Critérios do DSM-IV

O DSM-IV permite o diagnóstico do subtipo predominantemente desatento se o indivíduo

apresentar seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção por pelo menos seis meses
(chegando ao ponto de ser prejudicial ao seu desenvolvimento):

1. Frequentemente não dá a atenção devida a detalhes ou comete erros típicos de

descuido na escola, no trabalho ou em outras atividades.
2. Frequentemente tem problemas em manter a atenção em tarefas ou atividades
recreativas.
3. Frequentemente parece não dar ouvidos quando lhe dirigem a palavra.
4. Frequentemente não segue instruções e falha em concluir tarefas escolares, pequenas
tarefas ou obrigações no trabalho (não devido a oposição ou não compreensão das
instruções).
5. Frequentemente tem problemas organizando atividades.
6. Frequentemente evita, não gosta ou não quer fazer coisas que exigem tempo e esforço
mental.
7. Frequentemente perde coisas necessárias para as tarefas e atividades (ferramentas,
brinquedos, canetas, livros, etc).
8. Frequentemente se distrai.
9. Frequentemente esquece atividades do dia-a-dia.

Um requisito ao diagnóstico de TDA-PI é que os sintomas prejudiciais precisam estar ou ter

estado presentes antes dos sete anos de idade e serem observados em pelo menos dois
campos distintos da vida do indivíduo (casa e escola ou casa e trabalho, por exemplo). Há,
ainda, evidências clínicas de prejuízo no convívio social e no desempenho acadêmico e
ocupacional. Observa-se, ainda, que esses sintomas não devem ocorrer exclusivamente
durante outras desordens (como esquizofrenia) e não devem ser melhor enquadrados por
outros distúrbios (de humor, de ansiedade, de desassociação, de personalidade, etc).

[editar]Exemplos de sintomas observados

Crianças [3]

 Falha ao prestar atenção a detalhes, bem como erros provenientes de descuido ao

fazer tarefas escolares ou outras atividades.
 Problemas para manter a atenção centrada durante tarefas ou brincadeiras
 Aparentar não ouvir quando lhe dirigem a palavra
 Falha em seguir instruções ou terminar tarefas
 Evita tarefas que requerem grande esforço mental e organização, como projetos
escolares
 Perda frequente de itens necessários para facilitar tarefas ou atividades
 Distrai-se com excessiva facilidade
 Frequentemente esquece-se das coisas
 Adia tarefas e tem dificuldade em iniciá-las
 Dificuldade em fazer as tarefas da casa

Adultos [4]

 Frequentemente comete erros característicos de descuido quando trabalhando em

projetos que não são do seu interesse ou são difíceis
 Dificuldade em manter a atenção centrada no trabalho
 Dificuldade em concentrar-se em conversações
 Dificuldade em terminar projetos já iniciados
 Dificuldade em organizar-se de forma a concluir as tarefas
 Evita ou adia o início de projetos que requerem esforço mental
 Frequentemente guarda em locais inapropriados ou perde coisas em casa ou no
trabalho
 Facilmente distrai-se devido a outras atividades ou ruídos
 Dificuldade em lembrar de compromissos ou obrigações
Referências

1. ↑ Triolo, Santo. Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Adulthood: A Practitioner's Handbook.

Philadelphia, PA: Brunner-Routledge, 1998. 65–69 pg.

2. ↑ "Russell Barkley on AD/HD" (2000)

3. ↑ What we know National Resource Center on AD/HD
4. ↑ WHO adult AD/HD inattentive symptoms [1] National Resource Center on ADHD
Sérgio Bourbon Cabral* 

1) OBJETIVO

O objetivo do trabalho, sob a forma de uma revisão sobre o tema, é chamar a atenção
sobre essa entidade clínica, o Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade
(TDA/H). Esse distúrbio não raramente deixa de ser diagnosticado, ou torna-se mesmo
alvo de mitos e má-informação, embora venha despertando grande interesse no meio
científico de outros países, particularmente nos Estados Unidos, onde se realizam
congressos anuais específicos sobre esse assunto, e onde um número apreciável de
trabalhos científicos tem sido publicado em revistas especializadas.

