Professional Documents
Culture Documents
N OF WO
IO
Inicjatywa Światowej Unii Towarzystw Leczenia
U
U
ND
Ran
RLD
HEAL
WO
IN
G
S
IE SO
CIET
KlinicyÊci opisujà wysi´k z rany jako „to, co wycieka z rany”, „p∏yn z rany”, „filtrat z rany” albo „nadmiar
normalnych p∏ynów”. Istniejàce definicje wysi´ku z rany nie oddajà jego prawdziwej z∏o˝onoÊci. Obecnie
wiemy, ˝e wysi´k produkowany jest w odpowiedzi na skomplikowanà interakcj´ mi´dzy nast´pujàcymi
czynnikami:
• etiologià rany
• procesem gojenia rany
• Êrodowiskiem rany
• nak∏adajàcymi si´ ró˝nymi procesami patologicznymi.
Wysi´k z rany cz´sto uwa˝any jest za rzecz „z∏à”, natomiast wiadomo, ˝e wysi´k mo˝e wspomagaç
gojenie rany poprzez:
• zapobieganie wysychaniu ∏o˝yska rany
• wspomaganie migracji komórek naprawczych bioràcych udzia∏ w odbudowie tkanki
• zapewnianie podstawowych substancji od˝ywczych dla metabolizmu komórek
• umo˝liwienie dyfuzji czynników immunologicznych i czynników wzrostu
• wspomaganie demarkacji tkanek martwych i zniszczonych (autoliza).
Wysi´k mo˝e staç si´ problemem, zarówno dla chorego jak i opiekuna, jeÊli jego obj´toÊç i/lub sk∏ad
opóêniajà lub uniemo˝liwiajà gojenie rany. Mo˝e to powodowaç ograniczenie sprawnoÊci fizycznej
i psychospo∏ecznej. Ponadto, zwi´ksza to zapotrzebowanie na Êrodki zwiàzane z opiekà zdrowotnà.
! Wysi´k z rany jest p∏ynem szczególnym. Zrozumienie jego sk∏adu i przyczyn powstawania pomaga
poprawiç opiek´ nad chorym.
ROZPOWSZECHNIONE MITY
ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE
Wysięk należy kontrolować w taki sposób, aby zoptymalizować jego korzystny wpływ na
ranę oraz zapewnić właściwą jakość życia chorego.
Wysięk – zrozum jego przyczyny, oceń go, postępuj z nim właściwie!
CZYM JEST WYSIĘK?
Uszkodzenie – (przerwanie ciàg∏oÊci tkanek) rozpoczyna proces zapalny, który stanowi wczesne stadium
procesu gojenia rany. Mediatory uczestniczàce w procesie zapalnym, np. histamina, zwi´kszajà przepu-
szczalnoÊç naczyƒ krwionoÊnych, co sprzyja zwi´kszonemu przemieszczaniu p∏ynu wraz z leukocytami.
Nadmiar p∏ynu dostaje si´ do rany, tworzàc podstaw´ wysi´ku. (Rycina 1)
W gojàcej si´ ranie wytwarzanie wysi´ku stopniowo zmniejsza si´ wraz z up∏ywem czasu. W ranie, która
nie goi si´ zgodnie z oczekiwaniami, produkcja wysi´ku mo˝e si´ nie zmniejszaç i wysi´k mo˝e nadal byç
obfity w zwiàzku z toczàcym si´ procesem zapalnym lub innymi procesami. Chocia˝ do optymalnego
gojenia si´ rany potrzebne jest wilgotne Êrodowisko, zbyt du˝a iloÊç wilgotnoÊci, podobnie jak zbyt
suche Êrodowisko, mogà ujemnie wp∏ynàç na proces gojenia.
Rycina 1
Mechanizmy leżące u podstaw
wytwarzania wysięku
Naczynia
w∏osowate
SK¸AD WYSI¢KU
Wysi´k zawiera wiele ró˝nych sk∏adników, m.in. wod´, elektrolity, substancje od˝ywcze, mediatory stanu
zapalnego, krwinki bia∏e, enzymy rozk∏adajàce bia∏ka (np. metaloproteinazy wewnàtrzkomórkowe – MMPs),
czynniki wzrostu i fragmenty tkanek.
