe zalecenia dietetyczne dla chorych na cu- spożywania węglowodanów prostych, a insulinoterapia
krzycę: powinna być w maksymalnym stopniu dostosowana do
— unikanie węglowodanów prostych, aż do ich zu- nawyków żywieniowych pacjenta i jego trybu życia.
pełnego wykluczenia; W cukrzycy typu 2 kwestia diety jest bardziej istotna
— częste spożywanie posiłków, lecz o ograniczonej niż w cukrzycy typu 1, gdyż jej podstawowym zada-
kaloryczności; niem jest nie tylko utrzymanie dobrej kontroli metabo-
— tak zwana dieta zdrowego człowieka (dużo wa- licznej choroby, ale także redukcja/utrzymanie masy cia-
rzyw, mało tłuszczów nasyconych) — dieta chore- ła chorego. W związku z tym — poza wyżej wymienio-
go na cukrzycę nie powinna odbiegać od podsta- nymi zaleceniami minimalnymi — podstawowe znacze-
wowych zaleceń dietetycznych zdrowego żywie- nie ma ogólna kaloryczność diety, która powinna umoż-
nia. liwić choremu powolną, ale systematyczną redukcję

www.ddk.viamedica.pl A7
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

masy ciała. Umiarkowane zmniejszenie bilansu kalo- — należy ograniczyć spożycie izomerów trans kwa-
rycznego (o 500–1000 kcal/d.) spowoduje stopniową sów tłuszczowych.
utratę masy ciała (ok. 1 kg//tydzień). 3. Białka:
— udział energetyczny białek w diecie powinien wy-
II. Zalecenia szczegółowe nosić 15–20%, przy czym stosunek białka zwie-
Skład diety rzęcego do białka roślinnego powinien wynosić
1. Węglowodany: co najmniej 50/50%;
— na stężenie glukozy we krwi wpływa zarówno — dieta wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa
ilość, jak i rodzaj spożytych węglowodanów. Mo- może prowadzić do szybkiego zmniejszenia masy
nitorowanie całkowitej zawartości węglowodanów ciała i poprawy wyrównania glikemii.
w diecie ma zasadnicze znaczenie w osiągnięciu 4. Witaminy i mikroelementy:
optymalnej kontroli glikemii; — suplementacja witamin lub mikroelementów
— 45–50% wartości energetycznej diety powinny u chorych, u których nie stwierdza się ich niedo-
zapewnić węglowodany o niskim indeksie glike- borów jest niewskazana.
micznym (< 50); 5. Alkohol:
— podstawowe ograniczenie powinno dotyczyć wę- — spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę
glowodanów prostych, których spożywanie cho- nie jest zalecane;
ry powinien ograniczyć do minimum, łącznie — chorego należy poinformować, że alkohol hamu-
z wykluczeniem ich z diety — zmiana nawyków je uwalnianie glukozy z wątroby i w związku
żywieniowych polegająca na stosowaniu diety z tym jego spożycie (zwłaszcza bez przekąski)
o bardzo niskiej zawartości węglowodanów pro- może sprzyjać rozwojowi niedocukrzenia;
stych (< 5 g/d.) i ewentualnie zwiększonej zawar- — nie zaleca się spożywania więcej niż 20 g/d. al-
tości białka może przynieść korzystny efekt w za- koholu przez kobiety i 30 g/d. alkoholu przez
kresie redukcji masy ciała i poprawy parametrów
mężczyzn.
metabolicznych;
Zalecenia dietetyczne dla chorych na cukrzycę
— substancje słodzące (słodziki) mogą być stoso-
w sytuacjach szczególnych (np. w ciąży, u dzieci i mło-
wane w zalecanych przez producenta dawkach;
dzieży, chorych z rozwiniętą nefropatią itp.) zamiesz-
— zawartość błonnika pokarmowego w diecie po-
czono w odpowiednich rozdziałach.
winna wynosić około 20–35 g/d.
2. Tłuszcze:
Wysiłek fizyczny
— 30–35% wartości energetycznej diety powinny za-
Wysiłek fizyczny — ze względu na wielokierunkowe
pewnić tłuszcze;
korzyści, jakie przynosi jego wykonywanie — jest inte-
— mniej niż 10% wartości energetycznej diety po-
gralną częścią prawidłowego, kompleksowego postę-
winny stanowić tłuszcze nasycone; u chorych
powania w leczeniu cukrzycy.
charakteryzujących się stężeniem cholesterolu
frakcji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) ilość tę
I. Zasady podejmowania wysiłku fizycznego:
należy zmniejszyć > 7%;
— początkowe zalecenia dotyczące aktywności
— 10% wartości energetycznej diety powinny za-
fizycznej powinny być umiarkowane i uzależ-
pewnić tłuszcze jednonienasycone;
nione od możliwości pacjenta do wykonywania
— około 6–10% wartości energetycznej diety powin-
wysiłku;
ny stanowić tłuszcze wielonienasycone, w tym
kwasy tłuszczowe omega-6: 5–8% oraz kwasy — w celu uzyskania optymalnego efektu wysiłek
tłuszczowe omega-3: 1–2%; fizyczny powinien być regularny, podejmowany co
— zawartość cholesterolu w diecie nie powinna najmniej co 2–3 dni, jednak najlepiej codziennie;
przekraczać 300 mg/d (7,8 mmol/d.); u cho- — rozpoczynając intensywną aktywność fizyczną, na-
rych charakteryzujących się stężeniem chole- leży wykonywać trwające 5–10 minut ćwiczenia
sterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) wstępne, a na zakończenie ćwiczenia uspokajające;
ilość tę należy zmniejszyć do < 200 mg/d — wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko ostrej
(< 5,2 mmol/d.); lub opóźnionej hipoglikemii;
— aby obniżyć stężenie cholesterolu frakcji LDL, na- — alkohol może zwiększać ryzyko wystąpienia hi-
leży zmniejszyć energetyczny udział tłuszczów na- poglikemii po wysiłku;
syconych w diecie (jeżeli pożądane jest zmniej- — należy zwracać uwagę na zapobieganie odwod-
szenie masy ciała) lub zastąpić je węglowodanami nieniu organizmu w warunkach wysokiej tempe-
i tłuszczami jednonienasyconymi; ratury otoczenia;

A8 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

— należy pamiętać o ryzyku uszkodzenia stóp pod- wykonać oznaczenie ciał ketonowych w moczu
czas wysiłku (zwłaszcza przy współistniejącej i w przypadku stwierdzenia ketonurii unikać wysiłku;
neuropatii obwodowej i obniżeniu progu czucia — chorzy na cukrzycę typu 2 powinni rozważyć ana-
bólu), pielęgnacji stóp i wygodnym obuwiu. logiczne ograniczenie w przypadku, gdy wartość
glikemii przekracza 300 mg/dl (16,7 mmol/l).
II. Intensywność wysiłku fizycznego określa lekarz 3. Forsowny wysiłek może w szczególnych sytuacjach
na podstawie pełnego obrazu klinicznego mieć niekorzystny wpływ na stan ogólny chorego:
Najbardziej odpowiednią formą wysiłku w grupie — retinopatia cukrzycowa proliferacyjna — ryzyko
chorych na cukrzycę typu 2 w podeszłym wieku i/lub krwawego wylewu do ciała szklistego, odwar-
z nadwagą jest szybki (do zadyszki) spacer, 3–5 razy stwienie siatkówki;
w tygodniu (ok. 150 minut tygodniowo). — nefropatia cukrzycowa — nasilenie wydalania al-
bumin i białkomoczu;
III. Ryzyko dotyczące wysiłku fizycznego u chorych — neuropatia autonomiczna — obecność hipotonii
na cukrzycę ortostatycznej;
1. Hipoglikemia: — ryzyko wystąpienia niemego niedokrwienia.
— należy oznaczać glikemię przed wysiłkiem fizycz-
nym, w jego trakcie i po jego zakończeniu; Zwalczanie palenia tytoniu
— przed planowanym wysiłkiem należy rozważyć 1. W przypadku każdego chorego palącego tytoń obec-
redukcję o 30–50% (w zależności od indywidual- nie lub w przeszłości należy ustalić:
nej reakcji) dawki insuliny szybko-/krótkodziała- — wiek w momencie rozpoczęcia palenia;
jącej, której szczyt działania przypada na okres — czas palenia;
wysiłku lub wkrótce po jego zakończeniu; — liczbę wypalanych papierosów;
— przed nieplanowanym wysiłkiem fizycznym nale- — ewentualne próby przerwania palenia i czas ich
ży spożyć dodatkową porcję węglowodanów trwania;
(20–30 g/30 minut wysiłku), rozważyć ewentualną — czas, w którym pacjent zaprzestał palić tytoń.
redukcję dawki insuliny podawanej po wysiłku; 2. Poradnictwo:
— należy unikać wstrzykiwania insuliny w kończy- — uświadomienie ryzyka wynikającego z palenia ty-
ny, które będą obciążone wysiłkiem w przypad- toniu chorym, którzy wcześniej nie palili;
ku, gdy wysiłek fizyczny rozpoczyna się 30– — namawianie do całkowitego przerwania palenia;
–60 minut od momentu jej wstrzyknięcia. — wspieranie chorego w decyzji zaprzestania palenia;
2. Dekompensacja metaboliczna: — wsparcie psychologiczne i w razie potrzeby rów-
— bardzo intensywny, krótkotrwały wysiłek fizyczny nież farmakologiczne;
(> 90% VO2max) może prowadzić do hiperglikemii — dyskusja na temat palenia w trakcie każdej wizy-
i ketozy; ty lekarskiej;
— jeśli wartość glikemii przekracza 250 mg/dl — pisemna adnotacja w dokumentacji medycznej, je-
(13,9 mmol/l), chorzy na cukrzycę typu 1 powinni śli pacjent odmawia zaprzestania palenia tytoniu.

6. Postępowanie psychologiczne w cukrzycy

W poradniach diabetologicznych psycholog jest nie- 1. Pomoc psychologiczna choremu powinna obej-
zbędnym członkiem specjalistycznego zespołu leczącego. mować:
Stan psychiczny chorego (samopoczucie) wpływa — odpowiedni sposób komunikowania się z nim;
na niemal wszystkie aspekty jego postępowania tera- — stałą ocenę (monitorowanie) jego stanu psychicz-
peutycznego. Niewłaściwe stosowanie się do zaleceń nego i sposobu stosowania się do zaleceń lekar-
bardzo często jest związane z problemami psycholo- skich oraz interwencje psychologiczne.
gicznymi, które wymagają zdiagnozowania i odpowied- 2. Zindywidualizowane podejście do chorego ma na
nich interwencji psychoterapeutycznych. Z tego wzglę- celu:
du mało skuteczna jest edukacja polegająca na samym — uwzględnienie jego sytuacji psychospołecznej
przekazywaniu informacji dotyczących leczenia i zale- i ustalanie z chorym sposobu leczenia, którego
canego postępowania. realizacja według pacjenta jest realna w jego

www.ddk.viamedica.pl A9
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

aktualnej sytuacji życiowej (co ma istotne zna- nie utrudniać adaptację do cukrzycy, podobnie
czenie w ustaleniu optymalnej i jednocześnie re- jak uzależnienie od alkoholu).
alistycznej strategii terapii); 4. Interwencje psychologiczne u chorego na cukrzycę
— rozwijanie motywacji do optymalnego postępo- obejmują:
wania; — rozwijanie poczucia wpływu na przebieg choro-
— unikanie straszenia pacjenta konsekwencjami by poprzez:
nieprawidłowego wypełniania zaleceń lekarskich, • dostarczanie zrozumiałych dla pacjenta infor-
co w większości przypadków jest nieskuteczne macji na temat choroby i jej leczenia,
i szkodliwe; • wspólne formułowanie celów terapeutycz-
— stosowanie optymalnego sposobu prowadzenia nych, które są zdaniem pacjenta realistyczne,
edukacji opartego na diagnozie psychologicznej. • stopniowe dochodzenie do optymalnego po-
3. Ocena stanu psychicznego (diagnoza psycholo- ziomu stosowania się do zaleceń (strategia
giczna) w praktyce lekarskiej chorego na cukrzycę małych kroków),
obejmuje: • oferowanie możliwości pomocy w przypad-
— sytuację społeczną i psychologiczną (życiową) ku niepowodzeń w realizacji ustalonych
— jakość życia chorego; wcześniej planów (aby chory wiedział, że le-
— postawy, przekonania i zmartwienia oraz obo- karz pomoże mu ustalić przyczynę niepo-
wiązki związane z cukrzycą (nieuzasadnione oba- wodzenia i nie będzie miał do niego nega-
wy i zmartwienia mogą osłabiać zdolność radze- tywnego stosunku);
nia sobie z chorobą); — kształtowanie i utrzymanie stylu radzenia sobie
— poczucie wpływu na przebieg choroby (brak od- z cukrzycą zorientowanego na rozwiązanie pro-
powiedniego poczucia wpływu na przebieg cu- blemów związanych z chorobą.
krzycy powoduje stosowanie stylów radzenia so- 5. Występowanie klinicznie nasilonej depresji (epizod
bie ze stresem związanym z chorobą, które cha- depresji, dystymia) oraz innych zaburzeń psychicz-
rakteryzuje unikanie myślenia o chorobie i/lub re- nych wymaga konsultacji psychiatrycznej. W przy-
dukowanie emocji wywołanych chorobą); padku zaburzeń adaptacyjnych związanych z przy-
— ocenę stylu radzenia sobie z chorobą (obserwuje stosowaniem się do choroby interwencje psychote-
się zmniejszenie tendencji do poszukiwania opty- rapeutyczne mogą być podjęte przez lekarza pierw-
malnej strategii radzenia sobie z chorobą oraz szego kontaktu lub specjalistę. W trudniejszych
stylu zorientowanego na rozwiązanie problemów przypadkach potrzebna jest pomoc psychologa kli-
przez nią wywołanych); nicznego.
— ocenę objawów depresyjnych (depresja istotnie 6. Praca zespołowa
zwiększa ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy); Istotnym warunkiem skuteczności terapii jest spójna
— ocenę objawów lękowych, uzależnienia oraz in- postawa całego zespołu terapeutycznego. Niezbędne
nych zaburzeń psychicznych (mogą one znacz- jest skuteczne komunikowanie się członków zespołu.

7. Doustne leki przeciwcukrzycowe i agoniści receptora GLP-1


w terapii cukrzycy typu 2

Obniżenie hiperglikemii w wieloczynnikowym le- nia insuliny. Leczenie cukrzycy typu 2 musi być
czeniu cukrzycy typu 2 (oprócz leczenia nadciśnienia, progresywne i dostosowane etapami do postę-
dyslipidemii, zmiany stylu życia, leczenia przeciwpłyt- pującego charakteru schorzenia.
kowego itd.) ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu
i hamowaniu postępu przewlekłych powikłań cukrzy- II. Etapy leczenia cukrzycy typu 2
cy (makro- i mikronaczyniowych). Etap 1. Monoterapia: modyfikacja stylu życia (reduk-
cja masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej do
I. Obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać oba 30–45 min/d.) w połączeniu z metforminą lub wyjąt-
mechanizmy patogenetyczne cukrzycy typu 2, kowo u osoby bez nadwagi z zachowaną funkcją ko-
czyli insulinooporność i upośledzenie wydziela- mórki beta — pochodne sulfonylomocznika (SM).

A10 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

Etap 2: z utrzymaniem zasady stosowania leków o różnych


— opcja 2a: dołączenie do metforminy pochodnej mechanizmach działania) lub insuliny bazalnej.
sulfonylomocznika lub glinidu albo dołączenie in- Etap 3. Monoterapia insuliną (różne modele — patrz
suliny bazalnej; rozdz. 8) z ewentualną kontynuacją metforminy
— opcja 2b: dołączenie leków z grupy inkretynowej zwłaszcza przy utrzymującej się nadwadze.
(agonista receptora GLP-1 lub inhibitor DPP-IV) lub
glitazonu; możliwe jest na tym etapie dołączenie trze- III. Wykaz leków stosowanych w terapii cukrzycy
ciego leku (sulfonylomocznika, glinidu, akarbozy typu 2 przedstawiono w tabeli 7.1.

8. Insulinoterapia

Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 1 — udar mózgu;


U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest — zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angio-
leczeniem z wyboru. Rekomendowany model stanowi plastyki wieńcowej (PTCA, percutaneous translu-
funkcjonalna intensywna insulinoterapia przy zastoso- minal coronary angioplasty);
waniu wielokrotnych wstrzyknięć lub podskórnego cią- — ostry zespół wieńcowy.
głego wlewu insuliny. U chorych na cukrzycę typu 1
charakteryzujących się bezwzględnym niedoborem in- IV. Zmiana sposobu leczenia hipoglikemizującego
suliny nigdy nie należy przerywać leczenia insuliną. z terapii doustnej na leczenie insuliną w przypad-
ku stwierdzenia niewyrównania glikemii powinna
Insulinoterapia u chorych na cukrzycę typu 2 nastąpić po:
W trakcie leczenia cukrzycy nasilanie się zaburzeń — kilkakrotnym potwierdzeniu utrzymującego się
homeostazy prowadzi do stopniowego pogarszania się stanu hiperglikemii;
wyrównania glikemii. Wiąże się to z koniecznością — rozpoznaniu i próbie zlikwidowania potencjalnie
zwiększenia dawek doustnych leków hipoglikemizują- usuwalnych przyczyn hiperglikemii, takich jak:
cych, a następnie rozpoczęcia insulinoterapii już na eta- • błąd dietetyczny,
pie 2 (patrz rozdz. 7). Często insulinoterapia jest jedyną • zmiana aktywności fizycznej,
metodą pozwalającą uzyskać normoglikemię. • nieregularne przyjmowanie zaleconych dawek
doustnych leków hipoglikemizujących (brak
I. Kryteria rozpoczęcia leczenia insuliną: współpracy),
— niedawno rozpoznana cukrzyca (z możliwością • infekcje,
powrotu do typowego algorytmu):
• nieadekwatna dawka leków doustnych.
• glikemia około 300 mg/dl (16,7 mmol/l) ze
współistniejącymi objawami klinicznymi cu-
V. Algorytm insulinoterapii
krzycy;
1. Insulina o przedłużonym działaniu w jednym
— cukrzyca typu 2 z objawami wtórnej nieskutecz-
wstrzyknięciu:
ności leków doustnych i/lub stężeniem HbA1c > 7%.
— w wypadku hiperglikemii porannej — wieczorem;
— w wypadku normoglikemii na czczo i hiperglike-
II. Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii nieza-
mii w ciągu dnia — rano (do rozważenia wielo-
leżnie od wartości glikemii:
krotne wstrzyknięcia).
— ciąża (o ile chore na cukrzycę typu 2 nie są do-
2. Dawka początkowa wynosi 0,2 j./kg mc.
brze wyrównane w czasie leczenia dietą);
3. Leki doustne można stosować w średniej dawce do-
— cukrzyca typu LADA (latent autoimmune diabetes
bowej u osób leczonych insuliną:
in adults);
— w wypadku współistnienia nadwagi należy zalecić
— uzasadnione życzenie pacjenta.
terapię skojarzoną składającą się z połączenia insuli-
III. Wskazania do czasowej insulinoterapii: ny z metforminą lub z inhibitorami a-glukozydaz;
— dekompensacja cukrzycy wywołana przemijający- — w wypadku prawidłowej masy ciała należy skoja-
mi przyczynami (infekcja, uraz, kortykoterapia itp.); rzyć ją z lekami stymulującymi wyrzut insuliny
— zabieg chirurgiczny (patrz rozdz. 20); (pochodne sulfonylomocznika, glinidy).

www.ddk.viamedica.pl A11
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

4. Weryfikacja wyrównania glikemii w ciągu 10–14 dni


ze stopniowym zwiększeniem dawki (4–8 j.), aż do
Zwiększenie wydzielania

niewydolność wątroby
Niewydolność nerek,
uzyskania pełnego wyrównania.
Inhibitory DPP-IV

Ø0,5–0,8%

Ø lub ´
5. W przypadku zapotrzebowania na insulinę > 40 j.
insuliny

Ø50

´
´

Ø
na dobę należy zastosować drugie wstrzyknięcie
insuliny; należy rozważyć podanie mieszanek insu-
linowych i odstawić leki stymulujące wydzielanie
insuliny.
6. W przypadku zapotrzebowania na insulinę > 60 j.
Agoniści receptora GLP-1

Neuropatia żołądkowo-
Zwiększenie wydzielania

-jelitowa, brak rezerw


na dobę należy rozważyć trzecie wstrzyknięcie insu-

żołądkowo-jelitowe

komórki beta
liny krótkodziałającej/analogu szybkodziałającego
Ø0,5–1,0%

Zaburzenia
insuliny

≠≠

ØØ
Ø50

w porze obiadu, ewentualnie rozważyć wdrożenie


Ø
Ø
Ø

algorytmu wielokrotnych wstrzyknięć (intensywnej


insulinoterapii).
7. Podczas stosowania wysokich dawek insuliny, czyli
> 100 j. (istnienia insulinooporności), należy uwzględ-
Retencja wody (obrzęki), ryzyko
zawału serca (rozyglitazon),

nić przyczyny takiego zjawiska i wziąć pod uwagę


obwodowej na insulinę

uszkodzenie wątroby,
Poprawa wrażliwości

Niewydolność serca,
choroba wieńcowa,

ciąża i karmienie

możliwość wystąpienia działań niepożądanych.


osteoporoza
Ø0,5–1,0%

≠ lub ´
Glitazony

Ø60–70

Zaleca się podjęcie próby zmniejszenia stopnia insu-


Ø


Ø

linooporności poprzez zastosowanie 72–96-godzinnego


podskórnego lub dożylnego ciągłego wlewu insuliny.

