Professional Documents
Culture Documents
doświadczalna JOURNAL
i kliniczna OF THE POLISH DIABETES ASSOCIATION
www.ddk.viamedica.pl
Editorial Board dr med. Katarzyna Gosek (Zabrze), dr hab. med. Dariusz Moczulski (Łódź),
dr med. Maciej Tomaszewski (Glasgow, Wielka Brytania)
Scientific Board President prof. zw. dr hab. med. Jacek Sieradzki (Kraków)
Opinions presented in the articles not necessarily represent the opinions of the Editors
Experimental and Clinical Diabetology (ISSN 1643–3165) is published four times a year in English by Via Medica
ul. Świętokrzyska 73, 80–180 Gdańsk, Poland
tel: (+48 58) 320 94 94, fax: (+48 58) 320 94 60
e-mail: redakcja@viamedica.pl, dim@viamedica.pl
http://www.viamedica.pl, wap.viamedica.pl
Editorial Address: Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej
ul. 3 Maja 13/15, 41–800 Zabrze, Poland
tel: (+48 32) 271 25 11, fax: (+48 32) 271 46 17
e-mail: kchwdiab@infomed.slam.katowice.pl
Online journal subscription rates: Polish subscribers: individual — 58 PLN, institutional — 116 PLN.
Foreign subscribers: individual — 50 euro, institutional — 83 euro.
Print journal subscription rates: Polish subscribers: individual — 72 PLN, institutional — 144 PLN.
Foreign subscribers: individual — 70 euro, institutional — 103 euro.
Experimental and Clinical Diabetology is indexed by: Index Copernicus (6.08), EMBASE, Chemical Abstracts, CINAHL; the Ministry of Science
and Higher Education (4)
doświadczalna JOURNAL
i kliniczna OF THE POLISH DIABETES ASSOCIATION
Spis treści
Przedmowa ............................................................................................................................................. A1
7. Doustne leki przeciwcukrzycowe i agoniści receptora GLP-1 w terapii cukrzycy typu 2 .............. A10
18. Cukrzyca u dzieci i młodzieży oraz młodych dorosłych chorych na cukrzycę typu 1 ......................... A29
Przedmowa
Na świecie od wielu lat do tradycji należy tworzenie rekomendacji, zaleceń, standardów niemal we wszystkich
dziedzinach medycyny, w tym także w diabetologii. Pod koniec lat 80. i na początku 90. XX wieku dwa odrębne
zespoły europejskie przygotowały tak zwane Desk-top guidelines, osobno dla cukrzycy typu 2 (wówczas insulinonie-
zależnej) [1] i cukrzycy typu 1 (wtedy insulinozależnej) [2]. Ukazały się też odrębne wytyczne pediatryczne [3].
Corocznie wydaje się też rekomendacje Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, American Diabetes
Association) [4]. W wielu krajach, w tym w większości krajów europejskich, ukazują się zalecenia lokalne. Również
w zaleceniach innych towarzystw, na przykład Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society
of Cardiology) [3, 5], są poruszane zagadnienia związane z leczeniem chorych na cukrzycę.
Ta duża liczba różnych zaleceń i rekomendacji stwarza konieczność opracowania w Polsce syntetycznego
i jednolitego zestawu zaleceń dostosowanego do polskich warunków, a jednocześnie zgodnego z ogólnoświatowymi
tendencjami i zasadami.
Dlatego Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) z inicjatywy profesora Jacka Sieradz-
kiego w 2004 roku powołał specjalny zespół ds. opracowania „Zaleceń klinicznych dotyczących postępowania
u chorych na cukrzycę”. W ten sposób PTD — wtedy po raz pierwszy zespołowo — przygotowało rekomendacje
mające kompleksowy i wieloośrodkowy charakter, a równocześnie oparte na aktualnych doniesieniach diabetologii
światowej [6]. Ich autorzy uważają, że właśnie PTD, jako główny organizator życia naukowego i inicjator praktyczne-
go wdrażania nauki o cukrzycy oraz jako ogólnopolska niezależna organizacja społeczna, jest najbardziej upoważ-
nione do opracowania i wydania takich zaleceń, podobnie jak czynią to towarzystwa w innych krajach.
„Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009”, będące piątą, kolejną edycją, nie są
i nie mogą być podręcznikiem diabetologii; nie mogą także zastępować bogatej, światowej i rodzimej, literatury
podręcznikowej. Mają natomiast stanowić wytyczne będące podstawą ustalenia standardów postępowania i organi-
zacji leczenia chorych na cukrzycę w Polsce.
„Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę” na 2009 rok zostały w znacznym stopniu
zmodyfikowane. Uwzględniono w nich wyniki dużych randomizowanych badań opublikowanych w 2008 roku [7–11].
Rezultaty tych badań ukazały w nowym aspekcie zasady leczenia chorych na cukrzycę. Autorzy zmodyfikowali
również układ części rozdziałów.
Autorzy planują coroczne publikowanie aktualnych wydań uzupełnionych i poprawionych „Zaleceń”, dlatego też
oczekują na komentarze, poprawki i uzupełnienia, które zostaną uwzględnione w kolejnych opracowaniach.
Przewodniczący Zespołu
Prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
www.ddk.viamedica.pl A1
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
Piśmiennictwo
1. European NIDDM Policy Group: Management of non-insu- 7. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blond glucose con-
lin-dependent diabetes mellitus in Europe: a consensus view. trol and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes.
IDF Bulletin 1988; 9: 1. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2560–2572.
2. European IDDM Policy Group: Consensus guidelines for the 8. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study
management of insulin-dependent (type 1) diabetes. Dia- Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 dia-
bet. Med. 1993; 10: 990–1005. betes. N. Engl. J. Med. 2008, 358, 2545–2559.
3. European Society of Cardiology: European guidelines on
9. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A., Matthews D.R., Neil H.A.W.
cardiovascular disease prevention in clinical practice
10-year follow up of intensive glucose control in type 2 dia-
— 2003. N. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2003; 10
betes. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 2577–2589.
(supl. 1): S1–S78.
4. American Diabetes Association. Clinical practice recommen- 10. Gaede P., Lund-Andersen H., Parking H.H., Pedersen O.
dations. Diabetes Care 2009; 32: supl. C. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2
5. The task force on diabetes and cardiovascular diseases of diabetes. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 580–591.
the European Society of Cardiology (ESC) and of the European 11. Duckworth W., Abraira C., Moritz T. i wsp.; for the VADT In-
Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur. Heart J. vestigators. Intensive glucose control and complications in
2007; 9: supl. C. American veterans with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med.
6. Zespół Ekspertów Polskiego Towarzystwa Diabetologicz- 2009; 360: 129–139.
nego: Zalecenia w sprawie wczesnego rozpoznawania
cukrzycy w ciąży. Diabetol. Pol. 1994; 1: 80.
A2 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
Konieczne jest prowadzenie badań przesiewowych — z grupy środowiskowej lub etnicznej częściej na-
w kierunku cukrzycy, ponieważ u ponad połowy cho- rażonej na cukrzycę;
rych nie występują objawy. — u których w poprzednim badaniu stwierdzono
Cukrzyca jest to grupa chorób metabolicznych nieprawidłową glikemię na czczo (> 100 mg/dl;
charakteryzująca się hiperglikemią wynikającą z de- > 5,6 mmol/l) lub nietolerancję glukozy;
fektu wydzielania i/lub działania insuliny. Przewlekła — z przebytą cukrzycą ciążową;
hiperglikemia wiąże się z uszkodzeniem, zaburze- — u kobiet, które urodziły dziecko o masie ciała > 4 kg;
niem czynności i niewydolnością różnych narządów, — z nadciśnieniem tętniczym (≥ 140/90 mm Hg);
szczególnie oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń — z hiperlipidemią [stężenie cholesterolu frakcji
krwionośnych. HDL < 40 mg/dl (< 1,0 mmol/l) i/lub triglicerydów
> 250 mg/dl (>2,85 mmol/l)];
I. Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy: — z zespołem policystycznych jajników;
— zmniejszenie masy ciała; — z chorobą układu sercowo-naczyniowego.
— wzmożone pragnienie;
— wielomocz; III. Podejrzewając u chorego cukrzycę, należy wy-
— osłabienie; konać następujące badania w osoczu krwi żyl-
— pojawienie się zmian ropnych na skórze oraz sta- nej (tab. 1.1):
nów zapalnych narządów moczowo-płciowych. — oznaczenie stężenia glukozy (glikemii) przy-
godnej w momencie występowania objawów
II. Jeśli nie występują objawy hiperglikemii, bada- hiperglikemii — jeśli wynosi ≥ 200 mg/dl
nie w kierunku cukrzycy należy przeprowadzić (≥ 11,1 mmol/l), wynik ten jest podstawą do
raz w ciągu 3 lat u każdej osoby powyżej 45. ro- rozpoznania cukrzycy; jeśli < 200 mg/dl
ku życia. Ponadto, niezależnie od wieku badanie (< 11,1 mmol/l), należy wykonać oznaczenie
to należy wykonać co roku u osób z następują- glikemii na czczo w osoczu/surowicy krwi żylnej
cych grup ryzyka: (patrz poniżej);
— z nadwagą (BMI ≥ 25 kg/m2); — przy braku występowania objawów lub przy
— z cukrzycą występującą w rodzinie (rodzice bądź współistnieniu objawów i glikemii przygodnej
rodzeństwo); < 200 mg/dl (< 11,1 mmol/l) należy 2-krotnie
— mało aktywnych fizycznie; w kolejnych dniach oznaczyć glikemię na czczo;
Glikemia przygodna — oznaczona w próbce ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) Rozpoznanie cukrzycy*, jeśli u chorego
krwi chorego pobranej o dowolnej porze dnia, występują typowe objawy choroby
niezależnie od pory ostatnio spożytego posiłku (wzmożone pragnienie, wielomocz,
osłabienie, zmniejszenie masy ciała)
Glikemia na czczo — oznaczona w próbce krwi < 100 mg/dl (< 5,6 mmol/l) Prawidłowa glikemia na czczo
pobranej 8–14 godzin od ostatniego posiłku 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) Nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG)
≥126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) Cukrzyca*
Glikemia w 120. minucie doustnego testu < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l) Prawidłowa tolerancja glukozy (NGT)
tolerancji glukozy 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l) Nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT)
≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) Cukrzyca*
IFG (impaired fasting glucose) — nieprawidłowa glikemia na czczo; NGT (normal glucose tolerance) — prawidłowa tolerancja glukozy; IGT (impaired glucose tolerance) —
nieprawidłowa tolerancja glukozy
*Do rozpoznania cukrzycy konieczne jest stwierdzenie jednej z nieprawidłowości; z wyjątkiem glikemii na czczo, gdy do rozpoznania cukrzycy wymagane jest dwukrotne po-
twierdzenie zaburzeń; przy oznaczaniu glikemii należy uwzględnić ewentualny wpływ czynników niezwiązanych z wykonywaniem badania (pora ostatnio spożytego posiłku,
wysiłek fizyczny, pora dnia)
www.ddk.viamedica.pl A3
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
jeśli glikemia 2-krotnie wyniesie ≥ 126 mg/dl — nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT, impaired
(≥ 7,0 mmol/l) — rozpoznaje się cukrzycę; glucose tolerance): w 2. godzinie testu tolerancji
— doustny test tolerancji glukozy — jeśli jednokrotny glukozy według Światowej Organizacji Zdrowia
pomiar glikemii na czczo wyniesie 100–125 mg/ (WHO, World Health Organization) glikemia 140–
/dl (5,6–6,9 mmol/l), a także wówczas, gdy istnie- –199 mg/dl (7,8–11 mmol/l);
je uzasadnione podejrzenie nietolerancji glukozy — stan przedcukrzycowy (prediabetes) — nieprawi-
(u osób starszych bez nadwagi ze współistnieją- dłowa glikemia na czczo i/lub nieprawidłowa tole-
cymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy). rancja glukozy;
— cukrzyca: objawy hiperglikemii i glikemia przy-
IV. Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych: godna ≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) lub 2-krot-
— prawidłowa glikemia na czczo: 60–99 mg/dl (3,4– nie glikemia na czczo ≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l)
–5,5 mmol/l); lub glikemia w 2. godzinie po obciążeniu
— nieprawidłowa glikemia na czczo (IFG, impaired glukozą według zaleceń WHO ≥ 200 mg/dl
fasting glucose): 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l); (≥ 11,1 mmol/l).
A4 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
Współczesna opieka diabetologiczna wymaga wła- rych w zakresie uzyskania odpowiedniej wiedzy i moty-
ściwych kompetencji personelu lekarskiego, pielęgnia- wacji do realizacji zaleceń. Wymaga również współpra-
rek prowadzących edukację lub edukatorów, dietety- cy lekarzy POZ oraz lekarzy opieki specjalistycznej.
ków. Konieczne jest także współdziałanie specjalistów
z pokrewnych dziedzin ze względu na multidyscyplinarny II. Zadania podstawowej opieki zdrowotnej
charakter późnych powikłań cukrzycy i schorzeń współ- 1. Promocja zdrowego stylu życia.
istniejących. 2. Identyfikacja czynników ryzyka cukrzycy.
Dzieci i młodzież oraz kobiety w ciąży — patrz roz- 3. Diagnostyka cukrzycy i stanów przedcukrzycowych.
działy tematyczne. 4. Ocena zagrożenia pojawienia się późnych powikłań.
