c
    

 
    

Definimos la demencia senil de acuerdo con criterios DSM-III-R como un síndrome

mental orgánica que se caracteriza por un deterioro de la memoria a corto y largo
plazo, asociado a trastornos del pensamiento abstracto, juicio, funciones corticales
superiores y modificaciones de la personalidad. Todas estas alteraciones son lo
suficientemente graves como para interferir significativamente en las actividades
de relación, laborales o sociales.

Aunque el concepto es similar en el DSM-IV no se hace distinción entre trastornos

y síndromes mentales orgánicos, introduciendo todos los tipos de demencias en el
concepto de demencia como trastorno cognoscitivo.

Siguiendo el DSM-III-R, criterio diagnóstico para el Camdex, aparecen como

rasgos asociados a la demencia: ansiedad, síntomas obsesivos, aislamiento
social, ideación paranoide o celotipia y vulnerabilidad incrementada al estrés.

La edad de comienzo de la demencia senil es después de los 65 años, aunque

existe otra demencia de inicio presenil.

El curso de acuerdo con la terapéutica puede ser, progresivo, estático o reversible

(hipotiroidismo, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva).

Según la etiología puede ser de inicio brusco y curso estable (enfermedad

neurológica), de inicio insidioso y curso lentamente progresivo (enfermedad
degenerativa) y de inicio y curso lentos (tumores, hematoma subdural,
metabolopatias, etc.)

El deterioro del estado general es variable. Leve, cuando conserva la capacidad

de independencia, con un juicio relativamente intacto y una adecuada higiene
personal; moderado, cuando necesita algún grado de supervisión y grave, cuando
necesita supervisión continua, con estado vegetativo.
A lo largo de la evolución de la enfermedad aparecen una serie de
complicaciones, auto y heteroagresividad, delirio, traumatismos, infecciones
diversas, desorientación temporoespacial, etc.

Destacando la demencia tipo Alzheimer como la más común.

Tenemos que hacer un diagnóstico diferencial de la demencia senil,

fundamentalmente con el envejecimiento normal, delirium, esquizofrenia,
episodios de depresión mayor y otros trastornos con síntomas de deterioro
cognoscitivo.

Los criterios diagnósticos DSM-III-R para la demencia senil son cinco:

A.- Pruebas evidentes de deterioro de la memoria a corto plazo (incapacidad para

recordar el nombre de tres objetos al cabo de cinco minutos) y a largo plazo
(incapacidad para recordar información que le era conocida en el pasado o
conocidos por todos).

B.- Al menos uno de los siguientes síntomas:

1.- Deterioro del pensamiento abstracto (dificultad para definir conceptos,

semejanzas, significado de términos, etc.)

2.- Deterioro de la capacidad de juicio (incapacidad de resolver problemas

relacionados con la vida diaria, laboral, social, incapacidad de planificar, etc. )

3.- Otros trastornos corticales superiores, como afasia, apraxia, agnosia y

dificultades constructivas.

4.- Modificaciones en la personalidad (alteración o acentuación de rasgos

premórbidos).

C.- Las alteraciones de A y B interfieren de forma significativa en las actividades

laborales sociales y de relación.

D.- No aparece exclusivamente en el curso de un delirium.

E.- Además 1 o 2:

1.- Demostración por la historia clínica, examen físico pruebas de laboratorio de

una causa o factor orgánico especifico que se estima etiológicamente relacionado
con la alteración.

2.- En ausencia de tal evidencia, puede presuponerse un factor etiológico orgánico

si la alteración no puede atribuirse a ningún tipo de trastorno mental no orgánico
(por ejemplo una depresión mayor que fuera responsable del deterioro cognitivo).

    

Los síntomas de la demencia podemos clasificarlos en:

1.- Cognoscitivos o neurológicos:

Amnesia (95-100%), afasia expresiva y receptiva (60-80%), apraxia(75%), agnosia

(35-70%), trastornos del aprendizaje, desorientación (75-90%), convulsiones,
contracturas musculares, alteraciones de los reflejos, temblor, incoordinación
motora.

2.- Funcionales:

Dificultad para caminar, comer, asearse, vestirse, realizar las tareas del hogar y en
general las de la vida diaria.