Intensywna insulinoterapia u chorych na


cukrzycę typu 1 i 2
Hamowanie wchłaniania

(głównie poposiłkowa)

Intensywną insulinoterapię realizuje się za pomocą


Choroby przewodu
jelitowego glukozy

Zaburzenia jelitowe

pokarmowego,
a -glukozydazy

Ø0,5–1,0%

wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w ciągu doby lub


Inhibitor

Ø20–30

ciąża

przy użyciu osobistej pompy do ciągłej podskórnej in-


´
´
´
´
´

fuzji insuliny.

I. Zasady intensywnej insulinoterapii:


— codzienna samokontrola glikemii;
Pochodne sulfonylomocznika,

— samodzielne podejmowanie przez chorego de-


niewydolność narządów
(serca, wątroby, nerek),
Śpiączki cukrzycowe,
wydzielania insuliny

głównie po posiłku)

cyzji o modyfikacji dawki insuliny i ewentualnych


Ø1–2 % (glinidy)
Ø60–70 (glinidy
Ø1–2 % (SU)

Hipoglikemia
Zwiększenie

dawkach dodatkowych w zależności od wartości


glinidy

ciąża
≠≠

oznaczonej glikemii, zapotrzebowania energe-


´
´
´

Tabela 7.1. Wykaz leków stosowanych w terapii cukrzycy typu 2

tycznego i aktywności fizycznej;


— precyzyjne określenie docelowych wartości gli-
kemii;
— odpowiednia edukacja terapeutyczna i żywienio-
wrażliwości obwodowej na insulinę

nerek, oddechowa), alkoholizm


Zmniejszenie produkcji glukozy

wa oraz motywacja chorego;


(serca, mózgu, wątroby,
Niewydolność narządów

— częste kontakty chorego z zespołem prowadzą-


w wątrobie, poprawa

żołądkowo-jelitowe

cym leczenie;
Metformina

Zaburzenia
Ø lub ´
Ø60–70
Ø1–2%

— nie zaleca się wlewu podskórnego w cukrzycy


Ø
Ø

Ø

typu 2.

II. Algorytmy wielokrotnych wstrzyknięć:


— insulina krótkodziałająca lub analog szybkodzia-
łający przed posiłkami;
— insulina o przedłużonym działaniu [izofanowa
Cholesterol frakcji HDL
Cholesterol frakcji LDL
Poposiłkowa glikemia

Działania niepożądane

(NPH) lub długodziałający analog insuliny]


Przeciwwskazania
Insulina w osoczu
Efekt/mechanizm

na czczo [mg/dl]

w celu zapewnienia stałego, podstawowego


stężenia insuliny przed snem i/lub w godzinach
Triglicerydy
Masa ciała
HbA1c (%)

porannych.

A12 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

III. Algorytm leczenia zewnętrznymi, osobistymi — nawracające, nieprzewidywalne epizody hipo-


pompami insulinowymi glikemii;
Terapia osobistymi pompami insulinowymi powinna — nieświadomość hipoglikemii;
być prowadzona w ośrodkach posiadających doświad- — nieregularny styl życia i nieregularne spożywanie
czenie w tego rodzaju terapii. posiłków.
1. Wskazania: 2. Przeciwwskazania:
— konieczność zastosowania małych dawek insuli- — w zasadzie cukrzyca typu 2;
ny (np. dzieci, kobiety ciężarne); — niski poziom intelektualny lub edukacyjny pa-
— niemożność spełnienia kryteriów dobrego wyrów- cjenta;
nania metabolicznego za pomocą wielokrotnych — brak współdziałania chorego;
wstrzyknięć insuliny; — brak kontaktu z poradnią specjalistyczną.

9. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę

Celem leczenia jest uzyskanie wartości ciśnienia tęt- — połączenia leków o podobnym mechanizmie
niczego poniżej 130/80 mm Hg (w przypadku dobowej działania lub zbliżonych skutkach ubocznych
utraty białka z moczem > 1 g celem terapii jest uzyska- mają niewielką wartość, gdyż efekt hipotensyjny
nie wartości ciśnienia tętniczego < 125/75 mm Hg). jest mniejszy od addytywnego i/lub istnieje
Ciśnienie tętnicze należy mierzyć podczas każdej wizy- zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepo-
ty. U chorych cechujących się wartościami skurczowego żądanych;
ciśnienia tętniczego nie mniejszego niż  130 mm Hg lub — jeśli chory nie reaguje na stosowane leczenie
rozkurczowego nie mniejszego niż 80 mm Hg pomiar nale- lub źle je znosi, należy zamienić dany lek na
ży powtórzyć innego dnia. Powtórne stwierdzenie wartości preparat z innej grupy, zanim zwiększy się daw-
ciśnienia tętniczego nie mniejszego niż 130 mm Hg lub roz- kę lub dołączy drugi lek;
kurczowego nie mniejszego niż 80 mm Hg potwierdza roz- — należy dołączyć kolejny lek z innej grupy, jeżeli
poznanie nadciśnienia tętniczego. Raz w roku należy roz- mimo stosowania dwóch leków docelowa war-
ważyć wykonanie pomiaru 24-godzinnego ciśnienia tętni- tość ciśnienia tętniczego nie została osiągnięta (jed-
czego metodą Holtera. nym ze stosowanych preparatów powinien być diu-
retyk);
I. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego: — należy preferować długodziałające leki hipoten-
— postępowanie farmakologiczne powinno być do- syjne, zapewniające 24-godzinną skuteczność
dane do zmiany stylu życia w każdym przypadku przy podawaniu raz na dobę;
wartości ciśnienia spełniających kryteria wysokie- — w przypadku stosowania inhibitora konwertazy
go, prawidłowego ciśnienia tętniczego (ciśnienie angiotensyny, antagonisty receptora angioten-
skurczowe: 130–139 mm Hg lub ciśnienie rozkur- synowego AT1 lub leku moczopędnego należy
czowe 85–89 mm Hg); monitorować stężenie kreatyniny i potasu w su-
— terapię należy rozpoczynać od najmniejszych do- rowicy krwi;
stępnych dawek leków w celu zminimalizowania — u chorych w podeszłym wieku ciśnienie tętnicze
działań niepożądanych; należy obniżać stopniowo, aby uniknąć powikłań.
— w wypadku nieosiągnięcia docelowych wartości
ciśnienia tętniczego można zwiększyć dawkę po- II. Wybór leku hipotensyjnego
jedynczego leku do dawki średniej, przy dalszym Uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia tętnicze-
niepowodzeniu leczenia należy rozpocząć poda- go ma większe znaczenie niż rodzaj zastosowanego
wanie drugiego leku pochodzącego z innej gru- leczenia:
py; nie należy stosować maksymalnych dawek; — leczenie hipotensyjne można rozpoczynać od
— skuteczne są połączenia leków pochodzących podania inhibitora konwertazy angiotensyny
z różnych klas, charakteryzujących się odmiennym (ACE), antagonisty receptora angiotensynowe-
mechanizmem działania w celu osiągnięcia ad- go AT1, leku moczopędnego lub blokera kana-
dytywnego efektu hipotensyjnego; łów wapniowych;

www.ddk.viamedica.pl A13
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

— leki stosowane w terapii skojarzonej można wy- — diuretyki tiazydowe należy stosować przy warto-
brać spośród tych lub innych grup z uwzględnie- ści GFR ≥ 50 ml/min/1,73 m2; w przypadku warto-
niem zasad kojarzenia; ści GFR < 50 ml/min/1,73 m2 należy zastosować
— u chorych z nadciśnieniem tętniczym, u których wy- diuretyk pętlowy.
stępuje albuminuria lub klinicznie jawna nefropatia, Badania kliniczne wskazują, że u ponad 65% chorych
należy rozważyć przede wszystkim zastosowanie in- na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze konieczne jest zasto-
hibitora ACE. Jeżeli chory nie toleruje leków z po- sowanie co najmniej 2 różnych leków hipotensyjnych
wyższej grupy, należy zastosować lek z grupy anta- w celu osiągnięcia sugerowanych, pożądanych wartości
gonistów receptora angiotensynowego AT1; ciśnienia tętniczego mniejszego niż 130/80 mm Hg. Cho-
— u chorych z nadciśnieniem tętniczym, u których rych, u których pomimo stosowania 3 leków hipotensyj-
występuje albuminuria lub klinicznie jawna nefro- nych (w tym diuretyków) nie osiągnięto docelowych war-
patia, możliwe jest kojarzenie inhibitora ACE tości ciśnienia tętniczego, a także osoby, u których rozpo-
z antagonistą receptora angiotensynowego AT1; znano ciężką chorobę nerek, należy skierować na konsul-
— u chorych z albuminurią lub klinicznie jawną nefro- tację do specjalisty zajmującego się leczeniem nadciśnie-
patią, którzy źle tolerują leczenie inhibitorami ACE nia tętniczego.
i/lub antagonistą receptora angiotensynowego AT1, Zasady leczenia cukrzycy u dzieci i młodzieży,
należy rozważyć zastosowanie niedihydropirydyno- u kobiet planujących i będących w ciąży oraz u osób
wej pochodnej blokującej kanały wapniowe; w podeszłym wieku — patrz rozdziały tematyczne.
— u chorych w wieku > 55 lat, z towarzyszącym
nadciśnieniem tętniczym lub bez niego, ale u któ- III. Odrębności postępowania w przypadku nadci-
rych występują inne czynniki ryzyka schorzeń śnienia tętniczego w ciąży:
układu sercowo-naczyniowego, należy rozważyć — celem leczenia jest uzyskanie wartości ciśnienia
zastosowanie inhibitorów ACE w celu zmniejsze- tętniczego skurczowego w zakresie 110–129 mm Hg
nia ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych; oraz rozkurczowego w zakresie 65–79 mm Hg;
— u chorych po przebytym zawale serca lub w przy- — stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny
padku choroby niedokrwiennej serca, w celu (ACE) i/lub antagonisty receptora angiotensyno-
zmniejszenia ryzyka zgonu konieczne jest rozwa- wego AT1 w ciąży jest przeciwwskazane;
żenie zastosowania leku blokującego receptor — efektywne i bezpieczne do stosowania w ciąży są:
b-adrenergiczny jako preparatu pierwszego wyboru; metyldopa, labetalol, diltiazem, klonidyna, prazo-
— w przypadku współistnienia choroby tętnic ob- syna;
wodowych w miarę możliwości należy unikać — diuretyki winny być stosowane ostrożnie i nigdy
stosowania leku blokującego receptor b-adre- w sposób przewlekły (wpływ na zmniejszenie ob-
nergiczny; jętości osocza u ciężarnej i hipoperfuzję łożyska).

10. Zasady leczenia hiperlipidemii

Preferowanym celem leczenia jest obniżenie stęże- — ocenę występowania chorób tarczycy, wątroby,
nia cholesterolu frakcji LDL, należy jednak dążyć do nerek — w celu wykluczenia wtórnych postaci
normalizacji całego aterogennego profilu lipidowego, hiperlipidemii;
podwyższenia stężenia cholesterolu frakcji HDL i obni- — występowanie u krewnych I stopnia zaburzeń
żenia stężenia triglicerydów. lipidowych, chorób układu krążenia, nadciśnienia
tętniczego, cukrzycy;
I. Rozpoznanie zaburzeń lipidowych — stosowanie leków mogących podwyższać stęże-
Wywiad obejmuje: nie lipidów.
— ocenę sposobu odżywiania, spożywanie alkoholu; Pożądane wartości parametrów lipidowych:
— ocenę aktywności fizycznej — rodzaj aktywności, — stężenie cholesterolu całkowitego < 4,5 mmol/l
czas trwania; (< 175 mg/dl);
— obecność chorób układu krążenia: choroby nie- — stężenie cholesterolu frakcji HDL > 1,0 mmol/l
dokrwiennej serca, chorób naczyń mózgowych (> 40 mg/dl) u mężczyzn i > 1,3 mmol/l (> 50 mg/
i obwodowych; /dl) u kobiet;

A14 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

— stężenie triglicerydów < 1,7 mmol/l (< 150 mg/dl); lub < 5,2 mmol/d. (< 200 mg/d.) przy podwyż-
— stężenie cholesterolu frakcji LDL < 2,6 mmol/l szonym stężeniu cholesterolu frakcji LDL, ograni-
(< 100 mg/dl) [u chorych na cukrzycę i chorobę czenie tłuszczów trans nienasyconych < 2%
niedokrwienną serca stężenie cholesterolu dziennego spożycia tłuszczów; spożycie n-6 wie-
frakcji LDL powinno wynosić < 70 mg/dl lonienasyconych kwasów tłuszczowych powinno
(< 1,9 mmol/l)]; stanowić 4–8%, a n-3 wielonienasyconych powin-
— stężenie cholesterolu „nie HDL” < 3,4 mmol/l no wynosić 2 g kwasu linolenowego i 200 mg/d.
(< 130 mg/dl). kwasów tłuszczowych posiadających bardzo dłu-
Jeżeli pacjent leczony statynami nie uzyska powyż- gi łańcuch;
szych wartości docelowych, stosując maksymalne, tole- — w hipertriglicerydemii: redukcja nadwagi, ograni-
rowane dawki statyn, alternatywnym celem terapeutycz- czenie spożycia tłuszczów nasyconych, włącze-
nym jest redukcja stężenia cholesterolu frakcji LDL nie do diety tłuszczów jednonienasyconych, re-
o 40% w stosunku do wartości wyjściowej. dukcja spożycia węglowodanów, redukcja spo-
Stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) można ob- życia alkoholu. W hipertriglicerydemii ciężkiego
liczyć ze wzoru Friedewalda, jeśli stężenie triglicerydów stopnia, gdy stężenie triglicerydów w surowicy
w surowicy krwi wynosi < 399 mg/dl (< 4,5 mmol/l) i nie wynosi > 11,3 mmol/l (> 991 mg/dl), oprócz le-
ma możliwości bezpośredniego oznaczania stężenia czenia farmakologicznego konieczne jest ograni-
cholesterolu frakcji LDL]: czenie tłuszczu w diecie < 10% dobowego zapo-
trzebowania kalorycznego, w celu redukcji ryzy-
LDL-C [mmol/l] = cholesterol całkowity [mmol/l] – ka zapalenia trzustki.
– cholesterol frakcji HDL [mmol/l] – Tg/2,2 [mmol/l]. 2. Ścisła kontrola glikemii.
3. Leczenie farmakologiczne:
II. Kontrola i monitorowanie stężenia lipidów — u chorych na cukrzycę ze współistniejącymi scho-
1. Cukrzyca typu 2: rzeniami układu sercowo-naczyniowego należy
— w momencie rozpoznania cukrzycy, a następnie rozpocząć leczenie statyną niezależnie od warto-
kontrola stężenia lipidów raz w roku lub częściej, ści stężenia lipidów;
w zależności od ich wartości; — u chorych na cukrzycę > 40. roku życia, bez
— jeśli stężenia lipidów znajdują się powyżej normy, współistniejących chorób układu sercowo-naczy-
zaleca się kontrolę ich wartości co 8–12 tygodni, niowego, ale z obecnym ≥ 1 czynnikiem ryzyka
od momentu rozpoczęcia terapii, aż do osiągnię- sercowo-naczyniowego zalecane jest rozpoczę-
cia zalecanego stężenia; cie leczenia statyną;
— kontrola co 2 lata u osób z małym ryzykiem rozwoju — u chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2
schorzeń układu sercowo-naczyniowego [stężenie w wieku 18–39 lat, bez współistniejących chorób
cholesterolu frakcji LDL < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl), układu sercowo-naczyniowego, ale charakteryzu-
stężenie cholesterolu frakcji HDL > 1,0 mmol/l jących się stężeniem LDL cholesterolu powyżej
(> 40 mg/dl) u mężczyzn i > 1,3 mmol/l (> 50 mg/ 2,6 mmol/l (100 mg/dl) lub zwiększonym ryzy-
/dl) u kobiet, stężenie triglicerydów < 1,7 mmol/l kiem schorzeń sercowo-naczyniowych związa-
(< 150 mg/dl)]. nym z obecnością innych czynników ryzyka, takich
2. Cukrzyca typu 1 (patrz rozdział na temat cukrzycy jak: nefropatia, retinopatia, nieprawidłowa kontrola
typu 1): glikemii, nadciśnienie tętnicze, dodatni wywiad ro-
— gdy stężenia lipidów świadczą o małym ryzyku, dzinny w kierunku przedwczesnego występowania
zaleca się kontrolę stężenia lipidów co 2–5 lat, choroby naczyń lub długim czasem trwania cukrzy-
zależnie od ryzyka rozwoju schorzeń układu ser- cy, wskazane jest rozważenie terapii statynami;
cowo-naczyniowego. — u chorych na cukrzycę ze współistniejącą hiper-
triglicerydemią ≥ 2 mmol/l (≥ 177 mg/dl) utrzy-
III. Leczenie hiperlipidemii u chorych na cukrzycę mującą się po osiągnięciu stężenia docelowego
1. Zmiana stylu życia: cholesterolu frakcji LDL za pomocą statyn, nale-
— zwiększenie aktywności fizycznej; ży rozważyć zwiększenie dawki statyn, aby obni-
— zmniejszenie masy ciała u osób charakteryzują- żyć stężenie cholesterolu nie-HDL, który stanowi
cych się nadwagą lub otyłością; wtórny cel leczenia. W uzasadnionych przypad-
— zaprzestanie palenia tytoniu; kach należy rozważyć leczenie skojarzone z fi-
— dieta z ograniczeniem spożycia tłuszczów nasyco- bratem lub pochodnymi kwasu nikotynowego;
nych < 10% całkowitej ilości zapotrzebowania energe- — znaczna hipertriglicerydemia może wymagać
tycznego, cholesterolu < 7,8 mmol/d. (< 300 mg/d.) wdrożenia natychmiastowego leczenia za pomocą

www.ddk.viamedica.pl A15
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

zmiany stylu życia oraz wdrożenia postępowania u chorych na cukrzycę, jednakże jak dotąd nie przepro-
farmakologicznego (fibraty, pochodne kwasu ni- wadzono dużych badań klinicznych dotyczących sku-
kotynowego) w celu redukcji ryzyka ostrego za- teczności i bezpieczeństwa takiego leczenia.
palenia trzustki; Terapia skojarzona wiąże się ze zwiększonym ryzy-
— stosowanie statyn jest przeciwwskazane u kobiet kiem wystąpienia nieprawidłowych prób wątrobowych,
w ciąży; zapalenia mięśni i rabdomioliozy. Ryzyko rabdomiolizy
4. Terapia skojarzona jest większe podczas stosowania wysokich dawek sta-
Terapia skojarzona z zastosowaniem statyn i innych tyn, a także przy współistniejącej niewydolności nerek.
leków obniżających stężenie lipidów (fibraty, pochodne Zasady leczenia cukrzycy u dzieci i młodzieży,
kwasu nikotynowego) może znajdować zastosowanie u kobiet planujących i będących w ciąży oraz u osób
w osiągnięciu wartości docelowych profilu lipidowego w podeszłym wieku — patrz rozdziały tematyczne.

