Zalecenia EWMA

Leczenie Ran 2010;7(1–2):13–44

© Evereth Publishing, 2010

EWMA Patient Outcome Group

Wyniki kontrolowanych i  porównawczych

badań nad ranami niegojącymi się: zalecenia
służące podniesieniu jakości danych w opiece
i leczeniu ran
JOURNAL OF WOUND CARE
© 2010 MA Healthcare Limited
Gottrup F, Apelqvist J, Price P. Outcomes
in controlled and comparative studies on
non-healing wounds: recommendations
to improve the quality of evidence in wo-
und management. Journal of Wound Care
2010;19(6):239-268.
The Organisation responsible for translation:
Polish Wound Management Association
F. Gottrup1 MD, DMSci, Professor of Surgery, Chair of the EWMA
Patient Outcome Group
J. Apelqvist2,3 MD, PhD, Senior Consultant, Associate Professor,
Executive member of the EWMA Patient Outcome Group
P. Price4 PhD, CHPsychol, Dean and Head of School of Healthcare
Studies, Executive member of the EWMA Patient Outcome Group
1 Bispebjerg University Hospital, Copenhagen, Denmark;
2 Malmö University Hospital, Sweden;
3 University of Lund, Sweden;
4 Cardiff University, UK.

EWMA and Journal of Wound Care hold no
responsibility for possible variations from
the original document, with reference to the
article published in Journal of Wound Care
Tłumaczenie: mgr Adam Junka, Akademia
Medyczna, Wrocław
Zastosowanie w leczeniu ran zasad EBM (ang. Evidence Based Medicine) – praktyki me-
dycznej opartej na dowodach – napotyka na wiele przeszkód ze względu na brak ujed-
noliconego podejścia, które mogłoby być stosowane w tej dziedzinie medycyny. W celu
poprawy zaistniałej sytuacji, Europejskie Towarzystwo Leczenia Ran (EWMA – European
Wound Management Association) powołało do życia Grupę ds. Dokumentacji Wyników
Pacjenta (Patient Outcome Group), której celem jest opracowanie zaleceń dotyczących
sposobów gromadzenia informacji klinicznej z  dziedziny leczenia i  opieki nad ranami.
W  niniejszym dokumencie, będącym owocem pracy tej grupy, określone są kryteria
umożliwiające osiągnięcie wyników wysokiej jakości w  randomizowanych badaniach
kontrolowanych (RCT) i badaniach klinicznych, a także zasady planowania badań w celu
uzyskania powtarzalnych wyników o wysokim stopniu spójności.

Dział 1: Wprowadzenie skiej, a sumy te będą wzrastały wraz ze starzeniem się popula-

Na całym świecie niegojące się rany stanowią poważny
problem systemów opieki zdrowotnej. W  uprzemysłowio-
nych społeczeństwach problem zdrowotny związany z ranami
wystąpi u  około 1–1,5% populacji przynajmniej jednokrot-
nie. Co więcej, leczenie ran jest kosztowne: w Europie śred-
ni koszt jednorazowego pobytu w szpitalu pacjenta cierpią-
cego na owrzodzenie goleni wynosi 6,650 €, a w przypadku
owrzodzenia stóp – 10,000 €. Koszty związane z  leczeniem
ran pochłaniają 2–4% budżetu zdrowotnego Unii Europej-
cji i przyrostem liczby osób cierpiących na cukrzycę.
Istnieje zatem pilna potrzeba przeglądu strategii leczenia
ran w  celu zmniejszenia ciężaru opieki oraz kosztów. Ko-
nieczne jest właściwe rozpoznanie grup podwyższonego ry-
zyka oraz odpowiednie działania interwencyjne – przed po-
gorszeniem się stanu rany i wystąpieniem powikłań – w celu
zmniejszenia stopnia śmiertelności pacjentów oraz kosztów
ich leczenia. Pytanie brzmi zatem: które z interwencji, spo-
sobów postępowania, a także – które techniki i opatrunki są
najlepsze, i które powinny być używane?

Niestety, na to pytanie brak ostatecznej odpowiedzi,
a w jej miejscu toczy się burzliwa dyskusja. Źródłem sporu
są różne podejścia do leczenia ran i opieki nad pacjentami,
a  przede wszystkim różne sposoby oceniania skuteczno-
ści tych działań. Według dokumentu opracowanego przez
Grupę ds. Leczenia Ran Organizacji Cochrana (Cochrane
Collaboration) standardowe użycie randomizowanych ba-
dań kontrolowanych (RCT) powinno być stosowane tak-
że u pacjentów cierpiących z powodu ran niegojących się:
„…niejasnym jest, dlaczego osiągnięcie rygorystycznych
standardów oceniania w leczeniu i opiece nad ranami spra-
wiać ma więcej trudności niż w przypadku innych procedur
zdrowotnych i terapeutycznych” (Bell-Syer et al., 2009).
Jak do tej pory, nie ustalono jednak najlepszej metody
oceniania skuteczności interwencji w stosunku do tak zło-
żonej populacji, jaką są pacjenci cierpiący z powodu niego-
jących się ran. Ostatnie prace przeglądowe na temat wartości
różnych strategii leczenia ukazały wiele nieścisłości wystę-
pujących już na poziomie badań podstawowych. Sytuacja ta
ma miejsce na skutek występowania różnic w metodologii
planowania badań, jak i interpretowania ich wyników, mię-
dzy instytucjami odpowiedzialnymi za udzielanie certyfi-
kacji nowym produktom a organami odpowiedzialnymi za
ewentualną refundację ich użycia w różnych krajach.
W  celu pogodzenia tych różnic i  wypracowania wspól-
nej strategii, EWMA powołało do życia grupę zadaniową
– Grupę ds. Dokumentacji Wyników Pacjenta, której głów-
nym celem jest wypracowanie ogólnoeuropejskich zaleceń
odnośnie sposobu zbierania i  przechowywania informacji
klinicznych z  dziedziny badań nad opieką/leczeniem ran.
Główne osoby oraz instytucje zaangażowane w działalność
grupy wymienione są w Tabeli 1.
Tabela 1. Członkowie Grupy ds. Dokumentacji Wyników Pacjenta przy
EWMA.
Klinicyści/ osoby fizyczne:
Finn Gottrup (przewodniczący)
Jan Apelqvist
Luc Gryson
Zena Moore
Patricia Price
Hugo Partsch
John Posnett
Przedstawiciele przemysłu:
Abbott (2010)
B. Braun
Coloplast (2008–2009)
ConvaTec
Covidien
KCI
Lohmann & Rauscher
Paul Hartmann AG
Mölnlycke Healthcare
Szersze informacje odnośnie Grupy ds. Dokumentacji Wyników Pacjenta przy
Europejskim Towarzystwie Leczenia Ran i jej założeń można znaleźć na stronie
internetowej http://www.ewma.org/english/patient-outcome-group.
14
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Evidence Based Medicine – Medycyna Oparta
na Faktach (lub praktyka oparta na dowodach,
medycyna oparta na najlepszych danych
dowodowych)
Od połowy XX wieku rośnie nacisk na stosowanie
w opiece zdrowotnej praktyki medycznej opartej na dowo-
dach. Jakkolwiek słowo „dowód” używane jest często w nie-
formalnych rozmowach, to sformułowanie „praktyka oparta
na dowodach” jest terminem naukowym odnoszącym się do
decyzji klinicznych podejmowanych na podstawie najlep-
szych dostępnych danych – np. informacji z  wieloośrod-
kowych baz danych, a nie np. pojedynczych obserwacji lub
metodach przekazanych nieformalnie przez starszych kole-
gów – klinicystów. Kluczowe komponenty praktyki opartej
na dowodach obejmują dążenie do uzyskania prawidłowych
odpowiedzi na ważne klinicznie pytania, a  także umiejęt-
ność krytycznej oceny dostępnych danych. Sprzeczne lub
niekompletne dane utrudniają osiągnięcie tych założeń.
Natura i rozmiar problemu w badaniach
nad leczeniem ran: perspektywa kliniczna
Praktyka medyczna oparta na dowodach jest połącze-
niem ekspertyzy klinicznej z najlepszymi danymi kliniczny-
mi uzyskanymi na drodze analizy przeglądów systematycz-
nych.
Przydatność różnych typów badań dla klinicystów chcą-
cych stosować zasady praktyki opartej na dowodach została
poddana gradacji. Do najbardziej przydatnych, pod wzglę-
dem jakości danych, zaliczane są dobrze udokumentowane
meta-analizy, w skład których wchodzi określona liczba pra-
widłowo przeprowadzonych randomizowanych badań kon-
trolowanych. Ten typ badań uważany jest powszechnie za
najbardziej wiarygodny pod względem ewentualnego wy-
korzystania zawartych w nim danych w praktyce klinicznej
(zob. Tabela nr 2).
Ponownie, pytanie dla osób zajmujących się opieką i le-
czeniem ran brzmi: które interwencje, techniki i opatrunki
są najlepsze z  punktu widzenia pacjentów pod względem
skuteczności leczenia i uniknięcia komplikacji?
W  celu uzyskania odpowiedzi na powyższe pytanie,
klinicyści i  naukowcy działający w  takich programach jak
CONSORT (www.consort-statement.org), skupili się na
podniesieniu jakości wyników randomizowanych badań
kontrolnych, a co za tym idzie – uzyskaniu lepszych wyni-
ków leczenia w przyszłości. Przeglądy systematyczne badań
kontrolnych wykonane przez tę grupę wykazały istnienie
zasadniczych różnic w  jakości danych zawartych w  bada-
niach klinicznych. Różnice te okazały się być na tyle duże,
że wszystkie instytucje zaangażowane w program wyraziły
swój niepokój w  stosunku do jakości wykonywanej pracy
(www.cochrane.org, www.nice.org.uk).
© Evereth Publishing, 2010
Leczenie Ran 2010;7(1–2)

Tabela 2. Skala poziomów wiarygodności danych naukowych.

Poziom wiarygodności
Opis
dowodów naukowych
1a Przeglądy systematyczne randomizowanych badań kontrolowanych przeprowadzonych w grupach jednorodnych (badanych i
kontrolnych)
1a- Przeglądy systematyczne randomizowanych badań kontrolowanych przeprowadzonych w grupach o poziomie niejednorodności
podważającym wiarygodność wyników
1b Pojedyncze* randomizowane badania kontrolowane (z wąskim przedziałem ufności)
1b- Pojedyncze randomizowane badania kontrolowane (z szerokim przedziałem ufności)
1c Jedno prawidłowo przeprowadzone randomizowane badanie kontrolowane
2a Przeglądy systematyczne badań kohortowych prowadzonych w grupach jednorodnych
2a- Przeglądy systematyczne badań kohortowych prowadzonych w grupach o poziomie niejednorodności podważającym wiarygod-
ność wyników
2b Pojedyncze badania kohortowe lub randomizowane badania kliniczne o niskiej wartości dowodowej, to jest takie, w których badanie
kontrolne to <80%
2b- Pojedyncze badania kohortowe lub randomizowane badania kliniczne o niskiej wartości dowodowej, to jest takie, w których badanie
kontrolne to <80% i wyróżniony jest szeroki przedział ufności
2c Badanie “wyników”, badania etiologiczne
3a Przegląd systematyczny badań kliniczno-kontrolnych obejmujących grupy jednorodne
3a- Przegląd systematyczny badań kliniczno-kontrolnych obejmujących grupy o stopniu niejednorodności podważającym wiarygod-
ność wyników
3b Pojedyncze badanie kliniczno-kontrolne
4 Opis serii przypadków (lub badania kliniczno-kontrolne i badania kohortowe o niskim stopniu wiarygodności)
5 Opinia eksperta nie znajdująca oparcia w wyniku badania, dane pochodzące jedynie z badań „nie-klinicznych” (ang. bench research),
wnioski wyciągane na podstawie wiedzy ogólnej
* – www.essentialevidenceplus.com/product/ebm_loe.cfm?show=oxford (aktualizacja strony z dnia 14 listopada 2009).
W odróżnieniu od przeglądów systematycznych i meta-analiz obejmujących analizę większej liczby dokumentów.

Jest zatem niezwykle istotne, by osoby zajmujące się ba-
daniami nad leczeniem ran, korzystały z wytycznych zawie-
rających prawidłowe zasady ich planowania, prowadzenia
i sprawozdawczości. Obecnie w wielu badaniach nad lecze-
niem ran brakuje danych wysokiej jakości – wynika to z du-
żej ilości występujących w  pracach błędów, popełnionych
już na etapie planowania eksperymentu. Eksperymenty
prowadzone są często na zbyt małych populacjach pacjen-
tów, pointerwencyjny czas kontrolny jest zbyt krótki, grupy
objęte interwencją nie podlegają randomizowanej alokacji,
brak jest podwójnych ślepych prób, grupy kontrolne nie są
opisane w  wystarczająco klarowny sposób, a  interwencje
mają miejsce w tym samym czasie, często uniemożliwiając
określenie działania użytych środków.
Ponieważ wielu pacjentów cierpiących z powodu niego-
jących się ran jest w podeszłym wieku lub doświadcza do-
datkowych schorzeń, poważnym problemem w  badaniach
nad ranami jest dobór jednorodnej grupy badawczej. Istot-
ną kwestią jest pomiar skuteczności stosowanych środków
– sprawą dyskusyjną jest stosowanie podejścia farmaceu-
tycznego do pomiaru skuteczności działania opatrunków
i sprzętu medycznego.
Rozszerzona definicja praktyki medycznej opartej na
dowodach zaproponowana przez Sacketta (1996) może być
użyta także w  przypadku badań nad ranami. Według tej
definicji, prawidłowe wykorzystanie danych nie ogranicza
się do użycia jedynie meta-analiz i  badań randomizowa-
nych, możliwe jest także wykorzystanie wszystkich rodza-
jów uzasadnionych dowodów zewnętrznych – np. wysokim
stopniem przydatności mogą cechować się prospektywne
badania kohortowe, szczególnie gdy w  grę wchodzi ocena
poniesionych kosztów i zużycie zasobów.
Natura i rozmiar problemu w badaniach nad
leczeniem ran: perspektywa instytucji opieki
zdrowotnej i innych organów decyzyjnych
Dla instytucji opieki zdrowotnej istotne są w  zasadzie
dwie kwestie.
Po pierwsze – czy produkt lub interwencja są bezpiecz-
ne i  skuteczne, gdy stosowane są zgodnie z  zaleceniami
wytwórcy – odpowiedź na to pytanie wymagana jest przez
organy zajmujące się udzielaniem zgody na wprowadzenie
produktu na rynek lub wykorzystanie interwencji w prak-
tyce klinicznej. Dyrektywa odnośnie Urządzeń Medycz-
nych MDD 93/42/ECC klasyfikuje produkty służące opie-
ce/leczeniu ran według potencjalnego ryzyka, jakie mogą
stworzyć dla pacjenta. W  zależności od stopnia ryzyka,
dla określonych produktów istnieją specyficzne procedury
oceny zgodności oraz wymogi przedstawienia koniecznych

© Evereth Publishing, 2010 15

 Leczenie Ran 2010;7(1–2)

informacji dodatkowych. W dyrektywie określone są dane, Tabela 3. Punkty końcowe używane w badaniach nad poszczególnymi
które powinny być dostarczone, aby uzyskać zgodę organów rodzajami ran.
certyfikacyjnych, nie ma natomiast wzmianki o  danych, Typ punktu Liczba Rodzaj Punkt Punkt
które należy przedstawić, aby dany produkt mógł podlegać końcowego punktów i liczba końcowy końcowy
procesowi refundacji. końcowych owrzodzeń prawidłowo niezdefiniowa-
użytych w w analizowa- zdefiniowany ny prawidłowo
Drugą istotną kwestią jest więc określenie, czy wykorzy- badaniach nych w założe- w założeniach
stanie produktu lub interwencji w  praktyce klinicznej jest badaniach niach badawczych
badawczych
działaniem opłacalnym (pod względem klinicznym i ekono- N (%) N (%) N (%)
micznym). Uzyskanie przez produkt/interwencję certyfika- Biomarkery 14 (4,5) DFU ¬ 3
cji nie gwarantuje uzyskania refundacji, jakkolwiek jest ko- LU – 6
11 (79) 3 (21)
niecznym warunkiem wstępnym ubiegania się o refundację. PU –2
Mieszane 3
Tak więc, badanie porównawcze nowego produktu z  pro-
Zmiana w 28 (9,0) DFU – 3
duktem już używanym w  praktyce klinicznej nie jest ko- stanie rany LU – 16
16 (57) 12 (43)
nieczne dla organów certyfikacyjnych, ale jest niezbędne dla PU ¬ 5
instytucji decydujących o refundacji. Ponieważ w poszcze- Mieszane –4

gólnych krajach w  praktyce klinicznej używa się różnych Obieg krwi 6 (1,9) DFU – 0
LU – 6
produktów, bardzo często przed wprowadzeniem nowego PU – 0
2 (33) 4 (67)
produktu na kolejny rynek krajowy, istnieje konieczność Mieszane ¬ 0
wykonania powtórnego badania porównawczego. Koszty 14 (4,5) DFU – 2
W  krajach europejskich wymogi stawiane przez organy i wyko- LU – 9
8 (57) 6 (43)
rzystane PU – 2
ds. certyfikacji są w  zasadzie jednakowe. Oznaczenie pro- zasoby Mieszane – 1
duktu jako nadającego się do opieki/leczenia ran wymaga Wydajność 22 (7,0) DFU – 0
przedstawienia danych świadczących o tym, że jest on bez- opatrunku LU – 12
9 (41) 13 (59)
pieczny i działa zgodnie z wskazanym sposobem użycia oraz PU – 8
Mieszane – 2
że  określone zostało każde potencjalne niebezpieczeństwo
Oznaki 14 (4,5) DFU – 8
związane z jego użyciem. Stopień szczegółowości wymaga- infekcji LU – 2
10 (71) 4 (29)
nych danych warunkowany jest rodzajem produktu. Wymo- PU – 2
gi stawiane zupełnie nowemu produktowi lub produktowi, Mieszane – 2

którego użycie skojarzone jest z wyższym poziomem ryzyka, Jakość 18 (5,8) DFU – 1
życia LU – 14
są bardzo rygorystyczne. W Stanach Zjednoczonych zasady PU – 2
11 (61) 7 (39)
są podobne, choć pewne szczegóły uzyskania certyfikacji Mieszane – 1
mogą się nieco różnić. Objawy, 41 (13,2) DFU – 6
Dane wymagane przez organy ds. certyfikacji zależą od oznaki LU – 25
17 (41,5) 24 (58,5)
PU – 7
tego, czy produkt może być porównany do już istniejące- Mieszane –3
go produktu (formularz 510K) lub różni się od produktów Stopień 75 (24,1) DFU – 19
o  tym samym celu użycia w  sposób zasadniczy (wniosek zmniejsze- LU – 32
40 (53) 35 (47)
PMA). We wniosku PMA wymagane jest opisanie przepro- nia obszaru PU – 19
rany Mieszane – 5
wadzonych randomizowanych badań kontrolowanych, któ-
Zamknięcie 53 (16,9) DFU – 18
rych punkt końcowy stanowiło wygojenie się rany. rany LU – 24
34 (64) 19 (36)
Między krajami europejskimi istnieją różnice odnośnie PU – 9
Mieszane – 2
metod związanych z  użyciem komparatora – na przykład:
w  pewnych krajach akceptowane są badania, w  których Czas 28 (9,0) DFU – 7
gojenia LU – 14
działanie nowego produktu porównywane jest z działaniem PU – 6
14 (50) 14 (50)
placebo (np. gazika nasączonego solą fizjologiczną), podczas Mieszane – 1
gdy gdzie indziej preferowane jest użycie jako komparatora Łącznie: 313 (100)
popularnego produktu używanego w praktyce klinicznej. punkty
końcowe
Wymagania odnośnie uzyskania refundacji różnią się
Łącznie: 176
między krajami europejskimi, między Europą a  Stanami artykuły
Zjednoczonymi, a  w  przypadku gdy za refundację odpo-
wiedzialnych jest kilka instytucji, różnice mogą występować DFU – owrzodzenia na bazie stopy cukrzycowej; LU – owrzodzenia goleni;
także między tymi instytucjami. Refundacja jest procesem PU – owrzodzenia odleżynowe; Mieszane – owrzodzenia o mieszanej etiologii.

dwuetapowym.

16 © Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Aby produkt został zakwalifikowany do refundacji, na-
leży wykazać, że cechuje się bezpieczeństwem użycia i sku-
tecznością w  porównaniu z  już dostępnymi produktami
i  istniejącymi standardami opieki. Organy refundacyjne
wymagają przedstawienia danych o najwyższej jakości kli-
nicznej – randomizowanych badań kontrolowanych, nawet
jeśli nie wymagają tego organy ds. certyfikacji.
Jeśli produkt zostanie zakwalifikowany do refundacji,
drugim etapem jest określenie jej wysokości. Podjęcie ta-
kiej decyzji zazwyczaj nie opiera się jedynie na dostarczeniu
wiarygodnych danych o bezpieczeństwie/skuteczności pro-
duktu, ale wymaga dodatkowo oszacowania opłacalności
użycia produktu oraz analizy użyteczności kosztów.
Niestety, w  dziedzinie opieki/leczenia ran istnieje nie-
wiele badań klinicznych lub ekonomicznych prezentujących
dobrą jakość dowodową (Tabela 3). W  ostatnich pracach
przeglądowych nie przedstawiono żadnych danych wyso-
kiej jakości odnośnie czasu gojenia lub procentu redukcji
rozmiaru rany u pacjentów leczonych nowoczesnymi opa-
trunkami, i  ten brak dobrej jakości danych nie jest czymś
niezwykłym – większość przyczyn, z  powodu których do-
chodzi do takiego stanu rzeczy, opisywana jest w kolejnych
działach tego dokumentu.
Brak dobrej jakości danych w  tej materii doprowadził
do tego, że refundacji podlegają opatrunki tradycyjne, a nie
nowoczesne. Należy jednak pamiętać o dwóch faktach: po
pierwsze – brak dowodów płynących z dobrej jakości ran-
domizowanych badań nie jest dowodem, że  nowoczesne
opatrunki ustępują opatrunkom tradycyjnym; po drugie –
istotnym czynnikiem uwzględnianym przy refundacji jest
opłacalność ekonomiczna użycia produktów.
Obecny brak odpowiednich danych opisujących cechy
nowoczesnych opatrunków nasuwa następujące pytania:
– Dlaczego badania z  dziedziny leczenia ran nie osią-
gnęły poziomu 1a według klasyfikacji Cochrana?
– Jakie punkty końcowe należy stosować przy porówny-
waniu różnych podejść leczniczych?
Natura i rozmiar problemu w badaniach nad
leczeniem ran: perspektywa przemysłowa
Z  perspektywy przemysłowej najistotniejszy problem
sprawia fakt, że odbiorcami danych przemysłowych są różne
podmioty – ustawodawcy, organy ds. certyfikacji i refunda-
cji, klinicyści i inni – a wymagania każdego z tych podmio-
tów różnią się od siebie.
Niegdyś standardem w  opiece klinicznej nad ranami
było leczenie symptomatyczne, z naciskiem na użycie pro-
cedur działających miejscowo (z użyciem przyrządów me-
dycznych oraz opatrunków). Dopiero od niedawna nacisk
kładziony jest na procedury prewencyjne z zastosowaniem
zaawansowanych technologii (w tym zaawansowane wyko-
rzystanie produktów medycznych w znaczeniu leków).
© Evereth Publishing, 2010
W przypadku przemysłu zajmującego się produkcją przy-
rządów medycznych i opatrunków, problemem są występu-
jące między krajami różnice w wymogach prawnych, a także
w procedurach standardowej opieki. W celu uzyskania certy-
fikacji oraz refundacji, dane odnośnie przyrządów medycz-
nych i opatrunków muszą być przygotowane w taki sposób,
by opisywały ich wykonanie, warunki bezpiecznego użycia
i  potencjalną korzyść leczniczą. Dla każdego rodzaju opa-
trunku – od wacika bawełnianego do pianki z pomocniczą
substancją przeciwbakteryjną, konieczne jest wykonanie ba-
dania porównującego ich użycie z produktami stanowiącymi
miejscowy standard opieki, a także określenie sposobów uży-
cia nowego produktu zgodnie ze wskazaniami dotyczącymi
opieki/leczenia różnych rodzajów ran. Uzyskanie takich in-
formacji opiera się na danych klinicznych zebranych podczas
kwerendy literaturowej i/lub badaniach klinicznych.
Jednak dla wielu produktów możliwe jest szybsze uzyska-
nie takich danych na drodze porównania nowego produktu
z produktem już istniejącym (jeśli to możliwe). Zatem tylko
produkt różniący się w  sposób zasadniczy od już zatwier-
dzonych produktów, najprawdopodobniej wymagać będzie
nowych klinicznych badań porównawczych.
Niestety, wykonanie randomizowanych badań kontrolo-
wanych jest zazwyczaj kosztowne i czasochłonne – niewiele
produktów z dziedziny opieki nad raną posiada wystarcza-
jący potencjał rynkowy usprawiedliwiający tak duże inwe-
stycje. Ponadto, prędkość innowacji i wysoka konkurencja
w dziedzinie opieki/leczenia ran zniechęca producentów do
długoterminowych badań klinicznych.
Koszt randomizowanych badań kontrolowanych zale-
ży od kraju, danych, jakie należy zebrać w  celu uzyskania
refundacji, różnic w  standardzie opieki i  praktyce klinicz-
nej, które wpływają na wybór komparatora oraz na koszty
i wynik leczenia pacjentów. Dla większości produktów sto-
sowanych w leczeniu ran, wykonanie badań klinicznych na
każdym rynku nie jest możliwe.
Zakres dokumentu
Aż do niedawna jedynym, i  zdawałoby się oczywistym,
rezultatem skutecznego działania produktu lub interwen-
cji było całkowite wygojenie rany. Jednak nie jest to jedy-
ne słuszne podejście. Inne punkty końcowe, które należy
uwzględnić, obejmują kliniczne wyniki pośrednie i zastęp-
cze (takie jak współczynnik zakażeń, kontaminację bakte-
ryjną, redukcję poziomu bólu, zużycie zasobów i koszt in-
terwencji).
Olbrzymie koszty związane z  prowadzeniem między-
narodowych, wieloośrodkowych badań o  akceptowalnych
okresach kontroli pointerwencyjnej są czynnikiem wymu-
szającym wypracowanie wspólnego podejścia do sposobów
kolekcjonowania informacji o wynikach leczenia i mierze-
nia ich w spójny sposób.
17