W prawid∏owo gojàcej si´ ranie wysi´k mo˝e promowaç gojenie np. przez stymulacj´ proliferacji komórek,
bowiem metaloproteinazy niszczàce macierz zewnàtrzkomórkowà obecne sà g∏ównie w formie nieaktyw-
nej. W ranach niegojàcych si´ (rany przewlek∏e), wysi´k ma przeciwny wp∏yw, gdy˝ st´˝enie mediatorów
stanu zapalnego i aktywnych metaloproteinaz jest wy˝sze.
Konieczne jest prowadzenie dodatkowych badaƒ w celu wyjaÊnienia roli wysi´ku, szczególnie w wypadku
przed∏u˝ajàcego si´ procesu gojenia. Mo˝e to wp∏ynàç na zrozumienie tego procesu i opracowanie nowych
technik leczenia.
ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE
Poza samą raną, wpływ na wysięk ma wiele miejscowych i ogólnoustrojowych czynników. Tradycyjnie
informację o wysięku uzyskuje się obserwując jego kolor, konsystencj´, zapach i obj´toÊç (Ryciny 2 i 3).
Cechy te mogą wskazywać składniki wysięku oraz informować o czynnikach współistniejących. (Tabele 1 i 2).
Objętość wysięku wytwarzanego przez ranę po części zależy od jej wielkości. Tak więc im większa powierz-
chnia rany, tym większa będzie prawdopodobnie objętość wysięku. W przypadku niektórych typów ran,
uważa się, że wytwarzają dużo wysięku, np. rany oparzeniowe, owrzodzenia żylne, miejsca pobrania prze-
szczepów i owrzodzenia zapalne (np. reumatoidalne i zgorzelinowe zapalenie skóry)1.
1
Thomas S, Fear M, Humphreys J i wsp. Wpływ opatrunków na wytwarzanie wysięku przez żylne owrzodzenia podudzi. Wounds
1996; 8(5):145-50.
! Nieoczekiwana zmiana cech wysi´ku mo˝e wskazywaç na zmian´ stanu rany lub wspó∏istniejàcy
proces zapalny, co powinno sk∏oniç do ponownej oceny stanu rany.
Rozpoznanie zaka˝enia lub innego procesu chorobowego wymaga pe∏nej oceny i badaƒ. Samo zwi´kszenie
si´ obj´toÊci wysi´ku nie jest wystarczajàcym czynnikiem do ustalenia diagnozy.
ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE
Tabela 2
Czynniki wpływajàce na wytwarzanie wysi´ku
Zwi´kszenie Zmniejszenie
Stadium gojenia • Stadium zapalne prawid∏owego gojenia si´ rany • Pod koniec procesu gojenia
si´ rany • Rany, które nie gojà si´ zgodnie z oczekiwaniami (rany przewlek∏e; przed∏u˝ajàca si´ (faza profileracji/dojrzewania)
faza zapalna) • Rany z suchym strupem
• Autolityczne oczyszczenie i rozpuszczenie tkanek nekrotycznych
Czynniki ogólno- • Zastoinowa niewydolnoÊç serca, niewydolnoÊç nerek lub wàtroby • Odwodnienie
ustrojowe • Infekcja/stan zapalny • Wstrzàs hipowolemiczny
• Choroby gruczo∏ów wydzielania wewnàtrzwydzielniczego • Mikroangiopatia
•N iektóre leki (np. antagoniÊci kana∏u wapniowego, niesterydowe leki przeciwzapalne
(NSAIDs), sterydy, glitazony)
• Nadwaga/niedo˝ywienie
Czynniki • Umiejscowienie rany, np. koƒczyny dolne i obszary zwi´kszonego ucisku (odle˝yny) • Niew∏aÊciwe za∏o˝enie opatrunku,
praktyczne • Ciep∏o niew∏aÊciwa interwencja
• Brak akceptacji lub niemo˝noÊç przestrzegania zasad leczenia farmakologicznego
(np. diuretycznego) lub niefarmakologicznego (kompresyjnego)
• Niew∏aÊciwe za∏o˝enie opatrunku, niew∏aÊciwa interwencja
OCENA WYSI¢KU
Wysi´k jest cz´sto traktowany jako ma∏o wa˝ny element oceny rany. Opracowano ju˝ systemy punktacji,
które zawierajà ocen´ wysi´ku2-5. Stopieƒ ich z∏o˝onoÊci i/lub oparcie si´ na ocenie subiektywnej i doÊwiad-
czeniu mogà ograniczyç ich praktyczne zastosowanie. KlinicyÊci mogà wybraç system punktacji, np. ocen´
leczenia wg metody Le Rouxa (TELER)5 w swojej codziennej praktyce, w przypadkach, które sà trudne
w leczeniu.