5. Diagnostyka wczesnych stadiów późnych powikłań.
I. Opieka ambulatoryjna 6. Prowadzenie chorych na cukrzycę typu 2 leczo-
Nowoczesne leczenie cukrzycy wymaga przede nych behawioralnie (dieta, aktywność fizyczna)
wszystkim kompetencji dotyczących leczenia, monito- oraz za pomocą leków doustnych we współpracy
rowania jego skuteczności i prowadzenia edukacji cho- ze specjalistą.
www.ddk.viamedica.pl A5
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
Parametr Uwagi
A6 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
5. Terapia behawioralna
www.ddk.viamedica.pl A7
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
masy ciała. Umiarkowane zmniejszenie bilansu kalo- — należy ograniczyć spożycie izomerów trans kwa-
rycznego (o 500–1000 kcal/d.) spowoduje stopniową sów tłuszczowych.
utratę masy ciała (ok. 1 kg//tydzień). 3. Białka:
— udział energetyczny białek w diecie powinien wy-
II. Zalecenia szczegółowe nosić 15–20%, przy czym stosunek białka zwie-
Skład diety rzęcego do białka roślinnego powinien wynosić
1. Węglowodany: co najmniej 50/50%;
— na stężenie glukozy we krwi wpływa zarówno — dieta wysokobiałkowa, niskowęglowodanowa
ilość, jak i rodzaj spożytych węglowodanów. Mo- może prowadzić do szybkiego zmniejszenia masy
nitorowanie całkowitej zawartości węglowodanów ciała i poprawy wyrównania glikemii.
w diecie ma zasadnicze znaczenie w osiągnięciu 4. Witaminy i mikroelementy:
optymalnej kontroli glikemii; — suplementacja witamin lub mikroelementów
— 45–50% wartości energetycznej diety powinny u chorych, u których nie stwierdza się ich niedo-
zapewnić węglowodany o niskim indeksie glike- borów jest niewskazana.
micznym (< 50); 5. Alkohol:
— podstawowe ograniczenie powinno dotyczyć wę- — spożywanie alkoholu przez chorych na cukrzycę
glowodanów prostych, których spożywanie cho- nie jest zalecane;
ry powinien ograniczyć do minimum, łącznie — chorego należy poinformować, że alkohol hamu-
z wykluczeniem ich z diety — zmiana nawyków je uwalnianie glukozy z wątroby i w związku
żywieniowych polegająca na stosowaniu diety z tym jego spożycie (zwłaszcza bez przekąski)
o bardzo niskiej zawartości węglowodanów pro- może sprzyjać rozwojowi niedocukrzenia;
stych (< 5 g/d.) i ewentualnie zwiększonej zawar- — nie zaleca się spożywania więcej niż 20 g/d. al-
tości białka może przynieść korzystny efekt w za- koholu przez kobiety i 30 g/d. alkoholu przez
kresie redukcji masy ciała i poprawy parametrów
mężczyzn.
metabolicznych;
Zalecenia dietetyczne dla chorych na cukrzycę
— substancje słodzące (słodziki) mogą być stoso-
w sytuacjach szczególnych (np. w ciąży, u dzieci i mło-
wane w zalecanych przez producenta dawkach;
dzieży, chorych z rozwiniętą nefropatią itp.) zamiesz-
— zawartość błonnika pokarmowego w diecie po-
czono w odpowiednich rozdziałach.
winna wynosić około 20–35 g/d.
2. Tłuszcze:
Wysiłek fizyczny
— 30–35% wartości energetycznej diety powinny za-
Wysiłek fizyczny — ze względu na wielokierunkowe
pewnić tłuszcze;
korzyści, jakie przynosi jego wykonywanie — jest inte-
— mniej niż 10% wartości energetycznej diety po-
gralną częścią prawidłowego, kompleksowego postę-
winny stanowić tłuszcze nasycone; u chorych
powania w leczeniu cukrzycy.
charakteryzujących się stężeniem cholesterolu
frakcji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) ilość tę
I. Zasady podejmowania wysiłku fizycznego:
należy zmniejszyć > 7%;
— początkowe zalecenia dotyczące aktywności
— 10% wartości energetycznej diety powinny za-
fizycznej powinny być umiarkowane i uzależ-
pewnić tłuszcze jednonienasycone;
nione od możliwości pacjenta do wykonywania
— około 6–10% wartości energetycznej diety powin-
wysiłku;
ny stanowić tłuszcze wielonienasycone, w tym
kwasy tłuszczowe omega-6: 5–8% oraz kwasy — w celu uzyskania optymalnego efektu wysiłek
tłuszczowe omega-3: 1–2%; fizyczny powinien być regularny, podejmowany co
— zawartość cholesterolu w diecie nie powinna najmniej co 2–3 dni, jednak najlepiej codziennie;
przekraczać 300 mg/d (7,8 mmol/d.); u cho- — rozpoczynając intensywną aktywność fizyczną, na-
rych charakteryzujących się stężeniem chole- leży wykonywać trwające 5–10 minut ćwiczenia
sterolu frakcji LDL ≥ 100 mg/dl (≥ 2,6 mmol/l) wstępne, a na zakończenie ćwiczenia uspokajające;
ilość tę należy zmniejszyć do < 200 mg/d — wysiłek fizyczny może zwiększać ryzyko ostrej
(< 5,2 mmol/d.); lub opóźnionej hipoglikemii;
— aby obniżyć stężenie cholesterolu frakcji LDL, na- — alkohol może zwiększać ryzyko wystąpienia hi-
leży zmniejszyć energetyczny udział tłuszczów na- poglikemii po wysiłku;
syconych w diecie (jeżeli pożądane jest zmniej- — należy zwracać uwagę na zapobieganie odwod-
szenie masy ciała) lub zastąpić je węglowodanami nieniu organizmu w warunkach wysokiej tempe-
i tłuszczami jednonienasyconymi; ratury otoczenia;
A8 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
— należy pamiętać o ryzyku uszkodzenia stóp pod- wykonać oznaczenie ciał ketonowych w moczu
czas wysiłku (zwłaszcza przy współistniejącej i w przypadku stwierdzenia ketonurii unikać wysiłku;
neuropatii obwodowej i obniżeniu progu czucia — chorzy na cukrzycę typu 2 powinni rozważyć ana-
bólu), pielęgnacji stóp i wygodnym obuwiu. logiczne ograniczenie w przypadku, gdy wartość
glikemii przekracza 300 mg/dl (16,7 mmol/l).
II. Intensywność wysiłku fizycznego określa lekarz 3. Forsowny wysiłek może w szczególnych sytuacjach
na podstawie pełnego obrazu klinicznego mieć niekorzystny wpływ na stan ogólny chorego:
Najbardziej odpowiednią formą wysiłku w grupie — retinopatia cukrzycowa proliferacyjna — ryzyko
chorych na cukrzycę typu 2 w podeszłym wieku i/lub krwawego wylewu do ciała szklistego, odwar-
z nadwagą jest szybki (do zadyszki) spacer, 3–5 razy stwienie siatkówki;
w tygodniu (ok. 150 minut tygodniowo). — nefropatia cukrzycowa — nasilenie wydalania al-
bumin i białkomoczu;
III. Ryzyko dotyczące wysiłku fizycznego u chorych — neuropatia autonomiczna — obecność hipotonii
na cukrzycę ortostatycznej;
1. Hipoglikemia: — ryzyko wystąpienia niemego niedokrwienia.
— należy oznaczać glikemię przed wysiłkiem fizycz-
nym, w jego trakcie i po jego zakończeniu; Zwalczanie palenia tytoniu
— przed planowanym wysiłkiem należy rozważyć 1. W przypadku każdego chorego palącego tytoń obec-
redukcję o 30–50% (w zależności od indywidual- nie lub w przeszłości należy ustalić:
nej reakcji) dawki insuliny szybko-/krótkodziała- — wiek w momencie rozpoczęcia palenia;
jącej, której szczyt działania przypada na okres — czas palenia;
wysiłku lub wkrótce po jego zakończeniu; — liczbę wypalanych papierosów;
— przed nieplanowanym wysiłkiem fizycznym nale- — ewentualne próby przerwania palenia i czas ich
ży spożyć dodatkową porcję węglowodanów trwania;
(20–30 g/30 minut wysiłku), rozważyć ewentualną — czas, w którym pacjent zaprzestał palić tytoń.
redukcję dawki insuliny podawanej po wysiłku; 2. Poradnictwo:
— należy unikać wstrzykiwania insuliny w kończy- — uświadomienie ryzyka wynikającego z palenia ty-
ny, które będą obciążone wysiłkiem w przypad- toniu chorym, którzy wcześniej nie palili;
ku, gdy wysiłek fizyczny rozpoczyna się 30– — namawianie do całkowitego przerwania palenia;
–60 minut od momentu jej wstrzyknięcia. — wspieranie chorego w decyzji zaprzestania palenia;
2. Dekompensacja metaboliczna: — wsparcie psychologiczne i w razie potrzeby rów-
— bardzo intensywny, krótkotrwały wysiłek fizyczny nież farmakologiczne;
(> 90% VO2max) może prowadzić do hiperglikemii — dyskusja na temat palenia w trakcie każdej wizy-
i ketozy; ty lekarskiej;
— jeśli wartość glikemii przekracza 250 mg/dl — pisemna adnotacja w dokumentacji medycznej, je-
(13,9 mmol/l), chorzy na cukrzycę typu 1 powinni śli pacjent odmawia zaprzestania palenia tytoniu.
W poradniach diabetologicznych psycholog jest nie- 1. Pomoc psychologiczna choremu powinna obej-
zbędnym członkiem specjalistycznego zespołu leczącego. mować:
Stan psychiczny chorego (samopoczucie) wpływa — odpowiedni sposób komunikowania się z nim;
na niemal wszystkie aspekty jego postępowania tera- — stałą ocenę (monitorowanie) jego stanu psychicz-
peutycznego. Niewłaściwe stosowanie się do zaleceń nego i sposobu stosowania się do zaleceń lekar-
bardzo często jest związane z problemami psycholo- skich oraz interwencje psychologiczne.
gicznymi, które wymagają zdiagnozowania i odpowied- 2. Zindywidualizowane podejście do chorego ma na
nich interwencji psychoterapeutycznych. Z tego wzglę- celu:
du mało skuteczna jest edukacja polegająca na samym — uwzględnienie jego sytuacji psychospołecznej
przekazywaniu informacji dotyczących leczenia i zale- i ustalanie z chorym sposobu leczenia, którego
canego postępowania. realizacja według pacjenta jest realna w jego
www.ddk.viamedica.pl A9
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
aktualnej sytuacji życiowej (co ma istotne zna- nie utrudniać adaptację do cukrzycy, podobnie
czenie w ustaleniu optymalnej i jednocześnie re- jak uzależnienie od alkoholu).
alistycznej strategii terapii); 4. Interwencje psychologiczne u chorego na cukrzycę
— rozwijanie motywacji do optymalnego postępo- obejmują:
wania; — rozwijanie poczucia wpływu na przebieg choro-
— unikanie straszenia pacjenta konsekwencjami by poprzez:
nieprawidłowego wypełniania zaleceń lekarskich, • dostarczanie zrozumiałych dla pacjenta infor-
co w większości przypadków jest nieskuteczne macji na temat choroby i jej leczenia,
i szkodliwe; • wspólne formułowanie celów terapeutycz-
— stosowanie optymalnego sposobu prowadzenia nych, które są zdaniem pacjenta realistyczne,
edukacji opartego na diagnozie psychologicznej. • stopniowe dochodzenie do optymalnego po-
3. Ocena stanu psychicznego (diagnoza psycholo- ziomu stosowania się do zaleceń (strategia
giczna) w praktyce lekarskiej chorego na cukrzycę małych kroków),
obejmuje: • oferowanie możliwości pomocy w przypad-
— sytuację społeczną i psychologiczną (życiową) ku niepowodzeń w realizacji ustalonych
— jakość życia chorego; wcześniej planów (aby chory wiedział, że le-
— postawy, przekonania i zmartwienia oraz obo- karz pomoże mu ustalić przyczynę niepo-
wiązki związane z cukrzycą (nieuzasadnione oba- wodzenia i nie będzie miał do niego nega-
wy i zmartwienia mogą osłabiać zdolność radze- tywnego stosunku);
nia sobie z chorobą); — kształtowanie i utrzymanie stylu radzenia sobie
— poczucie wpływu na przebieg choroby (brak od- z cukrzycą zorientowanego na rozwiązanie pro-
powiedniego poczucia wpływu na przebieg cu- blemów związanych z chorobą.
krzycy powoduje stosowanie stylów radzenia so- 5. Występowanie klinicznie nasilonej depresji (epizod
bie ze stresem związanym z chorobą, które cha- depresji, dystymia) oraz innych zaburzeń psychicz-
rakteryzuje unikanie myślenia o chorobie i/lub re- nych wymaga konsultacji psychiatrycznej. W przy-
dukowanie emocji wywołanych chorobą); padku zaburzeń adaptacyjnych związanych z przy-
— ocenę stylu radzenia sobie z chorobą (obserwuje stosowaniem się do choroby interwencje psychote-
się zmniejszenie tendencji do poszukiwania opty- rapeutyczne mogą być podjęte przez lekarza pierw-
malnej strategii radzenia sobie z chorobą oraz szego kontaktu lub specjalistę. W trudniejszych
stylu zorientowanego na rozwiązanie problemów przypadkach potrzebna jest pomoc psychologa kli-
przez nią wywołanych); nicznego.
— ocenę objawów depresyjnych (depresja istotnie 6. Praca zespołowa
zwiększa ryzyko rozwoju powikłań cukrzycy); Istotnym warunkiem skuteczności terapii jest spójna
— ocenę objawów lękowych, uzależnienia oraz in- postawa całego zespołu terapeutycznego. Niezbędne
nych zaburzeń psychicznych (mogą one znacz- jest skuteczne komunikowanie się członków zespołu.
Obniżenie hiperglikemii w wieloczynnikowym le- nia insuliny. Leczenie cukrzycy typu 2 musi być
czeniu cukrzycy typu 2 (oprócz leczenia nadciśnienia, progresywne i dostosowane etapami do postę-
dyslipidemii, zmiany stylu życia, leczenia przeciwpłyt- pującego charakteru schorzenia.
kowego itd.) ma kluczowe znaczenie w zapobieganiu
i hamowaniu postępu przewlekłych powikłań cukrzy- II. Etapy leczenia cukrzycy typu 2
cy (makro- i mikronaczyniowych). Etap 1. Monoterapia: modyfikacja stylu życia (reduk-
cja masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej do
I. Obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać oba 30–45 min/d.) w połączeniu z metforminą lub wyjąt-
mechanizmy patogenetyczne cukrzycy typu 2, kowo u osoby bez nadwagi z zachowaną funkcją ko-
czyli insulinooporność i upośledzenie wydziela- mórki beta — pochodne sulfonylomocznika (SM).
A10 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
8. Insulinoterapia
www.ddk.viamedica.pl A11
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
niewydolność wątroby
Niewydolność nerek,
uzyskania pełnego wyrównania.
Inhibitory DPP-IV
Ø0,5–0,8%
Ø lub ´
5. W przypadku zapotrzebowania na insulinę > 40 j.
insuliny
Ø50
´
´
≠
Ø
na dobę należy zastosować drugie wstrzyknięcie
insuliny; należy rozważyć podanie mieszanek insu-
linowych i odstawić leki stymulujące wydzielanie
insuliny.