Tabela 4. Ważne wytyczne zawierające zalecenia odnośnie metodo-
logii zbierania danych.
AQUA Institute, www.aqua-institut.de
DIN ISO EN 14155-1: „Clinical investigation of medical devices for human
subjects – Part 1: General requirements Part 2: Clinical investigation plans”
(edited by Beuth Verlag, http://www.beuth.de)
FDA: Guidance for Industry: Chronic Cutaneous Ulcer and Burn Wounds –
Developing Products for Treatment Food and Drug Administration, June
2006 www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryIn-
formation/Guidances/ucm071324.pdf
FDA Wound Healing Clinical Focus Group. Guidance for industry: chronic
cutaneous ulcer and burn wounds – developing products for treatment.
Wound Rep Reg 2001;9:258–268
ICH (International Conference of Harmonisation) e.g. Topic E 6: Guideline for
Good Clinical Practice in the European Community, www.ich.org
IQWIG / D: General methods, www.iqwig.de/general-methods.428.en.html
IQWIG / D: Cost-benefit assessment
ISPOR guidance www.ispor.org/PEguidelines/index.asp
MEDDEV 2, 12–2 May 2004: Medical Devices: Guidance Document – Gu-
idelines on post market clinical follow-up, http://ec.europa.eu/enterprise/
sectors/medical-devices/files/meddev/2_12-2_05-2004_en.pdf
MEDDEV 2.7.1. Dec 2009: Guideline on Medical Devices – Clinical evalu-
ation: Guide for manufacturers and notified bodies, http://ec.europa.eu/
enterprise/sectors/medical-devices/files/meddev/2_7_1rev_3_en.pdf)
Nice/UK: Guideline manual 2009 www.nice.org.uk/aboutnice/howwework/
developingniceclinicalguidelines/clinicalguidelinedevelopmentmethods/
GuidelinesManual2009.jsp www.iqwig.de/cost-benefit-assessment.736.
en.html
SIGN 50: A guideline developer’s handbook (SIGN: Scottish Intercollegiate
Guidelines Network) January 2008, especially the Annex B „Key of eviden-
ce and grades of recommendations” and Annex C „Methodology Checklist”
www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/index.html
The Consort Statement: Revised recommendations for improving the qu-
ality of reports of parallel-group randomised trials, www.consort-state-
ment.org/ Mohr D, Schultz KF, Altman DG. (for the Consort Group). Lancet
2001;357:1191–1194
The Cochrane Collaboration, www.cochrane.org
Celem niniejszego dokumentu jest przedstawienie me-
tod spójnego i powtarzalnego sposobu oceny i oszacowania
wyników zarówno w randomizowanych badaniach kontro-
lowanych, jak i badaniach klinicznych z dziedziny leczenia
ran niegojących się. W dokumencie opisane są także najczę-
ściej występujące problemy, z jakimi borykają się osoby pla-
nujące badania kliniczne, jak i przemysłowe.
Nie jest natomiast celem dokumentu przedstawienie
używanych w badaniach eksperymentalnych z dziedziny le-
czenia ran modeli zwierzęcych i  komórkowych, sposobów
leczenia ran ostrych (chirurgicznych i  pourazowych) czy
oparzeń. Gojenie ran ostrych przebiega w sposób linearny,
co pozwala mierzyć obiektywnie postęp leczenia w  czasie
całego procesu gojenia. W większości prób klinicznych i ba-
dań nad ranami związanych z  użyciem opatrunków oraz
leków, ustanowienie „zagojenia” jako punktu końcowego
stosowane jest zarówno w  stosunku do ran ostrych, jak
i niegojących się.
18
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Produkty, których użycie prowadzi do wygojenia ran
ostrych, mogą nie wywierać tego samego efektu w stosunku
do przewlekłych, niegojących się ran, a to z powodu interak-
cji różnych współistniejących czynników – schorzeń dodat-
kowych, wysięków, problemów z  przygotowaniem łożyska
rany, infekcji i niedokrwienia.
Do zakresu dokumentu należy analiza problemów zwią-
zanych z ranami przewlekłymi, definiowanymi w nim jako
rany „niegojące się”; przy czym należy mieć na uwadze,
że czas trwania schorzenia może nie być odpowiednim pa-
rametrem służącym określeniu czy rana jest przewlekła/nie-
gojąca się, czy nie.
Większość przewlekłych owrzodzeń występuje u pacjen-
tów starszych cierpiących na skutek współistniejących cho-
rób dodatkowych. Jest istotne, żeby dokonać rozróżnienia
między powyższym stanem a ranami, których gojenie opóź-
nione jest na skutek innych czynników, takich jak zaniedba-
nie, niekompetencja personelu, zła diagnoza lub niewłaści-
wa strategia terapeutyczna i opieka.
Większość niegojących się ran występuje w dolnych czę-
ściach ciała, a  szczególnie na kończynach dolnych. Więk-
szość ran niegojących się stanowią owrzodzenia goleni,
owrzodzenia odleżynowe lub owrzodzenia o podłożu neu-
ropatycznym. Dokument ten dotyczy owrzodzeń kończyn
dolnych (żylnych, tętniczych i mieszanych), owrzodzeń od-
leżynowych i owrzodzeń na bazie stopy cukrzycowej.
Cel dokumentu
W  niniejszym dokumencie zawarte są także wytyczne
służące osiągnięciu wysokiej jakości wyników w badaniach
nad leczeniem ran oraz opisane jest podejście umożliwiające
planowanie randomizowanych badań kontrolowanych oraz
badań klinicznych w sposób spójny i powtarzalny. Ogólnym
celem dokumentu jest:
– dostarczenie wytycznych dla firm farmaceutycznych
i produkujących sprzęt medyczny, które mogłyby być
użyte do planowania badań klinicznych i ekonomicz-
nych służących maksymalizacji wartości inwestycji
w sektorze opieki i leczenia ran;
– dostarczenie wytycznych dla klinicystów:
a. prowadzących i oceniających wyniki badań klinicz-
nych,
b. szacujących wartość danych klinicznych i  technik
oceny jakości wyników oraz strategii leczenia dla
podniesienia jakości procedur klinicznych;
– przekazanie informacji organom szacującym wartość
technik medycznych i  organom decyzyjnym, odno-
śnie kluczowych cech, jakie powinny spełniać badania
nad urządzeniami medycznymi tak, by uzyskać dane
o wysokiej jakości.
© Evereth Publishing, 2010
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Dział 2: Rodzaje danych wymaganych
przez różne instytucje
Typ informacji uzyskiwanych podczas badań nad nowy-
mi lub już istniejącymi technologiami różni się w zależności
od tego, czy badanie przeprowadzone zostało w  celu uzy-
skania zgody na wprowadzenie produktu na rynek, jego re-
fundację, czy ma na celu uzyskanie zgody na wykorzystanie
produktu w rutynowej praktyce klinicznej.
Wiele instytucji stworzyło wytyczne i zalecenia względem
typu badań, jakie powinny być wykonane. Więcej informa-
cji odnośnie danych, jakie powinny zostać przedstawione
odpowiednim instytucjom, znajduje się w  dokumentach
i zaleceniach umieszczonych w Tabeli 4.
Rodzaje danych wymaganych w badaniach
klinicznych
W ciągu 20 lat, założenia medycyny opierającej się na da-
nych zyskały szerokie poparcie wśród osób zatrudnionych
w szeroko rozumianym systemie opieki zdrowotnej. W Tabeli
2 przedstawiona jest skala poziomów wiarygodności danych
naukowych, która coraz częściej używana jest do stopniowa-
nia jakości informacji istotnych przy podejmowaniu decyzji
klinicznych. W  sektorze badań nad leczeniem ran bardzo
ograniczona liczba randomizowanych badań kontrolowanych
spełnia wymogi poziomu 1a, szczególnie jeśli chodzi o bada-
nia wykonane przed 2003 rokiem. Co więcej, istnieje także
niedostatek danych obserwacyjnych z  badań kohortowych,
na których można by oprzeć analizę wyników (zob. Tabela 5).
Klinicyści potrzebują znać wady i zalety różnych typów
badań, jeśli chcą trafnie oszacować, które z  interwencji
mogą zostać użyte w leczeniu określonych grup pacjentów.
Biorąc pod uwagę, że na szczycie skali poziomów wiary-
godności danych naukowych znajdują się randomizowane
badania kontrolowane, ważne jest określenie elementów ba-
dania tego typu, które mogą być użyte jako wskaźniki jego
jakości. W  Tabeli 6 wyróżnione są kluczowe komponenty
randomizowanych badań kontrolowanych, które według
CONSORT (www.consort-statement.org) powinny być bra-
ne pod uwagę w badaniach nad leczeniem ran.
Kluczowe kwestie przy wykorzystaniu randomizowanych
badań klinicznych w opiece/leczeniu ran dotyczą:
– Odpowiedniego przeszkolenia osób zaangażowanych
w zbieranie i ocenę jakości informacji tak, by proces
ten odbywał się według ujednoliconego protokołu.
Jest to szczególnie ważne, gdyż istnieją zasadnicze
różnice w  kwestii metod diagnozowania stanu rany
i w standardowej opiece nad nią, występujące pomię-
dzy poszczególnymi krajami. Ponadto, w badania za-
angażowana jest duża liczba przedstawicieli różnych
profesji medycznych. Wciąż prowadzone są badania
typu otwartego, co sprawia, że zapewnienie prób śle-
© Evereth Publishing, 2010
Tabela 5. Różne typy badań klinicznych (Nice/UK: Guideline Manual
2009, Appendix M, abbreviations and glossary).
Meta-analiza
Metoda statystyczna polegająca na zbieraniu wyników z dużej liczby badań
dotyczących tego samego zagadnienia i przedstawieniu wyniku łączonego.
Celem meta-analizy jest wyprowadzenie precyzyjnej i jasnej informacji łą-
czonej z dużej grupy informacji pojedynczych
Randomizowane badanie kontrolne (RCT)
Badanie eksperymentalne zaprojektowane do testowania bezpieczeństwa
i efektywności stosowanej terapii. Pacjenci są losowo przypisywani do gru-
py badanej i kontrolnej, a następnie uzyskane wyniki są porównywane.
Grupa badana otrzymuje rozważaną terapię, a grupa kontrolna placebo lub
terapię standardową. W rezultacie randomizacji występuje równy rozkład
czynników zakłócających w grupie badanej i kontrolnej
Badanie kohortowe
Badanie obserwacyjne, w którym ocenia się prospektywnie wystąpienie
określonego punktu końcowego w grupach (kohortach) osób narażonych
i nienarażonych na dany czynnik lub interwencję, u których ten punkt
końcowy na początku obserwacji nie występował. W badaniu kohorty hi-
storycznej grupa narażona i nienarażona są identyfikowane w przeszłości
i „obserwowane” ku teraźniejszości pod względem występowania punktu
końcowego
Prospektywne badanie kohortowe
Badanie obserwacyjne, w którym ocenia się prospektywnie wystąpienie okre-
ślonego punktu końcowego w grupach (kohortach) osób narażonych i nie-
narażonych na dany czynnik lub interwencję, u których ten punkt końcowy
na początku obserwacji nie występował. W badaniu kohorty prospektywnej
grupa narażona i nienarażona są identyfikowane w teraźniejszości i „obser-
wowane” ku przyszłości pod względem występowania punktu końcowego
Badanie przekrojowe
Badanie związku między występowaniem określonej choroby a ekspozycją
na dany czynnik w określonej populacji i jednym punkcie czasowym. Eks-
pozycję i wystąpienie punktu końcowego (choroby) ocenia się jednocze-
śnie, w przeciwieństwie do badań kliniczno-kontrolnych (wychodzi się od
punktu końcowego i wstecz ocenia ekspozycję) i kohortowych (wychodzi
się od ekspozycji i prospektywnie ocenia występowanie punktu końcowego
Badanie obserwacyjne
Badanie, w którym opisuje się lub analizuje określone zdarzenia, przy czym
ekspozycja na dany czynnik lub interwencję nie zależy od protokołu badania.
W przeciwieństwie do badań analitycznych nie mają grupy kontrolnej, nie
pozwalają więc wyciągać wniosków o związkach przyczynowo-skutkowych
Badanie kliniczno-kontrolne
Badanie obserwacyjne, w którym poszukuje się związku między daną eks-
pozycją a wystąpieniem określonego punktu końcowego, porównując re-
trospektywnie ekspozycję (odsetek narażonych) w grupie osób, u których
punkt końcowy wystąpił, z ekspozycją w odpowiednio dobranej grupie
osób kontrolnych, u których punkt końcowy nie wystąpił
Seria przypadków klinicznych
Raport z serii (>3) przypadków danej choroby, zazwyczaj badania obejmują
przebieg choroby i odpowiedź na leczenie. W tym typie badań brak jest po-
równania między grupą kontrolną a badaną
Przypadek kliniczny
Raport z przebiegu jednego lub dwóch przypadków danej choroby; zazwy-
czaj badania obejmują przebieg choroby i odpowiedź na leczenie. W tym
typie badań brak jest porównania między grupą kontrolną a badaną
pych w  pomiarach jest szczególnie istotne, jeśli uzy-
skane mają być wiarygodne informacje.
– Niejednorodność populacji badanej może sprawiać
szczególne problemy, wywołując rozdźwięk między
19
 Leczenie Ran 2010;7(1–2)

Tabela 6. Stosowanie markerów jakości w badaniach nad leczeniem ran.

Lista kontrolna narzędzi metodologicznych

Zmniejszenie możliwości występowania błędu systematycznego w badaniach interwencyjnych (wzmocnienie trafności wewnętrz-
nej i zmniejszenie poziomu niepewności w szacowanych kosztach i wynikach badania)
Oceniane parametry Zalecane działaniesłużące uzyskaniu danych wysokiej jakości Jak określone działania wykorzystywane są w badaniach nad
– markery jakości (markerów jakości) ranami?
Metoda: uczestnicy Dokładne zdefiniowanie kryteriów wyboru grupy badanej, Kluczowym problemem jest wybór takich pacjentów, u których
(grupa pacjentów) schematu działania i miejsc zbierania danych stan rany umożliwia postawienie odpowiedniej hipotezy ba-
dawczej. Należy mieć na uwadze, że stan rany może ulec pogor-
szeniu na skutek toczącego się procesu chorobowego
Metoda: interwencja Określenie dokładnych szczegółów interwencji dla każdej Mimo że istnieje szeroki zakres interwencji, który musi zostać
z grup, określenie sposobu i czasu wykonania interwencji dokładnie oszacowany (interwencje związane z wykorzysta-
niem urządzeń, technologii i leków), to działanie takie nie przy-
sparza szczególnych problemów w badaniach nad leczeniem
ran. Rodzaj interwencji może ulec zmianie wraz z postępem
procesu gojenia, tak więc stan rany lub faza gojenia muszą być
na bieżąco dokumentowane i monitorowane
Metoda: cele Jasne postawienie określonych celów i hipotez badawczych Działanie to nie powinno nastręczać trudności. W fazie plano-
wania eksperymentu postawione cele powinny odpowiadać
hipotezie badawczej oraz rodzajowi interwencji
Metoda: wyniki Jasno opisane pierwszorzędowe i drugorzędowe punkty koń- Punkty końcowe powinny być jasno określone i udokumento-
cowe oraz wszystkie metody podnoszące jakość pomiarów (np. wane, a także związane z interwencją (np. usunięciem infekcji).
wielokrotne oględziny, szkolenia asystentów) Główny problem wiąże się z nieprecyzyjnym przedstawieniem
wyników, co przekłada się na ich niski poziom powtarzalności.
Szkolenie asystentów jest szczególnie ważne w badaniach nad
ranami, ponieważ badania wieloośrodkowe wymagają dużych
grup badawczych
Metoda: wielkość popu- Jasne uzasadnienie wyboru prowadzącego do oszacowania Jest to niezwykle ważne działanie, ale w wielu dziedzinach ba-
lacji badanej koniecznej wielkości badanej populacji, wyjaśnienie wszystkich dań nad raną brak jest wystarczających danych wstępnych, na
rodzajów użytych analiz dodatkowych oraz zastosowania tech- których można by oprzeć tego typu kalkulacje. Dlatego, przed
niki momentu zatrzymania rozpoczęciem nowych badań, konieczne jest uzyskanie danych
z rutynowych procedur klinicznych odnośnie wpływu opieki
standardowej na wielkość populacji
Metoda: randomizacja: 1. Metoda służąca wprowadzeniu przypadkowej sekwencji Brak doniesień o problemach z podejmowaniem tego działa-
1. tworzenie kodu alokacji (np. za pomocą generatora liczb losowych), w tym nia w badaniach nad ranami. Wciąż trwa debata nad doborem
alokacji procedury szczegółów dotyczących wszystkich ograniczeń (np. użycie odpowiednich zmiennych używanych do warstwowania – naj-
randomizacyjnej momentu zatrzymania, warstwowanie) częściej używanymi zmiennymi jest rozmiar owrzodzenia i czas
2. ukrycie zasad alokacji 2. Metoda używana do zastosowania przypadkowej sekwen- konieczny do jego ustąpienia. Biorąc pod uwagę konieczność
3. zastosowanie rando- cji alokacyjnej (np. centralny telefon, kodowane pojemniki przeprowadzania badań wieloośrodkowych, należy rozważyć
mizacji zawierające lek lub placebo), pozwalająca na ukrycie zasad możliwość warstwowania centralnego
alokacji do czasu analizy wyników po zakończeniu ekspery-
mentu
3. Określenie osób odpowiedzialnych za sekwencję alokacyjną,
dobór uczestników i przydzielenie ich do określonych grup
Metoda: maskowanie Niezależnie od tego, czy osoby odpowiedzialne za zlecanie in- Wiele badań nad ranami należy do typu otwartego, ponieważ
(ślepe próby) terwencji oraz oszacowanie wyników są uczestnikami ekspe- rodzaj interwencji uniemożliwia maskowanie, „zaślepienie” pró-
rymentu czy nie, powinny zostać objęte maskowaniem. Należy by. Stąd wzrost istotności użycia prób ślepych w najwyższym
także określić sposoby weryfikacji skuteczności maskowania możliwym stopniu w celu zmaksymalizowania szans uzyskania
powtarzalnych wyników. Minimalnym wymogiem jest także
użycie źródła zewnętrznego do oceny wyników badań
Ciąg dalszy tabeli na stronie obok.

koniecznością zachowania zasad trafności wewnętrz-
nej (poprzez stosowanie restrykcyjnych zasad włącze-
nia pacjentów do badań) a potrzebą uogólnienia zaob-
serwowanych faktów tak, by objęły one szeroki zakres
populacji pacjentów. Do pewnego stopnia problem
ten może zostać złagodzony poprzez warstwowanie
badanej populacji względem parametrów wielkości
grupy i czasu trwania badania.
– Szczególnym problemem w badaniach nad wykorzy-
staniem określonej interwencji w  leczeniu ran jest
fakt, że często – w konsekwencji działania czynników
ukrytych – stan rany może ulec polepszeniu lub po-
gorszeniu niezależnie od zastosowanej interwencji.
Ma to wpływ na ilościowy stan populacji objętej do-
świadczeniem, szczególnie gdy interwencja oraz czas
kontrolny po jej zakończeniu trwają długo.
– Purystyczne podejście do planowania randomizowa-
nych badań kontrolowanych zakłada, że  interwencja
powinna być analizowana do momentu osiągnięcia
końcowego punktu pierwszorzędowego. W badaniach

20 © Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(1–2)

Tabela 6. Stosowanie markerów jakości w badaniach nad leczeniem ran – c.d.

Lista kontrolna narzędzi metodologicznych

Zmniejszenie możliwości występowania błędu systematycznego w badaniach interwencyjnych (wzmocnienie trafności wewnętrz-
nej i zmniejszenie poziomu niepewności w szacowanych kosztach i wynikach badania)
Oceniane parametry Zalecane działaniesłużące uzyskaniu danych wysokiej jakości Jak określone działania wykorzystywane są w badaniach nad
– markery jakości (markerów jakości) ranami?
Metoda: metody Metody statystyczne użyte do porównania uzyskanych punk- Brak doniesień o problemach związanych z użyciem tych metod
statystyczne tów końcowych pierwszorzędowych; metody dodatkowych w badaniach nad ranami
analiz, takich jak analiza podgrup
Wyniki: przepływ Należy rejestrować przepływ pacjentów na każdym etapie ba- Przepływ pacjentów jest zazwyczaj wysoki, co wiąże się ze
pacjentów dania (zalecane wykonanie diagramu). Określić w każdej grupie szczególnie długim pointerwencyjnym okresem kontrolnym,
liczbę uczestników wyznaczonych przypadkowo do otrzymania wysoką liczbą schorzeń dodatkowych i trudnościami związa-
interwencji, oraz takich, którzy ukończyli badanie, a ich wyniki nymi z przestrzeganiem protokołu badawczego podczas wielo-
są analizowane miesięcznego okresu trwania eksperymentu
Wyniki: rekrutacja Informacje definiujące okres rekrutacji i czas obserwacji kontro- Brak doniesień o problemach związanych z tym parametrem
pacjentów i okres lnej w badaniach nad leczeniem ran, jakkolwiek trwa debata nad
kontrolny długością okresu kontrolnego, po którym ranę można uznać za
wygojoną (patrz: Dział: Planowanie badań nad ranami)
Wyniki: punkt począt- Demografia punktu początkowego i charakterystyka kliniczna Określenie demografii punktu początkowego nie stanowi istot-
kowy każdej z grup nego problemu, choć często nie jest ona opisywana wystar-
czająco szczegółowo: jest ona szczególnie ważna w badaniach
obejmujących pacjentów o wysokim zakresie schorzeń dodat-
kowych
Wyniki: analizowana Określenie liczby uczestników badania (denominator) w każdej Brak doniesień o problemach związanych z tym parametrem
liczba pacjentów grupie objętej poszczególnymi analizami w zależności od tego, w badaniach nad leczeniem ran
czy są to analizy typu ITT (oparte na wyniku randomizacji). Po-
danie wyników w liczbach absolutnych (jeśli jest to wykonalne
– np. 10 z 20, nie 50%)
Wyniki: wyniki i oszaco- Dla każdego z pierwszorzędowych lub drugorzędowych punk- Brak doniesień o problemach związanych z tym parametrem
wanie jakości wyników tów podać sumę wyników dla każdej grupy i określony rozmiar w badaniach nad leczeniem ran
efektu oraz jego precyzji (np. 95% przedział ufności)
Wyniki: analiza Określenie wszystkich wykonanych dodatkowych analiz, w tym Brak doniesień o problemach związanych z użyciem tych me-
pomocnicza pod-analiz i analiz pochodnych. Wskazanie analiz zaplanowa- tod w badaniach nad ranami. Informacja o polepszeniu stanu
nych przed rozpoczęciem badania i tych wykonanych w trakcie pacjenta jest zazwyczaj podawana. Istnieje potrzeba dostarcze-
badania na skutek wstępnego oszacowania wyników nia danych o pogorszeniu się stanu rany, szczególnie jeśli jest
to efekt jednostki chorobowej lub wiąże się on z wystąpieniem
dodatkowych, nowych objawów
Wyniki: sprzeczne wyniki Przedstawienie wszystkich sprzecznych wyników oraz ewen- Brak doniesień o problemach związanych z tym parametrem
tualnych efektów ubocznych, które wystąpiły w każdej z grup w badaniach nad leczeniem ran
objętych interwencją
Dyskusja: interpretacja Interpretacja wyników, uwzględnienie w interpretacji hipotez Niezwykle ważna część badania, ponieważ u pacjentów wystę-
badawczych, źródeł potencjalnych błędów lub nieścisłości, za- pują zazwyczaj liczne inne schorzenia dodatkowe, co utrudnia
grożeń związanych z wysoką liczbą analiz i wyników interpretację. Błędy systematyczne występujące w badaniach
nad leczeniem ran opisane są szczegółowo w odpowiednim
dziale tego dokumentu
Dyskusja: poziom Stopień ogólności (zasadność zewnętrzna badania) wyników Brak doniesień o problemach związanych z tym parametrem
ogólności badania w badaniach nad leczeniem ran. W środowisku zajmującym się
ranami istnieje duża rozbieżność między dążeniem do uzyska-
nia wysokiej trafności wewnętrznej, której wymagają ośrodki
zajmujące się licencjonowaniem leków oraz ośrodki refunda-
cyjne, a uzyskaniem danych, które mogłyby być wykorzystane
w rutynowej pracy klinicznej
Dyskusja: dane końcowe Ogólna interpretacja wyników w kontekście uzyskanych danych Brak doniesień o problemach związanych z tym parametrem
w badaniach nad leczeniem ran

nad opieką/leczeniem ran osiągnięcie tego stanu może
być utrudnione w  przypadku, gdy np. stan łożyska
rany wskazuje, że  badana interwencja nie jest odpo-
wiednią metodą leczenia – a pierwszorzędowy punkt
końcowy (np. zagojenie) nie został osiągnięty.
Dlatego najważniejszym kryterium umożliwiającym oce-
nę jakości badań nad ranami są prawidłowo wybrane i zde-
finiowane punkty końcowe. Zasady tego procesu zostaną
omówione szczegółowo w dalszej części dokumentu.