3.- Conductuales:

Reacciones catastróficas, cuadros de furor, episodios maníaco-depresivos,

violencia, apatía, vagabundeo, trastornos del sueño, lenguaje obsceno,
alucinaciones, ideación delirante, robos, paranoia, trastornos del juicio, conductas
paradójicas, trastornos sexuales, inadaptación social, trastornos de personalidad,
acatisia.
4.- Síntomas asociados:

Delirium, alteraciones sensoriales (auditivas, visuales, gustativas, olfativas), con

otras patologias (cardiopatías,artritis, artrosis, diabetes, osteoporosis).

En la clasificación de las demencias nos interesa destacar aquellos cuadros

demenciales que pueden remitir con terapéutica adecuada:

Intoxicaciones farmacológicas crónicas, alcoholismo crónico, intoxicaciones

(metales, Co, Al), carencias vitamínicas (B12, folatos, B1, PP, etc.), trastornos
metabólicos (hidroelectrolíticos, insuficiencia hepática, renal o respiratoria),
hematoma subdural crónico, hidrocefalias, tumores cerebrales, neurosífilis,
meningitis crónica, abscesos cerebrales, enfermedad de Whiple y enfermedad de
Wilson.

Definimos la demencia senil de acuerdo con criterios DSM-III-R como un síndrome

mental orgánica que se caracteriza por un deterioro de la memoria a corto y largo
plazo, asociado a trastornos del pensamiento abstracto, juicio, funciones corticales
superiores y modificaciones de la personalidad. Todas estas alteraciones son lo
suficientemente graves como para interferir significativamente en las actividades
de relación, laborales o sociales.

Aunque el concepto es similar en el DSM-IV no se hace distinción entre trastornos

y síndromes mentales orgánicos, introduciendo todos los tipos de demencias en el
concepto de demencia como trastorno cognoscitivo.

Siguiendo el DSM-III-R, criterio diagnóstico para el Camdex, aparecen como

rasgos asociados a la demencia: ansiedad, síntomas obsesivos, aislamiento
social, ideación paranoide o celotipia y vulnerabilidad incrementada al estrés.

La edad de comienzo de la demencia senil es después de los 65 años, aunque

existe otra demencia de inicio presenil.
El curso de acuerdo con la terapéutica puede ser, progresivo, estático o reversible
(hipotiroidismo, hematoma subdural, hidrocefalia normotensiva).

Según la etiología puede ser de inicio brusco y curso estable (enfermedad

neurológica), de inicio insidioso y curso lentamente progresivo (enfermedad
degenerativa) y de inicio y curso lentos (tumores, hematoma subdural,
metabolopatias, etc.)

El deterioro del estado general es variable. Leve, cuando conserva la capacidad

de independencia, con un juicio relativamente intacto y una adecuada higiene
personal; moderado, cuando necesita algún grado de supervisión y grave, cuando
necesita supervisión continua, con estado vegetativo.

A lo largo de la evolución de la enfermedad aparecen una serie de

complicaciones, auto y heteroagresividad, delirio, traumatismos, infecciones
diversas, desorientación temporoespacial, etc.

Destacando la demencia tipo Alzheimer como la más común.

Tenemos que hacer un diagnóstico diferencial de la demencia senil,

fundamentalmente con el envejecimiento normal, delirium, esquizofrenia,
episodios de depresión mayor y otros trastornos con síntomas de deterioro
cognoscitivo.

Demencias primarias

En este grupo están incluidas las enfermedades neurológicas degenerativas que

producen demencia en sus manifestaciones clínicas. La demencia tipo Alzheimer,
la demencia vascular (DSM-IV) y demencia debida a múltiples etiologías (vascular
y Alzheimer). También otras entidades neurológicas degenerativas cursan con
demencia (Parkinson, Pick, Corea de Huntington).

Demencias secundarias

En este grupo están las enfermedades sistemáticas que cursan con demencia por
alteraciones neurológicas (hipotiroidismo, deficiencia de folatos, etc.) y lasneuro-
lógicas no degenerativas (hidrocefalia de tensión normal, meningitis crónica,
tumores cerebrales, etc.)