6. W przypadku zapotrzebowania na insulinę > 60 j.
Agoniści receptora GLP-1
Neuropatia żołądkowo-
Zwiększenie wydzielania
żołądkowo-jelitowe
komórki beta
liny krótkodziałającej/analogu szybkodziałającego
Ø0,5–1,0%
Zaburzenia
insuliny
≠≠
ØØ
Ø50
uszkodzenie wątroby,
Poprawa wrażliwości
Niewydolność serca,
choroba wieńcowa,
ciąża i karmienie
≠ lub ´
Glitazony
Ø60–70
≠
Ø
≠
(głównie poposiłkowa)
Zaburzenia jelitowe
pokarmowego,
a -glukozydazy
Ø0,5–1,0%
Ø20–30
ciąża
fuzji insuliny.
głównie po posiłku)
Hipoglikemia
Zwiększenie
ciąża
≠≠
żołądkowo-jelitowe
cym leczenie;
Metformina
Zaburzenia
Ø lub ´
Ø60–70
Ø1–2%
typu 2.
Działania niepożądane
na czczo [mg/dl]
porannych.
A12 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
Celem leczenia jest uzyskanie wartości ciśnienia tęt- — połączenia leków o podobnym mechanizmie
niczego poniżej 130/80 mm Hg (w przypadku dobowej działania lub zbliżonych skutkach ubocznych
utraty białka z moczem > 1 g celem terapii jest uzyska- mają niewielką wartość, gdyż efekt hipotensyjny
nie wartości ciśnienia tętniczego < 125/75 mm Hg). jest mniejszy od addytywnego i/lub istnieje
Ciśnienie tętnicze należy mierzyć podczas każdej wizy- zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepo-
ty. U chorych cechujących się wartościami skurczowego żądanych;
ciśnienia tętniczego nie mniejszego niż 130 mm Hg lub — jeśli chory nie reaguje na stosowane leczenie
rozkurczowego nie mniejszego niż 80 mm Hg pomiar nale- lub źle je znosi, należy zamienić dany lek na
ży powtórzyć innego dnia. Powtórne stwierdzenie wartości preparat z innej grupy, zanim zwiększy się daw-
ciśnienia tętniczego nie mniejszego niż 130 mm Hg lub roz- kę lub dołączy drugi lek;
kurczowego nie mniejszego niż 80 mm Hg potwierdza roz- — należy dołączyć kolejny lek z innej grupy, jeżeli
poznanie nadciśnienia tętniczego. Raz w roku należy roz- mimo stosowania dwóch leków docelowa war-
ważyć wykonanie pomiaru 24-godzinnego ciśnienia tętni- tość ciśnienia tętniczego nie została osiągnięta (jed-
czego metodą Holtera. nym ze stosowanych preparatów powinien być diu-
retyk);
I. Zasady leczenia nadciśnienia tętniczego: — należy preferować długodziałające leki hipoten-
— postępowanie farmakologiczne powinno być do- syjne, zapewniające 24-godzinną skuteczność
dane do zmiany stylu życia w każdym przypadku przy podawaniu raz na dobę;
wartości ciśnienia spełniających kryteria wysokie- — w przypadku stosowania inhibitora konwertazy
go, prawidłowego ciśnienia tętniczego (ciśnienie angiotensyny, antagonisty receptora angioten-
skurczowe: 130–139 mm Hg lub ciśnienie rozkur- synowego AT1 lub leku moczopędnego należy
czowe 85–89 mm Hg); monitorować stężenie kreatyniny i potasu w su-
— terapię należy rozpoczynać od najmniejszych do- rowicy krwi;
stępnych dawek leków w celu zminimalizowania — u chorych w podeszłym wieku ciśnienie tętnicze
działań niepożądanych; należy obniżać stopniowo, aby uniknąć powikłań.
— w wypadku nieosiągnięcia docelowych wartości
ciśnienia tętniczego można zwiększyć dawkę po- II. Wybór leku hipotensyjnego
jedynczego leku do dawki średniej, przy dalszym Uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia tętnicze-
niepowodzeniu leczenia należy rozpocząć poda- go ma większe znaczenie niż rodzaj zastosowanego
wanie drugiego leku pochodzącego z innej gru- leczenia:
py; nie należy stosować maksymalnych dawek; — leczenie hipotensyjne można rozpoczynać od
— skuteczne są połączenia leków pochodzących podania inhibitora konwertazy angiotensyny
z różnych klas, charakteryzujących się odmiennym (ACE), antagonisty receptora angiotensynowe-
mechanizmem działania w celu osiągnięcia ad- go AT1, leku moczopędnego lub blokera kana-
dytywnego efektu hipotensyjnego; łów wapniowych;
www.ddk.viamedica.pl A13
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
— leki stosowane w terapii skojarzonej można wy- — diuretyki tiazydowe należy stosować przy warto-
brać spośród tych lub innych grup z uwzględnie- ści GFR ≥ 50 ml/min/1,73 m2; w przypadku warto-
niem zasad kojarzenia; ści GFR < 50 ml/min/1,73 m2 należy zastosować
— u chorych z nadciśnieniem tętniczym, u których wy- diuretyk pętlowy.
stępuje albuminuria lub klinicznie jawna nefropatia, Badania kliniczne wskazują, że u ponad 65% chorych
należy rozważyć przede wszystkim zastosowanie in- na cukrzycę i nadciśnienie tętnicze konieczne jest zasto-
hibitora ACE. Jeżeli chory nie toleruje leków z po- sowanie co najmniej 2 różnych leków hipotensyjnych
wyższej grupy, należy zastosować lek z grupy anta- w celu osiągnięcia sugerowanych, pożądanych wartości
gonistów receptora angiotensynowego AT1; ciśnienia tętniczego mniejszego niż 130/80 mm Hg. Cho-
— u chorych z nadciśnieniem tętniczym, u których rych, u których pomimo stosowania 3 leków hipotensyj-
występuje albuminuria lub klinicznie jawna nefro- nych (w tym diuretyków) nie osiągnięto docelowych war-
patia, możliwe jest kojarzenie inhibitora ACE tości ciśnienia tętniczego, a także osoby, u których rozpo-
z antagonistą receptora angiotensynowego AT1; znano ciężką chorobę nerek, należy skierować na konsul-
— u chorych z albuminurią lub klinicznie jawną nefro- tację do specjalisty zajmującego się leczeniem nadciśnie-
patią, którzy źle tolerują leczenie inhibitorami ACE nia tętniczego.
i/lub antagonistą receptora angiotensynowego AT1, Zasady leczenia cukrzycy u dzieci i młodzieży,
należy rozważyć zastosowanie niedihydropirydyno- u kobiet planujących i będących w ciąży oraz u osób
wej pochodnej blokującej kanały wapniowe; w podeszłym wieku — patrz rozdziały tematyczne.
— u chorych w wieku > 55 lat, z towarzyszącym
nadciśnieniem tętniczym lub bez niego, ale u któ- III. Odrębności postępowania w przypadku nadci-
rych występują inne czynniki ryzyka schorzeń śnienia tętniczego w ciąży:
układu sercowo-naczyniowego, należy rozważyć — celem leczenia jest uzyskanie wartości ciśnienia
zastosowanie inhibitorów ACE w celu zmniejsze- tętniczego skurczowego w zakresie 110–129 mm Hg
nia ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych; oraz rozkurczowego w zakresie 65–79 mm Hg;
— u chorych po przebytym zawale serca lub w przy- — stosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny
padku choroby niedokrwiennej serca, w celu (ACE) i/lub antagonisty receptora angiotensyno-
zmniejszenia ryzyka zgonu konieczne jest rozwa- wego AT1 w ciąży jest przeciwwskazane;
żenie zastosowania leku blokującego receptor — efektywne i bezpieczne do stosowania w ciąży są:
b-adrenergiczny jako preparatu pierwszego wyboru; metyldopa, labetalol, diltiazem, klonidyna, prazo-
— w przypadku współistnienia choroby tętnic ob- syna;
wodowych w miarę możliwości należy unikać — diuretyki winny być stosowane ostrożnie i nigdy
stosowania leku blokującego receptor b-adre- w sposób przewlekły (wpływ na zmniejszenie ob-
nergiczny; jętości osocza u ciężarnej i hipoperfuzję łożyska).
Preferowanym celem leczenia jest obniżenie stęże- — ocenę występowania chorób tarczycy, wątroby,
nia cholesterolu frakcji LDL, należy jednak dążyć do nerek — w celu wykluczenia wtórnych postaci
normalizacji całego aterogennego profilu lipidowego, hiperlipidemii;
podwyższenia stężenia cholesterolu frakcji HDL i obni- — występowanie u krewnych I stopnia zaburzeń
żenia stężenia triglicerydów. lipidowych, chorób układu krążenia, nadciśnienia
tętniczego, cukrzycy;
I. Rozpoznanie zaburzeń lipidowych — stosowanie leków mogących podwyższać stęże-
Wywiad obejmuje: nie lipidów.
— ocenę sposobu odżywiania, spożywanie alkoholu; Pożądane wartości parametrów lipidowych:
— ocenę aktywności fizycznej — rodzaj aktywności, — stężenie cholesterolu całkowitego < 4,5 mmol/l
czas trwania; (< 175 mg/dl);
— obecność chorób układu krążenia: choroby nie- — stężenie cholesterolu frakcji HDL > 1,0 mmol/l
dokrwiennej serca, chorób naczyń mózgowych (> 40 mg/dl) u mężczyzn i > 1,3 mmol/l (> 50 mg/
i obwodowych; /dl) u kobiet;
A14 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
— stężenie triglicerydów < 1,7 mmol/l (< 150 mg/dl); lub < 5,2 mmol/d. (< 200 mg/d.) przy podwyż-
— stężenie cholesterolu frakcji LDL < 2,6 mmol/l szonym stężeniu cholesterolu frakcji LDL, ograni-
(< 100 mg/dl) [u chorych na cukrzycę i chorobę czenie tłuszczów trans nienasyconych < 2%
niedokrwienną serca stężenie cholesterolu dziennego spożycia tłuszczów; spożycie n-6 wie-
frakcji LDL powinno wynosić < 70 mg/dl lonienasyconych kwasów tłuszczowych powinno
(< 1,9 mmol/l)]; stanowić 4–8%, a n-3 wielonienasyconych powin-
— stężenie cholesterolu „nie HDL” < 3,4 mmol/l no wynosić 2 g kwasu linolenowego i 200 mg/d.
(< 130 mg/dl). kwasów tłuszczowych posiadających bardzo dłu-
Jeżeli pacjent leczony statynami nie uzyska powyż- gi łańcuch;
szych wartości docelowych, stosując maksymalne, tole- — w hipertriglicerydemii: redukcja nadwagi, ograni-
rowane dawki statyn, alternatywnym celem terapeutycz- czenie spożycia tłuszczów nasyconych, włącze-
nym jest redukcja stężenia cholesterolu frakcji LDL nie do diety tłuszczów jednonienasyconych, re-
o 40% w stosunku do wartości wyjściowej. dukcja spożycia węglowodanów, redukcja spo-
Stężenie cholesterolu frakcji LDL (LDL-C) można ob- życia alkoholu. W hipertriglicerydemii ciężkiego
liczyć ze wzoru Friedewalda, jeśli stężenie triglicerydów stopnia, gdy stężenie triglicerydów w surowicy
w surowicy krwi wynosi < 399 mg/dl (< 4,5 mmol/l) i nie wynosi > 11,3 mmol/l (> 991 mg/dl), oprócz le-
ma możliwości bezpośredniego oznaczania stężenia czenia farmakologicznego konieczne jest ograni-
cholesterolu frakcji LDL]: czenie tłuszczu w diecie < 10% dobowego zapo-
trzebowania kalorycznego, w celu redukcji ryzy-
LDL-C [mmol/l] = cholesterol całkowity [mmol/l] – ka zapalenia trzustki.
– cholesterol frakcji HDL [mmol/l] – Tg/2,2 [mmol/l]. 2. Ścisła kontrola glikemii.
3. Leczenie farmakologiczne:
II. Kontrola i monitorowanie stężenia lipidów — u chorych na cukrzycę ze współistniejącymi scho-
1. Cukrzyca typu 2: rzeniami układu sercowo-naczyniowego należy
— w momencie rozpoznania cukrzycy, a następnie rozpocząć leczenie statyną niezależnie od warto-
kontrola stężenia lipidów raz w roku lub częściej, ści stężenia lipidów;
w zależności od ich wartości; — u chorych na cukrzycę > 40. roku życia, bez
— jeśli stężenia lipidów znajdują się powyżej normy, współistniejących chorób układu sercowo-naczy-
zaleca się kontrolę ich wartości co 8–12 tygodni, niowego, ale z obecnym ≥ 1 czynnikiem ryzyka
od momentu rozpoczęcia terapii, aż do osiągnię- sercowo-naczyniowego zalecane jest rozpoczę-
cia zalecanego stężenia; cie leczenia statyną;
— kontrola co 2 lata u osób z małym ryzykiem rozwoju — u chorych na cukrzycę typu 1 oraz cukrzycę typu 2
schorzeń układu sercowo-naczyniowego [stężenie w wieku 18–39 lat, bez współistniejących chorób
cholesterolu frakcji LDL < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl), układu sercowo-naczyniowego, ale charakteryzu-
stężenie cholesterolu frakcji HDL > 1,0 mmol/l jących się stężeniem LDL cholesterolu powyżej
(> 40 mg/dl) u mężczyzn i > 1,3 mmol/l (> 50 mg/ 2,6 mmol/l (100 mg/dl) lub zwiększonym ryzy-
/dl) u kobiet, stężenie triglicerydów < 1,7 mmol/l kiem schorzeń sercowo-naczyniowych związa-
(< 150 mg/dl)]. nym z obecnością innych czynników ryzyka, takich
2. Cukrzyca typu 1 (patrz rozdział na temat cukrzycy jak: nefropatia, retinopatia, nieprawidłowa kontrola
typu 1): glikemii, nadciśnienie tętnicze, dodatni wywiad ro-
— gdy stężenia lipidów świadczą o małym ryzyku, dzinny w kierunku przedwczesnego występowania
zaleca się kontrolę stężenia lipidów co 2–5 lat, choroby naczyń lub długim czasem trwania cukrzy-
zależnie od ryzyka rozwoju schorzeń układu ser- cy, wskazane jest rozważenie terapii statynami;
cowo-naczyniowego. — u chorych na cukrzycę ze współistniejącą hiper-
triglicerydemią ≥ 2 mmol/l (≥ 177 mg/dl) utrzy-
III. Leczenie hiperlipidemii u chorych na cukrzycę mującą się po osiągnięciu stężenia docelowego
1. Zmiana stylu życia: cholesterolu frakcji LDL za pomocą statyn, nale-
— zwiększenie aktywności fizycznej; ży rozważyć zwiększenie dawki statyn, aby obni-
— zmniejszenie masy ciała u osób charakteryzują- żyć stężenie cholesterolu nie-HDL, który stanowi
cych się nadwagą lub otyłością; wtórny cel leczenia. W uzasadnionych przypad-
— zaprzestanie palenia tytoniu; kach należy rozważyć leczenie skojarzone z fi-
— dieta z ograniczeniem spożycia tłuszczów nasyco- bratem lub pochodnymi kwasu nikotynowego;
nych < 10% całkowitej ilości zapotrzebowania energe- — znaczna hipertriglicerydemia może wymagać
tycznego, cholesterolu < 7,8 mmol/d. (< 300 mg/d.) wdrożenia natychmiastowego leczenia za pomocą
www.ddk.viamedica.pl A15
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
zmiany stylu życia oraz wdrożenia postępowania u chorych na cukrzycę, jednakże jak dotąd nie przepro-
farmakologicznego (fibraty, pochodne kwasu ni- wadzono dużych badań klinicznych dotyczących sku-
kotynowego) w celu redukcji ryzyka ostrego za- teczności i bezpieczeństwa takiego leczenia.
palenia trzustki; Terapia skojarzona wiąże się ze zwiększonym ryzy-
— stosowanie statyn jest przeciwwskazane u kobiet kiem wystąpienia nieprawidłowych prób wątrobowych,
w ciąży; zapalenia mięśni i rabdomioliozy. Ryzyko rabdomiolizy
4. Terapia skojarzona jest większe podczas stosowania wysokich dawek sta-
Terapia skojarzona z zastosowaniem statyn i innych tyn, a także przy współistniejącej niewydolności nerek.
leków obniżających stężenie lipidów (fibraty, pochodne Zasady leczenia cukrzycy u dzieci i młodzieży,
kwasu nikotynowego) może znajdować zastosowanie u kobiet planujących i będących w ciąży oraz u osób
w osiągnięciu wartości docelowych profilu lipidowego w podeszłym wieku — patrz rozdziały tematyczne.