© Evereth Publishing, 2010 21


Rodzaje danych wymaganych z perspektywy
przemysłowej
Z  perspektywy przemysłowej, z  jednej strony istnieje
potrzeba przedstawienia specyficznych danych na temat
produktu krajowym instytucjom ds. certyfikacji oraz orga-
nom refundacyjnym. Z drugiej strony, podczas tworzenia
nowego produktu i planowania badań testowych dotyczą-
cych jego właściwości, rodzi się także potrzeba przedsta-
wienia danych odzwierciedlających fazy procesu produk-
cyjnego.
Typowy schemat danych wymaganych dla produktu lecz-
niczego (leku) zilustrowany jest po prawej stronie Ryciny 1,
strona lewa Ryciny  1 odnosi się do analogicznych danych
wymaganych dla przyrządów medycznych.
Testy weryfikujące poziom biozgodności urządzeń me-
dycznych opisane są w normie ISO EN DIN 10993. Wymogi
odnośnie konieczności przeprowadzenia badań toksyko-
logicznych zależą od zamierzonego sposobu zastosowania
przyrządu (zastosowanie np. inwazyjne/nieinwazyjne, miej-
scowe, o określonym czasie użycia).
Wymagane przez prawo informacje kliniczne zebrane są
w tzw. „ścieżce literaturowej” określanej też mianem „ścież-
ki badań klinicznych”. Na przykład, faza I badań klinicznych
obejmująca testy na zdrowych wolontariuszach z  oczywi-
stych względów nie jest możliwa do wykonania dla takich
przyrządów medycznych jak implanty. Z  kolei opatrunki,
których działanie jest porównywalne z  działaniem innych
opatrunków dopuszczonych do obrotu rynkowego – tzw.
produkty pochodzące z wielu źródeł (ang. generic products)
lub produkty naśladujące produkty konkurencji (ang. me-
too products), muszą wykazać biorównoważność swoich
właściwości technicznych, biologicznych i klinicznych (zob.
Tabela 7). Dla tego typu produktów, „ścieżka literaturowa”
może okazać się wystarczająca do uzyskania informacji kli-
nicznych.
Natomiast dla produktów zupełnie nowych, o  nowych
sposobach zastosowań, które nie są dobrze udowodnione
lub nieznane, wymagane jest przeprowadzenie badań kli-
nicznych. Wymóg przeprowadzenia badań klinicznych ist-
nieje również w przypadku urządzeń i sprzętu medyczne-
go, w skład których wchodzi nowy środek farmaceutyczny
(na przykład w stosunku do opatrunku nasączonego środ-
kiem przeciwdrobnoustrojowym). Takie produkty sklasyfi-
kowane są do klasy II zgodnie z wytycznymi MDD 93/42/
EEC.
Dążąc do uzyskania opłaty lub refundacji za nowy pro-
dukt, kluczowym parametrem będzie często wpływ użycia
produktu na budżet i/lub opłacalność jego użycia, a  nie
wpływ na proces gojenia rany.
Przykładowy zestaw testów służących oznaczeniu uży-
teczności danego przyrządu medycznego w leczeniu przed-
stawiony jest w Tabeli 8.
22
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Ryc. 1: Dokumentacja i etapy poprzedzające wprowadzenie urządze-
nia medycznego lub produktu leczniczego na rynek.
Tabela 7. Wymagania odnośnie danych demonstrujących równoważ-
ność urządzeń medycznych.*
Techniczne
Podobne warunki użytkowania
Podobna specyfikacja i właściwości (np. siła rozciągliwości, lepkość, cechy
powierzchniowe)
Podobne wykonanie
Podobne metody wdrożenia (jeśli dotyczy)
Podobne zasady działania
Zob. także uzgodnione normy dla opatrunków na rany i urządzeń medycz-
nych (dokładniejsze informacje dostępne są na stronie EWMA)
Biologiczne
Te same materiały w kontakcie z takimi samymi tkankami ludzkimi lub pły-
nami ciała
Kliniczne
Używane w tym samym celu klinicznym i w tych samych warunkach klinicz-
nych
Używane w tym samym obszarze ciała
Używane w podobnej populacji pacjentów (wiek, anatomia, fizjologia)
Podobna skuteczność kliniczna w znaczeniu oczekiwanego efektu klinicz-
nego zgodnego z zamierzonym sposobem użytkowania
* – zgodnie z MEDDEV 2.7.1 i 2.12/2 (zalecenia nie obowiązujące prawnie).
Podczas planowania, prowadzenia i  oceniania wyników
badań klinicznych, ustalenia krajowe powinny być przed-
kładane nad wytyczne międzynarodowe. Z  drugiej strony,
instytucje tworzące wytyczne krajowe powinny uwzględnić
możliwe zastosowanie wskazówek i wytycznych międzyna-
rodowych. Należy pamiętać, że normy i wytyczne, zarówno
krajowe, jak i  europejskie, ulegają aktualizacji, i  że  należy
korzystać z najnowszych wersji tych dokumentów. Przegląd
międzynarodowych regulacji dotyczących badań klinicz-
nych nad użyciem przyrządów medycznych dostępny jest
na stronie EWMA (www.ewma.org).
© Evereth Publishing, 2010
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Stwierdzenia
• Spójna definicja „standardowej opieki” powinna zo-
stać opracowana w celu umożliwienia wykorzystania
informacji kolekcjonowanej w  ogólnoeuropejskich
bazach danych.
• Właściwości techniczne opatrunków powinny zostać
opisane z  użyciem spójnej terminologii, co uspraw-
niłoby opracowanie międzynarodowych standardów
przyśpieszających ewentualne wprowadzanie opa-
trunków na rynek.
• Informacje określające skuteczność, bezpieczeństwo
i korzyści terapeutyczne płynące z zastosowania opa-
trunków powinny być udostępniane w państwach eu-
ropejskich w  celu zmniejszenia konieczności powta-
rzania badań porównawczych.
• Istnieje pilna konieczność ustanowienia linii bazowej
uzyskanej na drodze analizy wyników z badań kohor-
towych. Jej brak ogranicza możliwości przeprowadze-
nia randomizowanych badań kontrolowanych wyso-
kiej jakości.
• Planując badania kliniczne, powinno się dążyć do stwo-
rzenia szkieletu organizacyjnego podobnego do szkie-
letu organizacyjnego opracowanego przez CONSORT
– umożliwi to osiągnięcie danych najwyższej jakości.
• Kluczową kwestią jest rozwinięcie spójnego i powta-
rzalnego podejścia umożliwiającego definiowanie,
ocenę oraz pomiar odpowiednich i  adekwatnych
wyników w  randomizowanych badaniach kontrolo-
wanych i  badaniach klinicznych, takich jak badania
kohortowe, porównawcze, czy w  strategiach leczenia
wykorzystujących dane literaturowe oraz empiryczne.
• Specyficzne właściwości techniczne opatrunku na
ranę i zamierzony cel użycia powinny być wskazówką
zarówno podczas doboru punktów końcowych bada-
nia, jak i  przy określaniu warunków koniecznych do
uzyskania certyfikacji/refundacji.
Dział 3: Ocena jakości wyników
Etiologia owrzodzeń i standardy w opiece
nad niegojącymi się ranami
Istnieją trzy główne kategorie niegojących się owrzodzeń
skórnych – owrzodzenia kończyn dolnych (żylne, tętnicze
i mieszane), owrzodzenia odleżynowe i owrzodzenia stopy
cukrzycowej. Z  powodu ich odmiennej etiologii, dla każ-
dego z typów owrzodzeń używa się odmiennych procedur
i standardów opieki.
Stan owrzodzeń może ulec pogorszeniu w jakiś czas po
rozpoczęciu leczenia, gdy pacjent i  klinicysta przywyknie
© Evereth Publishing, 2010
Tabela 8. Typy badań służące przedstawieniu produktu – przyrządu
medycznego.*
Kategorie techniczne: in vitro, in vivo, ex vivo
Efekty specyficzne dla produktu, efekty biozgodności: np. wiązanie się czyn-
ników stanu zapalnego, działanie przeciwdrobnoustrojowe i przeciwzapal-
ne, cytotoksyczność, uczulenie, podrażnienie, etc.
Etapy kliniczne w kategoriach premarketingowych
Tolerancja i bezpieczeństwo pacjentów w małych grupach zdrowych ochot-
ników lub pacjentów (raporty kliniczne, serie raportów klinicznych, zgod-
ność kliniczna, badanie). Uwzględniany jest zakres podawania i efekty
uboczne: pomiar działania produktu na różne parametry tkankowe; raporty
kliniczne (jeśli to możliwe) odnośnie używania produktu na różnych rodza-
jach ran przewlekłych i ostrych
Porównanie, skuteczność kliniczna i tolerancja badana w małej grupie pa-
cjentów (badanie możliwości użycia klinicznego)
Głównym celem jest porównanie nowej interwencji z już istniejącym stan-
dardem. Użyte mogą być badania kohortowe; randomizowane, odpowied-
nio wykonane badania porównawcze skuteczności klinicznej w ściśle okre-
ślonej populacji; monitorowanie efektów ubocznych, opłacalności, jakości
życia
Obowiązkowy przegląd po wprowadzeniu produktu na rynek lub obowiąz-
kowy pointerwencyjny czas kontrolny po wprowadzeniu produktu na rynek
Pragmatyczne badania odzwierciedlające realne użycie produktu w celu
dostarczenia dodatkowej informacji o korzyściach płynących z jego stoso-
wania i możliwościach jego optymalnego użycia (np. serie przypadków kli-
nicznych, badania kohortowe, badania porównawcze informacji płynących
z realnego użycia produktu, randomizowane badania porównawcze)
* – Podano przykładowy proces (nieuregulowany jako wymóg prawny).
już do standardowej opieki, pod pojęciem której kryją się
ogólnie przyjęte procedury leczenia danego schorzenia.
Niektóre standardowe procedury stosowane w leczeniu
przewlekłych owrzodzeń są powszechnie uznane i  wyko-
rzystywane. Istnieją też wytyczne odnośnie leczenia owrzo-
dzeń opublikowane przez EWMA, European Pressure Ulcer
Advisory Panel/National Pressure Ulcer Advisory Panel
(EPUAP/NPUAP), Cochrane Organisation czy Interna-
tional Consensus On The Diabetic Foot (IWGDWF). Klu-
czową kwestią jest używanie procedur opieki standardowej
w sposób zgodny z tymi zaleceniami – w celu zmniejszenia
poziomu zmienności podczas szacowania wyników lecze-
nia.
Do standardowych procedur opieki/leczenia niegojących
się owrzodzeń należą:
– odciążenie kończyny,
– optymalizacja stanu ogólnego,
– wspomaganie odżywcze oraz kontrola metaboliczna
(w przypadku cukrzycy),
– utrzymanie wilgotnego środowiska rany,
– usunięcie znekrotyzowanej lub zakażonej tkanki,
– oczyszczenie rany,
– terapia uciskowa w przypadku zastoju żylnego,
– zapewnienie właściwego krążenia krwi/perfuzji,
– kontrola i usuwanie wydzielin z pęcherza i jelit w przy-
padku osób z wrzodami odleżynowymi zagrożonymi
kontaminacją.
23

Obecnie, kryterium włączenia w  przypadku większo-
ści badań z dziedziny opieki/leczenia ran stanowi etiologia
rany. Jednak w przyszłości rozwój celowanych strategii spe-
cyficznych dla różnych faz leczenia (np. oczyszczania rany)
sprawi, że  lepszym kryterium włączenia będzie stan rany
(np. poziom wysięku, poziom bólu lub ilość tkanki martwi-
czej).
W badaniach nad ranami wyzwanie stanowią takie para-
metry jak: niejednorodność grup pacjentów, współistniejące
jednostki chorobowe, a także zmienność typu, umiejscowie-
nia i stanu rany oraz różnice w procedurach opieki wykorzy-
stywanych przez różne systemy opieki zdrowotnej. Jasnym
jest, że wyzwania te nie mogą być rozwiązane jedynie przez
wprowadzenie do badań kolejnych pacjentów w  celu uzy-
skania wiarygodnej wielkości badanej populacji.
Poniżej opisane są główne problemy związane z etiologią
owrzodzeń:
Owrzodzenia goleni (owrzodzenia żylne)
Informacje płynące z  przeglądów systematycznych wy-
kazują szczególną efektywność stosowania ciągłej kompre-
sjoterapii w  leczeniu żylnych owrzodzeń goleni. Niestety,
utrudnia to obserwację postępów gojenia będącą efektem
użycia opatrunku na ranę. Kompresjoterapia powinna być
wykorzystywana jako metoda opieki standardowej podczas
prowadzenia badań porównawczych nad leczeniem owrzo-
dzeń żylnych.
Niestety, badania epidemiologiczne wykazują, że  liczba
owrzodzeń będących skutkiem chorób tętnic i działania in-
nych czynników towarzyszących systematycznie narasta. Jak
dotąd, istnieje niewiele informacji na temat wyników w le-
czeniu owrzodzeń goleni o etiologii mieszanej lub tętniczej.
Owrzodzenia odleżynowe
Badania nad owrzodzeniami odleżynowymi stanowią
szczególne wyzwanie, ponieważ schorzenia te dotykają
w  największym stopniu ludzi starszych, cierpiących z  po-
wodu poważnych ran o  długim czasie gojenia oraz scho-
rzeń dodatkowych. Konieczne jest stosowanie opieki nad
pęcherzem moczowym i  jelitami, wspomaganie odżywcze
i  zmniejszenie poziomu bólu. Niestety, istnieje stosunko-
wo niewiele danych wysokiej jakości odnośnie czynników
warunkujących sukces leczniczy oraz wyników leczenia
owrzodzeń odleżynowych, szczególnie wśród populacji lu-
dzi starszych.
Owrzodzenia stopy cukrzycowej
Standardowe leczenie owrzodzeń stopy cukrzycowej sku-
pia się na odciążeniu i kontroli poziomu infekcji oraz nie-
dokrwienia. Najważniejszymi czynnikami wpływającym na
24
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
opóźnienie wyleczenia są schorzenia dodatkowe, rozmiar
owrzodzenia, poziom infekcji i  niedokrwienia. Większość
badań interwencyjnych dotyczy owrzodzeń stopy cukrzy-
cowej o podłożu neuropatycznym, a nie niedokrwiennym.
Prawdopodobnie większość owrzodzeń ma podłoże niedo-
krwienne z towarzyszącą infekcją, a mimo to niewiele jest
badań nad wzrastającym udziałem takich ran w populacji.
Definicja punktu końcowego
Punkt końcowy to inaczej cel badania. Powinien być za-
wsze jasno zdefiniowany i  umożliwiać przedstawienie wy-
ników leczenia za pomocą metod ilościowych lub jakościo-
wych. Wszystkie pozostałe dodatkowe cele powinny łączyć
się w logiczny sposób z głównym celem badania. Wyniki są
bardziej przekonywujące, gdy odnoszą się do pojedynczej
lub niewielkiej ilości precyzyjnie określonych celów.
Cele badania powinny zawierać:
– dokładne określenie potencjalnej korzyści, dla której
interwencja jest wykonywana oraz przewidywany czas
trwania interwencji;
– precyzyjne określenie ram czasowych badania (w szcze-
gólności czasu, po którym mogą pojawić się korzystne
efekty);
– określenie populacji pacjentów, którzy mogą odnieść
korzyść z interwencji.
Cele powinny zostać sklasyfikowane jako pierwszo-
rzędowe i  drugorzędowe. Cele pierwszorzędowe dotyczą
głównego problemu badawczego eksperymentu. Pomiar
i  gromadzenie wyników związanych z  celem pierwszorzę-
dowym jest najistotniejszą częścią badania. W  przypadku,
gdy zasoby, jakimi dysponują badacze są ograniczone, cele
pierwszorzędowe biorą górę nad celami drugorzędowymi.
Wyjątkiem od tej reguły są dane dotyczące bezpieczeństwa
wykonywania interwencji/użycia produktu, które zawsze
uważane są za informacje wysokiego priorytetu, niezależnie
od tego czy bezpieczeństwo użycia stanowi pierwszorzę-
dowy cel badania. Niezwykle istotne jest też, by do planu
badania wprowadzić wszystkie informacje dotyczące celu
pierwszorzędowego.
Cele drugorzędowe pozwalają na uzyskanie odpowiedzi
na dodatkowe pytania, które, nawet jeśli są naukowo istot-
ne, nie mają tego samego stopnia ważności w znaczeniu kli-
nicznym dla grupy pacjentów, którzy objęci są badaniem.
W większości badań randomizowanych, analiza skuteczno-
ści interwencji lub skuteczności równoważnej interwencji
wykorzystywanej w opiece standardowej jest celem pierw-
szorzędowym, podczas gdy dane dotyczące bezpieczeństwa
wykonania interwencji (np. toksyczność, efekty uboczne) to
zazwyczaj cel drugorzędowy. Podobnie jak cele, również wy-
niki badania wymagają precyzyjnego opisu i zdefiniowania.
Jeśli wyniki mają zostać zaakceptowane przez środowisko
kliniczne, należy użyć standardowych kryteriów ich oszaco-
© Evereth Publishing, 2010
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
wania. Wyniki powinny być klinicznie odpowiednie i, jeśli
to możliwe, mierzone w sposób obiektywny. Jeśli nie jest to
możliwe, należy zaplanować i  wykonać badania kontrolne
pomiarów subiektywnych – na przykład wykorzystać ślepe
próby w alokacji interwencji. Częstość dokonywania pomia-
rów powinna zostać jasno określona, tak jak i alternatywne
ścieżki postępowania w  przypadku uzyskania niższej niż
przewidywano ilości wyników. Jeśli dokonuje się pomiaru
parametrów złożonych, należy dokładnie określić a  priori,
które ich aspekty zostaną użyte podczas badania.
Punkty końcowe kliniczne a zastępcze punkty
końcowe
Badania wykorzystujące określone interwencje w opiece/
leczeniu niegojących się ran opierają się przede wszystkim
na danych płynących z obserwacji i używają wyników o róż-
nych stopniach powtarzalności, które dotyczą głównie sta-
nu rany. W przeszłości, najczęściej stosowanym klinicznym
punktem końcowym (punkt końcowy wiążący się wprost
z wynikiem badania) było widoczne zmniejszenie rozmiaru
rany, a szczególnie pełne wygojenie rany.
W  ubiegłych dwóch dekadach, wraz z  opracowaniem
celowanych strategii leczniczych, wzrosło zainteresowanie
innymi fazami gojenia ran.
Rozwój technik umożliwiających pobieranie próbek
z rany i ich analizę, wprowadzenie technik obrazowania, po-
stępy biologii molekularnej i komórkowej, zapewniły wpro-
wadzenie bardziej obiektywnych parametrów wynikowych
(zastępczych punktów końcowych) określających zarówno
stan rany, jak i działanie interwencji leczniczej (takimi za-
stępczymi punktami końcowymi są na przykład: ilość wy-
sięku, poziom odczuwania bólu, stopień ziarninowania, sto-
pień rozpuszczenia tkanki nekrotycznej, usunięcie przyczyn
infekcji).
Choć obecnie istnieją już testy wykorzystujące techniki
biologii molekularnej czy ocenę stanów fizjologicznych do
pomiaru stopnia gojenia rany, to wciąż nie są one jednak
szeroko używane w praktyce klinicznej.
Zastępczy punkt końcowy to objaw fizjologiczny lub wy-
nik pomiaru laboratoryjnego, który może zostać użyty jako
substytut klinicznego punktu końcowego, i służy skuteczne-
mu bezpośredniemu oszacowaniu stanu rany. Osiągnięcie
zastępczego punktu końcowego dostarcza danych na temat
możliwości osiągnięcia klinicznego punktu końcowego. Inny-
mi słowy, wyniki prawidłowo wybranego zastępczego punktu
końcowego odzwierciedlają wpływ interwencji na pacjenta
w takim samym stopniu, co prawdziwy wynik leczenia.
Jednak w  stosunku do ran niegojących się, taki rodzaj
punktów końcowych jest trudny do wybrania i  oszacowa-
nia. Gdyby jedynym złotym standardem było całkowite
zamknięcie rany, niemal żadna terapia nie mogłaby zostać
uznana za skuteczną. Jeśli natomiast wybrany zostanie nie-
© Evereth Publishing, 2010
specyficzny punkt końcowy, żadne wyniki nie przełożą się
na korzyść kliniczną.
Na przykład, idealny zastępczy punkt końcowy w  ba-
daniach nad oczyszczaniem rany (np. użyciem miejscowo
działających produktów enzymatycznych) powinien wią-
zać się z osiągnięciem zdrowego i widocznego łożyska rany,
w którym da się zaobserwować ziarninującą tkankę dobrej
jakości. Takie łożysko rany będzie odpowiednie do zasto-
sowania kolejnych procedur terapeutycznych – polegają-
cych np. na podaniu czynników wzrostu czy substytutów
skóry. Dodatkowo, osiągnięcie takiego punktu końcowego
umożliwia przeszczep skóry. Stąd zastępczy punkt końcowy:
„widoczne łożysko rany” lub „skóra rany gotowa do prze-
szczepu”, jest właściwszy dla badań nad czynnikami oczysz-
czającymi ranę niż klasyczny punkt końcowy – „całkowite
zamknięcie rany”.
Zastępcze punkty końcowe są zatem potrzebne, szczegól-
nie jeśli interwencja wykonywana jest z innych przyczyn niż
przyśpieszenie procesu gojenia rany (na przykład kontrola
ilości wysięku, oczyszczenie rany, redukcja poziomu bólu,
ocena postępu ziarninowania, nałożenie opatrunku). Stąd
pomiar wyników pierwszorzędowych powinien być ade-
kwatny do zamierzonego celu interwencji. Ważne jest więc,
by w  planie badania znalazły się jasno określone cele, dla
których interwencja jest podejmowana, wraz z  wyjaśnie-
niem sposobów, za pomocą których wykonywane są pomia-
ry.
W literaturze przedmiotu używane jest czasem określe-
nie „pośredni punkt końcowy”, jednak w tym dokumencie
używa się określenia „kliniczny punkt końcowy” oraz „za-
stępczy punkt końcowy”.
Stwierdzenia
• Ważne jest, by procedury standardowej opieki były
spójne – prowadząc do zmniejszenia zróżnicowania
i pozwalając na pomiar efektu leczniczego.
• Duże badania kohortowe nad różnymi rodzajami ran
potrzebne są w celu oszacowania wyników osiąganych
za pomocą standardowej opieki nad ranami, zgodnie
ze wskazaniami międzynarodowych i  krajowych dy-
rektyw.
• Zalecane jest, by dostarczone wytyczne pomagały
w  wykazaniu stopnia, w  jakim korzyść terapeutycz-
na obserwowana przy użyciu zastępczych punktów
końcowych przekłada się na główny wynik kliniczny,
a  także stopnia, w  jakim przedstawianie wyników za
pomocą zunifikowanych metod przekłada się na prak-
tykę lekarską. Działania te mają na celu oszacowanie
wpływu wystandaryzowanych sposobów przedsta-
wiania danych na planowanie i  prowadzenie badań
klinicznych oceniających skuteczność współczesnych
i nowych technologii w sektorze opieki/leczenia ran.
25
 Leczenie Ran 2010;7(1–2)

• Podczas gdy ostatecznym celem leczenia jest całkowite
zamknięcie i zagojenie rany, wiele terapii skupia się na
jednym specyficznym aspekcie procesu gojenia. W ta-
kich przypadkach zagojenie się rany nie powinno być
używane jako pierwszorzędowy punkt końcowy.
Dział 4: Wyniki – punkty końcowe
w randomizowanych badaniach
kontrolowanych i badaniach
porównawczych nad niegojącymi się
ranami
Tabela 9. Kwerenda literaturowa i analiza badań nad leczeniem ran.
Wynik szukania
371 trafnych pozycji znalezionych w bazie Medline i Embase
Kryteria wyszukiwania
Zakres:
• Wyszukiwanie wszystkich badań klinicznych i porównawczych z dziedzi-
ny leczenia i opieki nad ranami
• Prace dotyczą jedynie ludzi
• Lata opublikowania danych: 2003–wrzesień 2009
• Słowa kluczowe: rana przewlekła, owrzodzenie odleżynowe, owrzodze-
nie żylne kończyny dolnej, owrzodzenia na bazie stopy cukrzycowej
• Odnośniki: interwencja, leczenie rany, opatrunki, zabiegi, urządzenia
medyczne, leki, leki farmakologiczne
Analiza
Przeanalizowano 176 artykułów i włączono je do statystyk o wykorzystaniu
punktów końcowych
Kryteria wykluczenia