Ca∏y czas oczekujemy na powstanie przyjaznego dla u˝ytkownika, zwalidowanego systemu do oceny
wysi´ku. Bioràc pod uwag´ znaczenie wysi´ku dla procesu gojenia rany oraz wielu problemów zwiàzanych
z wysi´kiem, du˝ym krokiem naprzód by∏oby sta∏e w∏àczanie systemu oceny wysi´ku do ogólnej oceny
rany (Rycina 4).
Rycina 4
Zintegrowana
ocena wysi´ku
Na ka˝dym
etapie nale˝y
poszukiwaç
i identyfikowaç
czynniki, które
mogà wp∏ywaç
na wytwarzanie
wysi´ku.
6. Maceracja
- Otarcie
- Stan zapalny
- Odbarwienie
- Zmiany wypryskowe
- Nad˝erki
Ocena opatrunku
• Oznaki przesiàkania – sprawdê, czy opatrunek nie przesiàk∏ i czy pacjent nie poprawia∏ go w celu
przeciwdzia∏ania przesiàkaniu, np. czy nie owija∏ go w torebki plastikowe. Oznak przesiàkania mo˝esz
równie˝ szukaç na pod∏odze, butach pacjenta, poÊcieli i ubraniu. Czy przed zdj´ciem opatrunku czujesz
jakiÊ zapach?
• Oceƒ wtórne opatrunki/banda˝e – czy banda˝ jest przesiàkni´ty? Oceƒ ci´˝ar/wilgotnoÊç opatrunku
oraz kolor, konsystencj´ – czy jest przesiàkni´ty? Oceƒ ci´˝ar/wilgotnoÊç opatrunku oraz kolor, kon-
systencj´ i zapach.
• ¸atwoÊç zdj´cia opatrunku – sprawdê, czy opatrunek przywiera i jego zapach.
• Oceƒ aktualny opatrunek pierwotny in situ i po zdj´ciu do rany. Oceƒ obecnoÊç, charakterystyk´
i stopieƒ bólu w czasie zdejmowania.
• Cz´stotliwoÊç zmian opatrunku – czy cz´stotliwoÊç zmian opatrunku jest odpowiednia dla oceniane-
go pacjenta i rany? Czy cz´stotliwoÊç zmiany opatrunku zmieni∏a si´ ostatnio? Jak d∏ugo za∏o˝ony by∏
obecny opatrunek? Spytaj pacjenta, w jakim czasie po zmianie opatrunku pojawia si´ przesiàkni´cie lub
wyciek.
• Typ opatrunku i mocowanie – czy typ opatrunku jest odpowiedni? Czy opatrunek jest wygodny, dopa-
sowany i elastyczny? Czy sposób mocowania jest odpowiedni dla danego pacjenta i rany? Czy opatrunek
pozostaje na swoim miejscu? Czy ta metoda mocowania uszkadza skór´? Czy uszczelnienie zapewniane
przez opatrunek i mocowanie jest wystarczajàce, by zapobiec wyciekowi wysi´ku?