11. Hipoglikemia
I. Definicja. Hipoglikemię rozpoznaje się przy obni- III. Postępowanie w przypadku nieświadomości hi-
żeniu stężenia glukozy poniżej 55 mg/dl (3,0 mmol/l), poglikemii:
niezależnie od występowania objawów klinicz- — edukacja chorych i ich bliskich w zakresie rozpo-
nych, które u części osób, zwłaszcza chorujących znawania subtelnych i nietypowych zwiastunów
od wielu lat na cukrzycę typu 1, mogą pojawiać hipoglikemii;
się dopiero przy znacznie niższych wartościach — uwzględnienie tej sytuacji w działalności zawo-
glikemii. Tak zwana „nieświadomość hipoglike- dowej i prowadzeniu pojazdów;
mii”, określana jako nieodczuwanie patologicznie — modyfikacja terapii zmierzająca do istotnego
niskich (< 55 mg/dl, tj. < 3,0 mmol/l) wartości gli- zmniejszenia częstości niedocukrzeń jako jedynej
kemii jest istotnym powikłaniem częstego wystę- metody poprawy odczuwania hipoglikemii.
powania epizodów hipoglikemii.
IV. Postępowanie w przypadku występowania nawra-
II. Uwagi ogólne cających hipoglikemii polega na przeprowadzeniu
1. Osoby chorej na cukrzycę nie można automatycz- wnikliwej analizy nawyków chorego i stosowanego
nie traktować jako zagrożonej hipoglikemią i obcią- leczenia cukrzycy i innych chorób oraz wprowadze-
żać wynikającymi z tego powodu skutkami dotyczą- nia takich modyfikacji w terapii cukrzycy, aby ryzyko
cymi zatrudnienia i sytuacji społecznej. niedocukrzeń zmniejszyć do minimum (np. poprzez
2. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii wzrasta w nastę- redukcję dawki insuliny przed planowanym wysiłkiem
pujących sytuacjach: fizycznym, zmianę rodzaju stosowanej insuliny itp.).
— stosowanie insuliny w monoterapii lub w skoja-
rzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi; V. Postępowanie doraźne
— stosowanie pochodnych sulfonylomocznika lub 1. U chorego przytomnego:
glinidów w monoterpaii lub w skojarzeniu z inny- — w zależności od stopnia hipoglikemii doustne po-
mi lekami przeciwcukrzycowymi; danie 10–20 g glukozy (tabletki zawierające gluko-
— niewłaściwe dawkowanie wymienionych leków zę, żele) lub napoju słodzonego;
w sytuacji wzmożonego wysiłku fizycznego, — 10–20 g glukozy powoduje krótkotrwały wzrost
zmniejszonego dowozu kalorii lub spożywania glikemii po około 10–20 minutach. Aby uniknąć
alkoholu; wystąpienia ponownego incydentu hipoglikemii,
— dążenie do szybkiej normalizacji wartości należy spożyć węglowodany złożone, a pomiar
HbA1c. glikemii powtórzyć po 60 minutach;
3. Hipoglikemia w pewnych sytuacjach (ludzie star- — monitorować glikemię;
si, osoby z chorobą niedokrwienną mięśnia serco- — rozważyć podanie glukagonu domięśniowo,
wego) może stanowić bezpośrednie zagrożenie przeszkolić osoby bliskie pacjentowi w zakresie
życia. podawania glukagonu.
A16 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
2. U chorego nieprzytomnego lub u osoby mającej za- wystąpić przedłużające się epizody hipoglikemii,
burzenia świadomości i niemogącej połykać: które czasami wymagają długotrwałego wlewu
— podanie dożylnie 20-procentowego roztworu glu- roztworu glukozy;
kozy (0,2 g glukozy/kg mc.), a następnie wlew — w przypadku wystąpienia incydentu ciężkiej hi-
10-procentowego roztworu glukozy; poglikemii należy rozważyć hospitalizację chore-
— w sytuacji trudności z dostępem do żył — podanie go ze względu na stan zagrożenia życia związa-
domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu ny z możliwością rozwoju nieodwracalnych zmian
(0,5 mg u dzieci < 6. rż.), w przypadku braku po- w ośrodkowym układzie nerwowym.
prawy po 10 min — ponowne podanie glukagonu; 3. U chorych leczonych metodą intensywnej insulino-
— po uzyskaniu przytomności podanie doustnych terapii, z zastosowaniem analogów insulinowych lub
węglowodanów, do chwili całkowitego ustąpie- podczas leczenia za pomocą osobistej pompy insu-
nia ryzyka nawrotu incydentu hipoglikemii; linowej, taktyka postępowania w hipoglikemii zwy-
— uwaga: nie należy podawać glukagonu chorym kle obejmuje tylko podanie 15 g glukozy i kontrolę
na cukrzycę typu 2, a także osobom po spożyciu glikemii po 15 minutach. Jeśli nadal utrzymuje się
alkoholu; niska wartość glikemii, to należy powtórzyć podanie
— u osób chorych na cukrzycę typu 2 leczonych glukozy i skontrolować stężenie glukozy po kolej-
insuliną i pochodnymi sulfonylomocznika mogą nych 15 minutach (reguła 15/15).
www.ddk.viamedica.pl A17
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
A18 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
oddechowej (nie jest charakterystyczny dla cu- — w czasie rozwoju niewydolności nerek następuje
krzycy), ale 3/4 chorych na cukrzycę umiera retencja ciał azotowych i ich wzrost stężenia
z powodu przyczyn sercowo-naczyniowych, ze- w surowicy, wzrost stężenia związków ketono-
spół ten może się zdarzyć u chorych na cu- wych i obniżenie stężenia chlorków w surowicy
krzycę; krwi, stężenie mleczanu w surowicy > 7 mmol/l.
— typ B kwasicy występuje z innych przyczyn 3. Leczenie:
niż niedotlenienie. Występuje u pacjentów — w warunkach szpitalnych;
z cukrzycą, schorzeniami wątroby, choroba- — obejmuje następujące działania:
mi rozrostowymi, po zażyciu alkoholu etylo- • przeciwdziałanie wstrząsowi (wyrównanie stanu
wego, biguanidów; salicylanów i alkoholu me- odwodnienia i hipowolemii, umiarkowane podawa-
tylowego. nie leków obkurczających naczynia obwodowe);
2. Laboratoryjne kryteria diagnostyczne: • przeciwdziałanie hipoksemii i hipoksji;
— glikemia umiarkowanie podwyższona, ale może • przeciwdziałanie nadmiernemu powstawaniu
być prawidłowa; kwasu mlekowego (wlew glukozy i insuliny);
— obniżone pH krwi, stężenie wodorowęglanów • alkalizacja poprzez podawanie wodorowęgla-
< 10 mmol/l, luka anionowa > 16 mmol/l; nu sodu;
— stężenie mleczanów > 5 mmol/l; • w uzasadnionych przypadkach (wskazania
— nie zmienia się stężenie sodu w surowicy krwi; biochemiczne i/lub kliniczne) jest konieczne le-
— zwiększenie stężenia potasu w surowicy krwi; czenie nerkozastępcze.
Choroba niedokrwienna serca (ChNS) jest 5. Cukrzyca typu 1 trwająca > 15 lat.
główną przyczyną zgonu chorych na cukrzycę. Za- 6. Obecność — poza cukrzycą — dwóch lub więcej
sady rozpoznawania i leczenia choroby niedokrwien- czynników ryzyka ChNS:
nej serca, a także niewydolności serca w tej grupie — nieprawidłowe parametry gospodarki lipidowej
chorych nie różnią się od obowiązujących w popula- (patrz rozdz. 3);
cji osób bez zaburzeń gospodarki węglowodanowej. — wartości ciśnienia tętniczego > 130/80 mm Hg;
— palenie tytoniu;
I. Różnice w przebiegu klinicznym ChNS u osób — wywiad rodzinny dotyczący przedwczesnego
chorych na cukrzycę wskazują na konieczność występowania miażdżycy;
wykonania co najmniej raz w roku badań kon- — obecność albuminurii;
trolnych oceniających występowanie czynni- — obecność neuropatii autonomicznej.
ków ryzyka tej choroby.
III. Leczenie chorych na cukrzycę ze stabilną
II. Wskazania do wykonania badań diagnostycz- ChNS
nych w kierunku ChNS u chorych na cukrzycę 1. Wdrożenie prozdrowotnego stylu życia (patrz
(konsultacja kardiologiczna) rozdz. 5).
1. Obecność typowych lub nietypowych objawów 2. Leczenie hipoglikemizujące mające na celu uzy-
ze strony układu sercowo-naczyniowego. skanie celów terapeutycznych (patrz rozdz. 3).
2. Obecność w spoczynkowym zapisie EKG cech 3. Ograniczenie lub normalizacja czynników ryzyka
sugerujących niedokrwienie lub przebyty zawał ChNS:
serca. — normalizacja ciśnienia tętniczego (patrz rozdz. 9);
3. Współistnienie zmian miażdżycowych w tętnicach — leczenie zaburzeń lipidowych (patrz rozdz. 10).
szyjnych lub obwodowych. 4. Specyfika farmakoterapii ChNS w cukrzycy
4. Planowane rozpoczęcie intensywnych ćwiczeń Leczenie przeciwpłytkowe:
fizycznych u osób > 35 rż., w przeszłości prowa- — kwas acetylosalicylowy. Należy także stosować
dzących mało aktywny tryb życia. w prewencji pierwotnej u wszystkich chorych
www.ddk.viamedica.pl A19
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
na cukrzycę typu 2 i typu 1 > 40. rż., obciążo- • stosowanie kardioselektywnych b-adrenoli-
nych zwiększonym ryzykiem wystąpienia incy- tyków lub b-adrenolityków wielofunkcyjnych
dentów sercowo-naczyniowych: blokujących receptor a1 i b1;
• zalecana dawka kwasu acetylosalicylowe- — leki blokujące układ RAA (inhibitory ACE/blo-
go wynosi 75–150 mg/d.; kery receptora AT 1);
• w przypadku obecności przeciwwskazań do sto- — terapia uzupełniająca:
sowania kwasu acetylosalicylowego może być • kwasy omega-3; istnieją sugestie o ochron-
korzystne podawanie tiklopidyny (2 × 250 mg/d.) nym wpływie na powstawanie i progresję
lub klopidogrelu w dawce 75 mg/d.; ChNS.
— blokery receptorów b-adrenergicznych są le- W przypadku nieskuteczności farmakoterapii wska-
kami pierwszego rzutu u osób z ChNS: zane jest rozważenie terapii rewaskularyzacyjnej.
Rycina 13.1. Algorytm postępowania diagnostycznego w kierunku choroby niedokrwiennej serca (ChNS) u chorych na cukrzycę
A20 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
www.ddk.viamedica.pl A21
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
A22 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
— dla stężenia kreatyniny we krwi (Ckr) w µmol/l: śnieniem tętniczym i albuminurią inhibitory ACE
GFR [ml/min/1,73 m2] = 186 × [Ckr/88,4]–1,154 × opóźniają postęp nefropatii.
× (wiek)–0,203 × 0,742 (dla kobiet) 3. U chorych na cukrzycę typu 2 z towarzyszącym nadci-
GFR [ml/min/1,73 m2] = 186 × [Ckr/88,4]–1,154 × (wiek)–0,203 śnieniem tętniczym i albuminurią inhibitory ACE i anta-
(dla mężczyzn) goniści receptora AT1 opóźniają postęp nefropatii.
4. U chorych na cukrzycę typu 2 z towarzyszącym
IV. Zaleca się coroczną ocenę albuminurii u chorych, nadciśnieniem tętniczym, albuminurią i przewlekłą
u których rozpoznano zwiększone wydalanie albumin. chorobą nerek (GFR < 60) antagoniści receptora
AT1 opóźniają postęp nefropatii.
V. Jeśli GFR obniży się do wartości mniejszej niż 5. Jeżeli chory nie toleruje leków z jednej grupy (inhibi-
60 ml/min/1,73 m2 lub wystąpią trudności doty- tory ACE, antagoniści receptora AT1), należy zasto-
czące leczenia nadciśnienia tętniczego, należy sować preparat z drugiej grupy.
rozważyć skierowanie chorego do nefrologa. Jeś- 6. W przypadku stosowania inhibitora ACE, antagoni-
li GFR zmniejszy się do wartości poniżej 30 ml/ sty receptora angiotensynowego AT1 lub leku mo-
/min/1,73 m2, konsultacja nefrologiczna jest obo- czopędnego należy monitorować stężenie kreatyni-
wiązkowa. ny i potasu w surowicy krwi.