Demencia senil y pulsión.

Uno de los caminos de la vejez es el de la demencia« Enfermedad que lleva a

una incomunicación con el entorno. La familia o personas del entorno reaccionan
con malestar, no saben o no pueden escuchar al viejo y facilitan con ello el
aislamiento.

Adentrándonos en el proceso de la demencia, facilitaremos una mejor escucha del

viejo demente« La demencia no es una anticipación de la muerte, una muerte en
vida« Podemos considerar la demencia también como una paradoja que concede
al sujeto una supervivencia.

En la demencia senil se pone en escena, efectivamente, la pulsión de muerte.

Tanto la demencia senil como la enfermedad de Alzheimer son cuadros clínicos
donde se concretan los efectos desintegradores de la pulsión de muerte. Esta
rompe las relaciones y los vínculos con el exterior, el viejo se muestra en su
mundo, como si estuviera en otra situación, en otra época, se muestra alejado de
lo actual, del tipo de relaciones del presente.

Se puede decir que la demencia produce un fenómeno de deconstrucción psíquica

donde se ataca, en primer lugar, a las representaciones de la palabra y a la
memoria, antes que a las representaciones de cosa (el viejo demente tiene
muchas dificultades para encontrar palabras para expresarse). El campo simbólico
se debilita y con él la lógica del pensamiento« Todo es más confuso.

Con todo ello, se produce un fenómeno de desenvestidura de los objetos, la libido

se abstrae del exterior y se concentra en los objetos internos provocando un
desinterés creciente por los acontecimientos del exterior.

La presencia de retazos del pasado en sustitución del presente implican la

repetición de la pulsión de muerte, la compulsión a restablecer un estado
anterior« Se borra la realidad actual.
Paradójicamente esa vuelta al pasado que tanto tiene que ver con la pulsión de
muerte, es a su vez un intento de curación, una búsqueda de una identidad más
en conjunto, sentimiento de unidad que ha sido roto por la pérdida de objetos y
capacidades intelectuales. Es una repetición, si, pero una repetición que intenta
evitar el hundimiento.

Desde este punto de vista, se puede considerar como un mecanismo de

supervivencia esa vuelta al pasado, detrás está el sujeto real, el sujeto presente,
con un poco de paciencia en la escucha aparecerá. Entonces puede ser que
aparezca hundido o deprimido.

Debemos considerar que el que ha perdido facultades, no puede elaborar de la

misma forma un trabajo de duelo, no puede elaborar ni asimilar las cosas de la
misma forma, acude a mecanismo que le puedan ayudar a sostenerse en la
realidad. Incluso podrá alucinar o inventarse objetos que le permitan eludir el
sentimiento de pérdida. Diríamos que su pérdida (facultades, memoria, etc..) ya es
excesiva como para poder encajar más perdidas.

c  !

"

La enfermedad de Alzheimer es una demencia que cuenta ya con más de 100

años de historia. En noviembre de 1901 ingresó en el hospital de enfermedades
mentales de Frankfurt una paciente de 51 años de edad llamada Auguste Deter
(Augusta D), con un llamativo cuadro clínico de 5 años de evolución.

Tras comenzar con un delirio celotípico, la paciente había sufrido una rápida y
progresiva pérdida de memoria acompañada de alucinaciones, desorientación en
tiempo y espacio, paranoia, trastornos de la conducta y un grave trastorno del
lenguaje. Fue estudiada por Alois Alzheimer, y más tarde por parte de médicos
anónimos. Falleció el 8 de abril de 1906 por una septicemia, secundaria a úlceras
por presión y neumonía.
El cerebro de la enferma fue enviado a Alzheimer, que procedió a su estudio
histológico. El 4 de noviembre de 1906 presentó su observación anatomoclínica
con la descripción de placas seniles, ovillos neurofibrilares y cambios
arterioescleróticos cerebrales.

El trabajo se publicó al año siguiente con el título: ³Una enfermedad grave

característica de la corteza cerebral´. La denominación del cuadro clínico como
enfermedad de Alzheimer fue introducida por Kraepelin en la octava edición de su
³Manual de psiquiatría´, en 1910.