11. Hipoglikemia

I. Definicja. Hipoglikemię rozpoznaje się przy obni- III. Postępowanie w przypadku nieświadomości hi-
żeniu stężenia glukozy poniżej 55 mg/dl (3,0 mmol/l), poglikemii:
niezależnie od występowania objawów klinicz- — edukacja chorych i ich bliskich w zakresie rozpo-
nych, które u części osób, zwłaszcza chorujących znawania subtelnych i nietypowych zwiastunów
od wielu lat na cukrzycę typu 1, mogą pojawiać hipoglikemii;
się dopiero przy znacznie niższych wartościach — uwzględnienie tej sytuacji w działalności zawo-
glikemii. Tak zwana „nieświadomość hipoglike- dowej i prowadzeniu pojazdów;
mii”, określana jako nieodczuwanie patologicznie — modyfikacja terapii zmierzająca do istotnego
niskich (< 55 mg/dl, tj. < 3,0 mmol/l) wartości gli- zmniejszenia częstości niedocukrzeń jako jedynej
kemii jest istotnym powikłaniem częstego wystę- metody poprawy odczuwania hipoglikemii.
powania epizodów hipoglikemii.
IV. Postępowanie w przypadku występowania nawra-
II. Uwagi ogólne cających hipoglikemii polega na przeprowadzeniu
1. Osoby chorej na cukrzycę nie można automatycz- wnikliwej analizy nawyków chorego i stosowanego
nie traktować jako zagrożonej hipoglikemią i obcią- leczenia cukrzycy i innych chorób oraz wprowadze-
żać wynikającymi z tego powodu skutkami dotyczą- nia takich modyfikacji w terapii cukrzycy, aby ryzyko
cymi zatrudnienia i sytuacji społecznej. niedocukrzeń zmniejszyć do minimum (np. poprzez
2. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii wzrasta w nastę- redukcję dawki insuliny przed planowanym wysiłkiem
pujących sytuacjach: fizycznym, zmianę rodzaju stosowanej insuliny itp.).
— stosowanie insuliny w monoterapii lub w skoja-
rzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi; V. Postępowanie doraźne
— stosowanie pochodnych sulfonylomocznika lub 1. U chorego przytomnego:
glinidów w monoterpaii lub w skojarzeniu z inny- — w zależności od stopnia hipoglikemii doustne po-
mi lekami przeciwcukrzycowymi; danie 10–20 g glukozy (tabletki zawierające gluko-
— niewłaściwe dawkowanie wymienionych leków zę, żele) lub napoju słodzonego;
w sytuacji wzmożonego wysiłku fizycznego, — 10–20 g glukozy powoduje krótkotrwały wzrost
zmniejszonego dowozu kalorii lub spożywania glikemii po około 10–20 minutach. Aby uniknąć
alkoholu; wystąpienia ponownego incydentu hipoglikemii,
— dążenie do szybkiej normalizacji wartości należy spożyć węglowodany złożone, a pomiar
HbA1c. glikemii powtórzyć po 60 minutach;
3. Hipoglikemia w pewnych sytuacjach (ludzie star- — monitorować glikemię;
si, osoby z chorobą niedokrwienną mięśnia serco- — rozważyć podanie glukagonu domięśniowo,
wego) może stanowić bezpośrednie zagrożenie przeszkolić osoby bliskie pacjentowi w zakresie
życia. podawania glukagonu.

A16 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

2. U chorego nieprzytomnego lub u osoby mającej za- wystąpić przedłużające się epizody hipoglikemii,
burzenia świadomości i niemogącej połykać: które czasami wymagają długotrwałego wlewu
— podanie dożylnie 20-procentowego roztworu glu- roztworu glukozy;
kozy (0,2 g glukozy/kg mc.), a następnie wlew — w przypadku wystąpienia incydentu ciężkiej hi-
10-procentowego roztworu glukozy; poglikemii należy rozważyć hospitalizację chore-
— w sytuacji trudności z dostępem do żył — podanie go ze względu na stan zagrożenia życia związa-
domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu ny z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian
(0,5 mg u dzieci < 6. rż.), w przypadku braku po- w ośrodkowym układzie nerwowym.
prawy po 10 min — ponowne podanie glukagonu; 3. U chorych leczonych metodą intensywnej insulino-
— po uzyskaniu przytomności podanie doustnych terapii, z zastosowaniem analogów insulinowych lub
węglowodanów, do chwili całkowitego ustąpie- podczas leczenia za pomocą osobistej pompy insu-
nia ryzyka nawrotu incydentu hipoglikemii; linowej, taktyka postępowania w hipoglikemii zwy-
— uwaga: nie należy podawać glukagonu chorym kle obejmuje tylko podanie 15 g glukozy i kontrolę
na cukrzycę typu 2, a także osobom po spożyciu glikemii po 15 minutach. Jeśli nadal utrzymuje się
alkoholu; niska wartość glikemii, to należy powtórzyć podanie
— u osób chorych na cukrzycę typu 2 leczonych glukozy i skontrolować stężenie glukozy po kolej-
insuliną i pochodnymi sulfonylomocznika mogą nych 15 minutach (reguła 15/15).

12. Postępowanie w ostrych powikłaniach cukrzycy

I. Podział — kwasica metaboliczna z dużą luką anionową (za-


1. Cukrzycowa kwasica ketonowa (śmiertelność — ok. trucie glikolem etylowym, metanolem, paraalde-
5%). hydem i salicylanami);
2. Nieketonowy hiperglikemiczny zespół hipermolalny — śpiączka mleczanowa;
(śmiertelność — ok. 15%). — inne stany śpiączkowe prowadzące do hipergli-
3. Kwasica mleczanowa (śmiertelność — ok. 50%). kemii i ketozy lub sytuacja, gdy towarzyszą im na
przykład udar mózgu lub śpiączka mocznicowa.
II. Kwasica ketonowa 4. Monitorowanie kwasicy ketonowej:
1. Przyczyny kwasicy i śpiączki ketonowej: — ocena ciśnienia tętniczego, częstości tętna, liczby
— przerwanie lub błędy insulinoterapii (główna oddechów, stopnia świadomości co 1–2 godziny;
przyczyna — choroba alkoholowa); — bilans płynów co 1–2 godziny;
— opóźnienie rozpoznania cukrzycy; — ocena ciepłoty ciała co 8 godzin;
— zakażenia bakteryjne, zwłaszcza ropne; — oznaczenie glikemii co 1–2 godziny;
— inne. — oznaczenie stężenia sodu i potasu w surowicy co
2. Rozpoznawanie: 3–4 godziny przy zachowanej czynności nerek;
Laboratoryjne kryteria diagnostyki kwasicy ketono- — ocena gazometrii krwi tętniczej aż do chwili, gdy
wej: pH będzie wyższe niż 7,0–7,1; oznaczenie 1 go-
— glikemia > 300 mg/dl (> 16,67 mmol/l); dzinę po podaniu wodorowęglanów;
— pH krwi tętniczej < 7,3; — wyjściowe oznaczenie ketonów w moczu.
— stężenie wodorowęglanów w surowicy < 15 mmol/l; 5. Leczenie:
— ciała ketonowe obecne w moczu lub w surowicy A. Nawodnienie chorego:
(metoda z użyciem nitroprusydku); — w ciągu doby 5,5–6,2 litrów płynów:
— luka anionowa: Na+(mmol/l) – [Cl– (mmol/l) + • 2000 ml 0,9-procentowego roztworu NaCl
+ HCO3– (mmol/l)] >12. przez pierwsze 2 godziny leczenia (kontrolu-
3. Różnicowanie: jąc jednocześnie ośrodkowe ciśnienie żylne
— ketoza głodowa; lub używając innej metody oceny wydolności
— alkoholowa kwasica ketonowa [glikemia rzadko krążenia);
> 250 mg/dl (13,9 mmol/l), stężenie wodorowę- • 300 ml/godz. 0,9-procentowego roztworu NaCl
glanów ≥ 18 mmol/l]; przez następne 6 godzin;

www.ddk.viamedica.pl A17
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

• 100–150 ml/godz. 5-procentowego roztworu glu- III. Stan hiperglikemiczno-hipermolalny


kozy, gdy glikemia jest mniejsza niż 250 mg/dl 1. Przyczyny:
(13,9 mmol/l); — najczęściej w następstwie opóźnionego rozpo-
— w przypadku hipernatremii > 155 mmol/l przej- znania lub nieadekwatnego leczenia cukrzycy
ściowe stosowanie 0,45-procentowego roztworu typu 2, udaru mózgu lub zawału serca, po spoży-
NaCl; ciu dużej ilości alkoholu, w wyniku stosowania
— zastąpienie podawanego roztworu soli fizjologicz- niektórych leków moczopędnych, u chorych na
nej roztworem 5-procentowej glukozy w sytuacji przewlekłą niewydolność nerek, z chorobami
zmniejszenia glikemii do 230–250 mg/dl (12,8– psychicznymi i objawami zakażenia.
–13,9 mmol/l). 2. Rozpoznanie
B. Zmniejszenie hiperglikemii: Laboratoryjne kryteria diagnostyczne stanu hipergli-
— insulinoterapia dożylna: kemiczno-hipermolalnego:
• inicjująca dawka insuliny w formie bolusu — glikemia > 300 mg/dl (> 16,67 mmol/l);
w dawce 0,1 j./kg mc., a następnie wlew — pH > 7,30;
z prędkością 0,1 j./kg mc./godz.; — stężenie wodorowęglanów w surowicy > 15,0 mmol/l;
• zmniejszenie dawki insuliny do 2–4 j./godz. po — hipernatremia > 150 mmol/l;
obniżeniu glikemii do 230–250 mg/dl (12,8– — ciała ketonowe w surowicy: brak/ślad;
–13,9 mmol/l); — efektywna osmolalność > 320 mOsm/kg H2O.
• w przypadku braku pompy infuzyjnej bolus po-
Molalność efektywna (mOsm/kg H2O = 2 [Na+
czątkowy 8–12 j., a następnie 4–8 j. co 15 minut.
(mmol/l) + K+ (mmol/l)] + glikemia (mmol/l)
C. Wyrównanie zaburzeń elektrolitowych:
— suplementacja potasu, jeżeli jego stężenie obni- Prawidłowa molalność osocza wynosi 280 mOsm/kg H2O.
ży się do < 5,9 mmol/l (KCl w dawce 10–20 mmol/
3. Różnicowanie:
/godz.);
— śpiączka ketonowa;
— przy stężeniu potasu w surowicy wynoszącym
— stany śpiączkowe w przebiegu chorób ośrodko-
4,5–6,0 mmol/l, przy prawidłowej czynności ne-
wego układu nerwowego;
rek i prawidłowym wyniku badania elektrokar-
— śpiączka mocznicowa;
diograficznego podaje się < 20 mmol KCl co
— śpiączki w przebiegu zatruć.
2 godziny (przy stężeniu 3,5 mmol/l wstrzymuje
4. Leczenie
się podanie insuliny);
Zasady leczenia są zbliżone do terapii śpiączki ke-
— stosowanie wodorowęglanów tylko w przypadku
tonowej:
stwierdzenia pH < 6,9 w małych dawkach, aż do
— obniżenie glikemii:
uzyskania pH > 7,0.
• podobne dawki insuliny;
6. Działania niepożądane stosowanego leczenia:
— normalizacja molalności osocza:
— hipokalemia związana z podawaniem insuliny
• stopniowe zmniejszanie osmolalności,
i wyrównaniem kwasicy za pomocą wodorowę-
• podskórne podanie heparyny;
glanów;
— wyrównanie niedoborów wody i elektrolitów:
— hipernatremia (np. obrzęk płuc, obrzęk mózgu —
• znacznie większa utrata wody niż u chorych
śmiertelność wzrasta do ponad 70%; leczenie:
z kwasicą ketonową;
dożylny wlew mannitolu w dawce 1–2 g/kg mc.
— 0,45-procentowy roztwór NaCl: w ciągu pierw-
w ciągu 20 minut);
szych 60 minut podaje się 1–2 litry u chorych bez
— hiperglikemia wywołana przerwaniem dożylnego
hipotonii, w ciągu następnych 3 godzin 1 l/godz.;
podawania insuliny po uzyskaniu poprawy bez
do rozważenia ewentualne podanie leków sodo-
odpowiednio wczesnego podawania insuliny
pędnych:
drogą podskórną;
• szybkość wlewu roztworu NaCl ustala się
— hipoglikemia spowodowana zbyt intensywnym le-
w zależności od stężenia sodu w surowicy
czeniem insuliną;
i molalności osocza;
— hiperchloremia spowodowana zastosowaniem
— monitorowanie glikemii i elektrolitów.
zbyt dużej ilości soli fizjologicznej.
7. Powikłania kwasicy ketonowej: IV. Kwasica mleczanowa
— wstrząs hipowolemiczny (leczenie: dekstran 1. Przyczyny kwasicy mleczanowej:
drobnocząsteczkowy); — typ A powstaje w następstwie wstrząsu kardio-
— ostra niewydolność nerek; gennego, ciężkiego krwawienia, wstrząsu sep-
— obrzęk mózgu, częściej występujący u dzieci. tycznego, ostrej i przewlekłej niewydolności

A18 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

oddechowej (nie jest charakterystyczny dla cu- — w czasie rozwoju niewydolności nerek następuje
krzycy), ale 3/4 chorych na cukrzycę umiera retencja ciał azotowych i ich wzrost stężenia
z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych, ze- w surowicy, wzrost stężenia związków ketono-
spół ten może się zdarzyć u chorych na cu- wych i obniżenie stężenia chlorków w surowicy
krzycę; krwi, stężenie mleczanu w surowicy > 7 mmol/l.
— typ B kwasicy występuje z innych przyczyn 3. Leczenie:
niż niedotlenienie. Występuje u pacjentów — w warunkach szpitalnych;
z cukrzycą, schorzeniami wątroby, choroba- — obejmuje następujące działania:
mi rozrostowymi, po zażyciu alkoholu etylo- • przeciwdziałanie wstrząsowi (wyrównanie stanu
wego, biguanidów; salicylanów i alkoholu me- odwodnienia i hipowolemii, umiarkowane podawa-
tylowego. nie leków obkurczających naczynia obwodowe);
2. Laboratoryjne kryteria diagnostyczne: • przeciwdziałanie hipoksemii i hipoksji;
— glikemia umiarkowanie podwyższona, ale może • przeciwdziałanie nadmiernemu powstawaniu
być prawidłowa; kwasu mlekowego (wlew glukozy i insuliny);
— obniżone pH krwi, stężenie wodorowęglanów • alkalizacja poprzez podawanie wodorowęgla-
< 10 mmol/l, luka anionowa > 16 mmol/l; nu sodu;
— stężenie mleczanów > 5 mmol/l; • w uzasadnionych przypadkach (wskazania
— nie zmienia się stężenie sodu w surowicy krwi; biochemiczne i/lub kliniczne) jest konieczne le-
— zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi; czenie nerkozastępcze.

13. Zasady rozpoznawania i leczenia choroby niedokrwiennej serca


u chorych na cukrzycę

Choroba niedokrwienna serca (ChNS) jest 5. Cukrzyca typu 1 trwająca > 15 lat.
główną przyczyną zgonu chorych na cukrzycę. Za- 6. Obecność — poza cukrzycą — dwóch lub więcej
sady rozpoznawania i leczenia choroby niedokrwien- czynników ryzyka ChNS:
nej serca, a także niewydolności serca w tej grupie — nieprawidłowe parametry gospodarki lipidowej
chorych nie różnią się od obowiązujących w popula- (patrz rozdz. 3);
cji osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. — wartości ciśnienia tętniczego > 130/80 mm Hg;
— palenie tytoniu;
I. Różnice w przebiegu klinicznym ChNS u osób — wywiad rodzinny dotyczący przedwczesnego
chorych na cukrzycę wskazują na konieczność występowania miażdżycy;
wykonania co najmniej raz w roku badań kon- — obecność albuminurii;
trolnych oceniających występowanie czynni- — obecność neuropatii autonomicznej.
ków ryzyka tej choroby.
III. Leczenie chorych na cukrzycę ze stabilną
II. Wskazania do wykonania badań diagnostycz- ChNS
nych w kierunku ChNS u chorych na cukrzycę 1. Wdrożenie prozdrowotnego stylu życia (patrz
(konsultacja kardiologiczna) rozdz. 5).
1. Obecność typowych lub nietypowych objawów 2. Leczenie hipoglikemizujące mające na celu uzy-
ze strony układu sercowo-naczyniowego. skanie celów terapeutycznych (patrz rozdz. 3).
2. Obecność w spoczynkowym zapisie EKG cech 3. Ograniczenie lub normalizacja czynników ryzyka
sugerujących niedokrwienie lub przebyty zawał ChNS:
serca. — normalizacja ciśnienia tętniczego (patrz rozdz. 9);
3. Współistnienie zmian miażdżycowych w tętnicach — leczenie zaburzeń lipidowych (patrz rozdz. 10).
szyjnych lub obwodowych. 4. Specyfika farmakoterapii ChNS w cukrzycy
4. Planowane rozpoczęcie intensywnych ćwiczeń Leczenie przeciwpłytkowe:
fizycznych u osób > 35 rż., w przeszłości prowa- — kwas acetylosalicylowy. Należy także stosować
dzących mało aktywny tryb życia. w prewencji pierwotnej u wszystkich chorych

www.ddk.viamedica.pl A19
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

na cukrzycę typu 2 i typu 1 > 40. rż., obciążo- • stosowanie kardioselektywnych b-adrenoli-
nych zwiększonym ryzykiem wystąpienia incy- tyków lub b-adrenolityków wielofunkcyjnych
dentów sercowo-naczyniowych: blokujących receptor a1 i b1;
• zalecana dawka kwasu acetylosalicylowe- — leki blokujące układ RAA (inhibitory ACE/blo-
go wynosi 75–150 mg/d.; kery receptora AT 1);
• w przypadku obecności przeciwwskazań do sto- — terapia uzupełniająca:
sowania kwasu acetylosalicylowego może być • kwasy omega-3; istnieją sugestie o ochron-
korzystne podawanie tiklopidyny (2 × 250 mg/d.) nym wpływie na powstawanie i progresję
lub klopidogrelu w dawce 75 mg/d.; ChNS.
— blokery receptorów b-adrenergicznych są le- W przypadku nieskuteczności farmakoterapii wska-
kami pierwszego rzutu u osób z ChNS: zane jest rozważenie terapii rewaskularyzacyjnej.