7. Po wystąpieniu jawnego białkomoczu należy ogra-
VI. Zalecenia prewencyjne niczyć dzienne spożycie białka do ilości ≥ 0,8 g/kg
1. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia nefropatii mc. (ok. 10% dobowej podaży kalorii).
i/lub spowolnienia jej postępu należy zoptymalizować 8. Dihydropirydynowe blokery kanałów wapniowych sto-
kontrolę glikemii, ciśnienia tętniczego oraz lipemii. sowane jako leki pierwszego rzutu nie hamują rozwoju
2. Palenie tytoniu jest niezależnym czynnikiem rozwoju nefropatii. Ich podawanie chorym z nefropatią powin-
i progresji nefropatii u chorych na cukrzycę typu 2. no się ograniczać do leczenia wspomagającego.
3. U chorych na cukrzycę typu 1 po 5 latach trwania 9. U chorych z towarzyszącą albuminurią, źle tolerujących
choroby oraz u wszystkich chorych na cukrzycę terapię inhibitorami ACE i/lub antagonistami receptora
typu 2 od momentu jej rozpoznania należy raz AT1, w leczeniu nadciśnienia tętniczego należy rozważyć
w roku wykonywać badanie przesiewowe w kierun- zastosowanie niedihydropirydynowych blokerów kanałów
ku albuminurii. wapniowych, leków b-adrenolitycznych lub diuretyków.
10. Zastosowanie diuretyku tiazydowego można rozwa-
VII. Leczenie żać przy wartości GFR ≥ 50 ml/min/1,73 m2; w przy-
1. W celu spowolnienia postępu nefropatii cukrzyco- padku wartości GFR < 50 ml/min/1,73 m2 należy
wej należy zoptymalizować kontrolę glikemii, lipide- zastosować diuretyk pętlowy.
mii i ciśnienia tętniczego. 11. Stosowanie spironolaktonu w dawce 25 mg pod
2. W leczeniu albuminurii należy stosować terapię inhi- kontrolą stężenia potasu w surowicy krwi w pewnej
bitorami ACE i/lub antagonistą receptora AT1. U cho- grupie chorych może zmniejszyć tempo obniżania
rych na cukrzycę typu 1 z towarzyszącym nadci- się filtracji kłębuszkowej.
www.ddk.viamedica.pl A23
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
A24 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
I. Neuropatia cukrzycowa jest przyczyną silnych IV. Kryteria diagnostyczne neuropatii cukrzycowej:
dolegliwości, znacząco pogarsza jakość życia Somatyczna polineuropatia obwodowa:
chorych i jest uznanym czynnikiem ryzyka roz- A. Zasady rozpoznawania:
woju między innymi zespołu stopy cukrzycowej — wynik badania podaje się w skali półilościowej:
oraz nagłego zgonu. ++++ — największe prawdopodobieństwo,
+ — najmniejsze prawdopodobieństwo;
II. Kliniczny podział neuropatii: — najwyższe prawdopodobieństwo występuje w przy-
— uogólnione symetryczne polineuropatie: padku stwierdzenia nieprawidłowości w badaniach
• przewlekła czuciowo-ruchowa, neurofizjologicznych (przewodnictwo nerwowe)
• autonomiczna, ≥ 3 z 4 elementów badania klinicznego [objawy
• ostra czuciowa; podmiotowe i przedmiotowe (odruchy skokowe,
— ogniskowe i wieloogniskowe neuropatie: czucie obwodowe, stan mięśni obwodowych)];
• nerwów czaszkowych, — objawy podmiotowe: zaburzenia czucia, drętwie-
• nerwów rdzeniowych (piersiowych i lędźwio- nie, pieczenie, mrowienie, palenie, szarpanie,
wych),
bóle samoistne, kurcze mięśniowe, głównie
• ogniskowe neuropatie kończyn, w tym zespo-
w okolicy stóp i podudzi, utrzymujące się od kilku
ły uciskowe,
miesięcy (nasilają się bądź pojawiają głównie
• proksymalna ruchowa (amiotrofia),
w godzinach nocnych; wysiłek fizyczny nie wy-
• współistniejąca przewlekła zapalna polineuro-
wołuje ani nie nasila dolegliwości);
patia demielinizująca.
— objawy przedmiotowe: osłabienie siły mięśniowej,
osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych
III. Zasady wykonywania badań w kierunku neuro-
(kolanowy, skokowy), osłabienie lub zniesienie
patii:
czucia wibracji, dotyku, bólu i temperatury.
— częstość wykonywania badań:
• cukrzyca typu 1 — po 5 latach od momentu B. Metody diagnostyczne:
zachorowania, o ile wcześniej nie występują — badanie czucia nacisku — zastosowanie monofi-
objawy sugerujące występowanie neuropatii, lamentu o ucisku 10 g (Semes-Weinstein 5.07);
• cukrzyca typu 2 — w momencie rozpoznania — badanie czucia wibracji — zastosowanie biote-
choroby, sjometru lub kalibrowanego stroika 128 Hz;
• ocena występowania objawów neuropatii cu- — badanie czucia bólu (sterylna igła);
krzycowej co najmniej raz w roku; — ocena czucia temperatury (wskaźnik badawczy
— należy wykluczyć inną, niecukrzycową etiolo- o dwóch zakończeniach — metalowym i plasti-
gię uszkodzenia obwodowego układu nerwo- kowym);
wego. — badania elektroneurofizjologiczne.
www.ddk.viamedica.pl A25
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
A26 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
I. Definicja. Według WHO stopa cukrzycowa to wy- III. Kliniczna klasyfikacja zespołu stopy cukrzycowej
stępowanie infekcji, owrzodzenia i/lub destrukcji Stosuje się klasyfikację zespołu stopy cukrzycowej
tkanek głębokich stopy w połączeniu z obecnością według Wagnera:
zaburzeń neurologicznych i choroby naczyń ob- — stopień 0 — stopa dużego ryzyka (zniekształce-
wodowych w kończynach dolnych o różnym stop- nie stopy, bez owrzodzenia);
niu zaawansowania. Ze względu na dominującą pa- — stopień 1 — powierzchowne owrzodzenia;
tologię wyróżnia się stopę cukrzycową neuropa- — stopień 2 — owrzodzenie ze stanem zapalnym
tyczną, niedokrwienną i mieszaną. skóry i tkanek podskórnych;
Diagnostyka zespołu stopy cukrzycowej obejmu- — stopień 3 — owrzodzenie głębokie, z zajęciem
je ocenę występowania polineuropatii obwodowej, za- kości; ropowica stopy;
burzeń ukrwienia kończyn dolnych oraz czynników ry- — stopień 4 — leczona miejscowo martwica sucha
zyka uszkodzenia stopy. Wskazane jest oglądanie stóp lub zgorzel wilgotna;
chorego przez lekarza w trakcie każdej wizyty. — stopień 5 — rozległa zmiana martwicza, kwalifi-
kacja do amputacji.
II. Klasyfikacja zaawansowania zaburzeń:
— ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej: IV. Prewencja:
• zniekształcenie stopy, — systematyczne badanie stóp;
• brak edukacji chorego, — regularne zabiegi podiatryczne (usuwanie mo-
• niewłaściwa higiena stóp, dzeli i hiperkeratozy);
• niewłaściwe obuwie, — stosowanie zalecanego obuwia, wkładek;
• obecność modzeli, — systematyczna edukacja w zakresie higieny
• wieloletnia cukrzyca; stopy i konsekwencji braku ochronnego czucia
— duże ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej: bólu;
• neuropatia i/lub zmiany naczyniowe, — edukacja dotycząca innych czynników ryzyka, ta-
• owrzodzenie w wywiadzie, kich jak palenie tytoniu, nadwaga, nadciśnienie
• staw Charcota w wywiadzie; tętnicze, zaburzenia lipidowe, wyrównanie meta-
— owrzodzenie powierzchowne lub głębokie, infek- boliczne cukrzycy;
cja tkanek stopy. — diagnostyka niedokrwienia kończyn.
www.ddk.viamedica.pl A27
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
A28 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
• antybiotykoterapia (doustna lub dożylna), nostyki stanu naczyń i leczenia do chirurga naczy-
• zabiegi chirurgiczne — usuwanie martwiczych niowego lub angiologa.
tkanek, drenaż, nacinanie,
• opatrunki miejscowe (w tym opatrunki z sola- VII. Hospitalizacja — wskazania:
mi srebra, preparaty jodu — stosowane, brak — „ciężka” infekcja;
danych EBM, evidence based medicine), — konieczność przeprowadzenia zabiegu chirur-
• inne — przeszczep skórny, czynniki wzrostu, gicznego w obrębie stopy lub zabiegów rewa-
preparaty ludzkiej skóry (w szczególnych przy- skularyzacyjnych — brak możliwości zaangażo-
padkach), komora hiperbaryczna, wania się chorego w proces leczniczy;
• leki poprawiające ukrwienie: sulodeksyd, — konieczność zastosowania dożylnej antybiotyko-
preparaty heparyny drobnocząsteczkowej terapii, odciążenia;
(ostre stany niedokrwienne), kwas acetylo- — konieczność ścisłego monitorowania postępu te-
salicylowy, rapii i wykonania badań diagnostycznych.
• dobór obuwia po zagojeniu rany;
— neuroartropatia Charcota: VIII. Amputacja — wskazania:
• stan ostry — odciążenie (łuska pełnokontakto- — utrata funkcji podporowych stopy;
wa, inne formy odciążenia), wyrównanie me- — długotrwałe, niegojące się owrzodzenie upośle-
taboliczne cukrzycy, należy rozważyć zasto- dzające sprawność kończyny;
sowanie bisfosfonianów, — zagrożenie życia spowodowane stanem zapal-
• stan przewlekły — edukacja, higiena stóp, nym, rozległa martwica;
specjalistyczne obuwie ortopedyczne; — wyniszczający chorego, oporny na leczenie ból,
— stopa cukrzycowa charakteryzująca się przewagą zwłaszcza w następstwie niedokrwienia.
czynnika niedokrwiennego — chorych z niskim Wybór poziomu amputacji zależy od stanu ukrwie-
wskaźnikiem kostka–ramię (ABI, ankle brachial in- nia, możliwości rekonstrukcyjnych i rehabilitacyjnych.
dex) i wywiadem w kierunku chromania przestanko- Zaleca się przeprowadzenie możliwie oszczędnej
wego powinno się kierować w celu dalszej diag- amputacji.
www.ddk.viamedica.pl A29
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
A30 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
Tabela 18.1. Zalecenia dotyczące opieki diabetologicznej dla dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę
Edukacja terapeutyczna chorego i jego opiekunów Przy rozpoznaniu i w trakcie trwania choroby;
zależnie od oceny
Edukacja zasad żywieniowych chorego i jego opiekunów Przy rozpoznaniu i w trakcie trwania choroby; zależnie od oceny
Opieka psychologiczna chorego i jego opiekunów Przy rozpoznaniu i w trakcie trwania choroby; zależnie od oceny
HbA1c 4 razy w roku1
Cholesterol całkowity, HDL, LDL, triglicerydy Raz w roku, częściej w przypadku obecności dyslipidemii2
w surowicy krwi
Kreatynina w surowicy krwi Raz w roku3
Albuminuria Raz w roku3
Badanie ogólne moczu (osad, białkomocz) Raz w roku
Ciśnienie tętnicze W czasie każdej wizyty4
Badanie okulistyczne Raz w roku3
Monitorowanie masy ciała i wzrostu
— wg siatek centylowych właściwych dla wieku i płci W czasie każdej wizyty
Monitorowanie dojrzewania wg skali Tannera;
miesiączkowania u dziewczynek W czasie każdej wizyty
Badanie w kierunku celiakii Raz w roku
Badanie oceny czynności tarczycy Raz w roku
Konsultacje specjalistyczne Zgodnie ze wskazaniami ogólnopediatrycznymi
1
Indywidualnie u dzieci cechujących się dużą chwiejnością cukrzycy; 2w zależności od wywiadu rodzinnego: w przypadku obciążonego wywiadu — od momentu zachorowania
monitorować co roku; przy braku obciążenia — ocenić przy rozpoznaniu, jeśli LDL < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l), monitorować co 5 lat, jeżeli LDL > 100 mg/dl (> 2,6 mmol/l)
— co roku; 3 w momencie rozpoznania choroby oraz u dzieci: od 11. roku życia z 2-letnim, a od 9. roku życia z 5-letnim czasem trwania choroby, natomiast u dzieci młod-
szych — po każdym 3-letnim okresie choroby; nieprawidłowy wynik albuminurii należy potwierdzić przez oznaczenie w 2 z 3 kolejnych badaniach moczu; 4 u dzieci < 7. roku
życia przynajmniej 2 razy w roku; potwierdzenie nadciśnienia tętniczego wymaga 24-godzinnego ambulatoryjnego monitorowania
wykonanie badań przesiewowych w kierunku in- zatrudnieni na pełnych etatach oraz pracownik so-
nych zaburzeń (np. nefropatii, retinopatii, neuro- cjalny (1/4 etatu).
patii i zaburzeń lipidowych). 3. Opieka ambulatoryjna
— zespół terapeutyczny obejmujący opieką 200–
VI. Zalecenia dotyczące opieki diabetologicznej dla –300 chorych: 1 lekarz specjalista pediatra dia-
dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę (tab. 18.1) betolog (w przypadku jego braku: specjalista
1. Zalecenia ogólne: pediatrii, specjalista endokrynolog mający do-
— w przypadku każdego nowego zachorowania na świadczenie w zakresie diabetologii potwier-
cukrzycę dziecko należy hospitalizować w spe- dzone przez konsultanta wojewódzkiego),
cjalistycznym oddziale diabetologii dziecięcej, 2 pielęgniarki, których zakres obowiązków jest
a następnie powinno ono wyłącznie pozostawać ograniczony wyłącznie do opieki diabetologicz-
pod regularną, specjalistyczną opieką w porad- nej, oraz 1 dietetyk i 1 psycholog zatrudnieni
niach diabetologicznych dla dzieci i młodzieży, na 1/2 etatu;
co najmniej do 18. roku życia; — wizyty edukacyjne nie zawsze stanowią część po-
— konieczne jest zapewnienie 24-godzinnego do- rady lekarskiej i mogą być prowadzone również
stępu do informacji diabetologicznej dla chorych drogą elektroniczną;
i ich opiekunów; — dodatkowo do zadań zespołu terapeutycznego
— pożądana jest standaryzowana ocena opieki dia- należą: prowadzenie edukacji w placówkach
betologicznej. oświatowych, do których uczęszcza chore dziec-
2. Opieka szpitalna ko, organizacja obozów/warsztatów edukacyj-
Zespół terapeutyczny: 10 łóżek pediatrycznych- nych oraz przygotowywanie materiałów informa-
diabetologicznych: 3 lekarzy (specjalista pediatra cyjnych;
diabetolog, a w przypadku jego braku: specjalista — rekomendowany średni czas wizyty to 30 minut
pediatrii i endokrynologii mający doświadczenie dla porady specjalistycznej (terapia penem) i 40 mi-
w zakresie diabetologii potwierdzone przez konsul- nut dla porady zabiegowo-diagnostycznej (tera-
tanta wojewódzkiego ds. diabetologii, 2 lekarzy spe- pia przy użyciu pompy).
