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PSICOTERAPIA
ELEMENTOS RELACIONALES EN LA REHABILITACIÓN DE SOBREVIVIENTES DE LESIÓN CEREBRAL ADQUIRIDA
ACQUIRED BRAIN INJURY. PSYCHOTHERAPY
TÉCNICA
Christian Salas1
1
Neuropsicólogo, Clínica de Neuro-rehabilitación Los Coihues. Docente Unidad Psicoterapia Dinámica Instituto Psiquiátrico
“José H. Barak”. Correspondencia a Laguna Sur 6561, Estación Central, Santiago. Fono: 4657900. Fax: 4657902.
E-mail: csalas@loscoihues.cl.
por las expectativas. Aquí la labor del psicoterapeuta, de cambios en las relaciones interpersonales a pesar
en relación al equipo y paciente es la de ser un órgano de un severo daño neurológico (Turnbull, Zois, Kaplan-
reflexivo capaz de explicitar las dinámicas en juego, po- Solms & Solms, 2006). Éste es un sólido argumento para
sibilitando la contención de la experiencia y utilizando instalar una reflexión sobre el lugar de la transferencia/
esta información como sustento de las intervenciones contratransferencia (T-CT) en la psicoterapia con sobre-
terapéuticas. vivientes de LCA.
Judd & Wilson (2005) señalan como estrategias Un supuesto desafortunado de las personas que
para facilitar la construcción y sostenimiento de una trabajan con sobrevivientes de LCA es creer que el daño
Alianza de Trabajo: (1) no cuestionar las esperanzas del neurológico despoja la complejidad y dinamismo de la
paciente; (2) monitorear y mantener el nivel de com- experiencia subjetiva de un paciente. Debo decir, al res-
promiso del paciente con el proceso; (3) sostener un pecto, que un cerebro sin dinamismos, por muy básicos
sentimiento básico de esperanza en el paciente y en la que éstos sean, es un cerebro muerto. Otra posible cau-
dupla; (4) establecer metas a corto plazo; (5) facilitar sa a la reticencia a incorporar el constructo T-CT parece
el análisis y autorreflexión con una lógica de pasos; (6) relacionarse con la excesiva sofisticación del concepto
utilizar experimentos conductuales para acordar ex- de transferencia, olvidando su naturaleza primitiva,
pectativas y promover el insight; (7) comunicarse con arraigada en la dependencia de estructuras de desa-
el paciente de forma consistente con su estilo de apego rrollo temprano, las cuales muchas veces permanecen
(Prigatano, en prensa). intactas luego de lesiones corticales. Para efectos de
Quisiera finalmente señalar que la potencialidad un análisis dialogante entre psicoanálisis y neurocien-
clínica de la Alianza de Trabajo radica también en posi- cia, defino la transferencia, para fines de este artículo,
bilitar la construcción y sostenimiento de un ambiente como una propiedad cotidiana, inherente al organis-
sin amenazas, que permita al yo del paciente explorar mo y a la cualidad predictora del cerebro (Pally, 2007)
y enfrentar las demandas de un medio interno y exter- como órgano de adaptación y supervivencia. Enfatizo
no sin reacciones catastróficas (Goldstein, 1952). Desde aquí también una lectura de la transferencia como fe-
esta perspectiva, la Alianza de Trabajo parece tener un nómeno perceptual (Pincus, Freeman & Modell, 2007),
rol nuclear en la reparación –y en algunos casos genera- que organiza el escenario sensorial en base a expec-
ción– de un espacio intermedio, al cual no se le presen- tativas (Kaplan & Solms, 2005), desplegando patrones
tan exigencias, y cuya única finalidad es proporcionar interaccionales aprendidos que regulan la homeostasis
descanso a un individuo dedicado a la perpetua tarea mutua.