Rycina 13.1. Algorytm postępowania diagnostycznego w kierunku choroby niedokrwiennej serca (ChNS) u chorych na cukrzycę

A20 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

13.1. Postępowanie w ostrym zespole wieńcowym u chorych


na cukrzycę — leczenie hipoglikemizujące

W wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kar- 5. W przypadku spożywania posiłków należy do-


diologicznego (ESC, European Society of Cardiology) strzykiwać dodatkowo dożylnie insulinę krótko-
i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą działającą.
(EASD, European Association for the Study of Diabe- 6. W przypadku kwasicy cukrzycowej należy postę-
tes) opublikowanych w 2007 roku w ostrym zespole pować według zaleceń terapii kwasicy (rozdz. 12).
wieńcowym rekomenduje się normalizacje glikemii za
pomocą dożylnego wlewu insuliny w stanach bliżej II. Od 2. doby ostrego zespołu wieńcowego do koń-
nieokreślonej „względnej hiperglikemii” (relative hy- ca hospitalizacji
perglycemia). W opinii Polskiego Towarzystwa Diabe- 1. Leczenie hipoglikemizujące musi zapewnić war-
tologicznego (PTD) jako względną hiperglikemię na- tości glikemii w ciągu całej doby w granicach
leży uznać glikemię powyżej 140 mg/dl (7,8 mmol/l) 100–180 mg//dl (5,6–10,0 mmol/l). Dlatego też
u osób z uprzednio rozpoznaną cukrzycą lub powy- musi być ono indywidualizowane, najlepiej pro-
żej 180 mg/dl (10,0 mmol/l) u osób bez uprzednio wadzone przy współpracy z diabetologiem.
rozpoznanej cukrzycy. Dożylne podanie insuliny jest 2. U chorych bez wykładników kwasicy z zaburzenia-
warunkiem szybkiej normalizacji glikemii i poprawy mi gospodarki węglowodanowej rozpoznanymi
rokowania po przebyciu ostrego zespołu wieńcowe- w pierwszej dobie ostrego zespołu wieńcowego lub
go. Leczenie choroby niedokrwiennej serca u osób, wcześniej skutecznie leczonych metforminą, dobre
u których występują zaburzenia gospodarki węglo- wyrównanie metaboliczne cukrzycy w tym okresie
wodanowej, w miarę możliwości powinno się odby- może zapewnić odpowiednia dieta (rozdz. 5).
wać z udziałem specjalisty diabetologa. W pozostałych przypadkach należy zastosować in-
sulinoterapię w modelu wielokrotnych wstrzyknięć
I. Pierwsza doba ostrego zespołu wieńcowego według podanych wcześniej zasad (rozdz. 8).
1. Należy odstawić doustne leki przeciwcukrzyco- 3. U chorych na cukrzycę typu 2 z nadwagą lub oty-
we. łością, bezpośrednio przed ukończeniem hospita-
2. W każdym przypadku ostrego zespołu wieńco- lizacji można dodatkowo zastosować metforminę,
wego należy przy przyjęciu oznaczyć glikemię. przy braku przeciwwskazań do jej stosowania. Po
3. Gdy wartość glikemii przekracza: 140 mg/dl 2–3 dniach leczenia metforminą może zachodzić
(7,8 mmol/l) u osób z rozpoznaną uprzednio cukrzycą możliwość redukcji dawki insuliny.
lub 180 mg/dl (10,0 mmol/l) u osób bez uprzed-
nio rozpoznanej cukrzycy, należy zastosować do-
żylny wlew insuliny z szybkością podaną w tabeli
13.1.1 oraz wlew 5-procentowej glukozy z szyb- Tabela 13.1.1. Orientacyjny przelicznik wlewu insuliny
kością 80 ml/godz. W przypadku niewydolności w zależności od stężenia glukozy
krążenia należy stosować 40 ml/godz. 10-procen-
towej glukozy. Zalecana częstość kontroli glike- Glikemia 5-procentowy roztwór Insulina
glukozy [ml/godz.] [j./godz.]
mii w ciągu dnia co godzinę, w nocy co 2 godzi-
ny. Należy utrzymywać stężenie glukozy w grani- < 100 mg/dl 80 Zatrzymać
cach 72–180 mg/dl (4–10 mmol/l), odpowiednio < 5,5 mmol/l infuzję na
15–30 minut
regulując wlew insuliny.
100–140 mg/dl
4. W trakcie wlewu insuliny należy monitorować stę-
5,5–7,8 mmol/l 80 0,5–1,0
żenie potasu.
140–180 mg/dl
W przypadku wystąpienia glikemii powyżej 300 mg/
6,7–10 mmol/l 80 1,0–2,0
/dl (16,7 mmol/l) należy przejściowo przerwać dożyl-
180–250 mg/dl
ny wlew glukozy i ponownie go rozpocząć po obni-
10–13,9 mmol/l 80 2,0–4,0
żeniu glikemii do wartości 200–250 mg/dl (11,1–
250–300 mg/dl
–13,9 mmol/l), z równoczesnym zwiększeniem pręd-
13,9–17,4 mmol/l 80 4,0–6,0
kości dożylnego wlewu insuliny.

www.ddk.viamedica.pl A21
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

III. Po zakończeniu hospitalizacji insulinoterapię. Każdego chorego, u którego występują


U chorych na cukrzycę typu 2, u których uzyskano zaburzenia gospodarki węglowodanowej, po przebytym
dobre wyrównanie metabolicznie (II.1) w dniu wypisu ze ostrym zespole wieńcowym, należy w trybie pilnym skie-
szpitala, przy dobowym zapotrzebowaniu na insulinę rować do specjalisty diabetologa.
nieprzekraczającym 30 j., można powrócić do terapii Uwaga 1: U każdego pacjenta z ostrym zespołem wień-
hipoglikemizującej stosowanej przed wystąpieniem cowym, poza chorymi z uprzednio rozpoznaną cukrzycą,
ostrego zespołu wieńcowego. U pacjentów z otyłością przed opuszczeniem szpitala należy wykonać doustny test
lub nadwagą należy utrzymać stosowanie metforminy. tolerancji glukozy (patrz rozdz. 1, punkt III, tab. 13.1.1).
U chorych, u których cukrzycę rozpoznano w trakcie W przypadku rozpoznania nietolerancji glukozy lub
hospitalizacji i uzyskano dobre wyrównanie metabolicznie cukrzycy wskazane jest przeprowadzenie konsultacji
(II.1) w dniu wypisu ze szpitala, przy dobowym zapotrze- diabetologicznej.
bowaniu na insulinę nieprzekraczającym 30 j., z otyłością Uwaga 2: Przed planową koronarografią wykony-
lub nadwagą, należy kontynuować leczenie metforminą. waną w celach diagnostycznych lub terapeutycznych
W przypadku, gdy nie udaje się uzyskać dobrego wyrów- należy odstawić metforminę co najmniej na 48 godzin
nania metabolicznego cukrzycy lub dobowe zapotrzebo- przed zabiegiem. Można powrócić do jej stosowania po
wanie na insulinę przekracza 30 j., należy kontynuować 24 godzinach po wykonaniu koronarografii.

14. Prewencja, diagnostyka i leczenie nefropatii cukrzycowej

I. Badanie przesiewowe w kierunku albuminurii na- albumina/kreatynina wyliczanego na podstawie


leży wykonywać w następujący sposób: wyników ilościowych oznaczeń w jednorazowo
— raz w roku; u chorych na cukrzycę typu 1 od pobranej próbce moczu (wyniki — patrz tab. 14.1).
5 roku trwania choroby, u chorych na cukrzycę Po uzyskaniu dodatniego wyniku badania AER
typu 2 od momentu rozpoznania; należy je powtórzyć dwukrotnie w ciągu 3–6 mie-
— poprzedza się je badaniem ogólnym moczu sięcy. Uzyskanie dwóch dodatnich wyników spo-
w celu wykrycia/wykluczenia jawnego białkomoczu śród trzech badań AER jest podstawą do rozpo-
lub zakażenia dróg moczowych; znania albuminurii.
— badaniem przesiewowym jest półilościowe ozna-
czenie stężenia albuminy w jednorazowo pobra- II. Nieprawidłowości w zakresie wydalania albumin
nej próbce moczu za pomocą immunochemicz- zdefiniowano w tabeli 14.1.
nych testów paskowych (za wynik dodatni przyj-
muje się stężenie albumin w moczu > 20 mg/l); III. W celu określenia stopnia zaawansowania nie-
— po uzyskaniu dodatniego wyniku testu przesie- wydolności nerek można wyliczyć szacunkową
wowego należy wykonać badanie szybkości wy- wartość filtracji kłębuszkowej, stosując wzór
dalania albuminy (AER, albumin excretion rate) MDRD:
na podstawie ilościowego oznaczenia stężenia al- — dla stężenia kreatyniny we krwi (Ckr) w mg/dl:
buminy w próbce moczu ze zbiórki 24-godzinnej GFR [ml/min/1,73 m2] = 186 × [Ckr]–1,154 ×
lub nocnej. Interpretację wyników przedstawiono × (wiek)–0,203 × 0,742 (dla kobiet)
w tabeli 14.1. Badanie szybkości wydalania alu- GFR [ml/min/1,73 m2] = 186 × [Ckr]–1,154 × (wiek)–0,203
miny można również ocenić za pomocą wskaźnika (dla mężczyzn)

Tabela 14.1. Definicja nieprawidłowego wydalania albumin z moczem

Kategoria Przygodna próbka moczu Wydalanie albuminy [µg/min]


[µg/mg kreatyniny] — zbiórka moczu,
— badanie przesiewowe badanie diagnostyczne

Normoalbuminuria < 30 < 20


Albuminuria 30–299 20–200
Jawny białkomocz ≥ 300 > 200

A22 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

— dla stężenia kreatyniny we krwi (Ckr) w µmol/l: śnieniem tętniczym i albuminurią inhibitory ACE
GFR [ml/min/1,73 m2] = 186 × [Ckr/88,4]–1,154 × opóźniają postęp nefropatii.
× (wiek)–0,203 × 0,742 (dla kobiet) 3. U chorych na cukrzycę typu 2 z towarzyszącym nadci-
GFR [ml/min/1,73 m2] = 186 × [Ckr/88,4]–1,154 × (wiek)–0,203 śnieniem tętniczym i albuminurią inhibitory ACE i anta-
(dla mężczyzn) goniści receptora AT1 opóźniają postęp nefropatii.
4. U chorych na cukrzycę typu 2 z towarzyszącym
IV. Zaleca się coroczną ocenę albuminurii u chorych, nadciśnieniem tętniczym, albuminurią i przewlekłą
u których rozpoznano zwiększone wydalanie albumin. chorobą nerek (GFR < 60) antagoniści receptora
AT1 opóźniają postęp nefropatii.
V. Jeśli GFR obniży się do wartości mniejszej niż 5. Jeżeli chory nie toleruje leków z jednej grupy (inhibi-
60 ml/min/1,73 m2 lub wystąpią trudności doty- tory ACE, antagoniści receptora AT1), należy zasto-
czące leczenia nadciśnienia tętniczego, należy sować preparat z drugiej grupy.
rozważyć skierowanie chorego do nefrologa. Jeś- 6. W przypadku stosowania inhibitora ACE, antagoni-
li GFR zmniejszy się do wartości poniżej 30 ml/ sty receptora angiotensynowego AT1 lub leku mo-
/min/1,73 m2, konsultacja nefrologiczna jest obo- czopędnego należy monitorować stężenie kreatyni-
wiązkowa. ny i potasu w surowicy krwi.
7. Po wystąpieniu jawnego białkomoczu należy ogra-
VI. Zalecenia prewencyjne niczyć dzienne spożycie białka do ilości ≥ 0,8 g/kg
1. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia nefropatii mc. (ok. 10% dobowej podaży kalorii).
i/lub spowolnienia jej postępu należy zoptymalizować 8. Dihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych sto-
kontrolę glikemii, ciśnienia tętniczego oraz lipemii. sowane jako leki pierwszego rzutu nie hamują rozwoju
2. Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem rozwoju nefropatii. Ich podawanie chorym z nefropatią powin-
i progresji nefropatii u chorych na cukrzycę typu 2. no się ograniczać do leczenia wspomagającego.
3. U chorych na cukrzycę typu 1 po 5 latach trwania 9. U chorych z towarzyszącą albuminurią, źle tolerujących
choroby oraz u wszystkich chorych na cukrzycę terapię inhibitorami ACE i/lub antagonistami receptora
typu 2 od momentu jej rozpoznania należy raz AT1, w leczeniu nadciśnienia tętniczego należy rozważyć
w roku wykonywać badanie przesiewowe w kierun- zastosowanie niedihydropirydynowych blokerów kanałów
ku albuminurii. wapniowych, leków b-adrenolitycznych lub diuretyków.
10. Zastosowanie diuretyku tiazydowego można rozwa-
VII. Leczenie żać przy wartości GFR ≥ 50 ml/min/1,73 m2; w przy-
1. W celu spowolnienia postępu nefropatii cukrzyco- padku wartości GFR < 50 ml/min/1,73 m2 należy
wej należy zoptymalizować kontrolę glikemii, lipide- zastosować diuretyk pętlowy.
mii i ciśnienia tętniczego. 11. Stosowanie spironolaktonu w dawce 25 mg pod
2. W leczeniu albuminurii należy stosować terapię inhi- kontrolą stężenia potasu w surowicy krwi w pewnej
bitorami ACE i/lub antagonistą receptora AT1. U cho- grupie chorych może zmniejszyć tempo obniżania
rych na cukrzycę typu 1 z towarzyszącym nadci- się filtracji kłębuszkowej.

15. Prewencja, diagnostyka i leczenie retinopatii cukrzycowej

I. Historia naturalna retinopatii cukrzycowej 4. Makulopatia cukrzycowa (cukrzycowe uszkodzenie


1. Retinopatia nieproliferacyjna. plamki) mogąca wystąpić w każdym stadium retinopatii.
2. Retinopatia przedproliferacyjna (najcięższe stadium
retinopatii nieproliferacyjnej). II. Czynniki ryzyka rozwoju i progresji retinopatii
3. Retinopatia proliferacyjna (nowotworzenie naczyń cukrzycowej
i rozrost tkanki łącznej w siatkówce) prowadząca do 1. Czas trwania cukrzycy — najsilniejszy czynnik pro-
utraty wzroku w mechanizmie: gnostyczny rozwoju i progresji retinopatii cukrzycowej.
— nawracających wylewów do ciała szklistego 2. Niewyrównanie metaboliczne cukrzycy:
z nowo utworzonych naczyń; — intensywne leczenie zmniejsza ryzyko rozwoju i pro-
— odwarstwienia siatkówki w wyniku jej pociągania gresji retinopatii u chorych na cukrzycę typu 1 (ba-
przez błony proliferacyjne; dania DCCT, Diabetes Control and Complications
— rozwoju jaskry. Trial);

www.ddk.viamedica.pl A23
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

— intensywne leczenie cukrzycy typu 2 zmniejsza czę- • początkowa retinopatia nieproliferacyjna —


stość powikłań o charakterze mikroangiopatii, a obni- 2 razy w roku,
żenie stężenia HbA1c o 1% powoduje znaczną reduk- • retinopatia nieproliferacyjna bardziej zaawan-
cję ryzyka rozwoju mikroangiopatii (badania UKPDS, sowana — co 3 miesiące,
United Kingdom Prospective Diabetes Study). • retinopatia przedproliferacyjna — zabieg lase-
3. Nadciśnienie tętnicze. rowy w trybie pilnym,
4. Zaburzenia gospodarki lipidowej. • retinopatia proliferacyjna — zabieg laserowy
5. Nefropatia cukrzycowa. w trybie pilnym lub rozważenie innych opera-
6. Okres ciąży u kobiet chorujących na cukrzycę. cji okulistycznych (np. witrektomii),
7. Okres dojrzewania. • po zabiegach laserowych siatkówki — miesiąc
8. Operacja zaćmy.
po zabiegu,
• po zabiegu witrektomii — termin badania wy-
III.Diagnostyka retinopatii cukrzycowej
znacza się indywidualnie, zależnie od stanu
1. Badanie ostrości wzroku.
dna oka,
2. Badanie rozpoznawania barw.
• u kobiet chorych na cukrzycę będących w ciąży
3. Badanie dna oka (oftalmoskopia, zawsze po posze-
— raz w miesiącu przez cały okres ciąży i połogu,
rzeniu źrenic).
• u kobiet planujących ciążę — przed zajściem
4. Fotografia barwna dna oka.
w ciążę w razie potrzeby wykonuje się zabiegi
5. Angiografia fluoresceinowa dna oka: laserowe siatkówki,
— wskazania: • u osób z niewyrównaną cukrzycą i nadciśnie-
• diagnostyka makulopatii cukrzycowej, niem tętniczym lub proteinurią co 3–4 miesią-
• wykrycie zmian w przebiegu retinopatii przed- ce niezależnie od stopnia zaawansowania
proliferacyjnej, zmian w dnie oka.
• wykrycie początkowych ognisk nowotworze- 3. Pilne wskazania do wykonania badania okulistycznego:
nia naczyniowego w retinopatii proliferacyjnej, — ryzyko utraty wzroku:
• ocena skuteczności fotokoagulacji laserowej, • obecność retinopatii proliferacyjnej,
• wykrycie początkowej retinopatii bez jej cech • obecność zaawansowanych powikłań ocznych
w badaniu oftalmoskopowym u osób długo (nowotworzenie naczyń w tęczówce, wylew do
chorujących na cukrzycę, ciała szklistego, świeże odwarstwienie siatkówki);
• wyjaśnienie przyczyny nieuzasadnionego po- — obecność zmian potencjalnie zagrażających
gorszenia ostrości wzroku. utratą wzroku:
6. Technika cyfrowego przetwarzania obrazów. • retinopatia nieproliferacyjna z nagromadze-
7. Laserowa oftalmoskopia skaningowa. niem dużych „twardych wysięków” w obsza-
8. Ultrasonografia doplerowska pulsacyjna zogniskowana. rach skroniowych siatkówki,
9. Optyczna koherentna tomografia. • retinopatia nieproliferacyjna z makulopatią,
10. Analizator grubości siatkówki. • retinopatia przedproliferacyjna,
• inne nieprawidłowości obecne w dnie oka
IV. Wskazania do wykonywania badań okulistycznych trudne do interpretacji lub niewyjaśnione po-
u chorych na cukrzycę gorszenie ostrości wzroku,
1. Pierwsze badanie: • ciąża, zwłaszcza nieplanowana.
— w cukrzycy typu 1 — należy je przeprowadzić
w ciągu pierwszych 5 lat od momentu zachorowa- V. Leczenie retinopatii cukrzycowej
nia lub, jeśli istnieje możliwość już w momencie 1. Intensyfikacja leczenia u chorych ze złym wyrówna-
zdiagnozowania cukrzycy; u dzieci, które zacho- niem metabolicznym cukrzycy, intensywne leczenie
rowały na cukrzycę w okresie pokwitania powinno nadciśnienia tętniczego, w pierwszej kolejności przy
być wykonane krótko po rozpoznaniu; zastosowaniu inhibitorów ACE oraz inhibitorów re-
— w cukrzycy typu 2 — musi być wykonane w mo- ceptora AT1 i parametrów gospodarki lipidowej.
mencie rozpoznania choroby lub krótko po jej 2. Fotokoagulacja laserowa siatkówki (możliwa, jeśli
zdiagnozowaniu. ośrodki optyczne oka są przejrzyste):
2. Badania kontrolne: — wcześnie wykonana fotokoagulacja laserowa siat-
— wskazane ze względu na początkowo bezobja- kówki hamuje progresję retinopatii cukrzycowej;
wowy charakter retinopatii; — rodzaje fotokoagulacji laserowej siatkówki:
— częstość zależy od stopnia zaawansowania reti- • ogniskowa — zalecana przy obecności zmian
nopatii cukrzycowej: początkowych retinopatii i w makulopatii cu-
• bez retinopatii — raz w roku, krzycowej,

A24 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

• panfotokoagulacja — zalecana w retinopatii 6 miesięcy w cukrzycy typu 2); w przypadku


przedproliferacyjnej i proliferacyjnej; braku skuteczności zastosowanego leczenia
— wskazania: wskazane jest wcześniejsze przeprowadzenie
• zaawansowana retinopatia nieproliferacyjna, witrektomii,
• retinopatia przedproliferacyjna, • zaawansowana retinopatia proliferacyjna z po-
• początkowa retinopatia proliferacyjna, wikłaniami.
• makulopatia cukrzycowa. 4. Farmakoterapia: we wczesnych stadiach retinopatii,
3. Witrektomia: niewymagających leczenia laserowego bywają sto-
— wskazania: sowane calcium dobesilate, związki flawonowe, leki
• wylewy do ciała szklistego niewchłaniające się antyagregacyjne i inne, brakuje jednak kontrolowa-
pod wpływem innych metod leczenia (po upły- nych badań klinicznych jednoznacznie potwierdza-
wie 3 miesięcy w cukrzycy typu 1 i po upływie jących ich skuteczność terapeutyczną.