cjalistów pediatrii lub w trakcie specjalizacji z pedia- 4. Wyposażenie poradni i oddziału:
trii/diabetologii), 2 pielęgniarki zajmujące się wyłącz- — pomieszczenie i niezbędne pomoce dydaktycz-
nie edukacją diabetologiczną, dietetyk i psycholog ne dla prowadzenia edukacji;
A32 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
— holter ciśnieniowy, osobiste pompy insulinowe, — cukrzyca nie jest wskazaniem do indywidual-
system do ciągłego monitorowania glikemii, glu- nego toku nauczania i zwolnienia z jakichkol-
kometry, nakłuwacze, zestaw komputerowy do wiek zajęć (np. wychowanie fizyczne, zielona
odczytu i wydruku danych z pamięci systemów szkoła).
terapeutycznych, oftalmoskop, widełki stroikowe, 2. Zadania personelu pedagogicznego:
mikrofilament, waga spożywcza; — wszechstronna pomoc mająca na celu szybki
— oddział, dodatkowo: ≥ 1 stanowisko intensywne- i bezpieczny powrót chorego do placówki oraz
go nadzoru metabolicznego na 10 łóżek diabeto- pełną integrację ze środowiskiem rówieśników;
logicznych. — znajomość podstawowego zakresu samoopieki
5. Przejście z diabetologicznej opieki pediatrycznej do w cukrzycy;
opieki dla dorosłych — ścisła współpraca z diabetologicznym zespołem
Przekazanie nastolatka pod opiekę lekarza diabetolo- leczącym i opiekunami chorego;
ga w poradni dla dorosłych odbywa się między 18. a 21. — natychmiastowe udzielenie pierwszej pomocy
rokiem życia, w zależności od jego dojrzałości psycho- diabetologicznej w stanach zagrożenia życia.
emocjonalnej. Poradnie dla dorosłych winny być rekomen-
dowane przez poradnie dziecięce, przy czym zaleca się VIII. Podróż:
wydzielenie godzin/dni przeznaczonych wyłącznie dla pa- — do obowiązków chorego i jego opiekunów nale-
cjentów z cukrzycą typu 1 lub organizację poradni „przej- ży poinformowanie organizatora wyjazdu o cho-
ściowych”. robie, sposobie leczenia, spożywania posiłków,
udzielania pomocy oraz podanie numerów tele-
VII. Dziecko chore na cukrzycę w placówce oświato- fonów kontaktowych do diabetologicznego ze-
wej, wychowawczej społu terapeutycznego; w przypadku wyjazdu za-
1. Współpraca diabetologicznego zespołu leczącego granicznego należy przygotować informację w ję-
z personelem pedagogicznym oraz rodziną zapo- zyku angielskim;
biega stygmatyzacji chorych na cukrzycę: — insulinę, glukagon, glukozę, glukometr z paska-
— po rozpoznaniu cukrzycy należy przekazać per- mi testowymi, zapas sprzętu do pompy, wstrzyki-
sonelowi pedagogicznemu pisemną informację wacze należy zabezpieczyć na okres podróży
o cukrzycy oraz sposobie udzielania pomocy i przechowywać w bagażu podręcznym.
w stanach zagrożenia życia i numery telefonów
kontaktowych do rodziców, lekarza i pielęgniar- IX. Wybór zawodu:
ki edukacyjnej; — szczególną uwagę należy przywiązywać do kształ-
— odpowiednie przygotowanie personelu pedago- cenia młodzieży chorej na cukrzycę — powinna
gicznego z zakresu samoopieki w cukrzycy jest ona otrzymać możliwie najlepsze wykształcenie;
konieczne dla zapewnienia bezpieczeństwa — zadaniem zespołu diabetologicznego jest pomoc
choremu; w wyborze zawodu chorego poprzez ocenę sta-
— wymagane jest stałe zabezpieczenie placówki nu jego zdrowia, obecności powikłań, możliwo-
w glukozę i glukagon przez opiekunów; ści intelektualnych i psychicznych.
www.ddk.viamedica.pl A33
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
• cukrzyca o chwiejnym przebiegu, Tabela 19.1. Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej na podstawie
• krótki czas trwania cukrzycy, wyników 75 g OGTT według WHO (zmodyfikowane)
• obecność powikłań (retinopatia, nefropatia).
Czas wykonania Stężenie glukozy w osoczu
3. Metodą z wyboru u kobiet chorych na cukrzycę jest badania [mg/dl] [mmol/l]
minitabletka gestagenna (znikomy wpływ lub jego
Na czczo ≥ 100 ≥ 5,3
brak na gospodarkę węglowodanową), z wyjątkiem
2 godz. ≥ 140 ≥ 7,8
Lewonorgestrelu.
4. Nie zaleca się minitabletki gestagennej w cukrzycy
powikłanej angiopatią.
5. Alternatywą dla doustnej antykoncepcji jest wkładka W procesie diagnostycznym można pominąć test
domaciczna, metody mechaniczne lub naturalne. przesiewowy, natomiast nie można rozpoznać GDM
jedynie na podstawie nieprawidłowego wyniku testu
II. Podział cukrzycy u kobiet w ciąży przesiewowego. Diagnostyka ciężarnych w kierunku
1. Cukrzyca ciążowa (GDM, gestational diabetes melli- cukrzycy ciążowej powinna być wykonywana przez
tus) — różnego stopnia zaburzenia tolerancji węglo- wszystkich lekarzy położników w warunkach ambula-
wodanów lub cukrzyca rozwijająca się lub po raz toryjnych. Tylko w nielicznych, wybranych przypad-
pierwszy rozpoznana w ciąży. kach celowa jest hospitalizacja.
2. Cukrzyca przedciążowa (PGDM, pregestational dia-
betes mellitus) — gdy kobieta chorująca na cukrzy- VI. Algorytm diagnostyczny cukrzycy ciążowej:
cę (typu 1, 2 lub MODY) jest w ciąży. A. Wstępne oznaczenie stężenia glukozy we krwi
powinno być wykonane na początku ciąży, pod-
III. Czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej: czas pierwszej wizyty u ginekologa w celu wykry-
— wielorództwo; cia bezobjawowej cukrzycy przedciążowej:
— ciąża po 35. roku życia; — stężenie glukozy na czczo między 100 mg/dl
— w wywiadzie porody dzieci o dużej masie ciała (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl (6,9 mmol/l) — wynik nie-
(> 4000 g); prawidłowy — należy wykonać w możliwie najkrótszym
— urodzenie noworodka z wadą rozwojową; czasie doustny test tolerancji 75 g glukozy (tab. 19.1);
— zgony wewnątrzmaciczne; — stężenie glukozy na czczo > 125 mg/dl (6,9 mmol/l)
— nadciśnienie tętnicze lub nadwaga przed ciążą — należy powtórzyć badanie na czczo i w razie
(BMI > 27 kg/m2); ponownego wyniku powyżej tej wartości pacjentkę
— rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy typu 2; skierować w trybie pilnym do ośrodka referencyjne-
— rozpoznanie cukrzycy GDM w poprzednich go; jeśli w kolejnym pomiarze uzyska się wynik
ciążach. < 125 mg/dl (6,9 mmol/l), należy przeprowadzić
Pacjentki z grupy ryzyka należy diagnozować w kie- doustny test tolerancji 75 g glukozy;
runku cukrzycy ciążowej natychmiast po przeprowadze- — jeśli test tolerancji 75 g glukozy wypadnie nega-
niu pierwszej wizyty ginekologicznej w trakcie danej cią- tywnie w I trymestrze ciąży, to należy go powtó-
ży poprzez wykonanie testu diagnostycznego (75 g rzyć między 24. a 28. tygodniem ciąży.
OGTT). Jeśli nie potwierdzi on GDM, należy powtórzyć B. Test przesiewowy — test doustnego obciążenia
test diagnostyczny między 24.–28. tygodniem ciąży lub 50 g glukozy (GCT, glucose challenge test):
gdy wystąpią pierwsze objawy sugerujące cukrzycę. — badanie wykonuje się między 24. a 28. tygodniem
ciąży, nie wymaga przeprowadzenia na czczo;
IV. Podział cukrzycy ciążowej: — jednorazowy pomiar glukozy we krwi po godzi-
— G1 — nieprawidłowa tolerancja glukozy z normo- nie od momentu podania 50 g glukozy.
glikemią w warunkach przestrzegania diety;
— G2 — hiperglikemia na czczo lub poposiłkowa VII. Wielodyscyplinarne, zintegrowane postępowa-
— konieczne leczenie dietą i insuliną (nie zaleca nie w cukrzycy przedciążowej (PGDM)
się w okresie ciąży leczenia zaburzeń tolerancji 1. Insulinoterapia:
węglowodanów doustnymi lekami przeciwcu- — intensywna insulinoterpia metodą wielokrotnych
krzycowymi). wstrzyknięć (patrz rozdz. 8, p. 3);
— insulinoterpia metodą ciągłego podskórnego wle-
V. Rozpoznanie cukrzycy u kobiet w ciąży wu insuliny (CSII, continuous subcutaneous insu-
Zalecany schemat wykrywania GDM może być lin infusion):
dwustopniowy — obejmuje test przesiewowy i dia- A. Kwalifikacja chorych na cukrzycę przedciążową
gnostyczny. do terapii osobistą pompą insulinową:
A34 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
— planowanie ciąży — rok przed koncepcją; Tabela 19.2. Docelowe wartości glikemii i HbA1c u kobiet
— wczesna ciąża — do 16. tygodnia ciąży; w ciąży (PGDM i GDM) — samokontrola za pomocą gluko-
— wyjątkowo pacjentki, u których niemożliwe jest metrów
uzyskanie zadowalającego wyrównania metabo-
Na czczo i przed posiłkiem 60–90 mg/dl
licznego metodą wielokrotnych wstrzyknięć w cią- (3,3–5,0 mmol/l)
ży > 16. tygodnia. Po posiłku < 120 mg/dl (6,7 mmol/l)
B. Preparaty insulin stosowanych w CSII: Między 2.00 a 4.00 godz. > 60 mg/dl (3,3 mmol/l)
— insuliny ludzkie krótkodziałające; Średnia dobowa glikemia 95 mg/dl (5,3 mmol/l)
— szybkodziałające analogi insulin. HbA1c £ 6,1%
2. Inicjacja i prowadzenie terapii ciągłym podskórnym
wlewem insuliny:
— w ośrodkach (szpitalach, klinikach) diabetologicz-
nych posiadających doświadczenie w terapii cią- ści od wyjściowej masy ciała (od ok. 7 kg dla
głym podskórnym wlewem insuliny; BMI > 29,0 kg/m2do 18 kg dla BMI < 19,8 kg/m2).
— przez lekarzy posiadających specjalizację z cho- 2. Wysiłek fizyczny:
rób wewnętrznych lub pediatrii i diabetologii; — o ile nie ma przeciwwskazań, zaleca się specjal-
— w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych, ne zestawy ćwiczeń gimnastycznych o umiarko-
o ile okoliczności na to pozwalają (kontakt pa- wanym nasileniu.
cjentki z ośrodkiem prowadzącym terapię, do- 3. Insulinoterapia:
świadczenie, przygotowanie pacjenta). — najczęstszą metodą jest tak zwana intensywna
3. System edukacji: podskórna funkcjonalna insulinoterapia;
— zagadnienia kliniczne — zajęcia prowadzi lekarz, — zapotrzebowanie na insulinę zmniejsza się gwał-
pielęgniarka, dietetyk posiadający wiedzę w za- townie po porodzie i u większości kobiet chorych
kresie terapii osobistą pompą insulinową; na cukrzycę ciążową możliwie jest zaprzestanie
— zagadnienia techniczne — zajęcia prowadzi pie- podawania insuliny;
lęgniarka lub lekarz posiadający certyfikat trene- — miernikiem wyrównania metabolicznego cukrzy-
ra w zakresie szkolenia technicznego lub pracow- cy u kobiet w ciąży powinno być stężenie hemo-
nik firmy produkującej osobiste pompy insulino- globiny glikowanej (HbA1c £ 6,1%) — oznaczane
we; co najmniej raz na 6 tygodni.
— program edukacji realizowany według karty szko- 4. Samokontrola glikemii (tab. 19.2):
lenia stanowiącej dokumentację przebiegu lecze- — kobiety w ciąży powinny wykonywać pomiary gli-
nia; kemii samodzielnie, po odpowiednim przeszko-
— program edukacji może być realizowany w wa- leniu przez pielęgniarkę posiadającą doświadcze-
runkach ambulatoryjnych i/lub szpitalnych; nie w opiece nad chorymi na cukrzycę.
— wdrożenie terapii jest możliwe w chwili opanowa-
nia przez pacjentkę wiedzy klinicznej i technicz- IX. Model opieki nad ciężarną chorą na cukrzycę
nej dotyczącej CSII w zakresie podstawowym 1. Wszystkie kobiety chore na cukrzycę w okresie pla-
(zrozumienie zasad terapii, obsługi technicznej nowania ciąży, w czasie ciąży i podczas połogu
dotyczącej głównych funkcji pompy). powinny pozostawać pod opieką zespołu diabeto-
logiczno-położniczego, mającego doświadczenie
VIII. Leczenie cukrzycy ciążowej w tej dziedzinie.
1. Dieta: 2. Celem takiego postępowania jest:
— 40–50% węglowodanów; — optymalizacja leczenia cukrzycy;
— 30% białka (1,3 g/kg mc.); — ocena i ewentualne leczenie przewlekłych powi-
— 20–30% tłuszczów (w równych częściach nasy- kłań cukrzycy;
conych i wielonienasyconych); — edukacja diabetologiczna, w tym dietetyczna;
— liczba kalorii zależna od masy ciała, wzrostu, ak- — podczas ciąży wizyty u diabetologa powinny od-
tywności fizycznej i wieku; bywać się co 2–3 tygodnie, co jest spowodowa-
— zapotrzebowanie kaloryczne około 35 kcal na kg ne między innymi zmieniającym się zapotrzebo-
należnej masy ciała, czyli 1500–2400 kcal; waniem na insulinę i koniecznością monitorowa-
— u pacjentek z nadwagą zaleca się stosowanie die- nia masy ciała, czynności nerek, narządu wzroku
ty niskokalorycznej; i wartości ciśnienia tętniczego.