Alzheimer describió su segundo caso en 1911, fecha en la que también aparece

una revisión publicada por Fuller, con un total de 13 pacientes con enfermedad de
Alzheimer, con una media de edad de 50 años y una duración media de la
enfermedad de 7 años.

Las lesiones histopatológicas del cerebro de Augusta D han podido ser estudiadas
de nuevo y publicadas en 1998 en la revista Neurogenetics. En este trabajo no se
han encontrado lesiones microscópicas vasculares, existiendo solamente placas
amiloideas y ovillos neurofibrilares, lesión ésta última descrita por primera vez por
Alzheimer en este cerebro.

  

La etiopatogenia de la enfermedad de Alzheimer es múltiple. Es hereditaria entre

el 1% y el 5% de los casos (enfermedad de Alzheimer genética) por transmisión
autosómica dominante de alteraciones en los cromosomas 1 (presenilina 2), 14
(presenilina 1) o 21 (Proteína Precursora de Amiloide, APP), con una edad de
presentación generalmente anterior a los 65 años.
×Factores genéticos en la enfermedad de Alzheimer:
Mutaciones que explican los casos de enfermedad de Alzheimer familiar de
comienzo temprano (1-5 % de casos):

-Gen de la Proteína Precursora de Amiloide (APP; OMIM ²herencia mendeliana

humana en línea² *104760), cromosoma 21.

-Gen de la Presenilina 1 (PSEN1; OMIM *104311), cromosoma 14.

-Gen de la Presenilina 2 (PSEN2; OMIM *600759), cromosoma 1.

Polimorfismos (variantes genéticas) que pueden incrementar la susceptibilidad de

padecer enfermedad de Alzheimer esporádica (90-95% de todos los casos):

*Confirmados:
-Alelo İ4 del gen de la Apolipoproteína E (APOE), (cromosoma 19).
-No confirmados universalmente (resultados variables en los estudios de réplica):
-Gen de la Į-2 macroglobulina.
-Gen del receptor de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
-Gen de la Į-1 antiquimiotripsina.
-Gen de butirilcolinesterasa K.
-Gen de ubiquitina.
-Gen de la proteína IJ.
-Genes mitocondriales (citocromo-oxidasas I y II).
-Genes de las interleucinas 1A y 1B.

Otros, hasta unos setenta genes.

En el resto de los casos (enfermedad de Alzheimer compleja o esporádica) la

etiología es multifactorial con diversos factores de riesgo, que incluyen la
predisposición genética (evidenciada porque aumenta la frecuencia si se tiene un
pariente en primer grado con la enfermedad, y más aún si son varios), la edad (es
más frecuente a partir de los 65 años, a partir de los cuales el riesgo se duplica
cada 5 años) y factores de riesgo exógenos, ambientales, que parecen favorecer
su desarrollo, como ocurre con los traumatismos craneoencefálicos graves.
En el Alzheimer esporádico, ni los factores genéticos ni los ambientales por
separado provocan la enfermedad. Los factores genéticos y ambientales
asociados entre sí son necesarios, pero no suficientes, precisando además del
concurso del factor envejecimiento.

La enfermedad de Alzheimer es más frecuente en los sujetos portadores del alelo

İ4 de la Apolipoproteína E (APOE, cromosoma 19), especialmente en los casos
homocigóticos para dicho alelo. Por el contrario, se ha postulado un efecto
opuesto para el alelo İ2 de la misma APOE, que tendría por tanto un papel
protector.

Cada vez es más abrumadora la evidencia epidemiológica de que los factores de

riesgo vascular (diabetes, hipertensión arterial, dislipemias, dietas ricas en grasas,
tabaquismo...), y otros como la intoxicación crónica leve por metales como el
cobre, favorecen también el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer en las
personas genéticamente predispuestas.

Muchos de esos factores son controlables mediante la dieta, el mantenimiento de

un peso corporal adecuado y algunos medicamentos, lo que incrementa su
importancia epidemiológica.