humana de mantener separadas, y a la vez interrelacio- Un observable que justifica la necesidad de con-
nadas, la realidad interna y externa (Winnicott, 2002). siderar los fenómenos T-CT en la comprensión de las
Éste es sin dudas el componente central de todos los dinámicas terapeuta-equipo/paciente-familia, son las
programas de orientación ambiental (Trexler, 2000, reacciones afectivas negativas que emergen y se esce-
Ben-Yishay, 1996). Además, la Alianza de Trabajo es de nifican. Cuando los esperados avances no se manifies-
incalculable valor para posibilitar el diseño conjunto de tan o las expectativas no se logran, puede acontecer
modificaciones ambientales y metabolizaciones afecti- un círculo vicioso de hostilidad, agresión y culpabiliza-
vo-cognitivas en pacientes con LCA. Estos dos vértices ción mutua entre terapeuta-equipo/paciente-familia
del trabajo terapéutico ilustran una posible utilización (McLaughlin & Carey, 1993), como expresión de la frus-
de los conceptos winnicottianos de “Handlig” y “Hol- tración e impotencia (Gans, 1983).
ding”, respectivamente (Winnicott, 1993). Al igual que No obstante, el principal argumento para justifi-
una madre con su bebé, el equipo necesita simbólica y car la necesidad de incorporar el fenómeno T-CT en el
concretamente generar un área de descanso en y para abordaje de sobrevivientes de LCA, radica en que este
el paciente, fortaleciendo la ilusión del dominio sobre constructo posibilita al terapeuta acceder a los patrones
la realidad, estado psíquico cardinal en la consolidación que organizan la experiencia del paciente respecto a sí
de la exploración y autonomía social y laboral. mismo y a los otros. Esta posibilidad es de incalculable
valor al trabajar con personas cuyo yo generalmente no
TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA es capaz de sintetizar adecuadamente las percepciones
y apercepciones, representar verbal o icónicamente
La evidencia señala que incluso pacientes densamen- estados internos, unir estados del Self pasados y pre-
te amnésicos preservan una compleja capacidad de sentes, o regular mentalmente la angustia. Las lesiones
aprendizaje emocional (Turnbull & Evans, 2006). No cerebrales suelen alterar comúnmente complejas fun-
parecería extraño, entonces, considerar la persistencia ciones corticales relativas a la inhibición, planificación
y mentalización, generando estados del Self neuroló- vínculo con los otros. Acceder a la contratransferencia
gicamente regresivos o fragmentarios, pero experi- permite informarnos de cómo los hijos(as), esposos(as)
mentados por el sobreviviente como estados psíquicos s, o padres pueden sentirse en relación con el pacien-
auténticos y urgentes. Producto de esto, y del carácter te, y qué demandas experimentan al estar y vivir con
de crisis de la situación, diversos estados mentales y ellos. En síntesis, el uso del constructo T-CT por parte
relacionales tempranos pueden estructurar el vínculo del terapeuta permite articular tanto la experiencia del
con el ambiente; dependencia total, parcialización del paciente como la de los seres significativos, ofreciendo
mundo objetal, ansiedades de desintegración o retrai- una oportunidad para intervenir en dicha interacción,
miento narcisista. transformándola en un círculo virtuoso de mayor reci-
Es inevitable tener una experiencia del paciente, y procidad e intercambio.
con el paciente, durante las sesiones de trabajo tera- Small ha señalado que uno de los principios del
péutico. Y estas experiencias son de incalculable valor. trabajo con sobrevivientes de LCA radica en considerar
Ya he subrayado cómo pueden informarnos de la subje- el delicado balance entre generalidad e individualidad
tividad del sobreviviente (Salas, 2008, enviado a publi- del paciente (1980, citado en Miller, 1993). Si bien he
cación). Lo que aún no he afirmado es que también per- enfatizado el peligro de aplastar la singularidad de los
miten acceder a la experiencia de los otros en relación sobrevivientes bajo sus diagnósticos neurológicos (Sa-
al paciente. Éste es un punto central. Como ha señalado las, 2008, enviado a publicación), creo necesario para
Freed (2002), la LCA altera la posibilidad del encuentro efectos de esta reflexión, reconsiderar la utilidad de la
de dos mentes, impactando la emergencia y calidad del generalización a la luz del fenómeno T-CT. La razón de
Tabla 1
EXPERIENCIAS CONTRATRANSFERENCIALES EN DIVERSOS SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS
Síndrome Alteraciones Neuropsicológicas Vivencia Contratransferencial
Sd. Prefrontal Dorsolateral Trastorno de las Funciones Ejecutivas, espe- “Alteraciones cognitivas en la mente del
“Disejecutivos” cialmente de las que implican planificación, terapeuta”.
seguimiento y sostenimiento de objetivos. Experiencia de “acoplamiento cognitivo”.