— pożywienie powinno zapewniać prawidłowy przy- 3. Przeciwwskazania do prokreacji u kobiet chorych
rost masy ciała, czyli średnio 8–12 kg, w zależno- na cukrzycę:
www.ddk.viamedica.pl A35
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
A36 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
• szybkość wlewu glukozy i insuliny zależne od — nie podaje się insuliny podskórnie;
wartości glikemii, — o godzinie 7.00 zaleca się wykonanie pomiaru
• możliwość prowadzenia porodu z użyciem stężenia glukozy, elektrolitów i ocenę równowagi
systemów ciągłego monitorowania glikemii kwasowo-zasadowej;
w czasie rzeczywistym — pomoc w ocenie — podłączenie kroplówki KIG (potas, insulina, glu-
trendów przebiegu glikemii, koza) w zależności od wartości glikemii o godzi-
• ciągłe monitorowanie glikemii powinno doce- nie 7.00, monitorowanie glikemii co godzinę;
lowo mieć miejsce w przebiegu porodu, cięcia — śródooperacyjna profilaktyka antybiotykowa, u ko-
cesarskiego i w pierwszych 2 dobach po po- biet z wieloletnią cukrzycą i/lub powikłaniami
rodzie lub operacji; naczyniowymi.
— monitorowanie stanu rodzącej chorej na cu- 3. Poród zakończony cięciem cesarskim u pacjentek
krzycę: leczonych osobistą pompą insulinową:
• pomiar glukozy co 1–2 godziny, ocena jono- — poród powinien się odbywać w ośrodkach położ-
gramu, równowagi kwasowo-zasadowej, niczo-anestezjologicznych posiadających do-
• dożylny wlew glukozy z szybkością 125 ml/ świadczenie w rozwiązywaniu ciąży pacjentek
/godz., chorych na cukrzycę;
• podaż insuliny krótkodziałającej (lub insulin — możliwość prowadzenia porodu z użyciem oso-
Aspart lub Lispro) w 0,9-procentowym roztwo- bistej pompy insulinowej. Podaż insuliny we wle-
rze NaCl w stężeniu 1 j./ml (pompa infuzyjna), wie podstawowym (baza) około 1,0–1,5 j./h. Do-
• szybkość infuzji zależna od wartości glikemii, żylny wlew glukozy 10% z KCl 10–20 mmol/l
• w zależności od potrzeb uzupełnienie niedo- w zależności od potrzeb, tempo wlewu glukozy
boru potasu. 100–125 ml/h;
U ciężarnych chorych na GDM insulinę podaje się — tempo wlewu glukozy i insuliny zależne od warto-
w czasie porodu jedynie wtedy, gdy stężenie glukozy przekro- ści glikemii;
czy 130 mg/dl (7,2 mmol/l), według zasad podanych powyżej. — możliwość prowadzenia porodu z użyciem syste-
mów ciągłego monitorowania glikemii w czasie rze-
XII. Opieka po porodzie czywistym — pomoc w ocenie trendów przebiegu
1. Zakończenie wlewu dożylnego insuliny, pomiar stę- glikemii;
żenia glukozy i podanie insuliny podskórnie przed — ciągłe monitorowanie glikemii powinno docelo-
planowanym spożyciem posiłku. wo mieć miejsce w przebiegu porodu, cesar-
2. Zmniejszenie dawki insuliny o 30–50% w stosunku skiego cięcia i w pierwszych 2 dobach po poro-
do dawki sprzed porodu, u kobiet chorych na GDM dzie lub operacji.
można podjąć próbę odstawienia insuliny. 4. Postępowanie anestezjologiczne:
3. Zalecane jest karmienie piersią. — należy zabezpieczyć obwodowy dostęp do żyły
4. Wykonywanie rutynowych pomiarów stężenia glukozy o średnicy ≥ 1,3 mm;
w osoczu na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach. — każda rodząca chora na cukrzycę powinna mieć
5. W przypadku GDM po upływie 6–12 tygodni od po- aktualne wyniki morfologii i płytek krwi;
rodu należy wykonać doustny test tolerancji glukozy — u chorej na cukrzycę należy rozważyć regionalną
(75 g); w razie nieprawidłowego wyniku kobietę na- analgezję porodu w celu zmniejszenia stresu oraz
leży skierować do poradni diabetologicznej. W sytu- podanie tlenu (obecność hemoglobiny glikowanej);
acji uzyskania prawidłowego wyniku zaleca się kon- — konieczność monitorowania glikemii (optymalnie
trolę glikemii na czczo raz w roku, a zwłaszcza przed co godzinę), w tym z wykorzystaniem systemów
kolejną planowaną ciążą. ciągłego monitorowania glikemii (pomoc w ocenie
trendów przebiegu glikemii) oraz stężenia elektro-
XIII. Przygotowanie ciężarnej chorej na cukrzycę do litów (sodu i potasu) optymalnie co 6 godzin;
zabiegu chirurgicznego — w okresie porodu należy zapewnić pacjentce
1. Wieczorem przed zabiegiem: podaż insuliny krótkodziałającej, ludzkiej lub ana-
— normalna kolacja + normalna (stosowana wcze- logowej, preferencyjnie w infuzji ciągłej oraz do-
śniej) dawka insuliny podskórnie; żylne pokrycie zapotrzebowania energetycznego
— jeśli z powodów chirurgicznych chora nie może i wodno-elektrolitowego;
spożyć kolacji, stosuje się wlew glukozy, insuliny — przetoczenia dużych ilości płynów nie mogą opie-
krótkodziałającej i ≥ 20 mmol potasu w zależno- rać się wyłącznie o podaż roztworów glukozy;
ści od potrzeb. — skład podawanego płynu elektrolitowego ma
2. W dniu zabiegu: duże znaczenie (szczególnie nie powinno zale-
www.ddk.viamedica.pl A37
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
cać się podaży tych roztworów, które zawierają — wprowadzenie wczesnego karmienia — najlepiej
mleczany lub zbyt niskie stężenia sodu i chlor- w pierwszej godzinie życia. Zalecane jest karmie-
ków). nie pokarmem naturalnym;
— zalecany jest pobyt dziecka na oddziale wraz
XIV. Noworodek matki chorej na cukrzycę z matką przez okres co najmniej 5 dni — wypisa-
Schemat postępowania z noworodkiem matki cho- nie do domu po ukończeniu 5. doby życia;
rej na cukrzycę przedciążową jest zgodny z zalecenia- — dalsza ocena wskaźników rozwoju psychosoma-
mi Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. tycznego i neurologicznego w Poradniach Oceny
1. U noworodka urodzonego przez matkę chorującą na Rozwoju — okres obserwacji zależny od wskaźni-
cukrzycę mogą wystąpić liczne zaburzenia, których sto- ków rozwoju;
pień nasilenia zależy od stanu wyrównania metabolicz- — zaleca się wykonanie testu tolerancji glukozy
nego choroby. Dlatego poród powinien odbywać się w pierwszym roku życia.
w ośrodku perinatalnym posiadającym III stopień refe- 3. Postępowanie w hipoglikemii:
rencyjności. — hipoglikemia bezobjawowa — infuzja 10-procen-
2. Zasady postępowania: towego roztworu glukozy w dawce 8 mg/kg/min;
— poród powinien się odbywać w obecności leka- — hipoglikemia objawowa — rozpocząć podaż
rza neonatologa; 2 ml/kg masy ciała 10-procentowego roztworu glu-
— obowiązuje ocena równowagi kwasowo-zasado- kozy w bolusie trwającym kilka minut; następnie
wej w tętniczej krwi pępowinowej — procedura kontynuować infuzję 10-procentowego roztworu
położnicza; glukozy w dawce 4,8 ml/kg/godz. (8 mg/kg/min);
— konieczna jest obserwacja dziecka po urodzeniu w przypadku utrzymywania się hipoglikemii zwięk-
na oddziale opieki intensywnej lub patologii nowo- szyć podaż glukozy do dawki 12 mg/kg/min;
rodka; Uwaga: w trakcie leczenia należy kontrolować stę-
— monitorowanie stężenia glukozy w surowicy krwi: żenie glukozy we krwi w odstępach godzinowych;
• badanie w ciągu 30 minut po urodzeniu — utrzymywać wartość glikemii powyżej 70 mg/dl
najlepiej przed pierwszym karmieniem (3,9 mmol/l). Niższe stężenie glukozy w granicach 50–
dziecka, –70 mg/dl (2,7–3,9 mmol/l) uważane jest za niewystar-
• kolejne badania: w ciągu pierwszych 6 godzin czające w terapii hipoglikemii.
życia w odstępach 2-godzinnych, — po uzyskaniu terapeutycznej wartości glikemii na-
• następne badania w odstępach 12-godzin- leży obniżać podaż glukozy poprzez zmniejsza-
nych, do 48. godziny życia dziecka; nie stężenia roztworów glukozy podawanej do-
— monitorowanie stężenia Ca++ oraz Mg++ — obli- żylnie o 2 mg/kg/min, co 4–6 godzin;
gatoryjnie w 2. dobie życia — dalsze badania — należy utrzymywać karmienie enteralne przez sondę.
w zależności od uzyskanych wyników; Uwaga: konieczność podaży wysokich stężeń roztwo-
— oznaczenie stężenia hemoglobiny oraz wartości he- rów glukozy w celu utrzymania właściwej wartości glikemii
matokrytu krwi żylnej w ciągu pierwszych 12 godzin wskazuje na hiperinsulinizm i jest wskazaniem do zastoso-
życia; wania diazoksydu lub octreotydu (analog somatostatyny).
A38 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
— dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby, • 40–50% dobowej dawki — insulina o przedłu-
w tym godzinach 2.00–4.00 w nocy); żonym działaniu (NPH lub analog długodzia-
— morfologia krwi obwodowej i liczba płytek krwi; łający) podawana w dwóch wstrzyknięciach
— stężenie w surowicy krwi kreatyniny, elektrolitów — 7.00–8.00 (40%) i 22.00–23.00 (60%).
(Na+, K+), białka całkowitego, aktywność amino- 5. Jeżeli przygotowanie do zabiegu operacyjnego wy-
transferaz (AspAT, AlAT); maga zastosowania ścisłej diety w dniu (dniach) po-
— równowaga kwasowo-zasadowa (gazometria) przedzających operację, zamiast posiłku zaleca się
krwi; zastosowanie dożylnego wlewu 5–10-procentowe-
— badanie ogólne moczu; go roztworu glukozy, insuliny i odpowiednich ilości
— ocena dna oka; potasu (10–20 mmol KCl). Glukoza powinna być sto-
— badanie EKG spoczynkowe (patrz uwaga 1); sowana w ilościach zapewniających dowóz 800–1000
— badanie RTG klatki piersiowej. kcal w ciągu doby.
Jeżeli u chorego na cukrzycę nie przeprowadzono 6. Uzyskanie wyrównania glikemii:
wszystkich spośród powyższych badań w warunkach — zalecana wartość glikemii na czczo 100–120 mg/
ambulatoryjnych, należy je bezwzględnie wykonać, /dl (5,6–6,6 mmol/l);
a następnie zinterpretować przed zabiegiem operacyj- — 2 godziny po posiłku — 140–160 mg/dl (7,8–
nym. –9,0 mmol/l).
Uwaga 1: Jedynie u chorych na cukrzycę leczo- 7. Powiadomienie zespołu chirurgiczno-anestezjolo-
nych metodą intensywnej terapii, cechujących się do- gicznego o powikłaniach zwiększających ryzyko
brym wyrównaniem metabolicznym można planować operacyjne (choroby serca lub nerek, neuropatii, re-
zabieg operacyjny przeprowadzony w systemie „jedne- tinopatii proliferacyjnej).
go dnia”. Niezbędnym warunkiem w tych przypadkach Uwaga 2: Okresowej insulinoterapii nie wymagają
jest uzyskanie prawidłowych wyników wszystkich do- chorzy poddawani tak zwanemu „małemu” zabiegowi
datkowych badań diagnostycznych. Również chorych operacyjnemu” (ekstrakcja zęba, nacięcie ropnia, mała
na cukrzycę typu 2 dotychczas skutecznie leczonych amputacja wykonana ambulatoryjnie), ale tylko w sytu-
dietą, cechujących się poposiłkowymi stężeniami glu- acji, gdy przygotowanie do zabiegu nie wymaga zmia-
kozy w osoczu krwi poniżej 180 mg/dl (10,0 mmol/l) ny dotychczasowego sposobu odżywiania. Potrzeba
można operować w tym systemie, ponieważ zastoso- przesunięcia godzin śniadania, a tym samym porannej
wanie insulinoterapii w okresie okołooperacyjnym u tych iniekcji insuliny, wiąże się z koniecznością zastosowa-
osób nie jest konieczne. Pozostałych chorych na cu- nia dożylnego wlewu 5-procentowego roztworu gluko-
krzycę, niezależnie od typu schorzenia i dotychczaso- zy oraz 8 j. insuliny i 5 mmol chlorku potasu, z szybko-
wego sposobu leczenia, w okresie okołooperacyjnym ścią 100–150 ml/godz. zamiast śniadania.
należy leczyć insuliną. Uwaga 3: U chorych na cukrzycę typu 2, stosujących
w sposób dotychczas zadowalający dietę lub dietę i met-
II. Postępowanie w okresie przed planowym zabie- forminę [wartość glikemii w profilu dobowym nieprzekra-
giem operacyjnym czająca 140 mg/dl (7,7 mmol/l)], zwykle nie jest koniecz-
1. Chorego na cukrzycę należy przyjąć do szpitala na ne włączenie insulinoterapii w okresie przedoperacyjnym.
2–3 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Uwaga 4: U chorych, u których występuje kilka
2. Należy przesunąć termin planowego zabiegu ope- czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca, z dła-
racyjnego, jeśli to jest możliwe, gdy cukrzyca jest wicą piersiową, po przebyciu zawału serca, z niewydol-
niewyrównana metabolicznie [poposiłkowa glikemia nością serca, a także przy planowaniu rozległych zabie-
> 200 mg/dl (11,1 mmol/l), a HbA1c > 9,0%]; gów (np. operacje na naczyniach brzusznych czy bio-
3. Należy zaprzestać podawania doustnych leków drowych), należy wykonać pełną diagnostykę nieinwa-
przeciwcukrzycowych na 2 dni przed zabiegiem; zyjną (próbę wysiłkową, badanie ECHO, badanie EKG
4. Należy zastosować insulinoterapię w modelu wielo- metodą Holtera).
krotnych wstrzyknięć: Uwaga 5: U chorych z niedawno wykrytą cukrzycą
— dobowa dawka insuliny — 0,3–0,7 j./kg mc. (patrz lub u osób dotychczas skutecznie leczonych za pomocą
uwaga 2): doustnych leków przeciwcukrzycowych dobowa dawka
• 50–60% dobowej dawki — insulina krótkodzia- insuliny wynosi około 0,5 j./kg mc. (tab. 20.1).