Lo mismo puede decirse de la llamada ³Reserva Cognitiva´. Los sujetos con mayor
capacidad cognitiva natural y adquirida (cociente intelectual, cultura, estudios
académicos, participación en actividades intelectuales y de esparcimiento como
juegos de mesa, baile...) presentan la enfermedad más tarde que los sujetos con
menor Reserva Cognitiva, a igual cantidad de lesiones histopatológicas cerebrales
típicas de enfermedad de Alzheimer presentes en sus cerebros.

Dos personas pueden tener la misma cantidad de lesiones histopatológicas de

enfermedad de Alzheimer, pero una de ellas puede mostrarse mucho más
demenciada que la otra. La idea que hay detrás de la Reserva Cognitiva es que el
cerebro intenta compensar activamente a la histopatología. Las personas pueden,
por ejemplo, compensarse mejor mediante la utilización de redes cerebrales
alternativas, o más eficientes, pudiendo funcionar con más normalidad pese a su
histopatología.

También se ve afectada por la edad la prevalencia, que es de un 0,02% en el

tramo de edad de 30 a 59 años, y pasa a ser de un 10,8% para el tramo
comprendido entre los 80 y los 89 años.

    #

×Placa Neurítica

En la enfermedad de Alzheimer se produce una atrofia cerebral progresiva,

bilateral y difusa, que comienza en regiones mesiales temporales para afectar
luego al neocórtex, sobre todo al temporal, parietal y frontal. Se producen la lesión
y posterior destrucción de la neurona cerebral, en relación con la aparición tanto
de depósitos insolubles extracelulares (placas amiloides, figura de la derecha)
como intracelulares.

El elemento fundamental de los depósitos extracelulares es la proteína ȕ-amiloide,

que forma fibrillas y se agrega constituyendo las placas difusas y las placas
neuríticas, estas últimas con núcleo denso y presencia de neuritas distróficas ȕ-
APP+ (proteína precursora de ȕ-Amiloideinmunopositiva). El ȕ-amiloide se
produce por una escisión anómala de la APP (proteína precursora de amiloide).
Cuando la APP es escindida por la Į-secretasa, que es la vía normal, el producto
resultante es un péptido soluble, eliminado después por el organismo con
facilidad.

Pero en la enfermedad de Alzheimer predomina la escición consecutiva de la APP

por parte de la ȕ-secretasa primero, y de la Ȗ-secretasa después, formándose
entonces el péptido ȕ-amiloide, insoluble, que las neuronas excretan a su exterior.
A continuación, las células de la glía (astrocitos y microglía) intentan sin éxito la
eliminación del ȕ-amiloide, generándose un proceso inflamatorio que, junto con el
propio efecto tóxico del ȕ-amiloide, contribuye a lesionar a las neuronas.
En cuanto a los depósitos intracelulares, constituyen la degeneración neurofibrilar,
cuyo principal componente es la proteína tau (IJ). La proteína IJ normal forma los
"puentes" que mantienen correctamente unidos los microtúbulos que conforman el
citoesqueleto neuronal, pero en la enfermedad de Alzheimer (en parte por la
acción tóxica del ȕ-amiloide) se produce una hiperfosforilación anómala de la
proteína IJ, desensamblándose el citoesqueleto y dando lugar a la degeneración
neurofibrilar, con la formación de los ovillos neurofibrilares.

Los dos tipos de lesiones (placas neuríticas y ovillos neurofibrilares) se pueden

encontrar también en el cerebro de ancianos sanos, y lo que en realidad marca el
diagnóstico histopatológico es su cantidad y localización, correlacionándose su
número y densidad con la intensidad de la demencia en estos pacientes.

  $%"&

Los 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer que difunde la
Alzheimer'sAssociation de los Estados Unidos y que recogemos bajo estas líneas,
pueden ponernos en guardia al sugerirnos que una persona quizás esté iniciando
esta enfermedad, de comienzo habitualmente insidioso.

El motivo de consulta suele ser la pérdida de memoria, especialmente de la

memoria reciente. No recuerda el paciente dónde ha dejado las cosas (incluyendo
objetos de valor), olvida citas, recados, se deja grifos abiertos y fuegos
encendidos, y no recuerda a las personas que acaba de conocer, ni es capaz de
aprender a manejar los nuevos electrodomésticos.

Los 10 signos de alarma de la enfermedad de Alzheimer

*Pérdida de memoria que afecta a la capacidad laboral.