Wykorzystaj informacje zdobyte w czasie oglàdu obecnego opatrunku oraz rany i zastosuj opa-
trunek zgodnie z kryteriami wyboru opatrunku (Tabela 3).
Oceƒ wysi´k
Zwróç uwag´ na kolor, konsystencj´ i zapach wysi´ku na opatrunku i w ranie (strona 3). Czy zaka˝enie,
tkanka martwicza i dodatkowe czynniki mogà stanowiç wyjaÊnienie wyglàdu wysi´ku?
Tabela 3
Ocena interakcji opatrunek/wysi´k
Stan Wskaźniki
Suchy ¸o˝ysko rany jest suche; brak widocznej wilgotnoÊci, a opatrunek pierwotny jest czysty; opatrunek mo˝e przywieraç do rany. Mo˝e to byç
Êrodowisko z wyboru dla ran niedokrwiennych
Wilgotny Po zdj´ciu opatrunku widaç niewielkà obj´toÊç p∏ynu w ranie a opatrunek pierwotny mo˝e byç lekko nasàczony; cz´stotliwoÊç zmiany
opatrunku jest odpowiednia dla tego typu opatrunku; W wielu przypadkach jest to sytuacja docelowa przy kontrolowaniu wysi´ku
Mokry Po zdj´ciu opatrunku widaç niewielkà obj´toÊç p∏ynu w ranie; opatrunek pierwotny jest bardzo zabrudzony, ale nie pojawia si´ przesiàkanie;
cz´stotliwoÊç zmian opatrunku jest odpowiednia dla tego typu opatrunku
Nasiàkni´ty Opatrunek pierwotny jest mokry i pojawia si´ przesiàkanie; konieczna jest cz´stsza zmiana opatrunku w przypadku opatrunku tego typu;
skóra wokó∏ rany mo˝e byç zmacerowana
Cieknàcy Opatrunki sà nasiàkni´te, a wysi´k wyp∏ywa z opatrunku pierwotnego i wtórnego na ubranie i dalej; konieczna jest cz´stsza zmiana
opatrunku ni˝ zwykle dla opatrunku tego typu
!
ZASTOSOWANIE W PRAKTYCE
Oceƒ wysi´k bioràc pod uwag´ wywiad medyczny chorego (w tym przebyte zabiegi chirurgiczne),
histori´ rany, Êrodowisko chorego i stan psychospo∏eczny.
Interakcja mi´dzy wysi´kiem i opatrunkiem jest istotna dla kontroli miejscowego leczenia rany.
OCENA WYSIĘKU
POST¢POWANIE Z WYSI¢KIEM
ObecnoÊç wysi´ku w ranie sprawia, ˝e zazwyczaj celem leczenia jest uzyskanie wilgotnego Êrodowiska bez
maceracji rany. Efektywne kontrolowanie wysi´ku wymaga konsultacji lekarzy ró˝nych specjalnoÊci oraz
stworzenia zindywidualizowanych planów post´powania. Zabiegi ogólnoustrojowe, miejscowe i zwiàzane
z ranà mogà mieç wp∏yw na zmian´ wilgotnoÊci rany (Rycina 5). Poza tym, w post´powaniu z wysi´kiem
nale˝y uwzgl´dniaç takie czynniki jak: ból czy te˝ specyficzny zapach wysi´ku.
W przypadku chorego z owrzodzeniem nowotworowym celem terapii powinno byç dà˝enie zmierzajàce do
utworzenia strupa i powstrzymania wytwarzania wysi´ku. W przypadku niezainfekowanych, niedokrwio-
nych tkanek np. palca, celem leczenia mo˝e byç mumifikacja powstrzymujàca rozwój wilgotnej zgorzeli.
OCENA WYSIĘKU
Tabela 4
Strategia osiàgania po˝àdanej wilgotnoÊci Êrodowiska rany
Cel Strategia*
Zwi´kszenie • Wybranie takiego typu opatrunku, który utrzyma lub zwi´kszy wilgotnoÊç
wilgotnoÊci rany • U˝ycie cieƒszego (mniej absorbujàcego) rodzaju aktualnego opatrunku
• Zmniejszenie cz´stotliwoÊci zmian opatrunków
* Wa˝ne jest, by regularnie sprawdzaç skutecznoÊç aktualnie stosowanej strategii i ew. dokonywaç zmian
! Opatrunki powinny byç stosowane zgodnie ze zintegrowanym planem leczenia (strona 10) i oceniane
przy ka˝dej ich zmianie.