Tło i metodologia oceny wyników badań Artykuł dotyczył ran zwierzęcych

W 2002 roku wykonano kwerendę literaturową z dziedzi-
ny badań nad ranami z okresu 1982–2002. Znaleziono 28301
artykułów i  większą ich część przeanalizowano. Wybrano
wszystkie prace, które w tytule zawierały frazę „gojenie się
rany” – było ich 930. W  pracach przedstawiano zarówno
wyniki kliniczne, jak i eksperymentalne. Więcej informacji
o badaniach wykonanych przed 2003 rokiem znaleźć można
w pracy Matusek et al., 2007.
W celu oszacowania aktualnego stanu wiedzy (2003–2009)
na temat stosowania, definiowania i oceny parametrów wyni-
kowych w  tej dziedzinie, Grupa ds. Dokumentacji Wyników
Pacjenta dokonała własnej kwerendy literaturowej. W  bazie
danych Medline wyszukane zostały wszystkie publikacje za-
wierające frazę „rany przewlekłe/owrzodzenia”. Prace przeana-
lizowano pod kątem sposobów użycia punktów końcowych,
jakości ich definicji oraz wiarygodności użytych technik.
Wyszukiwanie dało wynik w  ilości 50248 artykułów,
z  czego ilość prac dotyczących owrzodzeń odleżynowych,
owrzodzeń żylnych/kończyn dolnych i owrzodzeń na bazie
stopy cukrzycowej sięgnęła liczby 15495.
W  celu ograniczenia liczby prac wprowadzono dalsze
kryteria wyłączenia (Tabela 9) i wybrano jedynie prace opi-
sujące wyniki badań porównawczych i  randomizowanych
badań kontrolowanych.
Pierwszym celem analizy było określenie parametrów
wynikowych użytych jako pierwszorzędowe i  drugorzędo-
we punkty końcowe, a  następnie zbadanie, w  jaki sposób
zostały zdefiniowane, ocenione i zmierzone (Tabela 3 i 10).
Znaleziono 371 artykułów spełniających powyższe wyma-
gania. 236 z nich było wynikami badań porównawczych i ran-
domizowanych badań kontrolowanych. Z tej grupy wybrano
do analizy 176 artykułów, opierając się na treści abstraktów
przestudiowanych przez trzech niezależnych badaczy.
Z grupy tej, 58 artykułów dotyczyło owrzodzeń stopy cu-
krzycowej, 69 – owrzodzeń goleni, 37 – owrzodzeń odleży-
nowych a 12 – innych typów owrzodzeń (mieszanych).
Prace przeglądowe
Opinie ekspertów
Rany ostre (oparzenia, etc.)
Profilaktyka
Przypadki kliniczne (jeśli nie zawierały określonych punktów końcowych)
Prace w językach obcych (inny niż angielski)
Kryteria włączenia do badania
Owrzodzenia żylne na podłożu cykrzycy, owrzodzenia odleżynowe
Prace badawcze
Badania porównawcze
Zabiegi
Artykuły jedynie w języku angielskim (chyba że artykuły obcojęzyczne ocenio-
ne zostały jako wysoce wartościowe – w takim przypadku były tłumaczone)
Wszystkie prace zostały oszacowane pod kątem oceny
użytych punktów końcowych pierwszorzędowych i drugo-
rzędowych, precyzji ich definicji oraz stopnia, w  którym
ocena wyników była powtarzalna w  oparciu o  założenia
przyjęte w artykule.
Wyniki ogólne
Z  naszej analizy wynika, że  w  72 pracach określono je-
den punkt końcowy, w 66 – jeden pierwszorzędowy punkt
końcowy i dwa lub więcej drugorzędowych punktów koń-
cowych; w  38 pracach nie dokonano rozróżnienia między
punktem końcowym pierwszorzędowym a  drugorzędo-
wym. W wielu badaniach mierzono różne punkty końcowe
– było ich w sumie aż 313.
Podzieliliśmy je na następujące kategorie (wyrażone pro-
centowo, 313=100%):
– Stopień zmniejszenia obszaru rany (24,1%),
– Zamknięcie rany (16,9%),
– Czas gojenia (9%),
– Zmiana stanu rany (9%),
– Biomarkery i bakteriologia (4,5%),
– Krążenie krwi (1,9%),
– Oznaki infekcji (4,5%),
– Symptomy (7%),

26 © Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(1–2)

Tabela 10. Wiarygodność i powtarzalność wyników.*

Statystyka Punkty końcowe Punkty końcowe Punkty końcowe Punkty końcowe
o wysokiej wiarygodności wiarygodne, ale o niskim o niedopuszczalnym
stopniu powtarzalności poziomie wiarygodności
N (%) N (%) N (%) N (%)
Biomarkery i bakteriologia 14 (4,5) 6 (42,9) 6 (100,0) 8 (57,1)
Zmiana w stanie rany 28 (9,0) 14 (50,0) 9 (64,3) 14 (50,0)
Obieg krwi 6 (1,9) 4 (66,7) 4 (100,0) 2 (33,3)
Koszty i wykorzystane zasoby 14 (4,5) 8 (57,1) 8 (100,0) 6 (42,9)
Wydajność opatrunku 22 (7,0) 6 (27,3) 4 (66,7) 16 (72,7)
Objawy infekcji 14 (4,5) 12 (85,7) 11 (91,7) 2 (14,3)
Jakość życia 18 (5,8) 14 (77,8) 14 (100,0) 4 (22,2)
Objawy, oznaki 41 (13,2) 27 (65,9) 28 (103,7) 14 (34,1)
Stopień zmniejszenia obszaru rany 75 (24,1) 64 (85,3) 40 (62,5) 11 (14,7)
Zamknięcie rany 53 (16,9) 45 (84,9) 30 (66,7) 8 (15,1)
Czas gojenia 28 (9,0) 20 (71,4) 13 (65,0) 8 (28,6)
Łącznie: punkty końcowe 313 (100) 220 167 93
Łącznie: artykuły 176 70% 76% 30%

* – Miarą wiarygodności danych było przedstawienie precyzyjnego protokołu użytego do badań pozwalającego osobom trzecim na jego ocenę. Miarą powta-
rzalności było załączenie materiałów (np. zdjęć) umożliwiających osobom trzecim odtworzenie parametrów użytych w badaniu (trafność zewnętrzna).

– Skuteczność opatrunku (7%),
– Jakość życia (5,8%),
– Koszty i zużyte zasoby (4,5%).
Powyższe kategorie zostały sklasyfikowane zgodnie z za-
łożeniemi dokumentu i  dały kompleksowy i  wyczerpujący
obraz użytych punktów końcowych. Pełna lista kategorii
zdefiniowanych ze względu na rodzaj ran (owrzodzenia
o podłożu stopy cukrzycowej, owrzodzenia goleni, odleżyny
i owrzodzenia o etiologii mieszanej) zostały przedstawione
w Tabeli 3. Tak więc najczęściej używanymi punktami koń-
cowymi były stopień zmniejszenia obszaru rany i zamknię-
cie rany. Znaczna ilość punktów końcowych (45%) albo nie
była opisana wcale, albo w sposób niewystarczający (Tabe-
la 3). Nawet dla takich wyników jak zamknięcie rany, w 19%
prac nie podano jasnej definicji tego punktu końcowego,
a w przypadku „stopnia zmniejszenia obszaru rany” właści-
wej definicji brakowało aż w 35% prac.
Częścią przeprowadzonej przez nas analizy była ocena
wiarygodności użytych technik (określanej jako taki spo-
sób przedstawienia informacji o wykonanej technice, który
umożliwiłby innym badaczom jej powtórzenie) oraz stopnia
powtarzalności (określanego jako zawarcie w  pracy wery-
fikowalnego źródła informacji w  postaci np. zdjęć, w  celu
zapewnienia możliwości walidacji przez źródła zewnętrzne
poprzez powtórzenie badań lub wykorzystanie zewnętrzne-
go źródła walidacji jako części planu badań).
W 70% przypadków, do oszacowania punktu końcowego
zostały użyte standardowe lub prawidłowo opisane techniki
pomiarowe (np. planimetria komputerowa lub inna standar-
dowa metoda oszacowania wyników). Takie techniki uzna-
ne zostały za wystarczająco dobrze zdefiniowane, jednakże
w  przypadku aż 76% badań, opis wykonanych technik nie
spełniał stawianych im kryteriów wiarygodności (Tabela 10).
Poniżej zajmiemy się opisem wniosków wyprowadzo-
nych na podstawie przeprowadzonej przez nas analizy
i przedstawimy procedury, które powinny być zastosowane
do prawidłowego pomiaru punktów końcowych w przeba-
danych przez nas pracach z dziedziny leczenia ran.
Wyniki związane z gojeniem rany (zamknięcie
rany, stopień redukcji rozmiaru rany i czas
gojenia rany)
Zamknięcie rany
Zamknięta rana pokryta nową skórą traktowana jest jako
punkt końcowy w wielu badaniach klinicznych, w których
„gojenie się” traktowane jest jako prawidłowy wynik dzia-
łania badanej interwencji. Definicje „gojenia” jako wyniku
klinicznego omawiane są już od pewnego czasu. Ostatnie
rekomendacje FDA przyczyniają się do uznania całkowite-
go zamknięcia rany przewlekłej za najistotniejszy kliniczny
punkt końcowy. Definiowany jest on jako ponowne ziarni-
nowanie skóry przebiegające bez użycia drenażu lub opa-
trunku i  potwierdzone podczas dwóch kolejnych oględzin
oddzielonych od siebie okresem co najmniej dwóch tygodni.
W  analizowanych pracach, „zamknięcie rany” było naj-
częściej definiowane jako „pełna epitelializacja bez użycia
drenażu i  potrzeby dodatkowego opatrunku”. Alternatywne
definicje zaś to: „czysta i zdrowa rana bez nasączu”, „nietknię-
ta skóra przez 3 miesiące” oraz „całkowite zamknięcie rany”.

© Evereth Publishing, 2010 27


W prawie wszystkich publikacjach, w których zamknię-
cie rany było punktem końcowym, w  celu potwierdzenia
gojenia dokonywano jednego lub większej ilości oględzin
lekarskich. W 15,4% prac, okres kontrolny trwał mniej niż
3 miesiące, w przypadku 38,5% trwał on dokładnie 12 tygo-
dni (3 miesiące), a w przypadku 46,2% – więcej niż 12 tygo-
dni (do 71 tygodni). Okres czasu kontrolnego, po którym
ranę można uznać za wygojoną, a jej ewentualne ponowne
otwarcie/nawrót infekcji nie będzie uważane za efekt nie-
skuteczności interwencji, jest parametrem, który powinien
zostać określony. 85% prac cechowało się wystarczającym
poziomem wiarygodności, ale aż 67% wyników nie mogło
zostać uznanych za powtarzalne (nie były potwierdzone
przez niezależne źródło lub fotografię).
Potencjalną niekorzyścią stosowania całkowitego wygo-
jenia jako pierwszorzędowego punktu końcowego jest to,
że w pewnych okolicznościach (np. owrzodzenia nowotwo-
rowe), jego osiągnięcie nie jest możliwe lub właściwe.
Stopień redukcji obszaru rany
Obecnie trwa debata nad stosowaniem tego parametru
jako wyniku pierwszorzędowego, ponieważ „korzyść kli-
niczna płynąca z analizy stopniowej zmiany rozmiaru rany
nie została w pełni oszacowana”. Jednak istnieją badania wy-
kazujące, że  redukcja obszaru rany w  określonych ramach
czasowych może być prognostykiem całkowitego zagojenia
rany w  przyszłości. Tocząca się debata dotyczy także tego,
jaki stopień redukcji obszaru rany może być uznany za kli-
nicznie istotny oraz ram czasowych, w których należy doko-
nywać pomiarów.
Używając stopnia redukcji obszaru rany jako parametru
wynikowego, powinno uwzględnić się margines błędu stoso-
wanej metody oraz margines błędu dla punktu odniesienia
(początkowego rozmiaru owrzodzenia), dotyczy to szczególnie
procesu gojenia ran przewlekłych, który postępuje w  sposób
nieliniowy. Przyjęcie, że  gojenie postępuje w  sposób liniowy
używane jest w stosunku do ran ostrych.
Stosowanie jako punktu odniesienia początkowego obszaru
rany i jej wymiarów może nie być wiarygodnym wskaźnikiem
służącym określeniu czasu zagojenia się rany przewlekłej. Ist-
nieje wiele różnorodnych i trudnych do przewidzenia czynni-
ków wpływających na osiągnięcie tego stanu; rany przewlekłe
mogą stać się „bierne” lub „”statyczne” na każdym etapie pro-
cesu gojenia. Margolis et al. (1993) zauważyli, że stopień reduk-
cji obszaru rany zmienia się w  sposób fluktuacyjny podczas
pierwszych kilku tygodni leczenia. W dyskusji zawartej w swo-
jej pracy zastrzega, że jakkolwiek początkowy stopień gojenia
może być prognostykiem całkowitego wyleczenia (w przypad-
ku pewnych ran), to nie może być ekstrapolowany do określe-
nia faktycznego czasu, jaki całkowite gojenie zajmie.
Podobnie jest w  przypadku małych ran – procentowe
zmiany w obszarze rany w danym czasie nie mogą być prze-
28
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
łożone na stopień ich gojenia, tak więc oparcie prognozy na
tym parametrze jest nieścisłe.
Niedawno opublikowany przegląd technik mierzenia ob-
szaru i głębokości rany dotyczy skal klinimetrycznych zwią-
zanych z zakresem technik pomiarowych. Każdej z wybra-
nych metod towarzyszył pewien poziom błędu, jakkolwiek
najnowsze techniki charakteryzowały się najmniejszym po-
ziomem błędu z jednoczesnym najwyższym stopniem zgody
między operatorami. W celu zwiększenia jakości badań pro-
wadzonych w dziedzinie opieki/leczenia ran, powinno uży-
wać się powtarzalnych technik umożliwiających niezależną
weryfikację danych.
Redukcja obszaru rany jest często sugerowana jako sub-
stytut gojenia/pełnej epitelializacji, szczególnie dla owrzo-
dzeń o  długim oczekiwanym czasie gojenia. W  dużej licz-
bie randomizowanych badań kontrolowanych oraz badań
kohortowych wykazano wysoki stopień korelacji między
redukcją obszaru ran w okresie czterech tygodni a wylecze-
niem pacjenta między 12.–20. tygodniem. W  poddanych
analizie badaniach jako wynik istotny kliniczne uznawano
redukcję obszaru rany większą niż 50%.
Choć stopień redukcji objętości/głębokości rany jest
prawdopodobnie optymalnym punktem końcowym w  ba-
daniach nad ranami głębokimi, istnieje jednak tak wiele
trudności metodologicznych w mierzeniu tego parametru,
że zastosowany został w niewielkiej liczbie badań.
Redukcja obszaru powierzchni rany należała do naj-
częściej wybieranych punktów końcowych – parametr ten
wykorzystano w 24% prac. Z naszej analizy wynika, że re-
dukcja obszaru powierzchni rany mierzona była zazwyczaj
jako względna zmiana obszaru rany oceniana z użyciem sys-
temów manualnych (21% prac) oraz komputerowych (40%
przypadków). W  pozostałych przypadkach użyto innych
technik lub metoda nie została opisana.
W 37% prac, kiedy redukcję obszaru rany wybrano jako
punkt końcowy (pierwszo- lub drugorzędowy), definicja
„redukcji istotnej klinicznie” często nie była podana lub po-
dana była w sposób niejasny. Gdyby przyjąć punkt widzenia
autorów tych prac sugerowany niepełnym opisem punk-
tu końcowego, można by przyjąć, że  1% redukcja obszaru
rany jest tak samo istotna, jak całkowite zamknięcie obszaru
rany. Tego typu problemy metodologiczne ujawniły się już
we wcześniej opisywanych badaniach. Jeśli wynik końcowy
definiowany był jako istotny klinicznie, to zazwyczaj ozna-
czało to przynajmniej 50% redukcję obszaru rany w czasie
4 tygodni od rozpoczęcia leczenia w przypadku owrzodzeń
żylnych oraz owrzodzeń na podeszwie stopy u  pacjentów
cierpiących na cukrzycę.
Czas gojenia
Użycie czasu gojenia jako parametru wynikowego zyska-
ło zainteresowanie wielu badaczy w  związku z  jego istot-
© Evereth Publishing, 2010
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
nością w perspektywie klinicznej i w aspekcie zużywanych
zasobów i kosztów ekonomicznych.
Czasu koniecznego do zagojenia jako wyniku użyto w 9%
analizowanych prac. W przypadku większości z nich, para-
metr ten określany był jako zagojenie mające miejsce po
upływie określonego czasu (dni/tygodni). Niestety, w  żad-
nej z prac nie określono jak dokładnie weryfikowano czas,
w  którym gojenie się rozpoczęło. Trudność w  użyciu tego
parametru polega na uzależnieniu pomiaru czasu gojenia
od planu badania, stąd wynik jest przybliżony i uwarunko-
wany przez czas trwania badania.
Istnieje alternatywne podejście do tego problemu polega-
jące na tym, że to pacjenci autoreferują klinicyście poprawę
stanu rany. Powodzenie tego podejścia zależy od uzgodnio-
nej wcześniej z  pacjentem definicji gojenia się rany, a  po-
nadto wymaga pewnej elastyczności od personelu, który
będzie musiał potwierdzić stan pacjenta.
W przypadku większości badań używających czasu wy-
gojenia jako parametru końcowego, głównym problemem
jest ograniczenie użyteczności tego parametru jedynie dla
tej grupy pacjentów, których rany zagoiły się w  specyficz-
nym okresie obserwacji (zazwyczaj 4–12 tygodni). Obecnie,
akceptowanym czasem dla badań źródłowych jest 1 rok.
Teoretycznie, wszyscy pacjenci powinni być monitorowani
aż do osiągnięcia pełnego wygojenia, jednak często nie jest
to wykonalne ze względu na inne czynniki, takie jak rodzaj
owrzodzenia czy schorzenia dodatkowe.
Zmiana stanu rany
W związku z wprowadzeniem bardziej celowanych stra-
tegii leczenia skupiających się na poszczególnych aspektach
symptomatycznych, a nie na całkowitym wyleczeniu, waż-
nym jest, by wykorzystane punkty końcowe odzwierciedlały
cele specyficznej strategii leczenia.
Poziom wysięku
Mierzony zazwyczaj z użyciem subiektywnej skali wskaź-
nikowej (od suchego do ciężkiego), choć istnieją także bar-
dziej wyszukane sposoby, używające np. współczynnika paro-
wania wody przez opatrunek do określenia poziomu wysięku.
Nekroza
Poziom nekrozy w  ranie jest wskaźnikiem (jakkolwiek
prymitywnym) stanu rany. Oszacowany może być z  uży-
ciem skali lub pomiaru obszaru nekrozy.
Przykry zapach
Ponieważ tradycyjne testy wykorzystujące zmysł po-
wonienia są subiektywnymi narzędziami pomiarowymi,
© Evereth Publishing, 2010
wprowadzono takie techniki, jak test zapachowy potencjału
wywołanego czy pomiaru fali oczekiwania, pozwalające na
ocenę wyczuwania zapachu, jak i  jego rozróżnienia. Choć
zarejestrowanie zmniejszenia się poziomu przykrego zapa-
chu może sugerować poprawę stanu rany, to jednak uży-
cie wyżej wymienionych technik pomiarowych jest na tyle
skomplikowane, że  wyklucza ich stosowanie w  codziennej
praktyce. Dopóki nie zostaną wynalezione prostsze testy,
różnice w  zapachu nie mogą zostać użyte do oszacowania
skuteczności produktu mającego za zadanie zminimalizo-
wanie tej cechy ran przewlekłych.
Tkanka włóknista
Zliczenie ilości tkanki włóknistej jest trudne i  nie ma
obecnie obiektywnych kryteriów pozwalających na oce-
nę tej techniki pomiarowej. Oszacowane może być jednak
w sposób przybliżony z użyciem skali lub pomiaru obszaru.
Tkanka ziarninująca
Obecność zdrowej ziarninującej tkanki w ranie określona
może być procentowo lub przyrostowo i jest efektem postę-
powania gojenia. W badaniach, gdzie jako pierwszorzędowy
punkt końcowy wybrano stopień oczyszczenia łożyska rany
oraz w badaniach nad owrzodzeniami głębokimi, ziarnino-
wanie tkanki użyte było jako parametr wynikowy.
Obecność zdrowej tkanki ziarninującej uważane jest za
dobry prognostyk postępu leczenia. Jeśli w przeciągu 6-mie-
sięcznego okresu ziarninowanie osiągnęło poziom 60–70%,
uważane jest to za wynik dobrze rokujący. Dalsze gojenie
może jednak zostać spowolnione na skutek działania róż-
nych czynników, a rana może pozostać statyczna przez długi
okres, będąc jednak w odpowiednim stanie do wykonania
kolejnych procedur zabiegowych, takich jak wprowadzenie
substytutów skóry lub czynników wzrostu. Wciąż trwa de-
bata, czy taki punkt końcowy (60–70% poziom ziarninowa-
nia) powinien być brany pod uwagę jako pełnoprawny koń-
cowy punkt zastępczy dla tego typu ran.
Z naszej analizy wynika, że parametr: „zmiana w stanie
rany” użyty był jako punkt końcowy w  9% prac; przykła-
dy obejmują pomiary stopnia pokrycia rany włóknikiem,
poziom nekrozy, poziom wysięku i stopień ziarninowania.
Jednak definicje tych punktów końcowych nie są wystarcza-
jąco klarownie podane w 42% przypadkach lub nie spełniają
wymogów wiarygodności (50%). Oznacza to, że systemów
zliczania użyto w  wielu przypadkach nieprawidłowo. Nie-
które strategie leczenia miejscowego dotyczą określonej fazy
leczenia, np. oczyszczania rany. W takich przypadkach uży-
cie punktu końcowego „wygojenie rany” czy „pełna epitelia-
lizacja” nie jest prawidłowe. W tego typu badaniach ważne
jest, żeby punkty końcowe określone były w ten sposób, by
zapewnić możliwość ich walidacji przez niezależne źródła.
29