*Dificultad para llevar a cabo tareas familiares.
*Problemas con el lenguaje.
*Desorientación en tiempo y lugar.
*Juicio pobre o disminuido.
*Problemas con el pensamiento abstracto.
*Cosas colocadas en lugares erróneos.
*Cambios en el humor o en el comportamiento.
*Cambios en la personalidad.
*Pérdida de iniciativa.
*Repite una y otra vez las mismas cosas y hace una y otra vez las mismas
preguntas, y tiene dificultades para encontrar la palabra adecuada en una
conversación, utilizando parafasias y circunloquios. El rendimiento laboral es cada
vez más pobre, y comienza algo más adelante a presentar ideas delirantes,
culpando a familiares de esconderle o quitarle las cosas.

Luego su aspecto comienza a dejar de preocuparle, y cada vez le cuesta más

trabajo seguir una conversación, quedándose con frecuencia sin saber lo que iba a
decir. Empieza ya a retraerse, tendiendo a dejar de salir y a abandonar sus
aficiones habituales. Aparecen episodios de desorientación espacial, que
inicialmente se refieren solo a los lugares menos familiares.

Su percepción de la realidad es cada vez más pobre, y el cuadro evoluciona ya

con rapidez hacia la demencia grave. Tiene entonces dificultades para vestirse,
asearse, manejar cubiertos de manera adecuada, duerme mal, está hiperactivo
(pero sin finalidad determinada), y a veces se orina en la cama.

Pueden aparecer crisis epilépticas y mioclonías, y el paciente camina con lentitud,

con el tronco flexionado. Orina y defeca en lugares inapropiados, apenas emite
algunas palabras ininteligibles y tiene intensos trastornos del sueño y del
comportamiento. Finalmente llega a no poder andar y a no comunicarse en
absoluto, y fallece a causa de los procesos intercurrentes (úlceras por presión que
se infectan, neumonías...).

La exploración ayudará a descartar otras enfermedades sistémicas y neurológicas,

y a continuación hay que confirmar los déficits cognitivos recogidos en la
anamnesis, y determinar su repercusión sobre la vida social y laboral del paciente.
Se exploran la orientación, concentración, memoria, lenguaje, praxias, función
ejecutiva...

 
Los criterios diagnósticos de demencia de tipo Alzheimer del DSM-IV-TR (Texto
revisado de la cuarta edición del manual diagnóstico y estadístico de la Asociación
Americana de Psiquiatría) o los de enfermedad de Alzheimer probable del
NINCDS-ADRDA (NationalInstitute of Neurologic, CommunicativeDisorders and
Stroke - Alzheimer'sDisease and RelatedDisordersAssociation) deberían ser los
utilizados de manera rutinaria para la enfermedad de Alzheimer.

Las siguientes pruebas complementarias deben realizarse de forma rutinaria:

Determinaciones en sangre y orina: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,

calcio, ácido úrico, colesterol, triglicéridos, aminotransferasas, gamma-
glutamiltranspeptidasa (gamma-GT), fosfatasa alcalina y albúmina, además de
pruebas de función tiroidea y niveles de vitamina B12. Hemograma completo.
Serología de lúes sólo si el paciente tiene factores de riesgo específicos, aunque
la Sociedad Española de Neurología recomienda su realización rutinaria. Análisis
elemental de orina.

Pruebas de imagen: Tomografía Axial Computarizada (TAC) o Resonancia

Nuclear Magnética (RNM) craneales.

Punción lumbar: solamente en caso de sospecha de infección del Sistema

Nervioso Central (SNC), serología de lúes positiva, hidrocefalia, edad inferior a 55
años, demencia inusual o rápidamente progresiva, inmunosupresión, sospecha de
vasculitis del SNC o presencia de enfermedad metastásica.

Electrocardiograma y radiología simple de tórax.

Electroencefalograma: sólo si existe historia de convulsiones, pérdida de

consciencia, episodios de confusión o deterioro clínico rápido.
Las estrategias de medición linear o volumétrica mediante TAC o RNM no se
recomiendan de manera rutinaria en la actualidad, ni la tomografía de emisión de
positrones (PET). Tampoco la tomografía computarizada de emisión de fotón
único (SPECT) cerebral se recomienda de manera rutinaria en el diagnóstico
inicial o diferencial, ya que no ha demostrado superioridad sobre los criterios
clínicos.