OCENA WYSIĘKU
Tabela 5
Materiały opatrunkowe
Utrzymanie/ zwi´kszenie Kontrola wysi´ku** (obj´toÊç) Kontrola wysi´ku** (obj´toÊç) Kontrola wysi´ku** (obj´toÊç)
wysi´ku Niewielka Ârednia Du˝a
!
Nale˝y zwróciç szczególnà uwag´ na instrukcje podane przez producenta a dotyczàce zastosow-
ania opatrunku. KlinicyÊci stosujàcy opatrunki powinni mieç ÊwiadomoÊç odpowiedzialnoÊci za takie
dzia∏anie.
OCENA WYSIĘKU
Pozostaje w ca∏oÊci i na swoim miejscu przez ca∏y czas? Wygodny, dopasowany i elastyczny, czy nie utrudnia aktywnoÊci fizycznej?
Zapobiega przesiàkaniu pomi´dzy zmianami opatrunku? Odpowiedni do tego, by pozostawiç go na ranie przez d∏u˝szy czas?
Powoduje maceracj´/wywo∏uje alergi´ lub nadwra˝liwoÊç? ¸atwy w zdejmowaniu (nie traumatyzuje okolicznej skóry ani ∏o˝yska rany)?
Zmniejsza ból? ¸atwy w u˝yciu?
Zmniejsza nieprzyjemny zapach? Efektywny kosztowo?
Zatrzymuje p∏yn (np. pod kompresjà)?
Zatrzymuje niektóre sk∏adniki wysi´ku (tzn. sekwestruje)
TrudnoÊç w kontroli wysi´ku, kontrolowaniu infekcji lub zabezpieczaniu skóry wokó∏ rany powinna
prowadziç do rozwa˝enia zmiany opatrunku lub zmiany koncepcji leczenia. JeÊli problemy utrzy-
mujà si´, nale˝y rozwa˝yç skierowanie chorego na konsultacj´.
Problemy • Zapytaj chorego i osoby opiekujàce si´ nim o problemy psychospo∏eczne i spo∏eczne
psychospo∏eczne • Konieczne mo˝e byç zastosowanie odpowiedniej terapii majàcej na celu uwzgl´dnienie codziennych potrzeb chorego lub konkretnego
celu (np. Êlub)
• Zaanga˝uj chorego i opiekuna do podejmowania decyzji dotyczàcych dalszego post´powania
• Lecz/zapobiegaj problemom zwiàzanym z wysi´kiem
• Regularnie dokonuj ponownej oceny i zastanów si´, czy nie jest potrzebne skierowanie do specjalisty
Przesiàkanie • Przeanalizuj stopieƒ kontroli ogólnych i miejscowych czynników nasilajàcych wydzielanie wysi´ku
• Rozwa˝ grubszy opatrunek tego samego rodzaju lub opatrunek innego typu o wi´kszej zdolnoÊci absorpcji p∏ynów
• Rozwa˝ u˝ycie dodatkowego opatrunku absorbujàcego (o ile ju˝ go nie zastosowano)
• Upewnij si´, ˝e szczelnoÊç opatrunku jest wystarczajàca
• JeÊli czynniki nasilajàce wysi´k lub przesiàkanie sà trudne do opanowania, rozwa˝ skierowanie do specjalisty (wskazane mo˝e byç
zastosowanie produktów stomijnych lub miejscowego podciÊnienia)
Du˝a cz´stotliwoÊç • Podobnie jak w przypadku przesiàkania
zmian opatrunku • Rozwa˝ zastosowanie przepuszczalnego, nieprzylepnego opatrunku kontaktowego z dodatkowym opatrunkiem absorpcyjnym
zmienianym z odpowiednià cz´stotliwoÊcià, minimalizujàcym zaburzenia w obr´bie ∏o˝yska rany
Zmiany skóry • Podejmij dzia∏ania majàce na celu zapobieganie powi´kszaniu si´ rany
w okolicach rany • Czy przyczynà jest kontakt z wysi´kiem, reakcja na opatrunek/alergia lub schorzenie dermatologiczne?