Biomarkery
Biomarker służy jako indykator przebiegu lub inten-
sywności procesów biologicznych, patogenicznych oraz
odpowiedzi farmakologicznej na działanie terapeutyczne.
Kategorie biomarkerów opisane na podstawie dostępnych
informacji naukowych znajdują się w  Przewodniku FDA
„Pharmaco-Economics Guidance”.
Markery biochemiczne
Obejmują składowe biochemiczne wysięku rany niego-
jącej się, które różnią się w  sposób znaczący od tych wy-
stępujących w  ranach ostrych. Wysięk ran niegojących się
obejmuje czynniki hamujące i wzbudzające, w tym metalo-
proteinazy i cytokiny prozapalne mogące służyć jako poten-
cjalne markery. Inne markery biochemiczne to elastaza neu-
trofilowa i pro-MMP-9, który może być użyty jako wskaźnik
prognostyczny w postępach gojenia.
Markery fizjologiczne
Należą do nich procesy fizjologiczne i żywotności tkan-
kowej związane z  podstawowymi mechanizmami gojenia.
Przykłady to parametry będące wynikiem zastosowania
techniki obrazowania przepływu krwi, zmiany w  wartości
pH, stężenie tlenu tkankowego, wyniki durometryczne, eks-
tensometryczne i ultrasonograficzne.
Markery tkankowe
Należą do nich takie parametry jak stopień infekcji rany, za-
wartość kolagenu skórnego i elastyny oraz poziom epitelializacji.
Mikroflora rany może zostać oszacowana z  użyciem
klasycznych technik mikrobiologicznych (np. posiewów
ilościowych) lub immunohistochemicznych. W  badaniach
przeprowadzonych przez Robson et al. stwierdzono, że za-
gojenie rany przewlekłej może mieć miejsce nawet, gdy
liczba bakterii ją zakażających przekracza 105/gram tkanki.
W  większości badań stwierdza się jednak, że  proces goje-
nia jest zaburzony, jeśli liczba drobnoustrojów przekracza
tą wartość. Poza ilością drobnoustrojów infekujących ranę,
także ich rodzaj gatunkowy, czynniki wirulencji oraz skład
gatunkowy mikroflory należy do ważnych czynników wa-
runkujących wystąpienie infekcji.
W niedawnych badaniach użyto hodowli fibroblastowych
i keratynocytowych komórek pierwotnych uzyskanych z ran
przewlekłych do określenia patologii komórkowych mają-
cych miejsce w ranach niegojących się. Obecnie badana jest
także aktywacja i inhibicja genów, będąca wynikiem odpo-
wiedzi na terapię z użyciem techniki mikromacierzy. Celem
badania jest oszacowanie możliwości użycia markerów ge-
netycznych do przewidywania wyników leczenia.
30
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Z przeprowadzonej przez nas analizy wynika, że biomar-
kery stanowiły 6,4% (n=20) użytych punktów końcowych.
W  3 z  20 badań charakterystyka punktu końcowego nie
została prawidłowo przedstawiona, brakowało też definicji
w badaniach, w których jako punktu końcowego użyto pa-
rametrów związanych z krążeniem krwi.
Infekcja
Zakażenie jest najczęściej występującą komplikacją
w  przypadku ran niegojących się. Jest w  stanie spowolnić
postęp zdrowienia, co skutkuje dłuższym czasem leczenia
i  zwiększonym zużyciem zasobów. W  najpoważniejszych
przypadkach, infekcja prowadzi do amputacji kończyny lub
zagrożenia życia.
Klasyfikacja infekcji
Różne systemy klasyfikacyjne stosowane są do oceny
poziomu infekcji klinicznych, głównie w  odniesieniu do
ostrych infekcji skóry i przewlekłych infekcji na bazie sto-
py cukrzycowej. Aż do niedawna nie było powszechnie ak-
ceptowanej metody klasyfikacji stopnia infekcji. Obecnie są
już dwie takie metody – pierwsza wypracowana przez In-
ternational Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF),
a  druga przez Infectious Diseases Society of America
(IDSA). Oba systemy klasyfikacji zostały ocenione jako uży-
teczne w ocenie stopnia infekcji i przewidywaniu wyników
klinicznych.
Symptomy infekcji
Tradycyjnie do oznak infekcji zaliczane są zaczerwienie-
nie, opuchlizna, gorączka, ból i  zaburzenia czynnościowe.
W przypadku ran przewlekłych należy rozważyć takie do-
datkowe parametry jak:
– delikatna i krucha ziarnina,
– śluz,
– zmieniony zapach,
– zmiany w uczuciu bólu,
– zatrzymanie procesu gojenia,
– symptomy serologiczne infekcji ustrojowej, np. leuko-
cytoza i podwyższony poziom białka CRP.
Obecnie nie istnieje uniwersalna definicja określająca
symptomy kolonizacji krytycznej lub ilość obciążnika bak-
teryjnego. Ogólnie rzecz ujmując, nadmierne namnażanie
drobnoustrojów może prowadzić do infekcji lub, jeśli kolo-
nizacja osiągnie poziom krytyczny, wywołać proces zapalny.
Stan zapalny równoznaczny jest z  zatrzymaniem procesu
gojenia rany. Z badań wynika, że także biofilmy opłaszcza-
jące łożysko rany są poważną przyczyną opóźnienia lub za-
trzymania gojenia ran przewlekłych.
© Evereth Publishing, 2010
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Ustąpienie infekcji w opiece/leczeniu ran
Istnieje wiele kontrowersji odnośnie pomiaru stopnia
i przebiegu infekcji: czy skupić należy się na objawach kli-
nicznych, danych mikrobiologicznych, parametrach labora-
toryjnych stanu zapalnego (a może na wszystkich tych para-
metrach w połączeniu z innymi?).
Istnieją różne sposoby badania infekcji ran, przy czym
najczęstszymi ocenianymi parametrami jest możliwość jej
zapobiegania i czas konieczny do jej zakończenia.
Omówienie sposobów podawania antybiotyków w  le-
czeniu ran przekracza zakres tego dokumentu; zamiast tego
skupimy się na ocenie wyników. Techniki pomiarowe uży-
wane w  tym celu powinny obejmować analizę dużej ilości
parametrów – jest to konieczne do wyprowadzenia spójnych
wniosków z badań prowadzonych często przez różnych kli-
nicystów.
W analizowanych przez nas pracach, infekcja jako punkt
końcowy wykorzystana została w  4,5% (14) przypadków
i  we wszystkich z  nich była drugorzędowym/zastępczym
punktem końcowym. Nie jest zaskakującym, że  tylko we
względnie niewielkiej liczbie badań uznano te punkty koń-
cowe za cenne źródło danych opisujących ostre infekcje
skórne i użycie antybiotyków ustrojowych.
W  większości przypadków (8 z  14), do zapisywania in-
formacji używano formularza obserwacyjnego. Uznaliśmy
to za wystarczający poziom wiarygodności. Jednak badania
cechowały się niskim poziomem powtarzalności. Większość
formularzy wypełniana była „według uznania lekarza”, nie
jest więc możliwe powtórzenie tych badań przez niezależ-
nego obserwatora. Tylko w jednym przypadku wypełnianie
formularza obserwacyjnego przeprowadzone było dodatko-
wo przez niezależnego obserwatora ujętego w  plan badań.
10 z 14 punktów końcowych określonych w tej kategorii zo-
stało jasno określonych na etapie planowania badań.
Ogólne wyniki pacjentów
W  uprzednich latach, w  większości badań skupiano się
na opatrunkach i/lub leczeniu miejscowym. Obecnie, przy
stosowaniu bardziej skomplikowanych terapii umożliwia-
jących interwencje na poziomie ogólnego zdrowia pacjen-
tów (infekcja, niedokrwienie) ważne jest, by uwzględniać
w opisie wyników schorzenia dodatkowe, liczbę amputacji
i śmiertelność.
Symptomy i oznaki
Na stronach internetowych International Consensus on
Harmonisation of Good Clinical Practice (ICHGP) oraz
Food and Drug Administration (FDA) opisane są szczegó-
łowo metody sprawozdawcze, których należy użyć w przy-
padku uzyskania sprzecznych wyników badań (Tabela 4).
© Evereth Publishing, 2010
Nie ma oczywistego powodu, dla których metod tych, uży-
wanych w innych obszarach opieki zdrowotnej, nie można
by stosować w badaniach nad opieką/leczeniem ran.
Biorąc pod uwagę złożony stan zdrowotny uczestników
biorących udział w  badaniach nad opieką/leczeniem ran,
stopień zmian ilościowych w populacji badanej jest niezwy-
kle wysoki. W niektórych przypadkach związany jest on ze
śmiercią pacjenta. Szczególnie często sytuacja taka ma miej-
sce w badaniach pacjentów będących w schyłkowym okresie
życia (np. badania nad owrzodzeniami odleżynowymi) lub
o rzadkiej etiologii owrzodzeń kojarzonej ze skrajnie niety-
powym stanem zdrowotnym.
Ból
Jest złożonym zjawiskiem, silnie modyfikowanym przez
indywidualne cechy kognitywne pacjenta. Poczucie bólu
jest cechą charakterystyczną wielu ran niegojących się. Może
być on odbierany przez pacjentów jako stały lub przerywa-
ny, „ostry”, „kłujący”, „męczący”, itd. Stały ból odczuwany
może być na skutek niedokrwienia, neuropatii, obrzęku,
zniszczenia tkanki, infekcji i zabliźniania. Poczucie nagłego
bólu występuje często przy zmianie starego opatrunku i/lub
podczas położenia nowego. Intensywność bólu może wzra-
stać w zależności od pory dnia i nocy, na skutek czynników
pogodowych lub sezonowych. Ból wpływa negatywnie na
samopoczucie fizyczno-psychiczne i kontakty społeczne pa-
cjenta, a zmniejszenie/ustąpienie poczucia bólu wpływa na
podniesienie ogólnej jakości życia pacjenta.
Dokładne oszacowanie poziomu bólu wywołanego przez
niegojącą się ranę jest istotne, ponieważ pomaga odnaleźć
czynnik go wywołujący, a przez to wspomóc proces leczenia
rany. Dokładna analiza różnych narzędzi oceny poziomu
bólu przekracza możliwości tego dokumentu.
Symptomy i  oznaki użyte były jako punkty końcowe
w  13% (41) analizowanych przez nas prac. Z  tego, w  17
pracach jako punktu końcowego użyto pomiaru poziomu
bólu. Większość punktów końcowych z  tej kategorii po-
chodziła z badań nad owrzodzeniami goleni (25/41=60%).
Aż 59% punktów końcowych nie zostało zdefiniowanych
w  założeniach pracy, a  34% nie spełniało kryteriów wia-
rygodności.
Skuteczność opatrunku
Kluczowym obszarem zainteresowania klinicystów pra-
cujących z  pacjentami cierpiącymi z  powodu niegojących
się ran jest wybór pierwszych i drugich opatrunków pokry-
wających. Wybór konkretnego opatrunku zależy od rodzaju
i  indywidualnych cech rany, stanu pacjenta, opłacalności
użycia opatrunku i dostępnych zasobów. Oczywiście, istot-
ność wymienionych parametrów różni się od tego, czy jest
się dostawcą, nabywcą, czy odbiorcą usługi medycznej.
31

Dla wielu pacjentów, najważniejszą cechą opatrunku
jest jego zdolność do redukcji niepożądanych objawów
(np. odoru lub wysięku), szczególnie jeśli zmiana opatrun-
ku nie wywołuje dodatkowego bólu. Użycie określonego
typu opatrunku ma wpływ na codzienne życie pacjentów,
szczególnie na ich zdolność do ruchu. Duże bandaże, urzą-
dzenia uciskowe i różne rodzaje urządzeń zmniejszających
ucisk mogą negatywnie wpływać na zdolność pacjenta do
wykonywania codziennych czynności do tego stopnia,
że  strategia leczenia wywołuje sprzeciw pacjenta, a  czę-
stość zmian opatrunku skutkuje życiem zdominowanym
przez wizyty w szpitalu.
Z  perspektywy klinicznej, podczas wyboru opatrunku
należy wziąć pod uwagę wszystkie jego parametry. Szczegól-
nie przeanalizować trzeba zdolność opatrunku do absorpcji
wysięku, zmniejszenia ryzyka infekcji i poziom bólu towa-
rzyszący zakładaniu lub zmianie, a także czas, przez który
opatrunek może być używany. Parametry te związane są
bezpośrednio z opłacalnością użycia i wykorzystaniem za-
sobów. Każdy z tych parametrów, pojedynczo lub w kombi-
nacji z innymi, powinien być rozpatrywany wraz z informa-
cją z prób klinicznych odnośnie wyników leczenia. Często
decyzja o wyborze konkretnego typu opatrunku jest podej-
mowana wspólnie przez pacjenta i lekarza.
Klinicyści muszą być pewni, że  dostarczona została in-
formacja o  sposobie bezpiecznego i  prawidłowego użycia
opatrunku, jego trwałości i sposobu przechowywania oraz
dane odnośnie możliwości skutecznego działania opatrun-
ku dla poszczególnych celów.
Klinicyści mogą być zainteresowani faktycznym działa-
niem nowego opatrunku (np. działanie mierzone w warun-
kach klinicznych w stosunku do działania podanego przez
producenta) lub w  warunkach porównawczych (działanie
opatrunków porównywane z działaniem opatrunków wpro-
wadzonych już do obiegu rynkowego).
Pomiar faktycznego działania opatrunku, opiera się na
licznych testach laboratoryjnych (np. oszacowaniu poziomu
waporyzacji wody).
Natomiast badania porównawcze wymagają często badań
klinicznych, jeśli mierzony jest np. czas użycia opatrunku
na ranie.
Z naszej analizy wynika, że w 7% (22) pracach jako punk-
tów końcowych, użyto parametrów, które można zbiorczo
określić jako „działanie opatrunku”; aż 59% z nich nie było
odpowiednio określone. W przypadku 38% (8) badań, wy-
niki uzyskano na drodze obserwacji klinicznej; 72,7% (15)
przypadków nie spełniało wymogów wiarygodności.
Jakość życia
W ubiegłych latach jakość życia uwarunkowana stanem
zdrowia (Health Related Quality of Life – HRQoL) stała się
powszechnie akceptowanym punktem końcowym w bada-
32
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
niach związanych z opieką zdrowotną. Jako wynik, HRQoL
mierzona jest za pomocą:
– kwestionariuszy ogólnych,
– kwestionariuszy swoistych dla stanu pacjenta,
– kwestionariuszy użyteczności.
W każdym z przypadków ważnym jest, by pomiary wyko-
nywane były z użyciem narzędzi o określonych parametrach
psychometrycznych zapewniających uzyskanie wyników
prawidłowych pod względem formalnym i umożliwiających
rozróżnienie określonych stanów zdrowotnych.
Kwestionariusze ogólne badające jakość życia zostały za-
projektowane w taki sposób, by ocenić wpływ danej przypa-
dłości na codzienne życie pacjentów i porównać takie para-
metry badanej populacji pacjentów, jak np. normy wiekowe
i płciowe w stosunku do populacji zdrowej.
Kwestionariusze ogólne pozwalają na porównanie wielu
schorzeń i  zaburzeń, umożliwiają także dokładne porów-
nanie pomiędzy pacjentami cierpiącymi od niegojących
się ran a pacjentami z innymi zaburzeniami (np. wymianą
stawu biodrowego). Ujemnymi stronami stosowania kwe-
stionariuszy ogólnych jest fakt, że powstałe na ich podsta-
wie wyniki nie wychwytują małych, lecz klinicznie istotnych
zmian w jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia, któ-
re mogą być istotnymi determinantami wyniku leczenia.
Kwestionariusze swoiste dla stanu pacjenta skupiają się
jedynie na tych aspektach HRQoL, które mają związek
z jego specyficznym stanem. W rezultacie ich wypełnienie
trwa krócej i są bardziej wrażliwe na małe, ale ważne zmiany
w jakości życia uwarunkowanej stanem zdrowia. Klinicyści
często wybierają ten rodzaj pomiaru, ponieważ dostarcza on
zestaw wyników odnoszący się do obszaru ich zaintereso-
wań. Ujemnym aspektem kwestionariuszy swoistych jest tak
wysoka specyficzność uzyskanych wyników, że  często ich
porównanie z innymi stanami chorobowymi jest niemożli-
we, a ten rodzaj danych często wymagany jest przez instytu-
cje zajmujące się ekonomiką zdrowia.
HRQoL może być mierzone także za pomocą kwestio-
nariuszy użyteczności odzwierciedlających siłę wyborów
indywidualnych lub wartość wyniku leczenia. Podejście to
opiera się na teorii ekonomicznej podejmowania decyzji:
użyteczność leczenia zawarta jest między 0 a  1, gdzie 0 to
stan zdrowotny określający śmierć, a 1 to idealny stan zdro-
wotny. Zaletą tego podejścia jest możliwość jego użycia do
pomiaru jakości życia uwarunkowanej jego jakością (ang.
quality-adjusted life year – QALY) i  podobnych parame-
trów. Są one nagminnie używane przez osoby zajmujące
się ekonomiką zdrowia do informowania organów decy-
zyjnych o  wynikach porównawczych HRQoL. Z  kolei, jak
wspomniano wcześniej, dla wielu klinicystów ograniczenie
wyników HRQoL do jednego indeksu może traktowane być
jako minus, ponieważ ogranicza to możliwość oceny rezul-
tatu wprowadzenia tych danych do rutynowej praktyki kli-
nicznej.
© Evereth Publishing, 2010
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Zmienne Dokładne porównanie
mierzalne alternatywnych zmiennych?
Nie Tak
Rodzaj badania
ekonomicznego
Koszt Opis kosztów
Wyniki Opis wyników
Koszt i wyniki Opis kosztów i wyników Analiza opłacalności
Analiza użyteczności
kosztów
Analiza kosztów-zysków
Z naszej analizy wynika, że „jakość życia” została użyta
jako punkt końcowy w  5,8% (18) prac. Badania przepro-
wadzono z użyciem kwestionariuszy EuroQol i SF-36 oraz
innych, mniej popularnych harmonogramów i  kwestiona-
riuszy. W 39% (7) badań, punkt końcowy nie został opisany
prawidłowo.
Koszt i zużycie zasobów
Dążąc do uzyskania zezwolenia na wprowadzenie no-
wych strategii leczenia, należy przedstawić informacje eko-
nomiczne odnośnie wpływu tych strategii w  stosunku do
pojedynczych osób, społeczeństwa i personelu medycznego
w warunkach ograniczonego dostępu do zasobów.
Istnieje zatem uzasadniona potrzeba wykonywania ba-
dań i  uzyskiwania informacji wysokiej jakości w  dziedzi-
nie użycia zasobów i kosztów opieki/leczenia ran. Brak jest
obecnie w tej dziedzinie badań przedstawiających dane wy-
sokiej jakości, dodatkowo toczą się dyskusje nad sposobem
prawidłowego przeprowadzania takich badań, szczególnie
w aspekcie wyboru punktów końcowych.
Podejście ekonomiczne do podejmowania decyzji w służbie
zdrowia
Cechą odróżniającą podejście ekonomiczne od innych
wcześniej opisanych podejść do interwencji medycznych
jest dokładna analiza nie tylko wyników/konsekwencji wy-
konania interwencji, ale także kosztów z  nią związanych.
W warunkach ograniczonego dostępu do zasobów, niewła-
ściwe jest podejmowanie decyzji tylko w oparciu o wyniki
leczenia, ponieważ maksymalizowanie zysku jednej grupy
pacjentów odbywa się kosztem innej grupy pacjentów. In-
nymi słowy, gdy budżet jest ograniczony, użycie środków
pieniężnych na drogie leczenie określonej grupy pacjentów
może oznaczać, że mniejsza ilość pacjentów ogółem będzie
miała dostęp do jakiegokolwiek leczenia. Ocena ekonomicz-
© Evereth Publishing, 2010
Tabela 11. Plan ekonomiczny badania.
Jednostki pomiaru
wyników
Jednostki naturalne (np.
prawdopodobieństwo
zagojenia)
QALY (długość życia
skorelowana jego jakością)
Wartość monetarna
wyników
na bierze pod uwagę zarówno zyski, jak i koszty interwencji
z uwzględnieniem kosztów alternatywnych.
Rodzaje oceny ekonomicznej
Istnieją różne sposoby porównywania kosztów i zysków
różnych programów (w  ujęciu ekonomicznym pod poję-
ciem „programu” kryje się każda propozycja nowej inter-
wencji). Najpowszechniej stosowane są:
– analiza opłacalności,
– analiza kosztów użyteczności,
– analiza kosztów-zysków.
Powyższe sposoby analiz różni sposób, w jaki zyski/kosz-
ty są mierzone. Zyski określane za pomocą analizy opłacal-
ności mierzone są dla porównywanych programów w  jed-
nostkach wspólnych (takich jak „ilość dni bez owrzodzeń”
lub „prawdopodobieństwo wyleczenia”). Natomiast w ana-
lizie kosztów użyteczności zyski szacowane są za pomocą
takich jednostek jak QALY, a w analizie kosztów-zysków za
pomocą jednostek monetarnych. Wyjątkową cechą tego ro-
dzaju analizy jest pomiar obydwu wartości – kosztów i zy-
sków za pomocą tej samej jednostki (Tabela 11).
Wybór odpowiedniego typu analizy zależy od natury
problemu decyzyjnego. Analiza opłacalności używana jest
głównie do porównania programów dotyczących tej samej
grupy pacjentów (np. pacjentów z  ranami przewlekłymi),
podczas gdy analiza kosztów użyteczności oraz kosztów-zy-
sków do porównania programów pochodzących z różnych
obszarów systemu opieki zdrowotnej. Obszerną dyskusję
o metodach oceny ekonomicznej w służbie zdrowia znaleźć
można w artykule Drummond et al. (2005).
Badania opisujące koszt uzyskania wyników nie są, mó-
wiąc wprost, badaniami ekonomicznymi, ale mimo to są
źródłem cennej informacji. Mogą na przykład ukazać pro-
blemy w określonych strategiach leczenia, analizując użycie
zasobów lub koszty komplikacji i stanowiąc bodziec do po-
lepszenia istniejącego stanu.
33

Tabela 12. Ważne koszty związane z wykorzystaniem zasobów w ba-
daniach dotyczących leczenia ran.
Zużycie początkowe zasobów
Czas klinicysty
Koszt zakładowy (np. koszt wizyty w klinice pacjenta leczonego
ambulatoryjnie)
Testy diagnostyczne (np. rentgenografia)
Testy laboratoryjne (np. mikrobiologiczne)
Opatrunki, leki i środki jednorazowe
Czas podróży pacjenta i dawcy usługi medycznej*
Koszty poniesione przez pacjenta*
Koszty poniesione przez pacjenta/dawcy usługi medycznej na skutek
straconego dnia pracy
Leczenie ran
Czas, jaki klinicysta potrzebuje na zmianę opatrunku
Koszt zakładowy (przyjęcie pacjenta)
Czas dojazdu klinicysty do domu pacjenta
Opatrunki, leki i środki jednorazowe
Antybiotyki
Testy diagnostyczne i laboratoryjne
Specjalne wyposażenie (np. wkładki ortopedyczne)
Czas podróży pacjenta i dawcy usługi medycznej*
Koszty poniesione przez pacjenta*
Koszty poniesione przez pacjenta/dawcę usługi medycznej na skutek
straconego dnia pracy
Koszty pacjenta klinicznego
Koszt łóżko-dni
Opatrunki, leki i środki jednorazowe
Antybiotyki
Testy diagnostyczne i laboratoryjne
Zabiegi operacyjne (pole operacji, czas zespołu operacyjnego, środki
wymienne)
Koszty rehabilitacji
Koszty wizyt kontrolnych u pacjenta ambulatoryjnego
Specjalne wyposażenie (np. wkładki ortopedyczne)
Koszty poniesione przez pacjenta*
Koszty poniesione przez pacjenta/dawcę usługi medycznej na skutek
straconego dnia pracy
*– w zależności od perspektywy analizy.
Metody oceny ekonomicznej
Wybór produktu porównywanego (komparatora) z nowym
produktem
Metodologia prowadzenia badań ekonomicznych zakłada
dokładne porównanie kosztów i konsekwencji użycia co naj-
mniej dwóch produktów. Najczęściej stosowaną i prawdopo-
dobnie najlepszą praktyką jest użycie komparatora, którym
jest produkt będący standardowo i  powszechnie używany
w praktyce klinicznej. Analiza ekonomiczna jest pragmatycz-
na, stąd komparatory placebo mają w niej znikomą wartość.
Ocena ekonomiczna dotyczy w mniejszym stopniu sku-
teczności interwencji (czy stosowana interwencja jest sku-
teczna dla danej populacji pacjentów?), a skupia się bardziej
na praktycznej zdolności użycia interwencji (czy stosowana
interwencja działa w rutynowej praktyce klinicznej?). Nale-
ży mieć na uwadze, że dobrej jakości badania ekonomiczne
dostarczają klarownego opisu wyników uzyskanych na dro-
dze porównania co najmniej dwóch produktów.
34
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Tabela 13. Lista kontrolna ekonomicznego planowania badania.
Czy badanie dotyczy dokładnego porównania kosztów i wyników
przynajmniej dwóch alternatywnych typów interwencji?
Czy używane komparatory są odpowiednie do badanego typu rany
(znajdują zastosowanie w rutynowej praktyce klinicznej)?
Czy perspektywa analizy jest jasno określona i odpowiednia do problemu
decyzyjnego?
Czy wszystkie szczegóły planu badania są spójne z wybraną perspektywą,
taką jak proces wybierania kosztów i wyników?
Czy wszystkie poniesione koszty i uzyskane wyniki mierzone
są w wystarczająco długim okresie czasu do uchwycenia wszystkich
możliwych efektów interwencji?
Czy użycie zasobów mierzone jest oddzielnie od kosztów zasobów?
Czy wszystkie wykorzystane zasoby zawarte są w analizie?
Czy zasoby mierzone są prawidłowo, tzn. czy ceny odzwierciedlają
odpowiednio koszt utraconych możliwości?
Czy wyniki programu mierzone są i określane prawidłowo, np. czy istotne
klinicznie wyniki są porównywalne z wynikami alternatywnymi?
Czy wszystkie istotne wyniki zawarte są w opracowanej analizie?
Czy rodzaj badań ekonomicznych (analiza opłacalności, analiza użyteczności
kosztów, analiza kosztów i zysków) jest odpowiedni w stosunku do problemu
decyzyjnego?
Czy oszacowano wartość kosztów alternatywnych?
Czy oszacowanie stopnia niepewności zajmuje odpowiednio
wyeksponowane miejsce w planie badania i interpretacji wyników?
Czy interpretacja wyników jest spójna z założeniami badania
– np. czy wszystkie istotne wyniki zostały omówione?
Perspektywa analizy kosztów
Wiele z  zaplanowanych parametrów badań jest zależ-
nych od perspektywy analizy kosztów, czyli de facto od per-
spektywy określonego organu/osoby decyzyjnej. W opiece/
leczeniu ran są to klinicyści, szpitale lub inne organizacje
związane z opieką medyczną. Perspektywa analizy kosztów
określa, które koszty i wyniki są istotne.
Kalkulacja kosztów (ang. costing)
Jest procesem dwuetapowym. Etap pierwszy obejmuje
pomiar ilości użytych zasobów (zob. Tabela 12), etap dru-
gi – oszacowanie ich wartości (zob. Tabela 13). W przypad-
ku danych najwyższej jakości, koszty użytych zasobów dają
także obraz poniesionych kosztów alternatywnych (kosztów
związanych z utraconymi korzyściami). W praktyce jednak
koszty alternatywne są zazwyczaj określane za pomocą cen
rynkowych.
Gdy dostęp do zasobów jest miejscowo ograniczony, de-
cyzję o wyborze między programami należy podjąć, opiera-
jąc się nie tylko na różnicy w kosztach całkowitych, ale także
na zakładanej przez dany program potrzebie wykorzystania
zasobów deficytowych. Dlatego dobrym zwyczajem jest
osobne wykazanie zużytych zasobów oraz pozostałych po-
niesionych kosztów. Ponadto, separacja kosztów i zużytych
© Evereth Publishing, 2010
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
zasobów umożliwia określenie stopnia wrażliwości różnic
w kosztach programów na zmiany w cenach jednostkowych.
Oszacowanie poziomu ryzyka (możliwego określenia poziomu
prawdopodobieństwa)
Nie wszystkie koszty i  wyniki programów (rywalizu-
jących o  np. refundację) mogą być określone jako pewne
(prawdopodobieństwo zdarzenia = 100%). W  takim przy-
padku należy określić stopień niepewności, a jego potencjal-
ny wpływ oszacować z użyciem zasad podejmowania decyzji
w warunkach ryzyka i niepewności. Należy określić zmien-
ne, które wpływają na ostateczne wnioski analizy, a  na-
stępnie przetestować zmiany w  wiarygodności wniosków
analizy będące wynikiem zmian w poziomie ryzyka zmien-
nych. Gdy nawet małe zmiany stopnia ryzyka kluczowych
zmiennych prowadzą do dużych odchyleń w wynikach, ist-
nieje potrzeba szczegółowej analizy całego planu programu
w celu zmiany kluczowych parametrów na bardziej stabilne.
Oszacowanie korzyści płynących z programu
W  analizie opłacalności – wyniki lub korzyści płynące
z zastosowania różnych programów mierzone są we wspól-
nych jednostkach, adekwatnych do założeń programu.
W  sektorze opieki/leczenia ran przykładem takich jedno-
stek może być prawdopodobieństwo wystąpienia dni bez
owrzodzeń (określone za pomocą specyficznego przedziału
czasu) lub infekcji, którym udało się zapobiec (w przypadku
programu, którego celem było zredukowanie stopnia wy-
stępowania komplikacji). W  przypadku organizacji opieki
zdrowotnej taki cel może być bardziej trywialny – np. re-
dukcja ilości operacji związanych z  opieką/leczeniem ran
lub zmniejszenie ilości ponownych przyjęć do szpitala na
skutek wystąpienia nawrotu choroby.
Różne programy mogą być opisane w  terminach koszt/
jednostkę wynikową, np.: koszt/dzień bez owrzodzeń, koszt/
uniknięcie infekcji. Względna opłacalność alternatywnych
programów mierzona jest rosnącym kosztem na jednostkę
uzyskanego wyniku (współczynnik rosnącej opłacalności).
Jeśli w założeniach implementacja programu A prowadzi
do podobnych lub lepszych wyników mniejszym kosztem
niż implementacja programu B; lub koszt programu A jest
taki sam lub mniejszy, a liczba wyleczonych pacjentów wyż-
sza w stosunku do programu B, wtedy program A uważany
jest za bardziej opłacalny od programu B. W  sytuacji, gdy
określony program generuje koszt dodatkowy, ale prowadzi
do wyleczenia wyższej liczby pacjentów, opłacalność mierzy
się subiektywnie. Ocenianym parametrem w  takich przy-
padkach jest wielkość tego dodatkowego kosztu w stosunku
do korzyści, które mogłyby być osiągnięte, gdyby wartość
kosztu dodatkowego byłaby przeznaczona na osiągnięcie
tego samego celu z użyciem innego programu.
© Evereth Publishing, 2010
W analizie użyteczności kosztów wyniki programu mie-
rzone są w jednostkach: koszt interwencji/QALY uzyskane
na skutek interwencji (QALY – ilość lat życia skorygowana
jego jakością). Jednostka ta łączy parametr spodziewanej
długości życia z oceną samopoczucia pacjentów względem
różnych aspektów ich stanu zdrowia (np. gojenia ran).
Mierzenie samopoczucia jest procesem dwustopniowym.
W etapie pierwszym – respondenci (pacjenci) zapoznają się
z  kwestionariuszem opisującym zestaw parametrów. Do
standardowych kwestionariuszy należą EQ-5D i SF-6D.
EQ-5D (EuroQoL) mierzy 5 parametrów: ruchliwość
(mobility), zdolność do opieki nad sobą (self-care), codzien-
ną aktywność (usual activities), ból (pain/discomfort) oraz
depresję (anxiety/depression). Każdy z  parametrów opi-
suje jedna z trzech odpowiedzi, co w sumie daje 243 stany
zdrowia (3  możliwe odpowiedzi, na każde z  5 zagadnień,
35=243). Trzy możliwe odpowiedzi to: „brak problemów”,
„pewne problemy”, „poważne problemy”. Każdemu respon-
dentowi przypisywany jest wynik zawierający się między
0,00 (śmierć) a 1 (idealny status zdrowotny).
W  sektorze opieki/leczenia ran wzrost QALY uzyskany
na skutek interwencji obliczany jest następująco: jeśli wy-
leczenie rany doprowadzi do podniesienia wyniku EQ-5D
o  0,15 w  każdym roku pozostałych lat życia pacjenta (lub
do ponownego pojawienia rany niegojącej się), a oczekiwa-
na pozostała długość życia pacjenta wynosi w danym mo-
mencie 10 lat, to uzyskana poprawa statusu QALY wyniesie
1,5. Względna opłacalność implementacji programu A i B
mierzona jest w  jednostkach kosztu przyrostowego/wzrost
QALY.
Analiza użyteczności kosztów umożliwia porównanie
programów, które dotyczą odmiennych grup pacjentów (np.
cierpiących z powodu ran niegojących się i zmian onkolo-
gicznych), a zatem szacowane są za pomocą różnych jedno-
stek. Ten typ porównania jest ważny dla płatników zabez-
pieczających/przyznających środki na opiekę zdrowotną,
w tym interwencje obejmujące różne populacje pacjentów.
Sporządzenie analizy użyteczności kosztów jest często wy-
magane przez organizacje zajmujące się udzielaniem certy-
fikacji czy Narodowe Instytuty Zdrowia.
Badania użyteczności kosztów w  opiece/leczeniu ran
przeprowadzane są rzadko, ponieważ obecnie używane na-
rzędzia mierzące ogólną jakość życia nie są wystarczająco
wrażliwe, by wyłapać wpływ leczenia rany na jakość życia.
Ponieważ poprawianie jakości życia jest ważnym celem in-
terwencji, może właściwe byłoby stworzenie w ramach ana-
lizy opłacalności kosztów kwestionariuszy specyficznych dla
opieki/leczenia ran.
W  analizie kosztów i  zysków, korzyści płynące z  pro-
gramu są szacowane za pomocą jednostek monetarnych.
Na przykład, jeśli program redukuje prawdopodobieństwo
wystąpienia infekcji, jego korzyść mierzona będzie nie po-
przez liczbę infekcji, której udało się zapobiec, tylko poprzez
35