Perseveraciones y fallas en la flexibilidad cog- Sensación de “ser investido por el paciente”.
nitiva, conductas estímulo-dirigidas. “Emociones desbordantes”.
Trastornos de la fluencia y programación “Angustia de conflicto”.
motora.
Sd. Prefrontal Orbitofrontal Desinhibidos, impulsivos, irresponsables y “Erotización” o “temor a ser agredido”.
“Alteración de la Personalidad” con alteraciones en el juicio de la toma de “Sentirse manipulado”.
decisiones. Movilización a “establecer reglas”, “rigidizarse”
Moria, afecto inapropiado, indiferencia o “castigar”.
afectiva y cambios de humor. “Dificultad en detectar la angustia del
Distractibilidad. paciente”
Sd. Prefrontal Cingular-Medial Faltos de voluntad, motivación, iniciativa o“Incredulidad frente al déficit”.
“Apáticos” espontaneidad. “Depresión Blanca”.
“Frustración” y “rabia por ausencia de
voluntad al cambio”.
“Necesidad de activar” y sensación de “ser
intrusivo”.
“Sensación de atenuación de los afectos”
Sd. Hemisferio Derecho Anosognósicos, negligentes, confabuladores. “Desorientación”,
“Introvertidos” Alteraciones pragmáticas de la comunicación. “Desconexión”.
Sentimiento de “no existir para el paciente” o
de “ser un personaje del mundo del paciente”.
“Retraimiento Narcisista”
Pánico, “Angustia de fragmentación”
Estados Vegetativos o Estados de Sin conexión al medio o con respuestas grue- “Contratransferencia de eco”.
Mínima Respuesta sas y generalizadas frente a estímulos. Sentimientos de “vacío”, “muerte” y “culpa”.
Movilización a “vitalizar”. “Omnipotencia”
esta línea de pensamiento se cimenta en la experiencia Profunda (Turnbull & Solms, 2005; Turnbull & Solms,
psicoterapéutica con diversos síndromes neuropsico- 2004) e Intersubjetiva. En la Tabla 1 señalo algunas ex-
lógicos, y las recurrentes, y distintas vivencias contra- periencias contratransferenciales con diversos cuadros
transferenciales que emergen al relacionarse con cada neuropsicológicos. Al ser experiencias radicalmente
uno de estos grupos. Utilizaré para iluminar este punto subjetivas, y no podría ser de otro modo al hablar de
la clasificación de síndromes neuropsicológicos de la contratransferencia, quedan sujetas a la necesidad de
lesión del lóbulo prefrontal. contrastación con la experiencia que otros terapeutas
La literatura ha descrito tres grandes síndromes puedan tener con estas subpoblaciones.