16. Prewencja, diagnostyka i leczenie neuropatii cukrzycowej

I. Neuropatia cukrzycowa jest przyczyną silnych IV. Kryteria diagnostyczne neuropatii cukrzycowej:
dolegliwości, znacząco pogarsza jakość życia Somatyczna polineuropatia obwodowa:
chorych i jest uznanym czynnikiem ryzyka roz- A. Zasady rozpoznawania:
woju między innymi zespołu stopy cukrzycowej — wynik badania podaje się w skali półilościowej:
oraz nagłego zgonu. ++++ — największe prawdopodobieństwo,
+ — najmniejsze prawdopodobieństwo;
II. Kliniczny podział neuropatii: — najwyższe prawdopodobieństwo występuje w przy-
— uogólnione symetryczne polineuropatie: padku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniach
• przewlekła czuciowo-ruchowa, neurofizjologicznych (przewodnictwo nerwowe)
• autonomiczna, ≥ 3 z 4 elementów badania klinicznego [objawy
• ostra czuciowa; podmiotowe i przedmiotowe (odruchy skokowe,
— ogniskowe i wieloogniskowe neuropatie: czucie obwodowe, stan mięśni obwodowych)];
• nerwów czaszkowych, — objawy podmiotowe: zaburzenia czucia, drętwie-
• nerwów rdzeniowych (piersiowych i lędźwio- nie, pieczenie, mrowienie, palenie, szarpanie,
wych),
bóle samoistne, kurcze mięśniowe, głównie
• ogniskowe neuropatie kończyn, w tym zespo-
w okolicy stóp i podudzi, utrzymujące się od kilku
ły uciskowe,
miesięcy (nasilają się bądź pojawiają głównie
• proksymalna ruchowa (amiotrofia),
w godzinach nocnych; wysiłek fizyczny nie wy-
• współistniejąca przewlekła zapalna polineuro-
wołuje ani nie nasila dolegliwości);
patia demielinizująca.
— objawy przedmiotowe: osłabienie siły mięśniowej,
osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych
III. Zasady wykonywania badań w kierunku neuro-
(kolanowy, skokowy), osłabienie lub zniesienie
patii:
czucia wibracji, dotyku, bólu i temperatury.
— częstość wykonywania badań:
• cukrzyca typu 1 — po 5 latach od momentu B. Metody diagnostyczne:
zachorowania, o ile wcześniej nie występują — badanie czucia nacisku — zastosowanie monofi-
objawy sugerujące występowanie neuropatii, lamentu o ucisku 10 g (Semes-Weinstein 5.07);
• cukrzyca typu 2 — w momencie rozpoznania — badanie czucia wibracji — zastosowanie biote-
choroby, sjometru lub kalibrowanego stroika 128 Hz;
• ocena występowania objawów neuropatii cu- — badanie czucia bólu (sterylna igła);
krzycowej co najmniej raz w roku; — ocena czucia temperatury (wskaźnik badawczy
— należy wykluczyć inną, niecukrzycową etiolo- o dwóch zakończeniach — metalowym i plasti-
gię uszkodzenia obwodowego układu nerwo- kowym);
wego. — badania elektroneurofizjologiczne.

www.ddk.viamedica.pl A25
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

Neuropatia autonomiczna dania naczyniowe (USG-dopler), kawernosono-


O czynności autonomicznego układu nerwowego grafia, badania czynnościowe — monitorowanie
wnioskuje się pośrednio na podstawie analizy zmian nocnych erekcji (testy paskowe);
czynności narządów efektorowych pod wpływem pew- 4. Zaburzenia potliwości — proste wskaźniki potliwo-
nych bodźców. Ze względu na nieswoistość występują- ści, testy wymagające skomplikowanej aparatury.
cych objawów klinicznych diagnozę należy poprzeć 5. Zaburzenia czynności źrenicy — pupillometria.
swoistymi testami. Należy wykluczyć inną chorobę na-
rządu efektorowego, wziąć pod uwagę zaburzenia or- V. Leczenie
ganiczne i czynnościowe o innym charakterze, wyklu- 1. Leczenie przyczynowe neuropatii cukrzycowej:
czyć wpływ stosowanego leczenia. — uzyskanie jak najlepszej kontroli metabolicznej
1. Układ sercowo-naczyniowy cukrzycy przy szczególnym zwróceniu uwagi na
Neuropatię układu autonomicznego można podej- unikanie hipoglikemii;
rzewać, gdy wyniki dwóch z niżej wymienionych testów — kontrola ciśnienia tętniczego, gospodarki lipidowej,
są dodatnie, natomiast rozpoznaje się ją, gdy wyniki zaprzestanie palenia papierosów, picia alkoholu;
trzech testów są dodatnie: — farmakoterapia: kwas alfa-liponowy, benfotiami-
— testy oceniające stan układu parasympatyczne- na, inhibitory ACE. Istnieje potrzeba dalszych
go: kontrolowanych badań klinicznych potwierdzają-
• zmiana częstości akcji serca podczas głębo- cych skuteczność wymienionych leków jako le-
kiego oddychania, czenia przyczynowego neuropatii cukrzycowej.
• zmiana częstości akcji serca w odpowiedzi na 2. Leczenie objawowe somatycznej neuropatii cu-
pionizację, krzycowej:
• zmiana częstości akcji serca w odpowiedzi na — trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: ami-
próbę Valsalvy; tryptylina, imipramina;
— testy oceniające stan układu sympatycznego: — selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego sero-
• zmiana wartości ciśnienia skurczowego w od- toniny: paroksetyna, citalopram;
powiedzi na pionizację, — leki przeciwdrgawkowe: gabapentyna, pregaba-
• zmiana wartości rozkurczowego ciśnienia tęt- lina, karbamazepina, lamotrygina;
niczego; — leki przeciwarytmiczne: meksyletyna;
— inne testy: — leki przeciwbólowe: paracetamol, pyralgina,
• ocena zmienności rytmu serca podczas 5-mi- niesteroidowe leki przeciwzapalne, tramadol,
nutowego zapisu w spoczynku lub 24-godzin- kodeina;
nego monitorowania metodą Holtera. — leki działające miejscowo: kapsaicyna, nitrogli-
2. Układ pokarmowy: ceryna;
— zaburzenia czynności żołądka — RTG, scynty- — postępowanie niefarmakologiczne: fizykoterapia,
grafia radioizotopowa, elektrogastrografia (EGG), akupunktura.
test insulinowy, manometria; 3. Leczenie objawowe autonomicznej neuropatii cu-
— zaburzenia czynności jelita cienkiego — brak krzycowej:
swoistych testów diagnostycznych, manometria — układ sercowo-naczyniowy:
— zaburzenia motoryki jelita cienkiego; • zaburzenia kontroli akcji serca — kontrolowa-
— zaburzenia czynności jelita grubego — pasaż po ny, stopniowany wysiłek fizyczny, inhibitory
doustnym podaniu środka kontrastowego, mano- ACE, b-blokery bez wewnętrznej aktywności,
metria; • hipotonia ortostatyczna — obcisła odzież uła-
— zaburzenia czynności pęcherzyka żółciowego — twiająca powrót żylny (m.in. pończochy), mi-
USG czynnościowe; neralokortykoidy (fludrokortyzon);
3. Układ moczowo-płciowy: — układ pokarmowy:
— zaburzenia czynności pęcherza moczowego — • gastropareza — modyfikacja diety (częste,
cystometria (ocena wypełnienia pęcherza moczo- małe posiłki, w ciężkich postaciach dieta pół-
wego przed mikcją i po niej), elektromiografia płynna, płynna), leki propulsywne (metoklopra-
zwieracza pęcherza, uroflowmetria i profil ciśnie- mid, domperidon, cizaprid, erytromycyna), leki
niowy cewki moczowej; hamujące wydzielanie żołądkowe (H2-blokery,
— impotencja erekcyjna — kwestionariusze (mię- blokery pompy protonowej), leki przeciwwy-
dzynarodowy kwestionariusz oceny wzwodu — miotne, sonda nosowo-dwunastnicza, leczenie
IIEF, International Index of Erectile Function oraz chirurgiczne, stymulacja aktywności mioelek-
jego skrócona 5-pytaniowa wersja — IIEF-5), ba- trycznej żołądka,

A26 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

• zaburzenia czynności jelit — modyfikacja die- • zaburzenia czynności seksualnych kobiet —


ty (do rozważenia dieta bezglutenowa, ograni- mechaniczne stymulatory narządów płcio-
czenie laktozy), cholestyramina, klonidyna, wych, miejscowe leki nawilżające;
oktreotyd, leki zapierające (loperamid), enzy- — zaburzenia potliwości:
my trzustkowe, antybiotyki; • toksyna botulinowa, leki rozszerzające naczy-
— układ moczowo-płciowy: nia, kremy nawilżające.
• zaburzenia czynności pęcherza moczowego Algorytm leczenia objawów podmiotowych soma-
— unikanie zalegania moczu, uregulowane, tycznej obwodowej polineuropatii:
systematyczne oddawanie moczu, agoniści Wykluczyć inne przyczyny neuropatii
receptorów cholinergicznych (betanechol), Ø
zewnętrzny masaż pęcherza moczowego Stabilizacja kontroli glikemii
Leczenie przyczynowe: kwas alfa-liponowy,
przed mikcją, cewnikowanie pęcherza (do-
benfotiamina, inhibitory ACE
raźne, stałe), Ø
• zaburzenia czynności seksualnych męż- Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
czyzn — inhibitory fosfodiesterazy c-GMP Ø
Leki przeciwdrgawkowe
(sildenafil, wardenafil, tadalafil), stymulatory
Ø
ośrodka erekcji (apomorfina), ssące aparaty Analgetyki opioidowe lub opioidopodobne
próżniowe, wstrzyknięcia do ciał jamistych Ø
(prostaglandyna E1), protezy członka, Rozważyć skierowanie do poradni leczenia bólu

17. Diagnostyka i leczenie zespołu stopy cukrzycowej

I. Definicja. Według WHO stopa cukrzycowa to wy- III. Kliniczna klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowej
stępowanie infekcji, owrzodzenia i/lub destrukcji Stosuje się klasyfikację zespołu stopy cukrzycowej
tkanek głębokich stopy w połączeniu z obecnością według Wagnera:
zaburzeń neurologicznych i choroby naczyń ob- — stopień 0 — stopa dużego ryzyka (zniekształce-
wodowych w kończynach dolnych o różnym stop- nie stopy, bez owrzodzenia);
niu zaawansowania. Ze względu na dominującą pa- — stopień 1 — powierzchowne owrzodzenia;
tologię wyróżnia się stopę cukrzycową neuropa- — stopień 2 — owrzodzenie ze stanem zapalnym
tyczną, niedokrwienną i mieszaną. skóry i tkanek podskórnych;
Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej obejmu- — stopień 3 — owrzodzenie głębokie, z zajęciem
je ocenę występowania polineuropatii obwodowej, za- kości; ropowica stopy;
burzeń ukrwienia kończyn dolnych oraz czynników ry- — stopień 4 — leczona miejscowo martwica sucha
zyka uszkodzenia stopy. Wskazane jest oglądanie stóp lub zgorzel wilgotna;
chorego przez lekarza w trakcie każdej wizyty. — stopień 5 — rozległa zmiana martwicza, kwalifi-
kacja do amputacji.
II. Klasyfikacja zaawansowania zaburzeń:
— ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej: IV. Prewencja:
• zniekształcenie stopy, — systematyczne badanie stóp;
• brak edukacji chorego, — regularne zabiegi podiatryczne (usuwanie mo-
• niewłaściwa higiena stóp, dzeli i hiperkeratozy);
• niewłaściwe obuwie, — stosowanie zalecanego obuwia, wkładek;
• obecność modzeli, — systematyczna edukacja w zakresie higieny
• wieloletnia cukrzyca; stopy i konsekwencji braku ochronnego czucia
— duże ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej: bólu;
• neuropatia i/lub zmiany naczyniowe, — edukacja dotycząca innych czynników ryzyka, ta-
• owrzodzenie w wywiadzie, kich jak palenie tytoniu, nadwaga, nadciśnienie
• staw Charcota w wywiadzie; tętnicze, zaburzenia lipidowe, wyrównanie meta-
— owrzodzenie powierzchowne lub głębokie, infek- boliczne cukrzycy;
cja tkanek stopy. — diagnostyka niedokrwienia kończyn.

www.ddk.viamedica.pl A27
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

V. Infekcje w przebiegu stopy cukrzycowej B. Antybiotykoterapia


1. Ocena ciężkości infekcji: — infekcje „ciężkie”:
— stopień 1 — brak cech infekcji; • patogeny Gram+, Gram–: antybiotyki beta-lak-
— stopień 2 — infekcja skóry i tkanki podskórnej (bez tamowe, cefalosporyna II, III generacji,
zajęcia głębszych tkanek) oraz obecność ≥ 2 obja- • infekcja ostatnio leczona antybiotykiem (mar-
wów spośród następujących: naciek, miejscowe twica); patogeny Gram+, Gram–, beztlenow-
stwardnienie, rumień 0,5–2 cm dookoła owrzodze- ce: cefalosporyna III, IV generacji, fluorochino-
nia, ból, miejscowa nadwrażliwość, ocieplenie, rop- lony + klindamycyna;
ny wyciek; — infekcje zagrażające życiu:
— stopień 3 — rumień wokół owrzodzenia > 2 cm • patogeny Staphylococcus MRSA NIE, Gram+,
i objawy jak w stopniu 2, zajęcie głębszych tka- Gram–, beztlenowce: karbapenemy, klindamy-
nek — kości, powięzi; cyna, aminoglikozydy,
— stopień 4 — ogólne objawy infekcji: temperatura • patogen Staphylococcus MRSA (podejrzenie):
> 38°C, tachykardia > 90/min, liczba oddechów glikopeptydy lub linezolid + cefalosporyna III–IV
> 20/min, ciśnienie parcjalne tlenu pO2 < 32 mm Hg, generacji; lub fluorochinolon + metronidazol;
leukocytoza 12 000–40 000/mcl (10% form mło- — infekcje „lekkie”:
dych). • patogen Gram+: półsyntetyczne penicyliny/
2. Badanie mikrobiologiczne i jego interpretacja: /cefalosporyny I generacji,
— wskazane w przypadku obecności zakażonej • infekcja ostatnio leczona antybiotykiem, pato-
rany (wraz z antybiogramem); geny Gram+, Gram–: fluorochinolony, antybio-
— interpretacja wyłącznie posiewu w ocenie infekcji tyki beta-laktamowe w przypadku uczulenia na
jest trudna, zaleca się przede wszystkim uwzględ- nie: klindamycyna, fluorochinolon, biseptol.
nienie obrazu klinicznego; 4. Powikłania — zapalenie kości:
— posiew krwi zalecany jest wyłącznie podczas wy- — diagnostyka:
stępowania objawów ogólnych zakażenia; • badanie radiologiczne — badanie I rzutu,
— w przypadku obecności ran klinicznie niezakażo- w razie podejrzenia zapalenia przy braku zmian
nych lub obecności łagodnego zakażenia, jeżeli w RTG badanie powtórzyć za 3–4 tygodnie,
nie stosowano wcześniej antybiotyków — dopusz- • rezonans magnetyczny (MR, magnetic reso-
cza się możliwość niewykonywania posiewu. nance),
3. Leczenie — antybiotykoterapia • biopsja kości pod kontrolą tomografii kompu-
A. Zasady antybiotykoterapii terowej — złoty standard,
— stosować wyłącznie w przypadku potwierdzonych • inne — metody radioizotopowe z użyciem leu-
infekcji (nie stosować profilaktycznie); kocytów lub znakowanych przeciwciał;
— nie zwlekać z rozpoczęciem terapii; — leczenie zapalenia kości (nie ustalono jednolite-
— terapia początkowa — empiryczna powinna go modelu leczenia):
uwzględniać obecność bakterii Gram+ i Gram–; • leczenie operacyjne z usunięciem zmienionej
— antybiotyki o wąskim spektrum działania należy sto- kości,
sować w przypadku istnienia „małych” i „średnich” • leczenie zachowawcze (przewlekła antybio-
infekcji Gram+; tykoterapia; brak danych na temat antybioty-
— początkowo należy stosować antybiotyk uwzględniający ku I rzutu, drogi jego podania, długości sto-
obecność najczęstszej flory (gronkowce i paciorkowce); sowania).
— zakażenia ciężkie — uwzględnić obecność bakterii
Gram–, beztlenowców; VI. Leczenie kompleksowe zespołu stopy cukrzy-
— miejscowa terapia antyseptykami lub antybiotykami cowej:
— brak danych EBM; — owrzodzenie, infekcja:
— czas stosowania antybiotyków: • wyrównanie metaboliczne cukrzycy (preferowa-
• zakażenie „małe” — 1–2 tygodnie; ny model leczenia — intensywna insulinoterapia,
• zakażenie „średnie” i „ciężkie” — 2–4 tygodni, dopuszczalne jest stosowanie doustnych leków
czasami dłużej, aż do momentu ustąpienia infek- hipoglikemizujących w przypadku ran klinicznie
cji, a nie zagojenia owrzodzenia; niezakażonych, jeżeli to leczenie zapewnia prawi-
— droga podania: dłowe wyrównanie metaboliczne cukrzycy),
• dożylna — infekcje „ciężkie”, objawy ogólne in- • odciążenie stopy — wkładki, kule, wózek in-
fekcji, nietolerancja doustnych antybiotyków; walidzki, opatrunek gipsowy, specjalistyczne
• doustna — infekcje „lżejsze”. obuwie, ewentualna hospitalizacja,

A28 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

• antybiotykoterapia (doustna lub dożylna), nostyki stanu naczyń i leczenia do chirurga naczy-
• zabiegi chirurgiczne — usuwanie martwiczych niowego lub angiologa.
tkanek, drenaż, nacinanie,
• opatrunki miejscowe (w tym opatrunki z sola- VII. Hospitalizacja — wskazania:
mi srebra, preparaty jodu — stosowane, brak — „ciężka” infekcja;
danych EBM, evidence based medicine), — konieczność przeprowadzenia zabiegu chirur-
• inne — przeszczep skórny, czynniki wzrostu, gicznego w obrębie stopy lub zabiegów rewa-
preparaty ludzkiej skóry (w szczególnych przy- skularyzacyjnych — brak możliwości zaangażo-
padkach), komora hiperbaryczna, wania się chorego w proces leczniczy;
• leki poprawiające ukrwienie: sulodeksyd, — konieczność zastosowania dożylnej antybiotyko-
preparaty heparyny drobnocząsteczkowej terapii, odciążenia;
(ostre stany niedokrwienne), kwas acetylo- — konieczność ścisłego monitorowania postępu te-
salicylowy, rapii i wykonania badań diagnostycznych.
• dobór obuwia po zagojeniu rany;
— neuroartropatia Charcota: VIII. Amputacja — wskazania:
• stan ostry — odciążenie (łuska pełnokontakto- — utrata funkcji podporowych stopy;
wa, inne formy odciążenia), wyrównanie me- — długotrwałe, niegojące się owrzodzenie upośle-
taboliczne cukrzycy, należy rozważyć zasto- dzające sprawność kończyny;
sowanie bisfosfonianów, — zagrożenie życia spowodowane stanem zapal-
• stan przewlekły — edukacja, higiena stóp, nym, rozległa martwica;
specjalistyczne obuwie ortopedyczne; — wyniszczający chorego, oporny na leczenie ból,
— stopa cukrzycowa charakteryzująca się przewagą zwłaszcza w następstwie niedokrwienia.
czynnika niedokrwiennego — chorych z niskim Wybór poziomu amputacji zależy od stanu ukrwie-
wskaźnikiem kostka–ramię (ABI, ankle brachial in- nia, możliwości rekonstrukcyjnych i rehabilitacyjnych.
dex) i wywiadem w kierunku chromania przestanko- Zaleca się przeprowadzenie możliwie oszczędnej
wego powinno się kierować w celu dalszej diag- amputacji.