wartość pieniężną, jaką leczenie infekcji obciążyłoby szpital.
Jak już wspomniano, ten typ analizy pozwala na porówna-
nie kosztów i  zysków programu bezpośrednio, za pomocą
tych samych jednostek. Dostarcza również obiektywnego
sposobu oszacowania, czy koszty nie przewyższają zysków.
Niedogodnością stosowania analizy kosztów i zysków w ba-
daniach nad opieką/leczeniem ran jest fakt, że  używanie
jednostki pieniężnej do oceny takich wyników, jak szybsze
zdrowienie czy poprawa jakości życia pacjenta bywa nie-
zwykle trudne. Z tych powodów analiza kosztów i zysków
nie jest często używana w organizacjach opieki zdrowotnej
do procesu podejmowania decyzji.
Z  naszej analizy wynika, że  koszty i  użycie zasobów
były użyte jako punkt końcowy w  4,5% (n=14) całkowitej
liczby punktów końcowych. Parametr ten przedstawiony
był w  różnych formach: kosztów ekonomicznych związa-
nych z  leczeniem, kosztów instytucjonalnych, kosztów/ty-
dzień, zużytych zasobów, liczbie zmienionych opatrunków,
oszczędności i kosztów/pacjent/rok.
Większość prac była głównie opisowa, z czego 6/14 prac
nie posiadało dokładnie opisanego pierwszorzędowego
punktu końcowego. Inne nasze uwagi dotyczą użytych jed-
nostek, kłopotów z określeniem perspektywy analizy i bra-
ku rozróżnienia między zasobami, kosztami i opłatami. Aż
42,6% badań nie spełniało kryteriów wiarygodności.
Stwierdzenia odnośnie punktów końcowych
• Zamknięcie rany, określane jako całkowita epitelia-
lizacja bez wydzielin, jest najważniejszym punktem
końcowym związanym z  gojeniem owrzodzeń. Musi
być potwierdzona niezależnym źródłem (np. zdję-
ciem) i wystarczająco długim czasem kontrolnym po-
twierdzającym zagojenie i wyleczenie.
• Zmniejszenie obszaru rany jest przekonywującym
punktem końcowym, ale musi być ono potwierdzone
przez pomiary uwzględniające odniesienie do rozmia-
ru początkowego rany.
• Istnieje wystarczająco dużo danych uzasadniających
użycie parametru: „<50% redukcja obszaru rany” jako
użytecznego wyniku, pod warunkiem, że początkowy
rozmiar rany i technika pomiaru zostaną szczegółowo
opisane. Okres czasu, w jakim należy dokonywać po-
miarów zależy od rodzaju rany. Uznanie jako punktu
końcowego redukcji obszaru rany o mniej niż 50% nie
może być wsparte żadnymi dowodami literaturowymi;
w tym wypadku należałoby użyć obiektywnych środ-
ków pomiarowych.
• Czas, w którym dochodzi do wygojenia jest ważnym
wynikiem. Jednak w  protokole badania muszą być
uwzględnione możliwe do napotkania trudności me-
todologiczne związane z oceną tego parametru; szcze-
gólnie ważne jest, by potwierdzić dla każdego pacjenta
36
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
dokładną datę wygojenia, która miała miejsce w okre-
sie obserwacyjnym. Obecnie, akceptowalny przedział
czasu dla badań źródłowych wynosi 1 rok.
• Istnieje pilna potrzeba wykorzystania zwalidowanego
systemu obliczania i oszacowania stanu rany.
• Używając zmian w stanie rany jako parametrów koń-
cowych, każda z  tych zmian powinna zostać zmie-
rzona/określona w taki sposób, by umożliwić ich nie-
zależne oszacowanie (np. za pomocą dokumentacji
fotograficznej).
• Jeśli jako pierwszorzędowe wyniki używane są marke-
ry biologiczne, powinny zostać podane ich definicje.
Określone powinny zostać jednostki, które używane
będą do oszacowania zmian w poziomach markerów.
Należy użyć właściwych technik pomiarowych o wy-
sokim stopniu powtarzalności.
• Użycie parametru „infekcja rany” jako pierwszorzędo-
wego punktu końcowego powinno być w jasny sposób
zdefiniowane w założeniach pracy. Obecnie, szacując
„infekcję rany”, stosuje się albo pomiar obecności in-
fekcji, albo ocenia się wieloskładnikowy parametr łą-
czony związany z występowaniem określonych symp-
tomów i oznak klinicznych.
• Niezależnie od narzędzia pomiarowego, gdy jako
pierwszorzędowy punkt końcowy używany jest po-
ziom bólu, należy jasno określić, jaki poziom jego re-
dukcji będzie uznawany za klinicznie istotny.
• Gdy parametry zastępcze, takie jak symptomy i obja-
wy lub złożone punkty końcowe (np. skale używane są
jako pierwszorzędowe punkty końcowe), w opisie ba-
dania należy koniecznie zamieścić zarówno ich pod-
stawową definicję, jak i zmiany, które według badacza
są istotne klinicznie. Wprowadzenie do badania nie-
zależnej osoby szacującej, czy dane zmiany mogą być
użyte jako pierwszorzędowy punkt końcowy, znacznie
podnosi jakość wyników tego typu badań.
• Pomiar wydajności opatrunku prowadzony z użyciem
metod obiektywnych, ze szczególnym zwróceniem
uwagi na działanie opatrunku na określony aspekt
symptomatyczny, wymaga przeprowadzenia badań
porównawczych. Odpowiednie dane powinny zostać
zebrane przy wykorzystaniu badań kohortowych za-
planowanych na podstawie wystandaryzowanego pro-
tokołu uwzględniającego zużycie zasobów i cechujące-
go się wysokim poziomem powtarzalności.
• Pomiary HRRQoL muszą opierać się na narzędziach
o określonych parametrach psychometrycznych.
• Rodzaj pomiaru musi być adekwatny do celu, w jakim
pomiar jest wykonywany: jeśli informacje dotyczące
jakości życia związanej ze zdrowiem mają być użyte do
oceny skuteczności stosowanych technik medycznych,
należy użyć kwestionariuszy ogólnych oraz kwestiona-
riuszy użyteczności.
© Evereth Publishing, 2010
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
• Kiedy jako parametru wynikowego używa się kosztu,
należy określić ilość wszystkich zużytych zasobów,
a  następnie określić ich wartość zgodnie z  wcześniej
ustalonym protokołem. Zużycie zasobów i  pozosta-
łych kosztów należy pokazywać osobno (np. w postaci
diagramu).
• Gdy zasoby mogą być użyte w sposób alternatywny od
ogólnie przyjętego, decyzja o  wprowadzeniu takiego
użycia nie może być podejmowana jedynie na podsta-
wie wyników klinicznych, wymagane jest także osza-
cowanie kosztów i korzyści ekonomicznych płynących
z zastosowania alternatywnego.
• W  celu zwiększenia wartości inwestycji w  badaniach
klinicznych, ich wyniki powinny być przedstawione
w  sposób uwzględniający nie tylko bezpieczeństwo
i  skuteczność kliniczną interwencji, ale także analizę
opłacalności ich użycia.
Dział 5: Błąd systematyczny związany
ze znajomością interwencji
oraz interpretacja wyników
Gdy oceniamy interwencje z sektora opieki/leczenia ran,
istotne wyzwanie stanowi uniknięcie błędów systematycz-
nych przy przedstawianiu wyników. Szczególnie trudne jest
zaplanowanie badania mającego na celu uzyskanie danych
o wysokiej jakości. W dziale tym znajdują się wytyczne, któ-
re powinny zostać uwzględnione przy planowaniu badań
nad interwencjami w leczeniu ran, a których stosowanie po-
zwoli na uniknięcie błędów systematycznych.
Błąd systematyczny związany z oceną punktów
końcowych wpływający na wynik/ocenę badania
W  Tabeli 14 przedstawione są często spotykane typy
błędów występujące na różnych etapach badania. W wielu
przypadkach typy błędów nie zależą od rodzaju interwen-
cji albo od tego czy dane badanie związane jest z sektorem
opieki/leczenia ran, czy nie. Niemniej jednak, wyróżniono
także problemy występujące specyficznie w badaniach nad
leczeniem ran i przedstawiono je w Tabeli 14.
Możliwość wprowadzenia błędu systematycznego do
badań istnieje na każdym ich etapie; właściwe plano-
wanie randomizowanych badań kontrolowanych służy
zmniejszeniu tej możliwości. Proces planowania badań
budzi zawsze sporo kontrowersji, ponieważ różne gru-
py zawodowe czy organizacje kładą akcent na uzyskanie
różnych wyników. Na przykład, chcąc uzyskać informacje
na temat skuteczności interwencji, instytucje ds. certy-
fikacji wymagają często przeprowadzenia randomizo-
wanych badań kontrolowanych w najczystszej formie, to
© Evereth Publishing, 2010
jest takiej, w której używa się populacji zamkniętej (takie
działanie zmniejsza ryzyko doprowadzenia do niejedno-
rodności populacji). Jednak to restrykcyjne podejście do
planowania badań nie pozwala na generalizację wyników
w odniesieniu do niejednorodnej populacji pacjentów za-
zwyczaj obecnej w  szpitalach. Z  kolei, gdy badania nad
skutecznością interwencji prowadzą klinicyści, kładą oni
nacisk na uzyskanie wyników określających czy dana
interwencja może być wykorzystana w  rutynowej pracy
klinicznej, wykorzystują więc z założenia populacje nie-
jednorodne.
Istnieją sytuacje, w  których wyniki randomizowanych
badań kontrolowanych mogą być łatwo zaobserwowane
– np. podczas testowania działania opatrunku na gojenie
rany. Wynik – pośredni lub końcowy – czyli w  tym przy-
padku stopień wygojenia się rany, jest widoczny dla osób
prowadzących badania. Jest to sprzeczne z  podstawowym
założeniem randomizowanych badań kontrolowanych, któ-
re zakłada, że badacze nie powinni w trakcie badania znać
rezultatów użytych interwencji (ani wiedzieć, którzy z  pa-
cjentów należą do grupy badanej, a którzy do kontrolnej).
W takich okolicznościach właściwsze może być wykonanie
porównawczego badania kohortowego (jego celem jest bo-
wiem porównanie ilości zasobów użytych do osiągnięcia
podobnych rezultatów).
Błąd systematyczny może zostać wprowadzony do badań
nad opatrunkami, jeśli interwencje nie są przeprowadzone
w  sposób prawidłowy, czyli zgodnie z  wytycznymi produ-
centa lub zgodnie ze stanem rany.
Używanie podejścia purystycznego do planowania eks-
perymentów także może sprawiać wiele kłopotów – z defi-
nicji randomizowane badanie kontrolowane wymaga uży-
cia tego samego typu interwencji przez cały okres trwania
eksperymentu; stoi to w sprzeczności z kliniczną potrzebą
zaadaptowania interwencji do zmieniającego się stanu rany.
Można powiedzieć, że  prawidłowo zaplanowane badanie
powinno być uzasadnioną wypadkową między podejściem
purystycznym a potrzebą pragmatyzmu uzasadnioną w wie-
lu eksperymentach klinicznych.
Zasady planowania badań nad ranami
Celem tego dokumentu nie jest dostarczenie dokładnego
sposobu na wykonanie randomizowanego badania kontro-
lowanego, ale raczej zwrócenie uwagi eksperymentatorów
na zasady, które można zastosować podczas przeprowadza-
nia badań eksperymentalnych nad leczeniem ran. Niektóre
z pospolicie popełnianych błędów metodologicznych w ba-
daniach nad opatrunkami są opisane w  Tabeli 15, a  suge-
rowana lista kontrolna dla prób klinicznych w leczeniu ran
opisana jest w Tabeli 16.
37
 Leczenie Ran 2010;7(1–2)

Tabela 14. Źródła błędów systematycznych.

Źródła błędu Możliwe rozwiązanie problemu Możliwe rozwiązanie problemu w badaniach
nad leczeniem ran
Błąd selekcji pacjentów do badania klinicznego
Wszyscy kwalifikujący się pacjenci powinni mieć Randomizowana alokacja Nie stwierdzono specyficznych problemów w tej
równą szansę otrzymania interwencji. Obie grupy Alokacja maskowana materii w badaniach nad leczeniem ran. Prowa-
(badana i kontrolna) powinny cechować się tymi dzący badania powinni dokładać wszelkich starań
samymi parametrami początkowymi w celu zapewnienia randomizowanej alokacji pa-
cjentów w grupach
Błąd systematyczny związany ze znajomością
interwencji
Wszyscy pacjenci powinni przejść dokładnie ten Uczestnicy są losowani ślepo za pomocą alokacji. Szczegóły standardowego leczenia powinny być
sam proces leczenia. Jedyną różnicą powinno być Interwencja powinna być maskowana określone w dokładny sposób. W randomizowa-
użycie testowanej interwencji w stosunku do gru- nych badaniach klinicznych powinno stosować
py badanej się najwyższy do osiągnięcia stopień maskowania.
Podwójnie ślepe próby są często trudne do prze-
prowadzenia, jednak powinny być obowiązkowe,
podobnie jak maskowana analiza danych
Błąd związany z „zużywaniem” grupy badanej
Należy dążyć do jednorodności grupy pacjentów Obie grupy powinny być kontrolowane przez ten Badania w dziedzinie opieki/leczenia ran wyróż-
objętych badaniem pod względem ich liczby oraz sam okres czasu. Badanie powinno być zaplanowa- nia wysoki poziom przepływu pacjentów. Należy
parametrów charakterystycznych ne w sposób umożliwiający zmniejszenie przepły- przedstawiać powody takiego stanu rzeczy we
wu pacjentów. Obie grupy powinny być podobne, wnioskach płynących z badań.
jeśli chodzi o liczbę pacjentów podlegającą bada- Wykorzystanie okresu wdrożeniowego do obser-
niu wacji zmiany w stanie rany może pomóc w podnie-
sieniu jednorodności grup pacjentów i zmniejsze-
nia poziomu przepływu pacjentów. Proces rekruta-
cji uczestników badań powinien być zaplanowany
w taki sposób, by zmniejszyć stopień przepływu
pacjentów wynikający z długiego okresu trwania
interwencji
Błąd systematyczny związany z oceną punktów
końcowych
Wyniki powinny być mierzone w sposób obiektyw- Wyniki powinny być dokładnie opisane. Używa się Wszystkie wyniki/punkty końcowe powinny być
ny (i powtarzalny). Maskowanie alokacji leczenia uzasadnionych i powtarzalnych metod mierzenia precyzyjnie określone, z adekwatnym okresem
powinno objąć również osoby prowadzące bada- wyników. Długość okresu kontrolnego powinna kontrolnym pozwalającym na zaobserwowanie
nie być skorelowana z czasem uzyskania wyników. Po- ewentualnego nawrotu choroby. Osoby odpowie-
czątkowa alokacja leczenia oraz innych czynników dzialne za szacowanie wyników powinny być obję-
ważnych w badaniu obejmuje również badaczy te maskowaniem początkowej interwencji, zawsze
szacujących wyniki kiedy to możliwe
Błąd stronniczości w publikacji
Wszystkie istotne informacje uzyskane na drodze Wszystkie wyniki powinny zostać ocenione przez Istotna liczba badań nad opieką/leczeniem ran nie
badań powinny znaleźć się w publikacji recenzenta i zostać upublicznione jest publikowana w indeksowanych czasopismach
Ocena badań i analiza danych
Zarówno ocena badania, analiza danych i spra- Nie ma powodu, dla których takie sposoby postę-
wozdanie powinny zostać przeprowadzone przez powania nie powinny być stosowane w badaniach
niezależny zespół nad opieką/leczeniem ran

Charakterystyka grupy docelowej
Badana populacja pacjentów różni się w  zależności od
osób/instytucji mających być odbiorcami danych płynących
z badania, a także od rodzaju decyzji, jakie te osoby/instytucje
muszą podjąć. Najczęściej, konflikty w  wymaganiach infor-
macyjnych występują między instytucjami odpowiedzialny-
mi za refundację interwencji a  klinicystami wymagającymi
danych odnośnie wyników używania interwencji w  ruty-
nowej praktyce. Z  perspektywy klinicysty, korzystnym jest
wykorzystanie szerokiego zakresu pacjentów w badaniu i za-
stosowanie jak najmniejszego kryterium wyłączenia – w ten
sposób poziom ogólności wyników jest znacznie wyższy.
W  konsekwencji, jeśli wyniki badania mają służyć kli-
nicystom, konieczne jest warstwowanie populacji badanej.
Rozmiar, miejsce i czas występowania owrzodzenia są naj-
częściej używanymi parametrami przy prowadzeniu war-
stwowania.
Definicja ran niegojących się
W  większości poprzednich badań, w  stosunku do rany,
która nie goi się od pierwszych oględzin do badania prze-
siewowego (4–6 tygodni), używany jest termin „rana prze-
wlekła”.