El estudio rutinario del genotipo APOE no se recomienda actualmente en los

pacientes con sospecha de enfermedad de Alzheimer, ni tampoco el de otros
marcadores genéticos. No hay marcadores del líquido cefalorraquídeo (LCR) ni
otros marcadores biológicos recomendados para el uso rutinario en el diagnóstico
de la enfermedad de Alzheimer en estos momentos.

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A. Tratamiento específico
Inhibidores de la colinesterasa: Se han demostrado efectos terapéuticos
significativos con varios de ellos en la enfermedad de Alzheimer, indicando que
son agentes mejores que el placebo de manera consistente. Sin embargo, la
enfermedad sigue progresando a pesar del tratamiento, y la magnitud de la
eficacia promedio es modesta (un retraso de entre 2 y 7 meses en el patrón
progresivo de la evolución). Se han detectado con ellos cambios globales
cognitivos, de comportamiento y funcionales.

Hasta ahora no se han llevado a cabo estudios comparativos cara a cara entre
estos agentes, y las diferencias principales entre ellos están en los perfiles de
efectos colaterales y en su sencillez de administración. Están autorizados para su
uso clínico por la Food and DrugAdministration (FDA) la tacrina, el donepezilo (o
donepecilo), la rivastigmina y la galantamina (escritos aquí por orden de aparición
en el mercado).

Memantina: Se trata de un antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-

metil-D-aspartato), y actúa uniéndose en ellos al mismo lugar que fisiológicamente
lo hace el magnesio, pero con mayor afinidad. Esto bloquea la entrada masiva de
calcio que se produce en las células nerviosas cuando existe una excesiva
actividad del glutamato que provoca el desplazamiento del magnesio.

La memantina ha sido aprobada ya para uso clínico por la Unión Europea y por la
FDA de los Estados Unidos. La indicación aprobada actualmente de manera oficial
es en los casos moderados, graves y moderadamente graves (estadios 5, 6 y 7 de
la GDS -Global DeteriorationScale- de Reisberg), pero ya hay estudios en marcha
para conseguir su aprobación para los casos leves. Asimismo, parece ser eficaz
en la demencia vascular y podría tener efectos neuroprotectores, pero todo esto
necesita aún de más estudios que lo corroboren.

Selegilina y vitamina E: Han demostrado eficacia en producir un cierto retraso en

la evolución de la enfermedad tanto la vitamina E (a dosis de 1000 unidades
internacionales (U.I.) dos veces al día) como la selegilina (a dosis de 5 mg dos
veces al día), retrasando asimismo la institucionalización de los pacientes. No hay
efecto aditivo entre ellos, no debiendo prescribirse simultáneamente. La vitamina E
es mejor tolerada que la selegilina. Ninguno de estos dos agentes ha demostrado
producir mejoras en el plano cognitivo.

Prednisona y estrógenos: Pese a que varios estudios epidemiológicos sugieren

efectos protectores frente al desarrollo de enfermedad de Alzheimer por parte de
esteroides y estrógenos, hasta ahora los ensayos clínicos llevados a cabo para
corroborarlo han arrojado resultados negativos.

Antiinflamatorios no esteroideos: Un estudio prospectivo sobre 6989 personas de

más de 55 años (de los que 293 desarrollaron enfermedad de Alzheimer durante
un seguimiento de 6.8 años) ha demostrado una menor incidencia -
estadísticamente significativa- de enfermedad de Alzheimer en los sujetos con un
período de tratamiento acumulado de dos o más años con antiinflamatorios no
esteroideos. Podrían tener eficacia en este sentido especialmente los
antiinflamatorios no esteroideos con efecto inhibidor de la beta-secretasa.
Estatinas: Varios estudios epidemiológicos retrospectivos sugieren una menor
incidencia (en torno a un 70% menos de media) de enfermedad de Alzheimer
entre sujetos que estaban tomando estatinas como tratamiento para controlar su
colesterol. De aquí podría deducirse también un efecto de la toma de estatinas
sobre la progresión de la enfermedad de Alzheimer.