causados por lesiones en áreas anatómicamente dife-
rentes de la corteza prefrontal: dorsolateral, orbitofron- USOS DEL APARATO MENTAL DEL
tal y cingular-medial, trazando correlatos cognitivos, PSICOTERAPEUTA
conductuales y afectivos en cada caso (Jodar-Vicente,
2004; Estévez-González, García-Sánchez & Barraquer- Por uso del aparato mental del psicoterapeuta refiero
Bordas, 2000). La hipótesis de trabajo aquí es la si- tanto a una derivación del concepto de contratransfe-
guiente: la comprensión de las diversas dinámicas rencia, como a una función humana básica relativa a la
neuropsicológicas es posible de ser enriquecida por utilización del mundo y sus objetos para la actualiza-
medio del análisis de los correlatos transferenciales y ción de seres potenciales (Bollas, 1993). Y esto lo señalo
contratransferenciales (Kaplan-Solms & Solms, 2005). Y en el amplio sentido que el concepto lo permite, desde
el argumento es sencillo ¿por qué el daño cerebral im- la supervivencia hasta la emergencia de aspectos ver-
pactaría sólo las funciones psicológicas simples y perso- daderos del Self. En este sentido, debemos considerar
nales, y no la experiencia psicológica que otros tienen la mente del terapeuta, y sus funciones cognitivas y
al relacionarse con el sobreviviente? Reflexionar estos afectivas, como la extensión ambiental de un organis-
fenómenos desde este punto de vista nos empuja más mo que no puede enfrentar las demandas internas y
allá de la Neuropsicología de Superficie –que considera externas de la realidad por sí solo. Ningún paciente con
una comprensión unipersonal e intrapsíquica de la cog- daño neurológico nos usa de la misma manera. Y esto
nición, afecto y conducta–, hacia una Neuropsicología no sólo refiere a las infinitas disposiciones transferen-
Tabla 2
SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS Y POSIBLES USOS DEL TERAPEUTA
Síndrome Usos del Terapeuta
Sd. Prefrontal Dorsolateral Conectar ideas con palabras
“Disejecutivos” Conectar afectos con representaciones
Hilvanar narrativas
Reflejar información sobre sí
Auxiliar en resolución de problemas
Incorporar la información del punto de vista del otro
Andamiaje de la Fantasía
Sd. Prefrontal Orbitofrontal Encarnar el dolor del otro
“Alteración de la Personalidad” Encarnar la Ley y generar conflicto
Activar valencias negativas de experiencias
Sd. Prefrontal Cingular-Medial Detectar estados internos.
“Apáticos” Ayudar a transmitir estados internos a otros
Ofrecer Objetos de uso.
Proteger funcionamiento articulado por motivaciones básicas
Sd. Hemisferio Derecho Regular angustia Automática.
“Introvertidos” Hacer el mundo predecible
Cohesionar temporal y espacialmente el Self.
Representar mentalmente limitaciones
Aumentar conciencia de impacto en otros
Estados Vegetativos o Estados de Mínima Respuesta Subjetivizar al paciente
Significar estados corporales
Aliviar estados corporales de displacer.
ciales de un carácter sino también a las necesidades de peuta, permite acceder tanto a la experiencia del pa-
un cerebro que lucha por relacionarse con el ambiente ciente como al impacto y demandas que éste instala en
y sostener una coherencia de sí. quienes le rodean. Es así como el constructo T-CT ofrece
Generalmente se tiende a hablar de los usos del yo nuevas herramientas a la investigación neuropsicológi-
del terapeuta, como un yo auxiliar que compensa las ca, e intervención psicoterapéutica, especialmente si
limitaciones del yo del paciente. Esta perspectiva posee consideramos que los pacientes con LCA poseen enor-
dos inconvenientes. Primero, al utilizar la calificación mes dificultades en organizar y comunicar su experien-
de “auxiliar” no se logra captar la profunda implicancia cia. La relevancia de acceder a esta información feno-
del uso del otro como un objeto del Self que modifica menológica del paciente, en relación con el mundo, es
las contingencias ambientales. Segundo, simplifica en un punto crucial a la hora de diseñar e implementar
exceso la comprensión de las estructuras neurodinámi- un ambiente suficientemente seguro, compensando los
cas del terapeuta que son reclutadas. Sin dudas en mu- déficits cognitivo-conductuales y permitiendo sostener
chos casos el yo del terapeuta deberá representar un un sentido de continuidad y dignidad humana.