38 © Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Tabela 15. Częste błędy metodologiczne występujące w badaniach
nad zastosowaniem opatrunków.
Brak walidacji pomiarów subiektywnych
Brak opisu celów oraz pomiarów subiektywnych
Brak porównywalnych warunków początkowych dla grup pacjentów
Brak maskowania oceny początkowych wyników
Nieprawidłowe metody randomizacyjne
Niewystarczająca definicja celów pierwszo- i drugorzędowych
Liczba pacjentów nieoparta na kalkulacji wielkości populacji a priori
Metoda randomizacji nieopisana/opisana niewystarczająco
Pomiar wyników nie w pełni obiektywny
Czas konieczny do zagojenia rany nieużyty jako wynik pierwszorzędowy
Brak użycia analizy wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie
z zaplanowanym leczeniem
Brak użycia pojedynczych ran jako odnośnika
Niejednorodna populacja badana
Brak informacji na temat stopnia i przyczyn przepływu pacjentów
Brak informacji o terapiach wspomagających (takich jak urządzenia
odciążające w przypadków owrzodzeń neuropatycznych)
Mała populacja badana w stosunku do ilości mierzonych parametrów
Analiza wielu parametrów w wielu punktach czasowych
(wzrost możliwości popełnienia błędu typu I)
Niekompletne sprawozdanie z wyników badania
Sugerujemy, żeby pojęcie to zastąpić terminem „rana
niegojąca się”, lepiej odzwierciedlającym problemy klinicz-
ne, z  jakimi borykać muszą się pacjenci cierpiący od tego
rodzaju ran, jak i zajmujący się nimi personel. Termin „rana
przewlekła” skupia się na jednym aspekcie – czasie trwania
schorzenia, nie dotykając problemu stanu rany.
Owrzodzenia opisywane zgodnie z  powyższą termino-
logią wymagają odróżnienia od owrzodzeń, których stan
ulega samoistnemu polepszeniu przed rozpoczęciem odpo-
wiedniego procesu leczenia. Do celów takiego odróżnienia
sugeruje się wykorzystanie okresu wdrożeniowego (okres
po rozpoczęciu badania, a  przed wykonaniem pierwszej
interwencji). Na przykład, jako istotny parametr służący
włączeniu pacjenta do grupy badanej wykorzystać można
zmniejszenie obszaru rany w okresie wdrożeniowym (np. 2
tygodnie) o mniej niż 30%.
Rodzaje ran
Badania dotyczące pojedynczych rodzajów ran są naj-
prostsze w interpretacji. W celu uniknięcia błędu systema-
tycznego, należy uważnie dokonać wyboru grupy badanej
pod kątem określonej etiologii rany (tzn. czy wszyscy pa-
cjenci cierpią od tego samego rodzaju rany – np. owrzodzeń
żylnych, na bazie stopy cukrzycowej, odleżynowych).
Jeśli w  badaniu obejmującym pacjentów cierpiących
z  powodu wielu rodzajów ran doszło do porażki terapeu-
tycznej podczas testowania nowej interwencji, w wynikach
© Evereth Publishing, 2010
Tabela 16. Lista celów i wyników w badaniach klinicznych.
Czy badana interwencja oraz interwencja kontrolna (opieka standardowa)
są opisane wystarczająco dokładnie?
Czy populacja pacjentów została dokładnie opisana?
Czy stopień korzyści z interwencji prowadzącej do określonego wyniku
i czas wystąpienia korzyści po przeprowadzeniu interwencji zostały okre-
ślone?
Czy wynik pierwszorzędowy oraz to, jak i kiedy powinno się go mierzyć,
został określony?
Czy wszystkie wyniki drugorzędowe zostały określone w planie badania
równie szczegółowo?
Czy wyniki są istotne klinicznie, obiektywne (jeśli to możliwe?) i jedno-
znaczne?
Czy wyniki mogą być mierzone u wszystkich pacjentów przez badaczy
objętych maskowaniem alokacji interwencji (jeśli to wykonalne?)
Czy częstość i czas trwania mierzenia wyników został wystarczająco
dokładnie określony?
Czy badanie obejmujące pomiar dużej liczby parametrów zostało zaplano-
wane z wykorzystaniem metod statystycznych to umożliwiających?
Jeśli wynik jest wynikiem zastępczym, to czy odzwierciedla on odpowied-
nio główny wynik? Czy można się spodziewać, że korzyść związana
z osiągnięciem zastępczego punktu końcowego będzie czynnikiem umoż-
liwiającym osiągnięcie wyniku głównego?
Odniesienie: Appendix B, Quality of Literature, ECRI Institute Study Quality As-
sessment Instrument, Negative Pressure Wound Therapy Devices, www.ecri.org.
badań należy przedstawić zarówno wyniki osobne (skutecz-
ność opatrunku względem każdego rodzaju rany występują-
cej u pacjenta), jak i wyniki łączone (dla wszystkich rodza-
jów ran traktowanych jako całość).
Zasady opieki
Zasady opieki szpitalnej czy domowej obejmującej pa-
cjentów biorących udział w  badaniu powinny zostać do-
kładnie opisane. Czynniki uzasadniające użycie różnych
modyfikacji od standardu powinny zostać wyjaśnione.
Kryteria wyłączenia
Kryteria wyłączenia powinny być zminimalizowane na
ile to możliwe. Plan pracy powinien zawierać opis każdego
z  kryteriów wyłączenia poza tymi najoczywistszymi. Pa-
cjenci z niegojącymi się ranami często cierpią z powodu kil-
ku współistniejących schorzeń – wyłączenie pacjentów tego
typu z badań ogranicza w znaczny sposób poziom ogólności
wyników.
Protokół badania
Protokół badania powinien zawierać dokładny opis ele-
mentów opieki standardowej, którą zostali objęci pacjenci
biorący udział w badaniu. Każde odchylenie od standardu
powinno zostać wyjaśnione.
39

Tabela 17. Wnioski końcowe.
Rodzaje danych wymaganych przez różne instytucje
Spójna definicja „standardowej opieki” powinna zostać opracowana w celu
umożliwienia wykorzystania informacji kolekcjonowanej w ogólnoeuropej-
skich bazach danych
Właściwości techniczne opatrunków powinny zostać opisane z użyciem spój-
nej terminologii, co usprawniłoby opracowanie międzynarodowych standar-
dów przyśpieszających ewentualne wprowadzanie opatrunków na rynek
Informacje określające skuteczność, bezpieczeństwo i korzyści terapeutycz-
ne płynące z zastosowania opatrunków powinny być udostępniane w pań-
stwach europejskich w celu zmniejszenia konieczności powtarzania badań
porównawczych
Istnieje pilna konieczność ustanowienia linii bazowej uzyskanej na drodze
analizy wyników z badań kohortowych. Jej brak ogranicza możliwości prze-
prowadzenia randomizowanych badań kontrolowanych wysokiej jakości
Planując badania kliniczne, powinno się dążyć do stworzenia szkieletu
organizacyjnego podobnego do szkieletu organizacyjnego opracowanego
przez CONSORT – umożliwi to osiągnięcie danych najwyższej jakości
Kluczową kwestią jest rozwinięcie spójnego i powtarzalnego podejścia
umożliwiającego definiowanie, ocenę oraz pomiar odpowiednich i adekwat-
nych wyników w randomizowanych badaniach kontrolowanych i badaniach
klinicznych, takich jak badania kohortowe, porównawcze czy w strategiach
leczenia wykorzystujących dane literaturowe oraz empiryczne
Specyficzne właściwości techniczne opatrunku na ranę i zamierzony cel
użycia powinny być wskazówką zarówno podczas doboru punktów końco-
wych badania, jak i przy określaniu warunków koniecznych do uzyskania
certyfikacji/refundacji
Ocena jakości wyników
Ważne jest, by procedury standardowej opieki były spójne – prowadząc do
zmniejszenia zróżnicowania i pozwalając na pomiar efektu leczniczego
Duże badania kohortowe nad różnymi rodzajami ran potrzebne są w celu
oszacowania wyników osiąganych za pomocą standardowej opieki nad
ranami, zgodnie z wskazaniami międzynarodowych i krajowych dyrektyw
Zalecane jest, by dostarczone wytyczne pomagały w wykazaniu stopnia,
w jakim korzyść terapeutyczna obserwowana przy użyciu zastępczych
punktów końcowych przekłada się na główny wynik kliniczny, a także stop-
nia, w jakim przedstawianie wyników za pomocą zunifikowanych metod
przekłada się na praktykę lekarską. Działania te mają na celu oszacowanie
wpływu wystandaryzowanych sposobów przedstawiania danych na plano-
wanie i prowadzenie badań klinicznych oceniających skuteczność współ-
czesnych i nowych technologii w sektorze opieki/leczenia ran
Podczas gdy ostatecznym celem leczenia jest całkowite zamknięcie i zago-
jenie rany, wiele terapii skupia się na jednym specyficznym aspekcie pro-
cesu gojenia. W takich przypadkach, zagojenie się rany nie powinno być
używane jako pierwszorzędowy punkt końcowy
Pomiar wydajności opatrunku prowadzony z użyciem metod obiektyw-
nych, ze szczególnym zwróceniem uwagi na działanie opatrunku na okre-
ślony aspekt symptomatyczny, wymaga przeprowadzenia badań porów-
nawczych. Odpowiednie dane powinny zostać zebrane przy wykorzystaniu
badań kohortowych zaplanowanych na podstawie wystandaryzowanego
protokołu uwzględniającego zużycie zasobów i cechującego się wysokim
poziomem powtarzalności
Pomiary HRRQoL muszą opierać się na narzędziach o określonych parame-
trach psychometrycznych
Rodzaj pomiaru musi być adekwatny do celu, w jakim pomiar jest wykony-
wany: jeśli informacje dotyczące jakości życia związanej ze zdrowiem mają
być użyte do oceny skuteczności stosowanych technik medycznych, należy
użyć kwestionariuszy ogólnych oraz kwestionariuszy użyteczności
Kiedy jako parametru wynikowego używa się kosztu, należy określić ilość
wszystkich zużytych zasobów, a następnie określić ich wartość zgodnie
z wcześniej ustalonym protokołem. Zużycie zasobów i pozostałych kosztów
należy pokazywać osobno (np. w postaci diagramu)
40
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Wyniki – punkty końcowe w randomizowanych badaniach kontrolowanych
i badaniach porównawczych nad niegojącymi się ranami
Zamknięcie rany, określane jako całkowita epitelializacja bez wydzielin, jest
najważniejszym punktem końcowym związanym z gojeniem owrzodzeń.
Musi być potwierdzone niezależnym źródłem (np. zdjęciem) i wystarczająco
długim czasem kontrolnym potwierdzającym zagojenie i wyleczenie
Zmniejszenie obszaru rany jest przekonywującym punktem końcowym, ale
musi być ono potwierdzone przez pomiary uwzględniające odniesienie do
rozmiaru początkowego rany
Istnieje wystarczająco dużo danych uzasadniających użycie parametru:
„<50% redukcja obszaru rany” jako użytecznego wyniku, pod warunkiem,
że początkowy rozmiar rany i technika pomiaru zostaną szczegółowo opi-
sane. Okres czasu, w jakim należy dokonywać pomiarów, zależy od rodzaju
rany. Uznanie jako punktu końcowego redukcji obszaru rany o mniej niż
50% nie może być wsparte żadnymi dowodami literaturowymi; w tym wy-
padku należałoby użyć obiektywnych środków pomiarowych
Czas, w którym dochodzi do wygojenia jest ważnym wynikiem. Jednak
w protokole badania muszą być uwzględnione możliwe do napotkania
trudności metodologiczne związane z oceną tego parametru, szczególnie
ważne jest, by potwierdzić dla każdego pacjenta dokładną datę wygojenia,
która miała miejsce w okresie obserwacyjnym. Obecnie, akceptowalny prze-
dział czasu dla badań źródłowych wynosi 1 rok
Istnieje pilna potrzeba wykorzystania zwalidowanego systemu obliczania
i oszacowania stanu rany
Używając zmian w stanie rany jako parametrów końcowych, każda z tych
zmian powinna zostać zmierzona/określona w taki sposób, by umożliwić ich
niezależne oszacowanie (np. za pomocą dokumentacji fotograficznej)
Jeśli jako pierwszorzędowe wyniki używane są markery biologiczne, powin-
ny zostać podane ich definicje. Określone powinny zostać jednostki, które
używane będą do oszacowania zmian w poziomach markerów. Należy użyć
właściwych technik pomiarowych o wysokim stopniu powtarzalności
Użycie parametru „infekcja rany” jako pierwszorzędowego punktu koń-
cowego powinno być w jasny sposób zdefiniowane w założeniach pracy.
Obecnie, szacując „infekcję rany”, stosuje się albo pomiar obecności infekcji,
albo ocenia się wieloskładnikowy parametr łączony związany z występowa-
niem określonych symptomów i oznak klinicznych
Niezależnie od narzędzia pomiarowego, gdy jako pierwszorzędowy punkt
końcowy używany jest poziom bólu, należy jasno określić, jaki poziom jego
redukcji będzie uznawany za klinicznie istotny
Gdy parametry zastępcze, takie jak symptomy i objawy lub złożone punkty
końcowe – np. skale używane są jako pierwszorzędowe punkty końcowe,
w opisie badania należy koniecznie zamieścić zarówno ich podstawową
definicję, jak i zmiany, które według badacza są istotne klinicznie. Wpro-
wadzenie do badania niezależnej osoby szacującej, czy dane zmiany mogą
być użyte jako pierwszorzędowy punkt końcowy, znacznie podnosi jakość
wyników tego typu badań
Gdy zasoby mogą być użyte w sposób alternatywny od ogólnie przyjętego,
decyzja o wprowadzeniu takiego użycia nie może być podejmowana jedynie
na podstawie wyników klinicznych, wymagane jest także oszacowanie kosz-
tów i korzyści ekonomicznych płynących z zastosowania alternatywnego
W celu zwiększenia wartości inwestycji w badaniach klinicznych, ich wyniki
powinny być przedstawione w sposób uwzględniający nie tylko bezpie-
czeństwo i skuteczność kliniczną interwencji, ale także analizę opłacalności
ich użycia
Błąd systematyczny związany ze znajomością interwencji oraz interpretacja
wyników
Wybór czasu trwania badania musi być uwarunkowany rodzajem i rozmia-
rem rany. Dane te są ważne również podczas warstwowania populacji pa-
cjentów
Określenie „ rana przewlekła” powinno zostać zastąpione określeniem „ rana
niegojąca się”, które lepiej odzwierciedla problemy kliniczne doświadczane
przez pacjentów i personel medyczny zajmujący się opieką/leczeniem rany
© Evereth Publishing, 2010
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
Badania wieloośrodkowe a jednoośrodkowe
Zaletami badania wieloośrodkowego jest możliwość do-
boru dużej populacji pacjentów o wysokiej jednorodności.
Należy podjąć starania, aby każdy z  ośrodków biorących
udział w badaniu „zapewnił” statystycznie istotną liczbę pa-
cjentów. Umożliwi to wykonanie uprawnionej analizy wy-
ników cząstkowych, co może okazać się szczególnie istotne,
gdy dojdzie do zaobserwowania ważnych różnic w eksper-
tyzie między ośrodkami lub wysoki poziom standaryzacji
protokołu nie będzie możliwy do osiągnięcia. Innym czyn-
nikiem zakłócającym przeprowadzenie badań wieloośrod-
kowych jest niemożność doboru populacji pacjentów o wy-
maganych cechach między ośrodkami. Dlatego niewłaściwy
rozmiar populacji badanej jest główną przyczyną hamującą
uzyskanie wiarygodnych i powtarzalnych wyników.
Wymagania odnośnie ilości pacjentów, którzy powinni
zostać objęci interwencją zmieniają się nieustannie, ale jeśli
liczba ta nie jest odpowiednio wysoka, to dochodzi do błę-
dów typu 1 (nieprawidłowy wniosek, że interwencja powo-
duje różnicę w  stanie pacjenta) lub typu 2 (nieprawidłowy
wniosek, że  interwencja nie powoduje takiej zmiany). Co
więcej, ilość pacjentów tworzących grupy badane i kontrolne
powinna zostać oszacowana za pomocą kalkulacji a priori.
Czas trwania badania i pointerwencyjnego okresu
kontrolnego
Jeśli pierwszorzędowym punktem końcowym jest za-
mknięcie rany, polecany jest 12-tygodniowy okres trwania
badania. Jednak wybierając odpowiedni czas trwania ba-
dania, rodzaj(e) owrzodzeń oraz typowy przebieg chorób
występujących u pacjentów muszą zostać wzięte pod uwagę.
Między ekspertami toczy się zażarty spór odnośnie dłu-
gości pointerwencyjnego czasu kontrolnego, która byłaby
odpowiednia do oszacowania, czy faktycznie doszło do
wyleczenia owrzodzenia i zamknięcia rany. W wytycznych
okres ten waha się od dwóch tygodni do 12 miesięcy. Z na-
szej analizy wynika, że najczęściej używanym pointerwen-
cyjnym czasem kontrolnym był okres 3  miesięcy. Także
według wytycznych FDA, pacjent powinien pozostać pod
nadzorem przez 3  miesiące od zakończenia interwencji,
w celu odróżnienia faktycznego zagojenia rany od jej „przej-
ściowego zasklepienia”. W przypadku zamknięcia rany, nale-
ży użyć przedziału czasu uwzględniającego przebieg procesu
chorobowego.
Ważne jest, by klinicyści byli w stanie rozróżnić między
nawrotem owrzodzenia a pojawieniem się nowego wrzodu
w miejscu uprzednio dotkniętym tym schorzeniem.
W celu przeprowadzenia analizy opłacalności w leczeniu/
opiece owrzodzeń kończyn dolnych, zaleca się zastosowanie
12-miesięcznego pointerwencyjnego okresu kontrolnego.
© Evereth Publishing, 2010
Stwierdzenia
• Wybór czasu trwania badania musi być uwarunkowa-
ny rodzajem i rozmiarem rany. Dane te są ważne rów-
nież podczas warstwowania populacji pacjentów.
• Określenie „rana przewlekła” powinno zostać zastą-
pione określeniem „rana niegojąca się”, które lepiej
odzwierciedla problemy kliniczne doświadczane przez
pacjentów i personel medyczny zajmujący się opieką/
leczeniem rany.
Dział 6: Podsumowanie i zalecenia
• Ten dokument jest pierwszym dokumentem konsen-
susowym z  dziedziny leczenia ran w  pełni opierają-
cym się na dokumentach pozycyjnych, przeglądach
systematycznych i analizie studiów porównawczych.
• Opisane są w  nim wyzwania, jakie stawia badaczom
analiza wyników interwencji w niegojących się owrzo-
dzeniach na bazie stopy cukrzycowej, owrzodzeniach
goleni i owrzodzeniach odleżynowych.
• W dokumencie tym przedstawione są zalecenia umoż-
liwiające ocenę jakości dowodów przedstawianych
w  badaniach nad opieką/leczeniem ran, a  także po-
zwalające na wypracowanie spójnych i powtarzalnych
metod definiowania, szacowania i mierzenia wyników
zarówno w randomizowanych badaniach kontrolowa-
nych, jak i badaniach klinicznych.
• W  dokumencie niniejszym odnaleźć można także
wytyczne opisujące sposoby szacowania użyteczności
nowych strategii leczniczych pod kątem uzyskiwanych
przez nie wyników i spełniania standardów medycyny
opartej na danych dowodowych.
• W dokumencie zawarte są także rozważania odnoszą-
ce się specyficznie do sposobów szacowania użytecz-
ności strategii leczniczych stosowanych w leczeniu ran
niegojących się.
• Wszystkie zawarte w  tekście stwierdzenia kończą-
ce poszczególne działy dokumentu zawarte są także
w Tabeli 17.
Autorzy składają podziękowanie następującym osobom za ich nieoceniony
wkład włożony w ukończenie tego dokumentu:
Martin Abel, Dr rer nat, Head of Medical and Regulatory Affairs, Lohmann
& Rauscher GmbH & Co KG, Germany
John Posnett, BA, DPhil, Vice President of Health Economics, Smith & Nephew,
UK
Koordynacja – Sekretariat EWMA
Literatura związana z zagadnieniami poruszanymi w tym dokumencie umiesz-
czona jest poniżej. Bibliografia, w skład której wchodzą artykuły poddane oce-
nie przez Grupę ds. Dokumentacji Wyników Pacjenta, znajduje się na stronie
internetowej: www.ewma.org/english/patient-outcome-group.
41