• Podejmij w∏aÊciwe dzia∏ania ograniczajàce stan zapalny
• Minimalizuj powierzchni´ styku skóry z wysi´kiem i zabezpiecz skór´ wokó∏ rany odpowiednià barierà
• Zwi´ksz zdolnoÊç opatrunku do poch∏aniania wysi´ku
• Rozwa˝ nietraumatyzujàce opatrunki i metody ich mocowania
Dyskomfort/ból • Zidentyfikuj przyczyn´ – w jaki sposób wysi´k przyczynia si´ do dyskomfortu/bólu?
• Nag∏e nasilenie bólu mo˝e wskazywaç na infekcj´
• Kontroluj nadmiar wysi´ku i zapobiegaj / lecz maceracj´ i otarcia
• Unikaj/kontroluj przyleganie opatrunku do ∏o˝yska rany (patrz ni˝ej)
• Rozwa˝ zastosowanie miejscowych/ogólnoustrojowych Êrodków przeciwbólowych
Zapach • Usuƒ tkank´ martwiczà
• Zmniejsz iloÊç czynników infekcyjnych i lecz infekcj´
• Rozwa˝ zwi´kszenie cz´stotliwoÊci zmiany opatrunku
• Mo˝esz rozwa˝yç zastosowanie opatrunków z w´glem absorbujàcym zapachy
Infekcja • Usuƒ tkank´ martwiczà
• Post´puj zgodnie z lokalnymi protoko∏ami dotyczàcymi zastosowania ogólnoustrojowych/miejscowych Êrodków antybakteryjnych
• Unikaj zwi´kszania iloÊci czynników infekcyjnych poprzez zapobieganie przeciekaniu i wyciekaniu
Opóêniajàce si´ • Ponownie oceƒ chorego i ran´, sprawdê, czy chory post´puje zgodnie z planem leczenia
gojenie • Usuƒ tkank´ martwiczà i odpowiednio lecz infekcj´
• Zapewnij odpowiedni poziom wilgotnoÊci rany
• Rozwa˝ zmian´ typu opatrunku lub zastosowanie zaawansowanej terapii
Utrata bia∏ek/za- • Lecz pierwotnà przyczyn´ i zoptymalizuj ˝ywienie
burzenia równowagi • Zapewnij hemostaz´ rany
wodno-elektrolitowej • Rozwa˝ skierowanie do specjalisty, jeÊli dosz∏o do du˝ej utraty p∏ynów
Opóêniona autoliza • Rozwa˝ oczyszczenie rany
• JeÊli rana jest sucha, zwi´ksz jej wilgotnoÊç u˝ywajàc opatrunku o ni˝szej zdolnoÊci absorpcyjnej lub opatrunku, który utrzymuje
lub zwi´ksza wilgotnoÊç
Przyleganie opa- • Stosuj opatrunki o niskiej przylepnoÊci, nietraumatyzujàce
trunku do dna rany • Zastanów si´ ponownie nad wybranym opatrunkiem, np. zwi´ksz wilgotnoÊç rany stosujàc opatrunek o ni˝szej zdolnoÊci absorpcji p∏ynów
!
• Rozwa˝, czy cz´stotliwoÊç zmiany opatrunku jest w∏aÊciwa
• Rozwa˝ zwil˝enie opatrunku przed zdj´ciem
Plan post´powania, przygotowany po dok∏adnej analizie, mo˝e rozwiàzaç wiele problemów zwiàzanych
z wysi´kiem. JeÊli problemy nadal istniejà, nie akceptuj ich, lecz ponownie zastanów si´ nad ich rozwiàzaniem.