El mecanismo no está aún claro, aunque algunos estudios parecen indicar que las
estatinas estimulan la vía de la Į-secretasa para la escisión de la Proteína
Precursora de Amiloide. Un estudio comunicado en la 54ª Reunión Anual de la
A.A.N. (Academia Americana de Neurología) de abril de 2002, realizado sobre un
total de 2581 sujetos, viene a corroborar una asociación estadísticamente
significativa entre el tratamiento con estatinas y una menor incidencia de
enfermedad de Alzheimer.

Ginkgo biloba: los datos sobre su posible eficacia son muy limitados, y en los
pocos ensayos aleatorios que se han llevado a cabo la eficacia resulta ser menor
que la típica obtenida con los anticolinesterásicos.

B. Tratamiento de los síntomas psicológicos y conductuales

Estos trastornos asociados a la enfermedad de Alzheimer (ansiedad, depresión,
agitación, trastornos del sueño, etc.) obligan a valorar profundamente al paciente
antes de prescribir ningún medicamento, pues muy frecuentemente son
secundarios a causas orgánicas, desde un dolor cuya cualidad y localización no
nos sabe describir el enfermo, hasta un simple estreñimiento. En estos casos, el
tratamiento de la enfermedad causal resolvería también el trastorno psicológico o
conductual.

Deberían utilizarse antipsicóticos para tratar la agitación o la psicosis en enfermos

con demencia siempre que fallen los medios de manipulación del entorno. Los
agentes atípicos (como la risperidona, la quetiapina o la olanzapina) pueden ser
mejor tolerados en comparación con los agentes tradicionales como el haloperidol.
Sin embargo, en varios estudios se ha informado de una mayor incidencia de ictus
y muerte entre los ancianos con edad muy avanzada y demencia tratados con
algunos de estos agentes, que deberían ser utilizados a las dosis más bajas
posibles y durante el mínimo tiempo necesario. En los pacientes con enfermedad
de Alzheimer tratados con inhibidores de la colinesterasa parece demostrada una
menor necesidad de antipsicóticos que en los no tratados.

En el tratamiento de la depresión en individuos con demencia puede considerarse

el uso de antidepresivos como los inhibidores de recaptación de la serotonina
(fluoxetina, citalopram, paroxetina...), mejor tolerados que la amitriptilina, que tiene
efecto anticolinérgico. En cualquier caso el perfil de efectos colaterales guiará la
elección del agente más idóneo para cada paciente. La trazodona, con ligero
efecto sedante y sin efecto anticolinérgico alguno, puede ser muy útil,
especialmente cuando a la depresión se asocian agitación e inquietud.

La ansiedad puede requerir el uso de ansiolíticos, siendo preferibles los de acción

corta (como el alprazolam) a los de acción intermedia (como el bromazepam) o
larga (como el diazepam). Deberemos esperar además al efecto de los
anticolinesterásicos que se hayan podido empezar a administrar al paciente, pues
es frecuente que ellos solos ya mejoren estos trastornos en estos pacientes. Los
ansiolíticos se deben utilizar solamente durante cortos períodos de tiempo, y su
retirada debe ser progresiva, especialmente con los de acción más prolongada.

Los trastornos del sueño pueden ser tratados con benzodiacepinas (como el
lorazepam, el lormetazepam, el zolpidem o el triazolam), con clometiazol o bien
con algún neuroléptico (como la levomepromazina, que es una fenotiazina).

C. Tratamiento no farmacológico

Las medidas generales de tratamiento no farmacológico de las demencias son

también de aplicación en la enfermedad de Alzheimer.
!'!

Maurer, Konrad (2006) c



  


 


 Ed. Díaz de Santos, Madrid.

Acarín, Nolasc (2010) c
 



   Ed. RBA, Barcelona,
España.

Feria Ochoa, Marcela (2005) c
 


 

 Ed. Pax,
México. México.

Portera Sánchez (1996) c


 
 


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Ballesteros Jiménez, Soledad (2002) c 

  


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Kessler Ruth (1985) c  



 






 






 
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