Niniejszy dokument nie był poddany recenzji naukowej. Komentarze dotyczą-
ce poruszanych w  nim problemów opublikowane zostały w  numerze lipco-
wym czasopisma JWC (Journal of Wound Care 2010;19(7):282–285).
Bibliografia uzupełniająca
1. Abetz L, Sutton M, Brady L et al. The diabetic foot ulcer scale (DFS): a qu-
ality of life instrument for use in clinical trials. Practical Diabetes Interna-
tional 2002;19(6):167–175.
2. Alvarez OM, Meehan M, Ennis W et al. Palliative management for the frail
population. Wounds 2002;14:(Suppl. 8):5S–27S.
3. Armstrong DG, Jude EB. The role of matrix metalloproteinases in wound
healing. J Am Podiatr Med Assoc 2002;92(1):12–18.
4. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic Foot Study Consortium. Negative pres-
sure wound therapy after partial diabetic foot amputation: a multicentre,
randomised controlled trial. Lancet 2005;366(9498):1704–1710.
5. Ashford RL, McGee P, Kimmond K. Perception of quality of life by patients
with diabetic foot ulcers. The Diabetic Foot 2000;3(4):150–155.
6. Bahmer FA. Wound measurement made truly simple by point counting.
Arch Dermatol 1999;135(8):8991–8992.
7. Bell-Syer S, Brady M, Bruce J et al. Letter: Evidence-based wound care in
the UK: A response to David Leaper’s editorial in International Wound Jo-
urnal, April 2009;6(2). Int Wound J 2009;6:(4):306–309.
8. Biancari F, Salenius JP, Heikkinen M et al. Risk-scoring method for predic-
tion of 30-day postoperative outcome after infrainguinal surgical revascu-
larization for critical lower-limb ischemia: a Finnvasc registry study. World
J Surg 2007;31(1):217–225.
9. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpo-
ints: preferred definitions and conceptual framework. Clinical Pharmacol
Ther 2001;69(3):89–95.
10. Blume PA, Walters J, Payne W et al. Comparison of negative pressure wo-
und therapy using vacuum-assisted closure with advanced moist wound
therapy in the treatment of diabetic foot ulcers: a multicenter randomized
controlled trial. Diabetes Care 2008;31(4):631–636.
11. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global bur-
den of diabetic foot disease. Lancet 2005;366(9498):1719–1724.
12. Bulstrode CJ, Goode AW, Scott PJ. Measurement and prediction of pro-
gress in delayed wound healing. J R Soc Med 1987;80(4):210–212.
13. Bouza C, Munoz A, Amata JM. Efficacy of modern dressings in the
treatment of leg ulcers: a  systematic review. Wound Repair Regen
2005;13(3):218–229.
14. Brazier J, Roberts J, Deverill M. The estimation of a preference-based me-
asure of health from the SF-36. J Health Econ 2002;21(2):271–292.
15. Briggs M, Closs SJ. Patients’ perceptions of the impact of treatments
and products on their pain experience of leg ulcer pain. J Wound Care
2006;15(8):333–337.
16. Cardinal M, Eisenbud DE, Phillips T, Harding K. Early healing rates and wo-
und area measurements are reliable predictors of later complete wound
closure. Wound Repair Regen 2008;16(1):19–22.
17. Carrington AL, Mawdsley SK, Morley M et al. Psychological status of dia-
betic people with or without lower limb disability. Diabetes Res Clin Pract
1996;32(2):19–25.
18. Carrington AL, Mawdsley SKV, Morely M et al. The psychological asses-
sment of diabetic people with or without foot ulcers or lower limb am-
putations. In: Diabetic Neuropathy: New concepts and insights. Hotta N,
Greene DA, Ward JD et al. (eds). Elsevier Science, 1995.
19. Chaby G, Senet P, Veneau M et al. Dressings for acute and chronic wounds:
a systematic review. Arch Dermatol 2007;143(10):1297–1304.
20. The Cochrane Collaboration: www.cochrane.org/
21. Coerper S, Beckert S, Küper MA et al. Fifty percent area reduction after
4 weeks of treatment is a reliable indicator for healing-analysis of a sin-
gle-center cohort of 704 diabetic patients. J Diabetes Complications
2009;23(1):49–53.
22. Cole J, Tsou R, Wallace K et al. Early gene expression profile of human
skin to injury using high-density cDNA microarrays. Wound Repair Regen
2001;9(5):360–370.
23. Cooper L, Johnson C, Burslem F, Martin P. Wound healing and inflamma-
tion genes revealed by array analysis of „macrophageless” PU.1 null mice.
Genome Biol 2005;6(1):R5.
24. Cukjati D, Rebersek S, Karba R, Miklavcic D. Modelling of chronic wound
healing dynamics. Med Biol Eng Comput 2000;38:(3):339–347.
42
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
25. Dale JJ, Callam MJ, Ruckley CV et al. Chronic ulcers of the leg: a study of
prevalence in a Scottish community. Health Bull 1983;41(6):310–314.
26. De Gruttola VG, Clax P, DeMets DL et al. Considerations in the evaluation
of surrogate endpoints in clinical trials. Summary of a National Institutes
of Health workshop. Control Clin Trials 2001;22(5):485–502.
27. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW et al. (eds). Methods for the
Economic Evaluation of Health Care Programmes, 3rd edn. Oxford Univer-
sity Press, 2005.
28. Edwards R, Harding KG. Bacteria and wound healing. Curr Opin Infect Dis
2004;17(2):91–96.
29. Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J. Foot infections in patients with diabe-
tes and foot ulcer: an entity with different characteristics, treatments, and
prognosis. J Diabetes Complications 1999;13(5–6):254–263.
30. Eneroth M, Larsson J, Apelqvist J et al. The challenge of multicenter studies
in diabetic patients with foot infections. The Foot 2004;14(4):198–203.
31. Enoch S, Price PE. Cellular, molecular and biochemical differences in the
pathophysiology of healing between acute wounds, chronic wounds, and
wounds in the aged. World Wide Wounds, 2004. http://www.worldwide-
wounds.com/2004/august/Enoch/Pathophysiology-Of-Healing.html
32. Enoch S, Price P. Should alternative endpoints be considered to evaluate
outcomes in chronic recalcitrant wounds? World Wide Wounds, 2004.
http://www.worldwidewounds.com/2004/october/Enoch-Part2/Alterna-
tive-Enpoints-To-Healing.html
33. EuroQol group: www.euroqol.org
34. EWMA Position Documents: www.ewma.org/english/position-docu-
ments.html
35. Falanga V, Saap LJ, Ozonoff A. Wound bed score and its correlation with
healing of chronic wounds. Dermatol Ther 2006;19(6):383–390.
36. Falanga V. Classifications for wound bed preparation and stimulation of
chronic wounds. Wound Repair Regen 2000;8(5):347–352.
37. FDA: Guidance for industry: chronic cutaneous ulcer and burn wounds –
developing products for treatment. Food and Drug Administration, June
2006. www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatory
Information/Guidances/ucm071324.pdf
38. Flanagan M. Improving accuracy of wound measurement in clinical prac-
tice. Ostomy Wound Manage 2003;49(10):28–40.
39. Fleck CA. Differentiating MMPs, biofilm, endotoxins, exotoxins, and cyto-
kines. Adv Skin Wound Care 2006;19(2):77–81.
40. Fleming TR, DeMets DL. Surrogate end points in clinical trials: are we be-
ing misled? Ann Intern Med 1996;125(7):605–613.
41. Franks PJ, McCullagh L, Moffatt CJ. Assessing quality of life in patients
with chronic leg ulceration using the Medical Outcomes Short Form-36
questionnaire. Ostomy Wound Manage 2003;49(2):26–37.
42. Franks PJ, Moffatt CJ. Health related quality of life in patients with ve-
nous ulceration: use of the Nottingham health profile. Qual Life Res
2001;10(8):693–700.
43. Franks PJ, Winterberg H, Moffatt CJ. Health-related quality of life and pres-
sure ulceration assessment in patients treated in the community. Wound
Repair Regen 2002;10(3):133–140.
44. Franz MG, Kuhn MA, Wright TE et al. Use of the wound healing trajectory
as an outcome determinant for acute wound healing. Wound Repair Re-
gen 2000;8(6):511–516.
45. Freedman LS, Graubard BI, Schatzkin A. Statistical validation of interme-
diate endpoints for chronic diseases. Stat Med 1992;11(2):167–178.
46. Gebski V, Marschner I, Keech AC. Specifying objectives and outcomes for
clinical trials. Med J Aust 2002;176(10):491–492.
47. Gershater MA, Löndahl M, Nyberg P et al. Complexity of factors related
to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic foot
ulcers: a cohort study. Diabetologia 2009;52(3):398–407.
48. Gethin G, Cowman S. Wound measurement comparing the use of acetate
tracings and Visitrak digital planimetry. J Clin Nurs 2006;15(4):422–427.
49. Gibran NS, Isik FF. Use of high-throughput microarray membranes for cDNA
analysis of cutaneous wound repair. Methods Mol Med 2003;78:425–432.
50. Gorin DR, Cordts PR, LaMorte WW, Manzoian JO. The influence of wound
geometry on the measurement of wound healing rates in clinical trials. J
Vasc Surg 1996;23(3):524–528.
51. Gottrup F, Apelqvist J. The challenge of using randomized trials in wound
healing. Br J Surg 2010;97(3):303–304.
52. Gottrup F. A  specialized wound-healing center concept: importance of
a multidisciplinary department structure and surgical treatment facilities
in the treatment of chronic wounds. Am J Surg 2004;187(5A):38S–43S.
53. Gottrup F. Evidence is a  challenge in wound management. Int J Low
Extrem Wounds 2006;5(2):74–75.
© Evereth Publishing, 2010
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
54. Gottrup F. Evidence controversy in wound management. BMJ Rapid Re-
sponse, 2009. http://www.bmj.com/cgi/eletters/335/7613/244#191410.
55. Gottrup F. The EWMA Patient Outcome Group. J Wound Care
2009;18(11):460.
56. Gottrup F. Guest Editorial. EWMA J 2010;10:1, 3.
57. Grey JE, Leaper D, Harding K. How to measure success in treating chronic
leg ulcers (editorial). Br Med J 2009;338:b1434.
58. Grose R. Common ground in the transcriptional profiles of wounds and
tumors. Genome Biol 2004;5(6):228.
59. Haghpanah S, Bogie K, Wang X et al. Reliability of electronic versus
manual wound measurement techniques. Arch Phys Med Rehabil
2006;87(10):1396–1402.
60. Hayward PG, Hillman GR, Quast MJ, Robson MC. Surface area measure-
ment of pressure sores using wound molds and computerized imaging.
J Am Geriatr Soc 1993;41(3):238–240.
61. Hinchliffe, RJ, Valk GD, Apelqvist J et al. A systematic review of the effec-
tiveness of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the
foot in diabetes. Diabetes Metab Res Rev 2008;24(Suppl. 1):S119–S144.
62. Horkan L, Stansfield G, Miller M. An analysis of systematic reviews under-
taken on standard advanced wound dressings in the last 10 years. J Wo-
und Care 2009;18(7):298–304.
63. Hyde C, Ward B, Horsfall J, Winder G. Older women’s experience of living
with chronic leg ulceration. Int J Nurs Pract 1999;5(4):189–198.
64. Hyland ME, Ley A, Thomson B. Quality of life of leg ulcer patients: qu-
estionnaire and preliminary findings. J Wound Care 1994;3:294–98.
65. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). International
consensus on the diabetic foot and practical guidelines on the manage-
ment and prevention of the diabetic foot. IWGDF, 2007.
66. Jeffcoate WJ, Price PE, Phillips CJ et al. Randomised controlled trial of the
use of three dressing preparations in the management of chronic ulcera-
tion of the foot in diabetes. Health Technol Assess 2009;13(54):1–86, iii–iv.
67. Keast DH, Bowering CK, Evans AW et al. MEASURE: A proposed assessment
framework for developing best practice recommendations for wound as-
sessment. Wound Repair Regen 2004;12(Suppl. 3):S1–17.
68. Kechagias A, Perälä J, Ylönen K et al. Validation of the Finnvasc score in in-
frainguinal percutaneous transluminal angioplasty for critical lower limb
ischemia. Ann Vasc Surg 2008;22(4):547–551.
69. Körber A, Rietkötter J, Grabbe S, Dissemond J. Three-dimensional docu-
mentation of wound healing: first results of a new objective method for
measurement. J Dtsch Dermatol Ges 2006;4(10):848–854.
70. Krasner D. Painful venous ulcers: themes and stories about their impact on
quality of life. Ostomy Wound Manage 1998;44(9):38–42, 44, 46.
71. Leaper D. Evidence-based wound care in the UK. Int Wound J 2009;6(2):89–
91.
72. Lagan KM, Dusoir AE, McDonough SM, Baxter GD. Wound measurement:
the comparative reliability of direct versus photographic tracings analy-
zed by planimetry versus digitizing techniques. Arch Phys Med Rehabil
2000;81(8):1110–1116.
73. Langemo DK, Melland H, Hanson D et al. Two-dimensional wound measu-
rement: comparison of 4 techniques. Adv Wound Care 1998;11(7):337–
343.
74. Lavery LA, Higgins KR, Lanctot DR et al. Preventing diabetic foot ulcer
recurrence in high-risk patients: use of temperature monitoring as a self–
assessment tool. Diabetes Care 2007;30(1):14–20.
75. Lazareth I, Meaume S, Sigal-Grinberg L et al. The role of a silver releasing
lipido-colloid contact layer in venous leg ulcers presenting inflammatory
signs suggesting heavy bacterial colonization: results of a  randomized
controlled study. Wounds 2008;20(6):158–166.
76. Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR et al. Definitions and guidelines
for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol
1994;130(4):489–493.
77. Levine S, Nass P, Rogstad T. Effectiveness Guidance Document: Metho-
dological Guidance for the Design of Comparative Effectiveness Studies,
Devices for Local Treatment of Chronic Wounds(version 1.0). Center for
Medical Technology Policy, 2009.
78. Lindholm C, Bjellerup M, Christensen OB, Zederfeldt B. Quality of life in
chronic leg ulcer patients: an assessment according to the Nottingham
Health Profile. Acta Derm Venereol 1993;73(6):440–443.
79. Lipsky BA, Giordano P, Choudhri S, Song J. Treating diabetic foot infec-
tions with sequential intravenous to oral moxifloxacin compared with pi-
peracillin–tazobactam/amoxicillin–clavulanate. J Antimicrob Chemother
2007;60(2):370–376.
© Evereth Publishing, 2010
80. Lipsky BA, Polis AB, Lantz KC et al. The value of a wound score for diabetic
foot infections in predicting treatment outcome: a  prospective analysis
from the SIDESTEP trial. Wound Repair Regen 2009;17(5):671–677.
81. Little C, McDonald J, Jenkins MG, McCarron P. An overview of techniques used
to measure wound area and volume. J Wound Care 2009;18(6):250–253.
82. Liu PY, Eriksson E, Mustoe TA. Wound healing: practical aspects. In: Russels
RC (ed). PSEF Instructial Courses. Mosby, 1991.
83. Lobmann R, Ambrosch A, Schultz G et al. Expression of matrix-
metalloproteinases and their inhibitors in the wounds of diabetic and
non-diabetic patients. Diabetologia 2002;45(7):1011–1016.
84. Margolis DJ, Gross EA, Wood CR, Lazarus GS. Planimetric rate of healing in
venous ulcers of the leg treated with pressure bandage and hydrocolloid
dressing. J Am Acad Dermatol 1993;28(3):418–421.
85. Matousek S, Deva AK, Mani R. Outcome measurements in wound healing are
not inclusive: a way forward. Int J Low Extrem Wounds 2007;6(4):284–290.
86. Meaume S, Vallet D, Morere MN, Téot L. Evaluation of a  silver-releasing
hydroalginate dressing in chronic wounds with signs of local infection.
J Wound Care 2005;14(9):411–419.
87. Meijer JW, Trip J, Jaegers SM et al. Quality of life in patients with diabetic
foot ulcers. Disabil Rehabil 2001;23(8):336–340.
88. Michaels JA, Campbell B, King B et al. Randomized controlled trial and
cost-effectivness analysis of silver-donating antimicrobial dressings for
venous leg ulcers(VULCAN trial). Br J Surg 2009;96(10):1147–1156.
89. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recom-
mendations for improving the quality of reports of parallel-group rando-
mised trials. Lancet 2001;357(9263):1191–1194.
90. Moore K, McCallion R, Searle RJ et al. Prediction and monitoring the thera-
peutic response of chronic dermal wounds. Int Wound J 2006;3(2):89–96.
91. Moore K. Using wound area measurement to predict and monitor respon-
se to treatment of chronic wounds. J Wound Care 2005;14(5):229–232.
92. Moses MA, Marikovsky M, Harper JW et al. Temporal study of the activity
of matrix metalloproteinases and their endogenous inhibitors during wo-
und healing. J Cell Biochem 1996;60:(3):379–386.
93. Mwaura B, Mahendran B, Hynes N et al. The impact of differential expres-
sion of extracellular matrix metalloproteinase inducer, matrix metallo-
proteinase-2, tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-2 and PDG-
F-AA on the chronicity of venous leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg
2006;31(3):306–310.
94. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, UK): www.gu-
idance.nice.org.uk/.
95. NPUAP-EPUAP Guidelines for pressure ulcer prevention and treatment.
www.npuap.org/www.epuap.org/.
96. O ’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Co-
chrane Database Syst Rev 2009;1:CD000265.
97. Paddock HN, Schultz GS, Perrin KJ et al. Clinical assessment of silver-co-
ated antimicrobial dressings on MMPs and cytokine levels in non-healing
wounds. Annual meeting presentation. Wound Healing Society, Baltimo-
re, MD, May 28–June 1,2002.
98. Palfreyman S, Nelson EA, Michaels JA. Dressings for venous leg ulcers: sys-
tematic review and meta-analysis. BMJ 2007;335(7613):244.
99. Partsch H, Clark M, Mosti G et al. Classification of compression bandages:
practical aspects. Dermatol Surg 2008;34(5):600–609.
100. Peinemann F, McGauran N, Sauerland S, Lange S. Negative pressure wo-
und therapy: potential publication bias caused by lack of access to unpu-
blished study results data. BMC Med Res Methodol 2008;11(8):4.
101. Penhallow K. A review of studies that examine the impact of infection on
the normal wound-healing process. J Wound Care 2005;14(3):123–126.
102. Persoon A, Heinen MM, van der Vleuten CJ, de Rooij MJ. Leg ulcers: a re-
view of their impact on daily life. J Clin Nurs 2004;13(3):341–354.
103. Phillips T, Stanton B, Provan A, Lew R. A study of the impact of leg ulcers
on quality of life: financial, social, and psychologic implications. J Am Acad
Dermatol 1994;31(1):49–53.
104. Phillips TJ, Machado F, Trout R et al. Prognostic indicators in venous ulcers.
J Am Acad Dermatol 2000;43(4):627–630.
105. Pitrou I, Boutron I, Ahmad N, Ravaud P. Reporting safety results in
published reports of randomized controlled trials. Arch Intern Med
2009;169(19):756–761.
106. Posnett J, Gottrup F, Lundgren H, Saal G. The resource impact of wounds
on health-care providers in Europe. J Wound Care 2009;18(4):154–161.
107. Prentice RL. Surrogate endpoints in clinical trials: definition and operatio-
nal criteria. Stat Med 1998; 8(4):431–440.
43

108. Price PE, Fagervik-Morton H, Mudge EJ. Dressing-related pain in pa-
tients with chronic wounds: an international perspective. Int Wound J
2008;5(2):159–171.
109. Price P. The challenge of outcome measures in chronic wounds. J Wound
Care 1999;8(6):306–308.
110. Price PE. Education, psychology and „compliance”. Diabetes Metab Res
Rev 2008;24(Suppl. 1):S101–S105.
111. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J et al. Delivery of care to diabetic foot
ulcer patients in daily practice: results of the EURODIALE study, a prospec-
tive cohort study. Diabet Med 2008;25(6):700–707.
112. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J et al. Prediction of outcome in indivi-
duals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between indivi-
duals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE study.
Diabetologia 2008;51(5):747–755.
113. Prompers, L, Huijberts M, Apelqvist J et al. High prevalence of ischemia,
infection and serious comorbitity in patients with diabetic foot disease
in Europe. Baseline results from the EURODIALE study. Diabetologia
2007;50(1):18–25.
114. Prompers, L, Huijbert M., Apelqvist J et al. Prediction of outcome in indi-
viduals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between indivi-
duals with and without peripheral artery disease. The EURODIALE study.
Diabetologia 2008;51(5):747–55.
115. Prompers L, Huijberts M, Schaper N et al. Resource utilisation and costs as-
sociated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from
the EURODIALE study. Diabetologia 2008;51(10):1826–1834.
116. Ragnarsson-Tennvall G, Apelqvist J. Cost-effective management of diabe-
tic foot ulcers: a review. Pharmacoeconomics 1997;12(1):42–53.
117. Ravanti L, Kahari VM. Matrix metalloproteinases in wound repair. Int J Mol
Med 2000;6(4):391–407.
118. Robson, MC, Dubay DA, Wang X, Franz MG. Effect of cytokine growth
factors on the prevention of acute wound failure. Wound Repair Regen
2004;12(1):38–43.
119. Robson MC, Maggi SP, Smith PD et al. Original articles: ease of wo-
und closure as an endpoint of treatment efficacy. Wound Repair Regen
1999;7(2):90–96.
120. Ryan S, Eager C, Sibbald RG et al. Venous leg ulcer pain. Ostomy Wound
Manage 2003;49(Suppl. 4):16–23.
121. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM. Evidence-based medicine: what is
and what isn´t. BMJ 1996;312(7023):71–72.
122. Schanzer A, Goodney PP, Li Y et al. Validation of the PIII CLI risk score for
the prediction of amputation-free survival in patients undergoing infra-
inguinal autogenous vein bypass for critical limb ischemia. J Vasc Surg
2009;50(4)769–775.
44
Leczenie Ran 2010;7(1–2)
123. Schanzer A, Mega J, Meadows J et al. Risk stratification in critical limb
ischemia: derivation and validation of a  model to predict amputation-
free survival using multicenter surgical outcomes data. J Vasc Surg
2008;48(6):1464–1471.
124. Schmutz JL, Meaume S, Fays S et al. Evaluation of the nano-oligosaccharide
factor lipido-colloid matrix in the local management of venous leg ulcers:
results of a randomised, controlled trial. Int Wound J 2008;5(2):172–182.
125. Sheehan P, Jones P, Caselli A  et al. Percent change in wound area
of diabetic foot ulcers over a  4-week period is a  robust predictor of
complete healing in a  12-week prospective trial. Plast Reconstr Surg
2006;117(Suppl. 7):239S–244S.
126. Siebert, M, Clauss LC, Carlisle M et al. Health technology assessment for
medical devices in Europe. What must be considered. Int J Technol Assess
Health Care 2002;18(3):733–740.
127. Steed DL, Hill DP, Woodske ME et al. Wound-healing trajectories as outcome
measures of venous stasis ulcer treatment. Int Wound J 2006;3(1):40–47.
128. Svensjo T, Yao F, Pomahac B et al. Cultured autologous fibroblasts au-
gment epidermal repair. Transplantation 2002;73(7):1033–1041.
129. Tallman P, Muscare E, Carson P et al. Initial rate of healing predicts comple-
te healing of venous ulcers. Arch Dermatol 1997;133(10):1231–1234.
130. Tarlton, JF, Bailey AJ, Crawford E et al. Prognostic value of markers of colla-
gen remodeling in venous ulcers. Wound Repair Regen 1999;7(5):347–355.
131. Vaneau M, Chaby G, Guillot B et al. Consensus panel recommendations for
chronic and acute wound dressing. Arch Dermatol 2007;143(10):1291–1294.
132. Vowden K. Common problems in wound care: wound and ulcer measure-
ment. Br J Nurs 1995;4(13):775–776.
133. Vuerstaek, J, Vainas T, Wuite J et al. State-of-the-art treatment of chronic leg
ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure-
(V.A.C.) with modern wound dressings. J Vasc Surg 2006;44(5):1029–1038.
134. Walters SJ, Morrell CJ, Dixon S. Measuring health-related quality of life in
patients with venous leg ulcers. Qual Life Res 1999;8(4):327–336.
135. Williams C. The Verge Videometer wound measurement package. Br J Nurs
2000;9(4):237–239.
136. Wissing U, Ek AC, Unosson M. Life situation and function in elderly people
with and without leg ulcers. Scand J Caring Sci 2002;6(1):59–65.
137. Wolcott RD, Rhoads DD, Bennett ME et al. Chronic wounds and the medi-
cal biofilm paradigm. J Wound Care 2010;19(2):45–53.
© Evereth Publishing, 2010
 Słownik
Leczenie Ran 2010;7(1–2):45–46
© Evereth Publishing, 2010

Opracowanie: mgr Adam Junka, Akademia Medyczna im. Piastów Śląskich, Wrocław

Słownik użytecznych terminów

Appendix do Dokumentu Grupy ds. Dokumentacji Wyników Pacjenta
Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran (EWMA Patient Outcome Group)

Ekonomika zdrowia
Analiza kosztów użyteczności
specyficzna postać analizy efektywności kosztów, w której wyniki alternatywnych programów zdrowotnych wyrażone są w latach życia skorygowanych o jakość
(Quality of Life Adjusted Life Years – QALYs). Analizę użyteczności kosztów powinno się stosować, gdy:
• zależna od zdrowia jakość życia jest jednym z istotnych wyników analizowanych programów;
• wyniki programów są bardzo różnorodne i konieczne jest znalezienie dla nich wspólnej jednostki, umożliwiającej porównanie;
• dany program porównuje się z innym, ocenionym już za pomocą analizy użyteczności.
Analiza kosztów-zysków (ang. Cost-Benefit Analysis)
analiza wykonywana dla określonego projektu i dostosowana do jego rozmiaru, złożoności i kosztu. Celem CBA jest wsparcie procesu decyzyjnego poprzez
zapewnienie, że zasoby są wykorzystane z punktu widzenia organizacji, dla której projekt jest realizowany. CBA musi wykazać, że co najmniej trzy alternatywy
były rozważane i że wybrana alternatywa jest najbardziej efektywna kosztowo w kontekście budżetu lub innych uwarunkowań. Procesem CBA powinna kiero-
wać jedna osoba, będąca odpowiedzialną za skompletowanie kompetentnego zespołu.
Ilość lat życia skorygowana jego jakością QALY (ang. Quality-Adjusted Life Year)
metoda ta stanowi jedną z  prób analizy użyteczności procedur medycznych w  służbie zdrowia. Opiera się na liczbie lat zyskanej dzięki danej interwencji
medycznej oraz jakości życia uzyskanych lat. Wynik jest uzyskiwany poprzez pomnożenie obu współczynników. Pierwsza zmienna oznacza ilość lat, o które wy-
dłużone zostanie życie pacjenta dzięki danej procedurze (na przykład jeśli będzie to 7 lat, współczynnik ten wyniesie 7). Druga zmienna oznacza subiektywne
odczucie satysfakcji z życia w skali od 0 (śmierć) do 1 (pełne zdrowie). Uwzględnia ona w sposób spójny status zdrowotny, psychospołeczny oraz socjologiczny
badanej osoby. Uzyskuje się ją, pytając pacjenta na ile lat życia w pełnym zdrowiu zamieniłby 10 lat życia przy obecnym stanie zdrowia? Przykładowo, jeśli
osoba sparaliżowana wolałaby żyć 1 rok w całkowitym zdrowiu (zamiast 10 lat przy obecnym stanie zdrowia), to stan zdrowia ma dla niej wartość 0,1.
Jakość życia uwarunkowana zdrowiem (ang. Health Related Quality of Life)
jakość życia uwarunkowana zdrowiem; określa, w jaki sposób zdrowie i choroba wpływa na różne sfery funkcjonowania (fizyczne, psychiczne i społeczne),
a w efekcie na subiektywną ocenę jakości całego życia. HRQoL uwzględnia naturalny przebieg choroby, jej następstwa i wyniki leczenia oraz odzwierciedla
indywidualny punkt widzenia chorego na całokształt choroby. Obiektywny stan zdrowia i życia stanowią kwestię drugorzędową, ale wywierającą wpływ na
subiektywną ocenę jakości życia.
Kalkulacja kosztów (ang. costing)
pakiet metod zarządzania i instrumentów wspomagających formułowanie i realizację celów dotyczących kosztów w fazie koncepcyjno-rozwojowej nowego
produktu, dla ustalenia podstawy odniesienia dla kontroli kosztów w fazie realizacji i dla zapewnienia realizacji celów dotyczących zysków w całym cyklu życia
produktu.
Koszt alternatywny
koszt alternatywny danego dobra to ilość innego dobra, z której trzeba zrezygnować, aby możliwe stało się wytworzenie dodatkowej jednostki tego pierwsze-
go. Definiowany także jako koszt potencjalnie utraconych możliwości (lub jako koszt utraconych korzyści).
Medycyna oparta na faktach
Bezwzględne zmniejszenie ryzyka (ang. absolute risk reduction – ARR)
bezwzględna różnica pomiędzy ryzykiem w  grupie kontrolnej i  ryzykiem w  grupie eksperymentalnej. Określa bezwzględną wielkość „usuniętego” ryzyka.
Pojęcie stosowane w badaniach, w których ekspozycja na dany czynnik lub interwencję zmniejsza prawdopodobieństwo wystąpienia niekorzystnego punktu
końcowego. W piśmiennictwie spotyka się także używany zamiennie z ARR skrót RD (risk difference, różnica ryzyka).
Korzyść względna (ang. relative benefit – RB)
iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia danego korzystnego punktu końcowego w grupie eksperymentalnej i tego prawdopodobieństwa w grupie kontro-
lnej. Określa stopień zwiększenia prawdopodobieństwa wystąpienia pożądanego punktu końcowego.
Medycyna oparta na faktach (ang. Evidence Based Medicine)
według D. L. Sacketta (1997): Rozumne, celowe, proste zastosowanie najnowszych i najbardziej rzetelnych danych naukowych w podejmowaniu decyzji do-
tyczących opieki zdrowotnej nad indywidualnym pacjentem. Medycyna oparta na dowodach jest systemem naukowym. Stanowi zbiór twierdzeń, poglądów
i metod postępowania, który stwarza szansę zasadniczej zmiany sposobu pracy lekarzy praktyków i lekarzy zajmujących się nauczaniem i badaniami.
Przedział ufności (ang. confidence interwal – CI)
określa stopień precyzji (a  raczej braku precyzji) danego oszacowania. Zwykle podaje się 95% CI, czyli przedział, w  którym z  95% pewnością znajduje się
prawdziwa wartość danego parametru (np. RRR, NNT itd.) w badanej populacji. Jeśli w tym przedziale zawarte jest 0 dla różnicy ryzyka, a 1 dla ryzyka względ-
nego albo ilorazu szans, to jest to równoznaczne z brakiem istotności statystycznej danego wyniku (p>0,05). Forma przedstawiania wyników niosąca więcej
informacji niż poziom istotności statystycznej (wartość p), gdyż dodatkowo informuje o najbardziej prawdopodobnej wielkości, kierunku i zakresie możliwych
wartościach zaobserwowanego efektu.
 Leczenie Ran 2010;7(1–2)

Względne zwiększenie korzyści (ang. relative benefit increase – RBI)

część prawdopodobieństwa wystąpienia korzystnego punktu końcowego „dodana” w wyniku zastosowania interwencji. Iloraz „dodanej” korzyści (różnicy ko-
rzyści [ABI]) i korzyści w grupie kontrolnej.
Złoty standard
test referencyjny, z którym badany test się porównuje. Test referencyjny to przeważnie takie badanie, którego wykonanie wiąże się z niewygodą, ryzykiem lub
znacznym kosztem – w przeciwnym wypadku nie byłoby potrzeby wygodniejszego, bezpieczniejszego lub tańszego testu, który miałby ten test referencyjny
zastąpić.
Metodologia
Błąd drugiego rodzaju
polegający na przyjęciu hipotezy zerowej, gdy w rzeczywistości jest ona fałszywa; prawdopodobieństwo popełnienia błędu drugiego rodzaju oznacza się
grecką literą beta.
Błąd pierwszego rodzaju
polega na odrzuceniu hipotezy zerowej, mimo że jest ona prawdziwa; prawdopodobieństwo popełnienia błędu pierwszego rodzaju nazywa się poziomem
istotności i oznacza przez alfa; najczęściej przyjmuje się wartości 0,05; 0,01 lub 0,001.
Błąd systematyczny
wynikający z zastosowanej metody pomiaru lub innych przyczyn (np. nie dających się wykluczyć, ale znanych zjawisk mających wpływ na pomiar), zwykle
zmieniający wyniki pomiaru jednostronnie.
Trafność wewnętrzna
taka cecha pomiaru, że uzyskane wyniki są wyłącznie rezultatem wpływu zmiennej niezależnej na zmienną zależną, a nie jakichś innych czynników, które
mogłyby powodować powstanie tej zależności (np. zmiennej zniekształcającej).
Warstwowanie
jest to dobór próby badawczej bardziej złożony od doboru losowego. Stosowany bywa w  przypadku niejednorodnej i  wyraźnie zróżnicowanej populacji.
Polega na wyodrębnieniu w niej względnie rozłącznych i wyczerpujących podgrup zwanych inaczej warstwami. Ważna jest tu dobra znajomość populacji, bo
umożliwia to podział na wyraźne różniące się warstwy. Po wyodrębnieniu warstw określonej populacji dobiera się próbę losową oddzielnie z każdej warstwy.
Różne
Biorównoważność
równoważność biologiczna. Dwa środki farmaceutyczne są równoważne biologicznie, jeżeli są równoważne farmaceutycznie, a ich dostępność biologiczna po
podaniu w takiej samej dawce jest na tyle zbliżona, że można oczekiwać od obu środków zasadniczo takich samych efektów terapeutycznych.

46 © Evereth Publishing, 2010