18. Cukrzyca u dzieci i młodzieży oraz młodych dorosłych chorych


na cukrzycę typu 1

W niniejszym rozdziale przedstawiono różnice doty- II. Cele leczenia cukrzycy


czące ogólnych zaleceń związane ze specyfiką wieku Uzyskanie i utrzymanie prawidłowego, harmonijne-
rozwojowego. go rozwoju fizycznego: wzrostu i masy ciała (wartości
centylowe) oraz przebiegu okresu dojrzewania, odpo-
I. Postacie cukrzycy w wieku rozwojowym: wiedniego do wieku i płci.
Najczęstsza jest cukrzyca typu 1 o podłożu autoim- Pożądane jest utrzymanie stężenia HbA1c £ 6,5%, przy
munologicznym. U otyłych osób mogą się rozwinąć za- stabilnej glikemii i zminimalizowaniu epizodów hipoglikemii.
burzenia gospodarki węglowodanowej lub cukrzyca typu Utrzymanie stężenia frakcji cholesterolu LDL < 100 mg/
2. U dzieci powyżej 10. roku życia (lub wcześniej, gdy /dl (< 2,6 mmol/l).
okres dojrzewania już się rozpoczął), cechujących się Zaleca się normalizację ciśnienia tętniczego < 90 cen-
BMI powyżej 95 centyla, zaleca się wykonywanie testu tyla odpowiednio do wieku i płci oraz wzrostu.
OGTT co 2 lata. Dodatkowo należy zwrócić uwagę na:
Przypadki cukrzycy występujące u kilku członków — włączenie w proces leczenia cukrzycy u dzieci
rodziny, o utrzymującym się niskim dobowym zapotrze- i młodzieży całej jego rodziny; konieczne jest
bowaniu na insulinę oraz dzieci, u których cukrzyca wspólne omawianie celów terapeutycznych;
ujawniła się w pierwszych 6 miesiącach życia, należy — zachęcanie pacjentów do samodzielności i przejmo-
diagnozować w kierunku cukrzycy monogenowej. wania odpowiedzialności za swoje leczenie w stopniu

www.ddk.viamedica.pl A29
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

odpowiednim do ich wieku, z uwzględnieniem dzialności na dzieci i młodzież chorą na cukrzycę


rozwoju intelektualnego oraz dojrzałości emocjo- wiąże się z niepowodzeniem terapii;
nalnej; — należy prowadzić stałą i systematyczną eduka-
— zapewnienie wsparcia psychologicznego dla pa- cję; przy funkcjonalnej intensywnej insulinotera-
cjenta i jego rodziny oraz współpracy z pedago- pii za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć lub
giem szkolnym i wychowawcą; osobistej pompy insulinowej wskazana jest peł-
— umożliwienie prowadzenia samokontroli w pla- na reedukacja po 5–6 miesiącach od jej wpro-
cówkach oświatowych oraz wychowawczych dla wadzenia;
wszystkich grup wiekowych w stopniu podsta- — warsztaty, obozy dla dzieci, młodzieży i młodych
wowym pod nadzorem personelu szkolnego; dorosłych chorych na cukrzycę są korzystnym
— zachęcanie do udziału w obozach organizowa- i skutecznym narzędziem edukacyjnym;
nych dla dzieci, młodzieży chorych na cukrzycę; — powinna zawsze obejmować chorego i całą jego
— występowanie „chwiejnej cukrzycy” (brittle diabe- rodzinę;
tes), zwłaszcza w okresie dojrzewania; — przeprowadzenie edukacji diabetologicznej i jej
— każdy przejaw dyskryminacji chorego z powodu kontynuacja jest obowiązkiem całego zespołu
cukrzycy. diabetologicznego.
4. Opieka psychologiczna:
III. Leczenie cukrzycy — niezbędne jest objęcie stałą opieką psycholo-
1. Insulinoterapia: giczną dzieci, młodzieży i młodych dorosłych
— metodą z wyboru jest funkcjonalna intensywna chorych na cukrzycę oraz ich rodzin od momen-
insulinoterapia prowadzona za pomocą wielokrot- tu ujawnienia się choroby;
nych wstrzyknięć lub osobistej pompy insulino- — często są obserwowane subkliniczne i kliniczne
wej, ustalona indywidualnie z opiekunami; zespoły depresyjne, zaburzenia jedzenia z jadło-
— dobowe zapotrzebowanie na insulinę charaktery- wstrętem psychicznym (anorexia nervosa, zwłasz-
zuje się dużą zmiennością; w okresie dojrzewa- cza u dziewcząt w okresie dojrzewania) oraz inne,
nia gwałtownie wzrasta; niespecyficzne (ED-NOS, eating disorders not-
— duże ryzyko występowania epizodów hipoglike- otherwise specified);
mii zmniejsza zastosowanie szybkodziałających — opiekę należy powierzyć doświadczonemu psy-
i długodziałających analogów oraz osobistej chologowi, specjaliście z zakresu problematyki
pompy insulinowej; cukrzycy wieku rozwojowego.
— u najmłodszych dzieci, wobec braku możliwości pla-
nowania pory i wielkości posiłku, należy rozważyć IV. Choroby współistniejące z cukrzycą typu 1:
rozłożenie dawki lub podawanie insuliny po posiłku; — najczęściej występujące schorzenia to: celiakia
ze względu na precyzję dawkowania i komfort życia i/lub choroby tarczycy;
korzystniejszy jest ciągły podskórny wlew insuliny; — ich przebieg jest zwykle skąpo- lub bezobjawowy
— zjawisko brzasku (dawn phenomenon) można (np. wahania glikemii, zaburzenia dynamiki wzro-
ograniczyć, stosując osobistą pompę insulinową stu).
lub długodziałający analog insuliny.
2. Żywienie dzieci i młodzieży chorej na cukrzycę V. Ostre i przewlekłe powikłania cukrzycy (patrz roz-
Podstawowe zasady zdrowego żywienia dzieci cho- działy tematyczne i ryc. 18.1):
rych na cukrzycę są takie same jak ich rówieśników bez — w przypadku utrzymującej się albuminurii wska-
cukrzycy. zane jest zastosowanie inhibitora ACE lub anta-
3. Edukacja terapeutyczna: gonisty receptora AT1 w celu zahamowania jej
— metody i programy edukacyjne powinny być progresji. Skuteczność leczenia wymaga prowa-
zróżnicowane i dostosowane do zmian zacho- dzenia kontroli;
dzących w rozwoju zdolności intelektualnych — w celu normalizacji ciśnienia tętniczego zaleca
dziecka oraz zadań wychowawczych rodziców, się inhibitory ACE lub antagonistę receptora AT1;
na przykład okresu przedszkolnego, wczesnosz- efektywność terapii należy stale monitorować,
kolnego czy dojrzewania; u młodzieży i młodych przy czym wskazane jest uzyskanie nocnego ob-
dorosłych należy szczególnie zwrócić uwagę na niżenia ciśnienia tętniczego zarejestrowanego
tematykę dotyczącą antykoncepcji i uzależnień; podczas ciągłego pomiaru ambulatoryjnego —
— proces nabywania umiejętności z zakresu samo- Holter RR;
kontroli powinien przebiegać stopniowo; zbyt — w przypadku zdiagnozowania jakiegokolwiek
wczesne lub zbyt późne przesunięcie odpowie- przewlekłego powikłania konieczne jest również

A30 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

Rycina 18.1. Algorytm postępowania w cukrzycowej kwasicy ketonowej


www.ddk.viamedica.pl A31
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

Tabela 18.1. Zalecenia dotyczące opieki diabetologicznej dla dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę

Edukacja terapeutyczna chorego i jego opiekunów Przy rozpoznaniu i w trakcie trwania choroby;
zależnie od oceny
Edukacja zasad żywieniowych chorego i jego opiekunów Przy rozpoznaniu i w trakcie trwania choroby; zależnie od oceny
Opieka psychologiczna chorego i jego opiekunów Przy rozpoznaniu i w trakcie trwania choroby; zależnie od oceny
HbA1c 4 razy w roku1
Cholesterol całkowity, HDL, LDL, triglicerydy Raz w roku, częściej w przypadku obecności dyslipidemii2
w surowicy krwi
Kreatynina w surowicy krwi Raz w roku3
Albuminuria Raz w roku3
Badanie ogólne moczu (osad, białkomocz) Raz w roku
Ciśnienie tętnicze W czasie każdej wizyty4
Badanie okulistyczne Raz w roku3
Monitorowanie masy ciała i wzrostu
— wg siatek centylowych właściwych dla wieku i płci W czasie każdej wizyty
Monitorowanie dojrzewania wg skali Tannera;
miesiączkowania u dziewczynek W czasie każdej wizyty
Badanie w kierunku celiakii Raz w roku
Badanie oceny czynności tarczycy Raz w roku
Konsultacje specjalistyczne Zgodnie ze wskazaniami ogólnopediatrycznymi
1
Indywidualnie u dzieci cechujących się dużą chwiejnością cukrzycy; 2w zależności od wywiadu rodzinnego: w przypadku obciążonego wywiadu — od momentu zachorowania
monitorować co roku; przy braku obciążenia — ocenić przy rozpoznaniu, jeśli LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l), monitorować co 5 lat, jeżeli LDL > 100 mg/dl (> 2,6 mmol/l)
— co roku; 3 w momencie rozpoznania choroby oraz u dzieci: od 11. roku życia z 2-letnim, a od 9. roku życia z 5-letnim czasem trwania choroby, natomiast u dzieci młod-
szych — po każdym 3-letnim okresie choroby; nieprawidłowy wynik albuminurii należy potwierdzić przez oznaczenie w 2 z 3 kolejnych badaniach moczu; 4 u dzieci < 7. roku
życia przynajmniej 2 razy w roku; potwierdzenie nadciśnienia tętniczego wymaga 24-godzinnego ambulatoryjnego monitorowania

wykonanie badań przesiewowych w kierunku in- zatrudnieni na pełnych etatach oraz pracownik so-
nych zaburzeń (np. nefropatii, retinopatii, neuro- cjalny (1/4 etatu).
patii i zaburzeń lipidowych). 3. Opieka ambulatoryjna
— zespół terapeutyczny obejmujący opieką 200–
VI. Zalecenia dotyczące opieki diabetologicznej dla –300 chorych: 1 lekarz specjalista pediatra dia-
dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę (tab. 18.1) betolog (w przypadku jego braku: specjalista
1. Zalecenia ogólne: pediatrii, specjalista endokrynolog mający do-
— w przypadku każdego nowego zachorowania na świadczenie w zakresie diabetologii potwier-
cukrzycę dziecko należy hospitalizować w spe- dzone przez konsultanta wojewódzkiego),
cjalistycznym oddziale diabetologii dziecięcej, 2 pielęgniarki, których zakres obowiązków jest
a następnie powinno ono wyłącznie pozostawać ograniczony wyłącznie do opieki diabetologicz-
pod regularną, specjalistyczną opieką w porad- nej, oraz 1 dietetyk i 1 psycholog zatrudnieni
niach diabetologicznych dla dzieci i młodzieży, na 1/2 etatu;
co najmniej do 18. roku życia; — wizyty edukacyjne nie zawsze stanowią część po-
— konieczne jest zapewnienie 24-godzinnego do- rady lekarskiej i mogą być prowadzone również
stępu do informacji diabetologicznej dla chorych drogą elektroniczną;
i ich opiekunów; — dodatkowo do zadań zespołu terapeutycznego
— pożądana jest standaryzowana ocena opieki dia- należą: prowadzenie edukacji w placówkach
betologicznej. oświatowych, do których uczęszcza chore dziec-
2. Opieka szpitalna ko, organizacja obozów/warsztatów edukacyj-
Zespół terapeutyczny: 10 łóżek pediatrycznych- nych oraz przygotowywanie materiałów informa-
diabetologicznych: 3 lekarzy (specjalista pediatra cyjnych;
diabetolog, a w przypadku jego braku: specjalista — rekomendowany średni czas wizyty to 30 minut
pediatrii i endokrynologii mający doświadczenie dla porady specjalistycznej (terapia penem) i 40 mi-
w zakresie diabetologii potwierdzone przez konsul- nut dla porady zabiegowo-diagnostycznej (tera-
tanta wojewódzkiego ds. diabetologii, 2 lekarzy spe- pia przy użyciu pompy).
cjalistów pediatrii lub w trakcie specjalizacji z pedia- 4. Wyposażenie poradni i oddziału:
trii/diabetologii), 2 pielęgniarki zajmujące się wyłącz- — pomieszczenie i niezbędne pomoce dydaktycz-
nie edukacją diabetologiczną, dietetyk i psycholog ne dla prowadzenia edukacji;

A32 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

— holter ciśnieniowy, osobiste pompy insulinowe, — cukrzyca nie jest wskazaniem do indywidual-
system do ciągłego monitorowania glikemii, glu- nego toku nauczania i zwolnienia z jakichkol-
kometry, nakłuwacze, zestaw komputerowy do wiek zajęć (np. wychowanie fizyczne, zielona
odczytu i wydruku danych z pamięci systemów szkoła).
terapeutycznych, oftalmoskop, widełki stroikowe, 2. Zadania personelu pedagogicznego:
mikrofilament, waga spożywcza; — wszechstronna pomoc mająca na celu szybki
— oddział, dodatkowo: ≥ 1 stanowisko intensywne- i bezpieczny powrót chorego do placówki oraz
go nadzoru metabolicznego na 10 łóżek diabeto- pełną integrację ze środowiskiem rówieśników;
logicznych. — znajomość podstawowego zakresu samoopieki
5. Przejście z diabetologicznej opieki pediatrycznej do w cukrzycy;
opieki dla dorosłych — ścisła współpraca z diabetologicznym zespołem
Przekazanie nastolatka pod opiekę lekarza diabetolo- leczącym i opiekunami chorego;
ga w poradni dla dorosłych odbywa się między 18. a 21. — natychmiastowe udzielenie pierwszej pomocy
rokiem życia, w zależności od jego dojrzałości psycho- diabetologicznej w stanach zagrożenia życia.
emocjonalnej. Poradnie dla dorosłych winny być rekomen-
dowane przez poradnie dziecięce, przy czym zaleca się VIII. Podróż:
wydzielenie godzin/dni przeznaczonych wyłącznie dla pa- — do obowiązków chorego i jego opiekunów nale-
cjentów z cukrzycą typu 1 lub organizację poradni „przej- ży poinformowanie organizatora wyjazdu o cho-
ściowych”. robie, sposobie leczenia, spożywania posiłków,
udzielania pomocy oraz podanie numerów tele-
VII. Dziecko chore na cukrzycę w placówce oświato- fonów kontaktowych do diabetologicznego ze-
wej, wychowawczej społu terapeutycznego; w przypadku wyjazdu za-
1. Współpraca diabetologicznego zespołu leczącego granicznego należy przygotować informację w ję-
z personelem pedagogicznym oraz rodziną zapo- zyku angielskim;
biega stygmatyzacji chorych na cukrzycę: — insulinę, glukagon, glukozę, glukometr z paska-
— po rozpoznaniu cukrzycy należy przekazać per- mi testowymi, zapas sprzętu do pompy, wstrzyki-
sonelowi pedagogicznemu pisemną informację wacze należy zabezpieczyć na okres podróży
o cukrzycy oraz sposobie udzielania pomocy i przechowywać w bagażu podręcznym.
w stanach zagrożenia życia i numery telefonów
kontaktowych do rodziców, lekarza i pielęgniar- IX. Wybór zawodu:
ki edukacyjnej; — szczególną uwagę należy przywiązywać do kształ-
— odpowiednie przygotowanie personelu pedago- cenia młodzieży chorej na cukrzycę — powinna
gicznego z zakresu samoopieki w cukrzycy jest ona otrzymać możliwie najlepsze wykształcenie;
konieczne dla zapewnienia bezpieczeństwa — zadaniem zespołu diabetologicznego jest pomoc
choremu; w wyborze zawodu chorego poprzez ocenę sta-
— wymagane jest stałe zabezpieczenie placówki nu jego zdrowia, obecności powikłań, możliwo-
w glukozę i glukagon przez opiekunów; ści intelektualnych i psychicznych.

19. Cukrzyca a ciąża


I. Doustna antykoncepcja w cukrzycy — niepalenie tytoniu;
Kobieta chora na cukrzycę pragnąca świadomie za- — brak nadciśnienia tętniczego;
planować macierzyństwo stoi przed trudnym dylema- — brak nefropatii, retinopatii lub innych chorób naczyń;
tem dotyczącym ryzyka związanego nie tylko z niepla- — BMI < 30 kg/m2.
nowaną ciążą, ale również ze stosowaniem doustnej 2. Przeciwwskazania do rozpoczęcia leczenia doust-
antykoncepcji (OC). nymi hormonalnymi środkami antykoncepcyjnymi
u kobiet chorych na cukrzycę:
1. Antykoncepcja hormonalna u kobiet chorych na — ryzyko zazwyczaj przeważa nad korzyściami (np.
cukrzycę jest dopuszczalna w następujących sy- cukrzyca bez zmian narządowych) — możliwe
tuacjach: zastosowanie OC przy braku akceptacji dla in-
— wiek < 35 lat; nych metod i uświadomieniu pacjentce ryzyka:

www.ddk.viamedica.pl A33
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

• cukrzyca o chwiejnym przebiegu, Tabela 19.1. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie
• krótki czas trwania cukrzycy, wyników 75 g OGTT według WHO (zmodyfikowane)
• obecność powikłań (retinopatia, nefropatia).
Czas wykonania Stężenie glukozy w osoczu
3. Metodą z wyboru u kobiet chorych na cukrzycę jest badania [mg/dl] [mmol/l]
minitabletka gestagenna (znikomy wpływ lub jego
Na czczo ≥ 100 ≥ 5,3
brak na gospodarkę węglowodanową), z wyjątkiem
2 godz. ≥ 140 ≥ 7,8
Lewonorgestrelu.
4. Nie zaleca się minitabletki gestagennej w cukrzycy
powikłanej angiopatią.
5. Alternatywą dla doustnej antykoncepcji jest wkładka W procesie diagnostycznym można pominąć test
domaciczna, metody mechaniczne lub naturalne. przesiewowy, natomiast nie można rozpoznać GDM
jedynie na podstawie nieprawidłowego wyniku testu
II. Podział cukrzycy u kobiet w ciąży przesiewowego. Diagnostyka ciężarnych w kierunku
1. Cukrzyca ciążowa (GDM, gestational diabetes melli- cukrzycy ciążowej powinna być wykonywana przez
tus) — różnego stopnia zaburzenia tolerancji węglo- wszystkich lekarzy położników w warunkach ambula-
wodanów lub cukrzyca rozwijająca się lub po raz toryjnych. Tylko w nielicznych, wybranych przypad-
pierwszy rozpoznana w ciąży. kach celowa jest hospitalizacja.
2. Cukrzyca przedciążowa (PGDM, pregestational dia-
betes mellitus) — gdy kobieta chorująca na cukrzy- VI. Algorytm diagnostyczny cukrzycy ciążowej:
cę (typu 1, 2 lub MODY) jest w ciąży. A. Wstępne oznaczenie stężenia glukozy we krwi
powinno być wykonane na początku ciąży, pod-
III. Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej: czas pierwszej wizyty u ginekologa w celu wykry-
— wielorództwo; cia bezobjawowej cukrzycy przedciążowej:
— ciąża po 35. roku życia; — stężenie glukozy na czczo między 100 mg/dl
— w wywiadzie porody dzieci o dużej masie ciała (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl (6,9 mmol/l) — wynik nie-
(> 4000 g); prawidłowy — należy wykonać w możliwie najkrótszym
— urodzenie noworodka z wadą rozwojową; czasie doustny test tolerancji 75 g glukozy (tab. 19.1);
— zgony wewnątrzmaciczne; — stężenie glukozy na czczo > 125 mg/dl (6,9 mmol/l)
— nadciśnienie tętnicze lub nadwaga przed ciążą — należy powtórzyć badanie na czczo i w razie
(BMI > 27 kg/m2); ponownego wyniku powyżej tej wartości pacjentkę
— rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2; skierować w trybie pilnym do ośrodka referencyjne-
— rozpoznanie cukrzycy GDM w poprzednich go; jeśli w kolejnym pomiarze uzyska się wynik
ciążach. < 125 mg/dl (6,9 mmol/l), należy przeprowadzić
Pacjentki z grupy ryzyka należy diagnozować w kie- doustny test tolerancji 75 g glukozy;
runku cukrzycy ciążowej natychmiast po przeprowadze- — jeśli test tolerancji 75 g glukozy wypadnie nega-
niu pierwszej wizyty ginekologicznej w trakcie danej cią- tywnie w I trymestrze ciąży, to należy go powtó-
ży poprzez wykonanie testu diagnostycznego (75 g rzyć między 24. a 28. tygodniem ciąży.
OGTT). Jeśli nie potwierdzi on GDM, należy powtórzyć B. Test przesiewowy — test doustnego obciążenia
test diagnostyczny między 24.–28. tygodniem ciąży lub 50 g glukozy (GCT, glucose challenge test):
gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę. — badanie wykonuje się między 24. a 28. tygodniem
ciąży, nie wymaga przeprowadzenia na czczo;
IV. Podział cukrzycy ciążowej: — jednorazowy pomiar glukozy we krwi po godzi-
— G1 — nieprawidłowa tolerancja glukozy z normo- nie od momentu podania 50 g glukozy.
glikemią w warunkach przestrzegania diety;
— G2 — hiperglikemia na czczo lub poposiłkowa VII. Wielodyscyplinarne, zintegrowane postępowa-
— konieczne leczenie dietą i insuliną (nie zaleca nie w cukrzycy przedciążowej (PGDM)
się w okresie ciąży leczenia zaburzeń tolerancji 1. Insulinoterapia:
węglowodanów doustnymi lekami przeciwcu- — intensywna insulinoterpia metodą wielokrotnych
krzycowymi). wstrzyknięć (patrz rozdz. 8, p. 3);
— insulinoterpia metodą ciągłego podskórnego wle-
V. Rozpoznanie cukrzycy u kobiet w ciąży wu insuliny (CSII, continuous subcutaneous insu-
Zalecany schemat wykrywania GDM może być lin infusion):
dwustopniowy — obejmuje test przesiewowy i dia- A. Kwalifikacja chorych na cukrzycę przedciążową
gnostyczny. do terapii osobistą pompą insulinową:

A34 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

— planowanie ciąży — rok przed koncepcją; Tabela 19.2. Docelowe wartości glikemii i HbA1c u kobiet
— wczesna ciąża — do 16. tygodnia ciąży; w ciąży (PGDM i GDM) — samokontrola za pomocą gluko-
— wyjątkowo pacjentki, u których niemożliwe jest metrów
uzyskanie zadowalającego wyrównania metabo-
Na czczo i przed posiłkiem 60–90 mg/dl
licznego metodą wielokrotnych wstrzyknięć w cią- (3,3–5,0 mmol/l)
ży > 16. tygodnia. Po posiłku < 120 mg/dl (6,7 mmol/l)
B. Preparaty insulin stosowanych w CSII: Między 2.00 a 4.00 godz. > 60 mg/dl (3,3 mmol/l)
— insuliny ludzkie krótkodziałające; Średnia dobowa glikemia 95 mg/dl (5,3 mmol/l)
— szybkodziałające analogi insulin. HbA1c £ 6,1%
2. Inicjacja i prowadzenie terapii ciągłym podskórnym
wlewem insuliny:
— w ośrodkach (szpitalach, klinikach) diabetologicz-
nych posiadających doświadczenie w terapii cią- ści od wyjściowej masy ciała (od ok. 7 kg dla
głym podskórnym wlewem insuliny; BMI > 29,0 kg/m2do 18 kg dla BMI < 19,8 kg/m2).
— przez lekarzy posiadających specjalizację z cho- 2. Wysiłek fizyczny:
rób wewnętrznych lub pediatrii i diabetologii; — o ile nie ma przeciwwskazań, zaleca się specjal-
— w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych, ne zestawy ćwiczeń gimnastycznych o umiarko-
o ile okoliczności na to pozwalają (kontakt pa- wanym nasileniu.
cjentki z ośrodkiem prowadzącym terapię, do- 3. Insulinoterapia:
świadczenie, przygotowanie pacjenta). — najczęstszą metodą jest tak zwana intensywna
3. System edukacji: podskórna funkcjonalna insulinoterapia;
— zagadnienia kliniczne — zajęcia prowadzi lekarz, — zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwał-
pielęgniarka, dietetyk posiadający wiedzę w za- townie po porodzie i u większości kobiet chorych
kresie terapii osobistą pompą insulinową; na cukrzycę ciążową możliwie jest zaprzestanie
— zagadnienia techniczne — zajęcia prowadzi pie- podawania insuliny;
lęgniarka lub lekarz posiadający certyfikat trene- — miernikiem wyrównania metabolicznego cukrzy-
ra w zakresie szkolenia technicznego lub pracow- cy u kobiet w ciąży powinno być stężenie hemo-
nik firmy produkującej osobiste pompy insulino- globiny glikowanej (HbA1c £ 6,1%) — oznaczane
we; co najmniej raz na 6 tygodni.
— program edukacji realizowany według karty szko- 4. Samokontrola glikemii (tab. 19.2):
lenia stanowiącej dokumentację przebiegu lecze- — kobiety w ciąży powinny wykonywać pomiary gli-
nia; kemii samodzielnie, po odpowiednim przeszko-
— program edukacji może być realizowany w wa- leniu przez pielęgniarkę posiadającą doświadcze-
runkach ambulatoryjnych i/lub szpitalnych; nie w opiece nad chorymi na cukrzycę.
— wdrożenie terapii jest możliwe w chwili opanowa-
nia przez pacjentkę wiedzy klinicznej i technicz- IX. Model opieki nad ciężarną chorą na cukrzycę
nej dotyczącej CSII w zakresie podstawowym 1. Wszystkie kobiety chore na cukrzycę w okresie pla-
(zrozumienie zasad terapii, obsługi technicznej nowania ciąży, w czasie ciąży i podczas połogu
dotyczącej głównych funkcji pompy). powinny pozostawać pod opieką zespołu diabeto-
logiczno-położniczego, mającego doświadczenie
VIII. Leczenie cukrzycy ciążowej w tej dziedzinie.
1. Dieta: 2. Celem takiego postępowania jest:
— 40–50% węglowodanów; — optymalizacja leczenia cukrzycy;
— 30% białka (1,3 g/kg mc.); — ocena i ewentualne leczenie przewlekłych powi-
— 20–30% tłuszczów (w równych częściach nasy- kłań cukrzycy;
conych i wielonienasyconych); — edukacja diabetologiczna, w tym dietetyczna;
— liczba kalorii zależna od masy ciała, wzrostu, ak- — podczas ciąży wizyty u diabetologa powinny od-
tywności fizycznej i wieku; bywać się co 2–3 tygodnie, co jest spowodowa-
— zapotrzebowanie kaloryczne około 35 kcal na kg ne między innymi zmieniającym się zapotrzebo-
należnej masy ciała, czyli 1500–2400 kcal; waniem na insulinę i koniecznością monitorowa-
— u pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie die- nia masy ciała, czynności nerek, narządu wzroku
ty niskokalorycznej; i wartości ciśnienia tętniczego.
— pożywienie powinno zapewniać prawidłowy przy- 3. Przeciwwskazania do prokreacji u kobiet chorych
rost masy ciała, czyli średnio 8–12 kg, w zależno- na cukrzycę:

www.ddk.viamedica.pl A35
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

— nefropatia ciężkiego stopnia charakteryzująca się — kardiotokografia z testem niestresowym NST od


klirensem kreatyniny < 40 ml/min; 28. tygodnia ciąży, zwłaszcza w PGDM — w po-
— niekontrolowane, oporne na leczenie nadciśnie- radni podczas każdej wizyty, a w warunkach szpi-
nie tętnicze; talnych codziennie;
— ciężka, niepoddająca się leczeniu retinopatia pro- — profil biofizyczny płodu według Manninga;
liferacyjna; — szczególnie istotna jest końcowa hospitalizacja,
— aktywna, zaawansowana choroba niedokrwien- która powinna uwzględniać:
na serca lub przebyty zawał serca; • powikłania cukrzycowe w przypadku cukrzy-
— neuropatia autonomiczna z zajęciem układu cy przedciążowej,
bodźcoprzewodzącego serca lub przewodu po- • czas wystąpienia niepowodzeń w poprzednich
karmowego. ciążach,
Ostateczna decyzja dotycząca prokreacji należy do • współistniejące powikłania położnicze.
pacjentki, niemniej musi być ona poinformowana przez Nie istnieją sztywne reguły czasu końcowej hospi-
specjalistów z danej dziedziny o ryzyku dla jej zdrowia talizacji, należy pamiętać o zwiększonym ryzyku zgo-
i życia, jakie niesie w tych przypadkach ciąża. nów wewnątrzmacicznych płodów matek chorych na
cukrzycę.
X. Metody nadzoru nad płodem
Schemat prowadzenia ciąży jest zgodny z zalece- XI. Poród i połóg u ciężarnej chorej na cukrzycę
niami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. 1. Wskazania do cięcia cesarskiego:
1. Zalecenie wykonywania badań ultrasonograficz- — masa ciała płodu oceniana na 4200 g i powyżej;
nych: — ryzyko dystocji barkowej:
— między 11. a 13. tygodniem ciąży w celu oceny • różnica między obwodem brzucha (AC) a ob-
ryzyka zespołu Downa [ocena przezierności kar- wodem głowy (HC) płodu w dowolnym tygo-
kowej (NT, nuchal translucency) i kości nosowej dniu ciąży przekraczająca 4 cm — ryzyko nie-
(NB, nasal bone)] i w celu wstępnego wyklucze-
współmierności barkowej;
nia wad wrodzonych, szczególnie układu ner-
• różnica między wymiarem poprzecznym
wowego;
brzuszka (AD) a wymiarem poprzecznym
— 18.–20. tydzień ciąży: badanie z oceną serca pło-
główki (BPD) > 2,6 cm;
du i wykluczenia wad wrodzonych;
— cukrzyca powikłana nefropatią i/lub retinopatią
— 28.–30. tydzień ciąży: badanie oceniające rozwój
proliferacyjną (należy ustalić wskazania z okulistą).
płodu z obligatoryjną oceną w kierunku wykaza-
2. Przy prawidłowo wyrównanej cukrzycy wcześniejsze
nia noworodków małych w stosunku do wieku
wywołanie porodu można rozważyć: przy rozpozna-
ciążowego (SGA, small for gestional age) lub du-
niu nadmiernego wzrastania płodu (LGA > 90 centyla)
żych w stosunku do wieku ciążowego (LGA, lar-
po ukończeniu 37 tygodni ciąży (ustalonym na pod-
ge for gestational age) [obwód głowy (HC, head
stawie daty ostatniej miesiączki i badania utrasonogra-
cirumference) i obwód brzucha (AC, abdominal
ficznego wykonanego w pierwszym trymestrze ciąży).
circumference)] i wielowodzia [indeks płynu owo-
3. Postępowanie:
dniowego (AFI, ammiotic fluid index)];
— w czasie porodu należy utrzymywać stężenie glu-
— 34.–36. tydzień ciąży: badanie oceniające rozwój
kozy u rodzącej 100–130 mg/dl (5,6–7,2 mmol/l);
płodu z obligatoryjną oceną w kierunku LGA lub
należy unikać epizodów hipo- i hiperglikemii;
SGA (HC, AC) i wielowodzia (AFI) oraz z oceną
— jeżeli ciężarna otrzymała długodziałającą insuli-
położenia płodu;
nę wieczorem lub krótkodziałającą insulinę przed
— badanie okołoporodowe (najlepiej w dniu poro-
spodziewanym posiłkiem, a poród się rozpoczął,
du, ale nie wcześniej niż na 7 dni przed poro-
dem) mające na celu ocenę ryzyka wystąpienia należy rozpocząć dożylny wlew roztworu gluko-
dystocji barkowej; zy i monitorować glikemię;
— podczas badania w 28.–30. oraz 34.–36. tygo- — poród u pacjentki leczonej osobistą pompą insu-
dniu ciąży zalecane wykonanie profilu biofizycz- linową:
nego płodu i przepływów w MCA i UA. • możliwość prowadzenia porodu z użyciem
2. Kontrola w poradni położniczej co 3 tygodnie lub osobistej pompy insulinowej. Podaż insuliny
częściej po 32.–34. tygodniu. we wlewie podstawowym (baza) około 1,0 j./h.
3. Inne metody nadzoru nad płodem: Dożylny wlew glukozy 10% z KCl 10–20 mmol/l
Matczyna ocena ruchów płodu od 24. tygodnia w zależności od potrzeb, tempo wlewu gluko-
ciąży: zy 100–125 ml/h,

A36 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

• szybkość wlewu glukozy i insuliny zależne od — nie podaje się insuliny podskórnie;
wartości glikemii, — o godzinie 7.00 zaleca się wykonanie pomiaru
• możliwość prowadzenia porodu z użyciem stężenia glukozy, elektrolitów i ocenę równowagi
systemów ciągłego monitorowania glikemii kwasowo-zasadowej;
w czasie rzeczywistym — pomoc w ocenie — podłączenie kroplówki KIG (potas, insulina, glu-
trendów przebiegu glikemii, koza) w zależności od wartości glikemii o godzi-
• ciągłe monitorowanie glikemii powinno doce- nie 7.00, monitorowanie glikemii co godzinę;
lowo mieć miejsce w przebiegu porodu, cięcia — śródooperacyjna profilaktyka antybiotykowa, u ko-
cesarskiego i w pierwszych 2 dobach po po- biet z wieloletnią cukrzycą i/lub powikłaniami
rodzie lub operacji; naczyniowymi.
— monitorowanie stanu rodzącej chorej na cu- 3. Poród zakończony cięciem cesarskim u pacjentek
krzycę: leczonych osobistą pompą insulinową:
• pomiar glukozy co 1–2 godziny, ocena jono- — poród powinien się odbywać w ośrodkach położ-
gramu, równowagi kwasowo-zasadowej, niczo-anestezjologicznych posiadających do-
• dożylny wlew glukozy z szybkością 125 ml/ świadczenie w rozwiązywaniu ciąży pacjentek
/godz., chorych na cukrzycę;
• podaż insuliny krótkodziałającej (lub insulin — możliwość prowadzenia porodu z użyciem oso-
Aspart lub Lispro) w 0,9-procentowym roztwo- bistej pompy insulinowej. Podaż insuliny we wle-
rze NaCl w stężeniu 1 j./ml (pompa infuzyjna), wie podstawowym (baza) około 1,0–1,5 j./h. Do-
• szybkość infuzji zależna od wartości glikemii, żylny wlew glukozy 10% z KCl 10–20 mmol/l
• w zależności od potrzeb uzupełnienie niedo- w zależności od potrzeb, tempo wlewu glukozy
boru potasu. 100–125 ml/h;
U ciężarnych chorych na GDM insulinę podaje się — tempo wlewu glukozy i insuliny zależne od warto-
w czasie porodu jedynie wtedy, gdy stężenie glukozy przekro- ści glikemii;
czy 130 mg/dl (7,2 mmol/l), według zasad podanych powyżej. — możliwość prowadzenia porodu z użyciem syste-
mów ciągłego monitorowania glikemii w czasie rze-
XII. Opieka po porodzie czywistym — pomoc w ocenie trendów przebiegu
1. Zakończenie wlewu dożylnego insuliny, pomiar stę- glikemii;
żenia glukozy i podanie insuliny podskórnie przed — ciągłe monitorowanie glikemii powinno docelo-
planowanym spożyciem posiłku. wo mieć miejsce w przebiegu porodu, cesar-
2. Zmniejszenie dawki insuliny o 30–50% w stosunku skiego cięcia i w pierwszych 2 dobach po poro-
do dawki sprzed porodu, u kobiet chorych na GDM dzie lub operacji.
można podjąć próbę odstawienia insuliny. 4. Postępowanie anestezjologiczne:
3. Zalecane jest karmienie piersią. — należy zabezpieczyć obwodowy dostęp do żyły
4. Wykonywanie rutynowych pomiarów stężenia glukozy o średnicy ≥ 1,3 mm;
w osoczu na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach. — każda rodząca chora na cukrzycę powinna mieć
5. W przypadku GDM po upływie 6–12 tygodni od po- aktualne wyniki morfologii i płytek krwi;
rodu należy wykonać doustny test tolerancji glukozy — u chorej na cukrzycę należy rozważyć regionalną
(75 g); w razie nieprawidłowego wyniku kobietę na- analgezję porodu w celu zmniejszenia stresu oraz
leży skierować do poradni diabetologicznej. W sytu- podanie tlenu (obecność hemoglobiny glikowanej);
acji uzyskania prawidłowego wyniku zaleca się kon- — konieczność monitorowania glikemii (optymalnie
trolę glikemii na czczo raz w roku, a zwłaszcza przed co godzinę), w tym z wykorzystaniem systemów
kolejną planowaną ciążą. ciągłego monitorowania glikemii (pomoc w ocenie
trendów przebiegu glikemii) oraz stężenia elektro-
XIII. Przygotowanie ciężarnej chorej na cukrzycę do litów (sodu i potasu) optymalnie co 6 godzin;
zabiegu chirurgicznego — w okresie porodu należy zapewnić pacjentce
1. Wieczorem przed zabiegiem: podaż insuliny krótkodziałającej, ludzkiej lub ana-
— normalna kolacja + normalna (stosowana wcze- logowej, preferencyjnie w infuzji ciągłej oraz do-
śniej) dawka insuliny podskórnie; żylne pokrycie zapotrzebowania energetycznego
— jeśli z powodów chirurgicznych chora nie może i wodno-elektrolitowego;
spożyć kolacji, stosuje się wlew glukozy, insuliny — przetoczenia dużych ilości płynów nie mogą opie-
krótkodziałającej i ≥ 20 mmol potasu w zależno- rać się wyłącznie o podaż roztworów glukozy;
ści od potrzeb. — skład podawanego płynu elektrolitowego ma
2. W dniu zabiegu: duże znaczenie (szczególnie nie powinno zale-

www.ddk.viamedica.pl A37
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

cać się podaży tych roztworów, które zawierają — wprowadzenie wczesnego karmienia — najlepiej
mleczany lub zbyt niskie stężenia sodu i chlor- w pierwszej godzinie życia. Zalecane jest karmie-
ków). nie pokarmem naturalnym;
— zalecany jest pobyt dziecka na oddziale wraz
XIV. Noworodek matki chorej na cukrzycę z matką przez okres co najmniej 5 dni — wypisa-
Schemat postępowania z noworodkiem matki cho- nie do domu po ukończeniu 5. doby życia;
rej na cukrzycę przedciążową jest zgodny z zalecenia- — dalsza ocena wskaźników rozwoju psychosoma-
mi Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. tycznego i neurologicznego w Poradniach Oceny
1. U noworodka urodzonego przez matkę chorującą na Rozwoju — okres obserwacji zależny od wskaźni-
cukrzycę mogą wystąpić liczne zaburzenia, których sto- ków rozwoju;
pień nasilenia zależy od stanu wyrównania metabolicz- — zaleca się wykonanie testu tolerancji glukozy
nego choroby. Dlatego poród powinien odbywać się w pierwszym roku życia.
w ośrodku perinatalnym posiadającym III stopień refe- 3. Postępowanie w hipoglikemii:
rencyjności. — hipoglikemia bezobjawowa — infuzja 10-procen-
2. Zasady postępowania: towego roztworu glukozy w dawce 8 mg/kg/min;
— poród powinien się odbywać w obecności leka- — hipoglikemia objawowa — rozpocząć podaż
rza neonatologa; 2 ml/kg masy ciała 10-procentowego roztworu glu-
— obowiązuje ocena równowagi kwasowo-zasado- kozy w bolusie trwającym kilka minut; następnie
wej w tętniczej krwi pępowinowej — procedura kontynuować infuzję 10-procentowego roztworu
położnicza; glukozy w dawce 4,8 ml/kg/godz. (8 mg/kg/min);
— konieczna jest obserwacja dziecka po urodzeniu w przypadku utrzymywania się hipoglikemii zwięk-
na oddziale opieki intensywnej lub patologii nowo- szyć podaż glukozy do dawki 12 mg/kg/min;
rodka; Uwaga: w trakcie leczenia należy kontrolować stę-
— monitorowanie stężenia glukozy w surowicy krwi: żenie glukozy we krwi w odstępach godzinowych;
• badanie w ciągu 30 minut po urodzeniu — utrzymywać wartość glikemii powyżej 70 mg/dl
najlepiej przed pierwszym karmieniem (3,9 mmol/l). Niższe stężenie glukozy w granicach 50–
dziecka, –70 mg/dl (2,7–3,9 mmol/l) uważane jest za niewystar-
• kolejne badania: w ciągu pierwszych 6 godzin czające w terapii hipoglikemii.
życia w odstępach 2-godzinnych, — po uzyskaniu terapeutycznej wartości glikemii na-
• następne badania w odstępach 12-godzin- leży obniżać podaż glukozy poprzez zmniejsza-
nych, do 48. godziny życia dziecka; nie stężenia roztworów glukozy podawanej do-
— monitorowanie stężenia Ca++ oraz Mg++ — obli- żylnie o 2 mg/kg/min, co 4–6 godzin;
gatoryjnie w 2. dobie życia — dalsze badania — należy utrzymywać karmienie enteralne przez sondę.
w zależności od uzyskanych wyników; Uwaga: konieczność podaży wysokich stężeń roztwo-
— oznaczenie stężenia hemoglobiny oraz wartości he- rów glukozy w celu utrzymania właściwej wartości glikemii
matokrytu krwi żylnej w ciągu pierwszych 12 godzin wskazuje na hiperinsulinizm i jest wskazaniem do zastoso-
życia; wania diazoksydu lub octreotydu (analog somatostatyny).