łająca (szybkodziałająca) podawana 15–30
min przed głównymi posiłkami; III. Postępowanie w dniu zabiegu operacyjnego:
• według schematu: 50–20–30% dobowej Należy zastosować:
dawki insuliny krótkodziałającej (szybkodzia- 1. Dożylny wlew glukozy, insuliny i potasu według jed-
łającej); nego z podanych algorytmów:
www.ddk.viamedica.pl A39
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
Tabela 20.1. Zasady wlewu 5-procentowego roztworu glu- nych wartości, dawkę insuliny należy zmniejszyć
kozy i insuliny w zależności od wartości glikemii o 4 j.;
— zaleca się zwiększenie dawki insuliny w kroplówce
Glikemia 5-procentowy roztwór Insulina
glukozy [ml/godz.] [j./godz.] o 2 j. na każde 30 mg/dl (1,6 mmol/l) stężenia glu-
kozy w osoczu krwi > 180 mg/dl (> 10 mmol/l).
< 100 mg/dl Zatrzymać infuzję
5. Jeżeli istnieje możliwość stałego nadzoru nad ope-
< 5,5 mmol/l 100 na 15–30 minut
rowanym chorym na cukrzycę, należy preferować
100–140 mg/dl
algorytm 1.
5,5–7,8 mmol/l 100 0,5–1,0
140–180 mg/dl
IV. Postępowanie w okresie pooperacyjnym
6,7–10 mmol/l 100 1,0–2,0
1. Leczenie insuliną w modelu wielokrotnych wstrzyk-
180–250 mg/dl
nięć należy rozpocząć wraz z podjęciem przez cho-
10–13,9 mmol/l 100 2,0–4,0
rego żywienia doustnego i utrzymywać do czasu
250–300 mg/dl
zagojenia się rany. Insulinę należy podać podskór-
13,9–17,4 mmol/l 100 4,0–6,0
nie około 1 godzinę przed zakończeniem wlewu do-
żylnego.
2. Jeżeli przed zabiegiem cukrzyca była dobrze wy-
równana metabolicznie, po zagojeniu się rany
można powrócić do stosowanego wcześniej mo-
— algorytm 1 — roztwór glukozy (5–10%) i insuliny delu terapii.
(50 j. insuliny krótkodziałającej w 50 ml 0,9% Uwaga 6: U chorych na cukrzycę leczonych uprzed-
NaCl) podaje się oddzielnie, z wykorzystaniem nio insuliną, operowanych z powodu ostrego lub prze-
pompy infuzyjnej. Do zrównoważenia 1 g egzo- wlekłego stanu zapalnego, należy wziąć pod uwagę moż-
gennej glukozy potrzeba 0,3 j. insuliny (tab. 20.1); liwość zmniejszania dobowego zapotrzebowania na in-
— algorytm 2 — roztwór glukozy, insuliny i potasu sulinę.
(500 ml 5–10% glukozy zawierającej 8–16 j. insu- Uwaga 7: W przypadku chorych na cukrzycę typu 2
liny krótkodziałającej oraz 10–20 mmol chlorku leczonych uprzednio doustnymi środkami hipoglikemi-
potasu): zującymi można powrócić do ich stosowania, jeśli ich
• należy rozważyć zastosowanie większej daw- stan jest wyrównany metabolicznie, przy dobowym za-
ki insuliny (≥ 20 j.) u osób otyłych, gdy wy- potrzebowaniu na insulinę mniejszym od 30 j.
stępuje ciężka infekcja, podczas zabiegu kar-
diopulmonologicznego, u osób operowanych V. Operacja ze wskazań nagłych
w stadium hipotermii lub gdy wyjściowe stęże- U chorych na cukrzycę czasami konieczne jest
nie glukozy wynosi > 180 mg/dl (10,0 mmol/l), przeprowadzenie zabiegu operacyjnego w trybie pil-
• należy rozważyć zastosowanie mniejszej nym. W tych przypadkach należy wcześniej wyklu-
dawki insuliny (12 j.) u osób szczupłych, czyć możliwość występowania objawów otrzewno-
a także u przyjmujących przed zabiegiem wych w następstwie kwasicy ketonowej towarzyszą-
małe dawki insuliny lub doustne leki hipogli- cej zaburzeniom metabolicznym cukrzycy. Dlatego
kemizujące. przy występowaniu objawów „ostrego brzucha” z to-
2. Dożylny wlew glukozy, insuliny i potasu należy roz- warzyszącą kwasicą cukrzycową (aceton w moczu
począć o godzinie 8.00 rano i kontynuować w spo- i wykładniki kwasicy metabolicznej w badaniu gazo-
sób ciągły, z szybkością 80 ml/godz., do czasu metrycznym) należy niezwłocznie podjąć działania
podjęcia normalnego odżywiania (30–60 min po zmierzające do wyrównania zaburzeń równowagi
pierwszym posiłku). kwasowo-zasadowej.
3. Zaleca się kontrolę stężenia glukozy w osoczu krwi 1. W przypadku kwasicy ketonowej (BE < –12; pH <
przed zabiegiem, w czasie zabiegu i po jego zakoń- < 7,3) lub śpiączki osmotycznej konieczne jest
czeniu, co 1–2 godziny, oraz stężenia potasu w su- uprzednie wyrównanie metaboliczne zgodnie z ogól-
rowicy krwi po zabiegu. nie przyjętymi zasadami.
4. Należy utrzymywać stężenie glukozy w osoczu krwi 2. Jeśli stan chorego jest wyrównany [glikemia 120–180 mg/
w granicach 100–180 mg/dl (5,6–10,0 mmol/l): /dl (6,7–10,0 mmol/l)] i pacjent przyjął poranną dawkę
— jeżeli stężenie glukozy w osoczu krwi zmniejsza insuliny, w trakcie zabiegu należy stosować dożylny
się lub utrzymuje w dolnych granicach zaleca- wlew KIG według podanego wyżej schematu.
A40 www.ddk.viamedica.pl
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2009
21. Immunizacja/szczepienia
Kalendarz szczepień obowiązkowych jest taki sam wówczas, gdy okres po podaniu pierwszej szczepionki
jak dla zdrowych osób (także dla dzieci). jest dłuższy niż 5 lat oraz w grupie młodszych chorych
U wszystkich chorych na cukrzycę powyżej 6. miesiąca na cukrzycę ze współistniejącym: zespołem nerczyco-
życia wskazane jest szczepienie przeciwko grypie raz w roku. wym, przewlekłą chorobą nerek i innymi schorzeniami
U wszystkich dorosłych chorych na cukrzycę zaleca związanymi z zaburzeniami układu immunologicznego
się co najmniej jednorazowe szczepienie przeciwko (np. po transplantacji);
pneumokokom. Rozpoznanie cukrzycy nie stanowi przeciwwskazania
Powyżej 64. roku życia należy przeprowadzać rewak- do immunizacji.
cynację u osób już wcześniej zaszczepionych, a także
Każda osoba chora na cukrzycę — leczona insuliną — zawody niebezpieczne: platformy wiertnicze, pra-
lub nie — może podejmować dowolną pracę, do której ca przy maszynach w ruchu, praca przy piecach,
wykonywania posiada kwalifikacje. w wysokiej temperaturze, spalarniach, hutach itp.,
1. Uzasadnienie ograniczeń zawodowych dla chorych na torach kolejowych, w górnictwie, praca na wy-
na cukrzycę jest dwojakie i wynika ono z: sokościach (rusztowania, dźwigi).
— możliwości wystąpienia epizodu hipoglikemii 4. Jakiekolwiek ograniczenia zawodowe powinny być
i związanych z nim zaburzeń świadomości; nakładane na pacjenta po starannym przeanalizo-
— możliwości rozwoju późnych powikłań cukrzycy upo- waniu jego indywidualnej sytuacji i stanu zdrowia.
śledzających zdolność do wykonywania danej pracy. 5. Szczególnej staranności wymaga wybór zawodu
2. Poza nielicznymi określonymi sytuacjami nie ma po- u osób, u których stwierdza się zaburzenia dotyczą-
wodu, aby chorych na cukrzycę dotykały ogranicze- ce odczuwania hipoglikemii („nieświadomość hipo-
nia zawodowe. glikemii”), co może być bezpośrednią przyczyną wy-
3. Ryzyko wystąpienia hipoglikemii stąpienia zaburzeń świadomości bez współistnienia
Incydenty hipoglikemii najczęściej występują u pacjen- objawów prodromalnych.
tów leczonych insuliną. Nie powinni oni wykonywać zawo- 6. Powikłania cukrzycy
du pilota samolotu, prowadzić lokomotyw, pracować w wa- Pacjenci cechujący się obecnością zaawansowa-
runkach niebezpiecznych (np. w kopalniach) i na wysoko- nych powikłań przewlekłych cukrzycy nie mogą wyko-
ściach. Do zawodów, w odniesieniu do których należy wziąć nywać prac, w których uszkodzenie danego narządu
pod uwagę fakt chorowania przez pracownika na cukrzy- należące do obrazu powikłań cukrzycy mogłoby mieć
cę, należą: wpływ na jakość danej pracy i jej wydajność. Nie powin-
— zawodowe kierowanie pojazdami: pojazdy cię- no to jednak przeszkadzać w podejmowaniu pracy
żarowe (typu TIR), przewozy pasażerskie, kiero- o innym charakterze, takiej, dla której dane powikłanie
wanie pociągami naziemnymi i kolei podziemnej nie będzie miało znaczenia. Z drugiej strony charakter
(metro), kierowca zawodowy, taksówkarz; pracy, jej uciążliwość nie powinny utrudniać osiągnięcia
— służby mundurowe i ratownicze: siły zbrojne (woj- wyrównania metabolicznego cukrzycy, a co za tym idzie
ska lądowe, marynarka, lotnictwo), policja, straż ochrony pacjenta przed rozwojem przewlekłych powi-
pożarna, ratownictwo, żegluga morska, służba kłań choroby.
więzienna, służby ochroniarskie; 7. Jest niedopuszczalne, aby sam fakt chorowania
— lotnictwo cywilne: piloci i inżynierowie lotnictwa, na cukrzycę stanowił przyczynę dyskryminacji
personel pokładowy, kontroler ruchu lotniczego; lub nierównego traktowania.
www.ddk.viamedica.pl A41
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2009, tom 9, Suplement A
Osoby osadzone w instytucjach penitencjarnych Personel zakładu powinien być poinformowany o cho-
(więzieniach, aresztach, domach poprawczych) powin- robie przez osadzonego na cukrzycę oraz powinien być
ny mieć zagwarantowany dostęp do takiego samego również przeszkolony w zakresie rozpoznawania stanów
poziomu opieki medycznej, w tym i diabetologicznej, hiperglikemii i hipoglikemii oraz postępowania w przypad-
jaki jest oferowany ogółowi chorych. ku ich wystąpienia lub w innych nagłych sytuacjach.
I. Częstość cukrzycy w populacji powyżej 65. roku VI. Zalecenia dietetyczne — zalecenia ogólne; brak
życia sięga 25–30%. specyficznych zaleceń związanych z wiekiem, lecze-
nie jest mało skuteczne ze względu na utrwalone
II. Występowanie hiperglikemii może się objawiać nawyki żywieniowe.
inaczej niż u młodszych chorych, co może powo-
dować opóźnienie rozpoznania. VII. Wskazane doustne leki hipoglikemizujące:
— metformina — należy uwzględnić choroby współ-
III. U chorych na cukrzycę w zaawansowanym wieku istniejące zwiększające ryzyko rozwoju kwasicy
okres przeżycia jest znacznie krótszy, dlatego metabolicznej, metformina nie powinna być sto-
ustalając sposób leczenia, powinno się pamię- sowana przy znacznym upośledzeniu wydolno-
tać, że zapobieganie powikłaniom rozwijającym ści nerek, czyli gdy GFR < 50 ml/min/1,72 m2;
się po kilku lub kilkunastu latach choroby jest — pochodne sulfonylomocznika — leczenie należy
mniej istotne niż u osób młodszych. rozpoczynać od małych dawek ze względu na
ryzyko hipoglikemii;
IV. Cele leczenia cukrzycy u osób w podeszłym wie- — inhibitory DPP-IV, agoniści receptora GLP-1, in-
ku: hibitor a-glukozydazy, glinidy — nie istnieją spe-
— jeżeli u chorego na cukrzycę przewiduje się prze- cyficzne przeciwwskazania dla osób w pode-
życie dłuższe niż 10 lat, realizując ogólne cele le- szłym wieku.
czenia, należy dążyć do stopniowego wyrównania
cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość VIII. Insulinoterapia:
HbA1c £ 7% — dążenie do zmniejszenia objawów — nie istnieją specyficzne wskazania w zakresie in-
hiperglikemii przy równoczesnym zapobieganiu sulinoterapii u osób w starszym wieku;
hipoglikemii; — nie należy zwlekać z rozpoczynaniem stosowa-
— prowadzenie badań diagnostycznych w kierunku nia insuliny, jeżeli są wskazania;
powikłań cukrzycy, zapobieganie ich progresji — rozpoczynając lub modyfikując insulinoterapię,
oraz zalecanie odpowiedniego leczenia; należy wybierać te preparaty, które charaktery-
— leczenie chorób współistniejących w celu zmniejsze- zują się jak najmniejszym ryzykiem hipoglikemii;
nia upośledzenia czynnościowego i poprawy jako- — podeszły wiek nie jest przeciwwskazaniem do
ści życia; stosowania intensywnej insulinoterapii;
— u części chorych w zaawansowanym wieku
V. Wysiłek fizyczny — po wstępnym określeniu indy- (> 80 lat) może być skuteczne podawanie ma-
widualnego ryzyka i wydolności chorego należy za- łych dawek insuliny krótkodziałajacej przed
lecać wysiłek na świeżym powietrzu, charakteryzu- głównymi posiłkami, bez jednoczesnego stoso-
jący się wolnym początkiem i powolnym zakończe- wania insuliny o przedłużonym czasie działania
niem, unikaniem ćwiczeń napinających i wstrzymu- (bazalnej).
jących oddech, ze zwróceniem uwagi na ryzyko ura- IX. Edukacja diabetologiczna — powinna obejmo-
zu (ryzyko rozwoju stopy cukrzycowej). wać zarówno chorych, jak i ich opiekunów.
A42 www.ddk.viamedica.pl