afecto, o reunir los elementos necesarios para enjuiciar
la realidad. En otros, el terapeuta será movilizado hacia REFERENCIAS
sus instintos para detectar los objetos que pueden des-
pertar los sistemas pulsionales. O también apelar a las 1. Ben-Yishay Y. (1996) Reflections on the Evolution of the The-
rapeutic Milieu Concept. Neuropsychological Rehabilitation, 6
convenciones sociales que ha internalizado para regu- (4), 327-343
lar la experiencia de no encontrar límites. Quizás el lec- 2. Ben-Yishay Y. (2000) Postacute Neuropsychological Rehabilita-
tor advierte que estas reflexiones suponen un modelo tion. A Holistic Perspective. En: Christensen A, Uzzell P. (Eds.),
dinámico clásico de la mente. La razón de su uso radica International Handbook of Rehabilitation. Kluwer Academic/
plenium Publishers, New York, pp. 127-135
en que el modelo estructural, a pesar de sus limitacio- 3. Bollas C. (1993) Fuerzas de Destino. Psicoanálisis e Idioma Huma-
nes, abre numerosas puertas para un diálogo inicial en- no. Amorrortu Editores, Buenos Aires
tre psicoanálisis y neurociencia (ver Solms, 2004). 4. Butler R, Satz P. (1988) Individual Psychotherapy with Head-
En la Tabla 2 señalo algunos posibles usos del te- Injured Adults: Clinical notes for the Practitioner. Professional
Psychology: Research and Practice, 19, (5) 536-541
rapeuta, que se desprenden de la experiencia T-CT con 5. Coetzer R. (2007) Psychotherapy following Traumatic Brain In-
el paciente. Enfatizo que estos usos espontáneos que jury: Integrating Theory and Practice. Journal of Head and Trau-
el organismo del paciente realiza del ambiente y del ma Rehabilitation, 22 (1), 39-47
terapeuta, son elementos clave para construir inter- 6. Dewar KB, Gracey F. (2006) “Am not was”: Cognitive-behavioural
therapy for adjustment and identity change following herpes
venciones simbólicas (representación de experiencias, simplex encephalitis. Neuropsychological rehabilitation
elaboración del trauma o proceso de duelo) y ambien- 7. Estévez-González A, García-Sánchez C, Barraquer-Bordas Ll
tales (disminución de estímulos, orientación temporo- (2000) Los lóbulos frontales: el cerebro ejecutivo. Revista de
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8. Freed P (2002) Meeting of the minds: Ego reintegration after
traumatic brain injury. Bulletin of the Menninger Clinic, 66, 1,
CONCLUSIÓN 61-78
9. Gans J (1983) Hate in the rehabilitation setting. Archives of Phy-
En el presente artículo he intentado desarrollar una vi- sical Medicine & Rehabilitation, 64: 176-179
10. Gracey F, Oldham P, Kritzinger R (2007) Finding out if “The ‘me’
sión de la Rehabilitación Neuropsicológica que preten- will shut down”: Successful cognitive-behavioural therapy of
de no sólo hacerse cargo de la “mente desorganizada” seizure-related panic symptoms following subarachnoid hae-
del paciente sino también de su “alma herida” (Priga- morrhage: A single case report. Neuropsychological Rehabili-
tano, 1991). He querido profundizar el significado de tation, 17:1, 106-109
11. Goldstein K. (1952) The effects of brain damage on the persona-
la “rehabilitación ambientalmente orientada” (Ben-Yi- lity. Psychiatry, 15, 245-260
shay, 1996), señalando que la esencia del proceso reha- 12. Groswasseer Z, Stern M. (1998) A psychodynamic model of be-
bilitador radica en facilitar la lucha de todo organismo havior after acute central nervous system damage. The Journal
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diversos síndromes neuropsicológicos instalan a los pa- Revista de Neurología, 39 (2): 178-182
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ajenas e incomprensibles para quienes los rodean. Pero survivors: An investigation of the challenges encountered by
formas de existir al fin. La comprensión de estas con- clinicians and their modifications to therapeutic practice. Brain
Injury, 19 (6): 437-449
diciones existenciales, de estos “territorios marcianos” 15. Kandel E. (1999) Biology and the Future of Psychoanalysis: a
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cas, como la Alianza de Trabajo, T-CT, y usos del tera- Journal of Psychiatry, 156, 505-524
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