20. Zasady przygotowania chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego

Uwagi ogólne: — chory na cukrzycę przed planowanym zabiegiem


— zabieg operacyjny u chorego na cukrzycę po- operacyjnym powinien być wyrównany metabo-
winno się zaplanować odpowiednio wcześniej; licznie;
— w szpitalu, w którym pacjent ma być hospitalizo- — u chorych na cukrzycę typu 1 nie wolno przery-
wany, należy zapewnić możliwość stałej konsul- wać insulinoterapii.
tacji diabetologa;
— należy przeprowadzić badania umożliwiające I. Niezbędne badania laboratoryjne, które chory po-
ocenę stopnia kontroli cukrzycy i obecności jej winien wykonać przed zgłoszeniem się do szpita-
powikłań; la:

A38 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

— dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby, • 40–50% dobowej dawki — insulina o przedłu-
w tym godzinach 2.00–4.00 w nocy); żonym działaniu (NPH lub analog długodzia-
— morfologia krwi obwodowej i liczba płytek krwi; łający) podawana w dwóch wstrzyknięciach
— stężenie w surowicy krwi kreatyniny, elektrolitów — 7.00–8.00 (40%) i 22.00–23.00 (60%).
(Na+, K+), białka całkowitego, aktywność amino- 5. Jeżeli przygotowanie do zabiegu operacyjnego wy-
transferaz (AspAT, AlAT); maga zastosowania ścisłej diety w dniu (dniach) po-
— równowaga kwasowo-zasadowa (gazometria) przedzających operację, zamiast posiłku zaleca się
krwi; zastosowanie dożylnego wlewu 5–10-procentowe-
— badanie ogólne moczu; go roztworu glukozy, insuliny i odpowiednich ilości
— ocena dna oka; potasu (10–20 mmol KCl). Glukoza powinna być sto-
— badanie EKG spoczynkowe (patrz uwaga 1); sowana w ilościach zapewniających dowóz 800–1000
— badanie RTG klatki piersiowej. kcal w ciągu doby.
Jeżeli u chorego na cukrzycę nie przeprowadzono 6. Uzyskanie wyrównania glikemii:
wszystkich spośród powyższych badań w warunkach — zalecana wartość glikemii na czczo 100–120 mg/
ambulatoryjnych, należy je bezwzględnie wykonać, /dl (5,6–6,6 mmol/l);
a następnie zinterpretować przed zabiegiem operacyj- — 2 godziny po posiłku — 140–160 mg/dl (7,8–
nym. –9,0 mmol/l).
Uwaga 1: Jedynie u chorych na cukrzycę leczo- 7. Powiadomienie zespołu chirurgiczno-anestezjolo-
nych metodą intensywnej terapii, cechujących się do- gicznego o powikłaniach zwiększających ryzyko
brym wyrównaniem metabolicznym można planować operacyjne (choroby serca lub nerek, neuropatii, re-
zabieg operacyjny przeprowadzony w systemie „jedne- tinopatii proliferacyjnej).
go dnia”. Niezbędnym warunkiem w tych przypadkach Uwaga 2: Okresowej insulinoterapii nie wymagają
jest uzyskanie prawidłowych wyników wszystkich do- chorzy poddawani tak zwanemu „małemu” zabiegowi
datkowych badań diagnostycznych. Również chorych operacyjnemu” (ekstrakcja zęba, nacięcie ropnia, mała
na cukrzycę typu 2 dotychczas skutecznie leczonych amputacja wykonana ambulatoryjnie), ale tylko w sytu-
dietą, cechujących się poposiłkowymi stężeniami glu- acji, gdy przygotowanie do zabiegu nie wymaga zmia-
kozy w osoczu krwi poniżej 180 mg/dl (10,0 mmol/l) ny dotychczasowego sposobu odżywiania. Potrzeba
można operować w tym systemie, ponieważ zastoso- przesunięcia godzin śniadania, a tym samym porannej
wanie insulinoterapii w okresie okołooperacyjnym u tych iniekcji insuliny, wiąże się z koniecznością zastosowa-
osób nie jest konieczne. Pozostałych chorych na cu- nia dożylnego wlewu 5-procentowego roztworu gluko-
krzycę, niezależnie od typu schorzenia i dotychczaso- zy oraz 8 j. insuliny i 5 mmol chlorku potasu, z szybko-
wego sposobu leczenia, w okresie okołooperacyjnym ścią 100–150 ml/godz. zamiast śniadania.
należy leczyć insuliną. Uwaga 3: U chorych na cukrzycę typu 2, stosujących
w sposób dotychczas zadowalający dietę lub dietę i met-
II. Postępowanie w okresie przed planowym zabie- forminę [wartość glikemii w profilu dobowym nieprzekra-
giem operacyjnym czająca 140 mg/dl (7,7 mmol/l)], zwykle nie jest koniecz-
1. Chorego na cukrzycę należy przyjąć do szpitala na ne włączenie insulinoterapii w okresie przedoperacyjnym.
2–3 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Uwaga 4: U chorych, u których występuje kilka
2. Należy przesunąć termin planowego zabiegu ope- czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, z dła-
racyjnego, jeśli to jest możliwe, gdy cukrzyca jest wicą piersiową, po przebyciu zawału serca, z niewydol-
niewyrównana metabolicznie [poposiłkowa glikemia nością serca, a także przy planowaniu rozległych zabie-
> 200 mg/dl (11,1 mmol/l), a HbA1c > 9,0%]; gów (np. operacje na naczyniach brzusznych czy bio-
3. Należy zaprzestać podawania doustnych leków drowych), należy wykonać pełną diagnostykę nieinwa-
przeciwcukrzycowych na 2 dni przed zabiegiem; zyjną (próbę wysiłkową, badanie ECHO, badanie EKG
4. Należy zastosować insulinoterapię w modelu wielo- metodą Holtera).
krotnych wstrzyknięć: Uwaga 5: U chorych z niedawno wykrytą cukrzycą
— dobowa dawka insuliny — 0,3–0,7 j./kg mc. (patrz lub u osób dotychczas skutecznie leczonych za pomocą
uwaga 2): doustnych leków przeciwcukrzycowych dobowa dawka
• 50–60% dobowej dawki — insulina krótkodzia- insuliny wynosi około 0,5 j./kg mc. (tab. 20.1).
łająca (szybkodziałająca) podawana 15–30
min przed głównymi posiłkami; III. Postępowanie w dniu zabiegu operacyjnego:
• według schematu: 50–20–30% dobowej Należy zastosować:
dawki insuliny krótkodziałającej (szybkodzia- 1. Dożylny wlew glukozy, insuliny i potasu według jed-
łającej); nego z podanych algorytmów:

www.ddk.viamedica.pl A39
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

Tabela 20.1. Zasady wlewu 5-procentowego roztworu glu- nych wartości, dawkę insuliny należy zmniejszyć
kozy i insuliny w zależności od wartości glikemii o 4 j.;
— zaleca się zwiększenie dawki insuliny w kroplówce
Glikemia 5-procentowy roztwór Insulina
glukozy [ml/godz.] [j./godz.] o 2 j. na każde 30 mg/dl (1,6 mmol/l) stężenia glu-
kozy w osoczu krwi > 180 mg/dl (> 10 mmol/l).
< 100 mg/dl Zatrzymać infuzję
5. Jeżeli istnieje możliwość stałego nadzoru nad ope-
< 5,5 mmol/l 100 na 15–30 minut
rowanym chorym na cukrzycę, należy preferować
100–140 mg/dl
algorytm 1.
5,5–7,8 mmol/l 100 0,5–1,0
140–180 mg/dl
IV. Postępowanie w okresie pooperacyjnym
6,7–10 mmol/l 100 1,0–2,0
1. Leczenie insuliną w modelu wielokrotnych wstrzyk-
180–250 mg/dl
nięć należy rozpocząć wraz z podjęciem przez cho-
10–13,9 mmol/l 100 2,0–4,0
rego żywienia doustnego i utrzymywać do czasu
250–300 mg/dl
zagojenia się rany. Insulinę należy podać podskór-
13,9–17,4 mmol/l 100 4,0–6,0
nie około 1 godzinę przed zakończeniem wlewu do-
żylnego.
2. Jeżeli przed zabiegiem cukrzyca była dobrze wy-
równana metabolicznie, po zagojeniu się rany
można powrócić do stosowanego wcześniej mo-
— algorytm 1 — roztwór glukozy (5–10%) i insuliny delu terapii.
(50 j. insuliny krótkodziałającej w 50 ml 0,9% Uwaga 6: U chorych na cukrzycę leczonych uprzed-
NaCl) podaje się oddzielnie, z wykorzystaniem nio insuliną, operowanych z powodu ostrego lub prze-
pompy infuzyjnej. Do zrównoważenia 1 g egzo- wlekłego stanu zapalnego, należy wziąć pod uwagę moż-
gennej glukozy potrzeba 0,3 j. insuliny (tab. 20.1); liwość zmniejszania dobowego zapotrzebowania na in-
— algorytm 2 — roztwór glukozy, insuliny i potasu sulinę.
(500 ml 5–10% glukozy zawierającej 8–16 j. insu- Uwaga 7: W przypadku chorych na cukrzycę typu 2
liny krótkodziałającej oraz 10–20 mmol chlorku leczonych uprzednio doustnymi środkami hipoglikemi-
potasu): zującymi można powrócić do ich stosowania, jeśli ich
• należy rozważyć zastosowanie większej daw- stan jest wyrównany metabolicznie, przy dobowym za-
ki insuliny (≥ 20 j.) u osób otyłych, gdy wy- potrzebowaniu na insulinę mniejszym od 30 j.
stępuje ciężka infekcja, podczas zabiegu kar-
diopulmonologicznego, u osób operowanych V. Operacja ze wskazań nagłych
w stadium hipotermii lub gdy wyjściowe stęże- U chorych na cukrzycę czasami konieczne jest
nie glukozy wynosi > 180 mg/dl (10,0 mmol/l), przeprowadzenie zabiegu operacyjnego w trybie pil-
• należy rozważyć zastosowanie mniejszej nym. W tych przypadkach należy wcześniej wyklu-
dawki insuliny (12 j.) u osób szczupłych, czyć możliwość występowania objawów otrzewno-
a także u przyjmujących przed zabiegiem wych w następstwie kwasicy ketonowej towarzyszą-
małe dawki insuliny lub doustne leki hipogli- cej zaburzeniom metabolicznym cukrzycy. Dlatego
kemizujące. przy występowaniu objawów „ostrego brzucha” z to-
2. Dożylny wlew glukozy, insuliny i potasu należy roz- warzyszącą kwasicą cukrzycową (aceton w moczu
począć o godzinie 8.00 rano i kontynuować w spo- i wykładniki kwasicy metabolicznej w badaniu gazo-
sób ciągły, z szybkością 80 ml/godz., do czasu metrycznym) należy niezwłocznie podjąć działania
podjęcia normalnego odżywiania (30–60 min po zmierzające do wyrównania zaburzeń równowagi
pierwszym posiłku). kwasowo-zasadowej.
3. Zaleca się kontrolę stężenia glukozy w osoczu krwi 1. W przypadku kwasicy ketonowej (BE < –12; pH <
przed zabiegiem, w czasie zabiegu i po jego zakoń- < 7,3) lub śpiączki osmotycznej konieczne jest
czeniu, co 1–2 godziny, oraz stężenia potasu w su- uprzednie wyrównanie metaboliczne zgodnie z ogól-
rowicy krwi po zabiegu. nie przyjętymi zasadami.
4. Należy utrzymywać stężenie glukozy w osoczu krwi 2. Jeśli stan chorego jest wyrównany [glikemia 120–180 mg/
w granicach 100–180 mg/dl (5,6–10,0 mmol/l): /dl (6,7–10,0 mmol/l)] i pacjent przyjął poranną dawkę
— jeżeli stężenie glukozy w osoczu krwi zmniejsza insuliny, w trakcie zabiegu należy stosować dożylny
się lub utrzymuje w dolnych granicach zaleca- wlew KIG według podanego wyżej schematu.

A40 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009

21. Immunizacja/szczepienia

Kalendarz szczepień obowiązkowych jest taki sam wówczas, gdy okres po podaniu pierwszej szczepionki
jak dla zdrowych osób (także dla dzieci). jest dłuższy niż 5 lat oraz w grupie młodszych chorych
U wszystkich chorych na cukrzycę powyżej 6. miesiąca na cukrzycę ze współistniejącym: zespołem nerczyco-
życia wskazane jest szczepienie przeciwko grypie raz w roku. wym, przewlekłą chorobą nerek i innymi schorzeniami
U wszystkich dorosłych chorych na cukrzycę zaleca związanymi z zaburzeniami układu immunologicznego
się co najmniej jednorazowe szczepienie przeciwko (np. po transplantacji);
pneumokokom. Rozpoznanie cukrzycy nie stanowi przeciwwskazania
Powyżej 64. roku życia należy przeprowadzać rewak- do immunizacji.
cynację u osób już wcześniej zaszczepionych, a także

22. Zalecenia dotyczące aktywności zawodowej chorych na cukrzycę

Każda osoba chora na cukrzycę — leczona insuliną — zawody niebezpieczne: platformy wiertnicze, pra-
lub nie — może podejmować dowolną pracę, do której ca przy maszynach w ruchu, praca przy piecach,
wykonywania posiada kwalifikacje. w wysokiej temperaturze, spalarniach, hutach itp.,
1. Uzasadnienie ograniczeń zawodowych dla chorych na torach kolejowych, w górnictwie, praca na wy-
na cukrzycę jest dwojakie i wynika ono z: sokościach (rusztowania, dźwigi).
— możliwości wystąpienia epizodu hipoglikemii 4. Jakiekolwiek ograniczenia zawodowe powinny być
i związanych z nim zaburzeń świadomości; nakładane na pacjenta po starannym przeanalizo-
— możliwości rozwoju późnych powikłań cukrzycy upo- waniu jego indywidualnej sytuacji i stanu zdrowia.
śledzających zdolność do wykonywania danej pracy. 5. Szczególnej staranności wymaga wybór zawodu
2. Poza nielicznymi określonymi sytuacjami nie ma po- u osób, u których stwierdza się zaburzenia dotyczą-
wodu, aby chorych na cukrzycę dotykały ogranicze- ce odczuwania hipoglikemii („nieświadomość hipo-
nia zawodowe. glikemii”), co może być bezpośrednią przyczyną wy-
3. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii stąpienia zaburzeń świadomości bez współistnienia
Incydenty hipoglikemii najczęściej występują u pacjen- objawów prodromalnych.
tów leczonych insuliną. Nie powinni oni wykonywać zawo- 6. Powikłania cukrzycy
du pilota samolotu, prowadzić lokomotyw, pracować w wa- Pacjenci cechujący się obecnością zaawansowa-
runkach niebezpiecznych (np. w kopalniach) i na wysoko- nych powikłań przewlekłych cukrzycy nie mogą wyko-
ściach. Do zawodów, w odniesieniu do których należy wziąć nywać prac, w których uszkodzenie danego narządu
pod uwagę fakt chorowania przez pracownika na cukrzy- należące do obrazu powikłań cukrzycy mogłoby mieć
cę, należą: wpływ na jakość danej pracy i jej wydajność. Nie powin-
— zawodowe kierowanie pojazdami: pojazdy cię- no to jednak przeszkadzać w podejmowaniu pracy
żarowe (typu TIR), przewozy pasażerskie, kiero- o innym charakterze, takiej, dla której dane powikłanie
wanie pociągami naziemnymi i kolei podziemnej nie będzie miało znaczenia. Z drugiej strony charakter
(metro), kierowca zawodowy, taksówkarz; pracy, jej uciążliwość nie powinny utrudniać osiągnięcia
— służby mundurowe i ratownicze: siły zbrojne (woj- wyrównania metabolicznego cukrzycy, a co za tym idzie
ska lądowe, marynarka, lotnictwo), policja, straż ochrony pacjenta przed rozwojem przewlekłych powi-
pożarna, ratownictwo, żegluga morska, służba kłań choroby.
więzienna, służby ochroniarskie; 7. Jest niedopuszczalne, aby sam fakt chorowania
— lotnictwo cywilne: piloci i inżynierowie lotnictwa, na cukrzycę stanowił przyczynę dyskryminacji
personel pokładowy, kontroler ruchu lotniczego; lub nierównego traktowania.

www.ddk.viamedica.pl A41
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A

23. Opieka diabetologiczna w instytucjach penitencjarnych

Osoby osadzone w instytucjach penitencjarnych Personel zakładu powinien być poinformowany o cho-
(więzieniach, aresztach, domach poprawczych) powin- robie przez osadzonego na cukrzycę oraz powinien być
ny mieć zagwarantowany dostęp do takiego samego również przeszkolony w zakresie rozpoznawania stanów
poziomu opieki medycznej, w tym i diabetologicznej, hiperglikemii i hipoglikemii oraz postępowania w przypad-
jaki jest oferowany ogółowi chorych. ku ich wystąpienia lub w innych nagłych sytuacjach.

24. Cukrzyca u osób w podeszłym wieku

I. Częstość cukrzycy w populacji powyżej 65. roku VI. Zalecenia dietetyczne — zalecenia ogólne; brak
życia sięga 25–30%. specyficznych zaleceń związanych z wiekiem, lecze-
nie jest mało skuteczne ze względu na utrwalone
II. Występowanie hiperglikemii może się objawiać nawyki żywieniowe.
inaczej niż u młodszych chorych, co może powo-
dować opóźnienie rozpoznania. VII. Wskazane doustne leki hipoglikemizujące:
— metformina — należy uwzględnić choroby współ-
III. U chorych na cukrzycę w zaawansowanym wieku istniejące zwiększające ryzyko rozwoju kwasicy
okres przeżycia jest znacznie krótszy, dlatego metabolicznej, metformina nie powinna być sto-
ustalając sposób leczenia, powinno się pamię- sowana przy znacznym upośledzeniu wydolno-
tać, że zapobieganie powikłaniom rozwijającym ści nerek, czyli gdy GFR < 50 ml/min/1,72 m2;
się po kilku lub kilkunastu latach choroby jest — pochodne sulfonylomocznika — leczenie należy
mniej istotne niż u osób młodszych. rozpoczynać od małych dawek ze względu na
ryzyko hipoglikemii;
IV. Cele leczenia cukrzycy u osób w podeszłym wie- — inhibitory DPP-IV, agoniści receptora GLP-1, in-
ku: hibitor a-glukozydazy, glinidy — nie istnieją spe-
— jeżeli u chorego na cukrzycę przewiduje się prze- cyficzne przeciwwskazania dla osób w pode-
życie dłuższe niż 10 lat, realizując ogólne cele le- szłym wieku.
czenia, należy dążyć do stopniowego wyrównania
cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość VIII. Insulinoterapia:
HbA1c £ 7% — dążenie do zmniejszenia objawów — nie istnieją specyficzne wskazania w zakresie in-
hiperglikemii przy równoczesnym zapobieganiu sulinoterapii u osób w starszym wieku;
hipoglikemii; — nie należy zwlekać z rozpoczynaniem stosowa-
— prowadzenie badań diagnostycznych w kierunku nia insuliny, jeżeli są wskazania;
powikłań cukrzycy, zapobieganie ich progresji — rozpoczynając lub modyfikując insulinoterapię,
oraz zalecanie odpowiedniego leczenia; należy wybierać te preparaty, które charaktery-
— leczenie chorób współistniejących w celu zmniejsze- zują się jak najmniejszym ryzykiem hipoglikemii;
nia upośledzenia czynnościowego i poprawy jako- — podeszły wiek nie jest przeciwwskazaniem do
ści życia; stosowania intensywnej insulinoterapii;
— u części chorych w zaawansowanym wieku
V. Wysiłek fizyczny — po wstępnym określeniu indy- (> 80 lat) może być skuteczne podawanie ma-
widualnego ryzyka i wydolności chorego należy za- łych dawek insuliny krótkodziałajacej przed
lecać wysiłek na świeżym powietrzu, charakteryzu- głównymi posiłkami, bez jednoczesnego stoso-
jący się wolnym początkiem i powolnym zakończe- wania insuliny o przedłużonym czasie działania
niem, unikaniem ćwiczeń napinających i wstrzymu- (bazalnej).
jących oddech, ze zwróceniem uwagi na ryzyko ura- IX. Edukacja diabetologiczna — powinna obejmo-
zu (ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej). wać zarówno chorych, jak i ich opiekunów.

A42 www.ddk.viamedica.pl

You might also like