O artigo também pretende abordar as manifestações clínicas no adulto, uma vez que
nessa faixa etária esse transtorno é ainda mais raramente diagnosticado. Até a década de
80 acreditava-se que o TDA/H era um distúrbio restrito à infância, com remissão
espontânea do quadro até o final da adolescência. Como conseqüência da não
identificação, as manifestações desses pacientes são muitas vezes confundidas com
outras entidades clínicas psiquiátricas, ou apenas se diagnosticam as condições
comórbidas, já que freqüentemente, como veremos adiante, o TDA/H tende a apresentar
um elevado índice de comorbidade.

2) IMPORTÂNCIA DO ESTUDO

Em crianças sabe-se que a prevalência é estimada em 3 a 7 % da população. Como o

conhecimento do transtorno na idade adulta é de reconhecimento mais recente não
existem muitos estudos de prevalência nessa faixa etária, porém alguns trabalhos
calculam que ocorre em cerca de 2 a 5% dos adultos.

Considerando que o TDA/H em adultos é pouco ou mal diagnosticado, a persistência

prolongada desse transtorno na vida da pessoa leva com muita freqüência à baixa auto-
estima, graças a uma crescente sensação de frustração e fracasso nos estudos, na
profissão, e nos relacionamentos. Anos de luta com as dificuldades geradas por esse
transtorno colocam essas pessoas em risco para outros problemas, como propensão a
acidentes, não aderência a quaisquer tipos de tratamentos[1], abuso de drogas,
depressão, entre outros transtornos.
 

A maioria dos adultos com TDA/H são inquietos, facilmente distraídos, têm dificuldade
em manter a atenção e se concentrar, são impulsivos, impacientes, sofrem freqüentes
oscilações do humor, apresentam acessos passageiros de mau humor, são muito
desorganizados e não conseguem fazer planejamentos, ou se os fazem, não conseguem
segui-los. Com freqüência têm dificuldades profissionais. Às vezes podem perder o
emprego devido ao mau desempenho, à falta de atenção, à desorganização no trabalho,
ou devido a dificuldades no relacionamento. Outras vezes simplesmente se
desinteressam e abandonam o trabalho por sentirem tédio. Costumam ser maus
motoristas, e por isso mais sujeitos a acidentes automobilísticos. Gestações precoces,
divórcios e separações múltiplas são ocorrências observadas na curva de vida dessas
pessoas.

3) INTRODUÇÃO

A primeira descrição dessa condição data de 1902, quando um médico inglês, George
Still, descreveu um conjunto de alterações de comportamento em crianças, as quais,
segundo ele, não podiam ser explicadas por falhas ambientais, mas se deviam a algum
processo biológico desconhecido até então.

Entre 1916 e 1927 nova onda de interesse por esse quadro clínico surgiu graças à
observação de manifestações semelhantes em crianças que foram acometidas pela
encefalite epidêmica de Von Economo. Os adultos que tinham sofrido dessa encefalite
desenvolviam como seqüela um quadro parkinsoniano, ao passo que as crianças
passavam a mostrar um quadro de hiperatividade e alterações do comportamento.

Essa condição recebeu diversas denominações, ao longo do tempo: lesão cerebral

mínima, disfunção cerebral mínima, síndrome da criança hiperativa, distúrbio primário
da atenção, e distúrbio do déficit de atenção com ou sem hiperatividade.

Os estudos sobre TDA/H na sua maioria se referem a crianças. Os critérios diagnósticos

no DSM-IV, como veremos adiante, apontam para características mais facilmente
observáveis em crianças que em adultos, e por essa razão, ao ser feita uma avaliação
visando o diagnóstico, muitos adultos acabam não preenchendo esses critérios.

Até recentemente acreditava-se que os sintomas de TDA/H desapareciam

espontaneamente na adolescência. Mais recentemente, Paul Wender e outros autores
(1995) descreveram casos em adultos, e o pensamento atual é que o TDA/H persiste em
aproximadamente 50 a 85% dos casos na idade adulta, embora o quadro clínico com
freqüência sofra alguma modificação. Com o passar dos anos, os sinais de
hiperatividade tendem a diminuir ou a se modificar, algumas características de
impulsividade podem persistir com outra roupagem, e os traços de desatenção são os
que mais tendem a perdurar ou até mesmo se tornam mais evidentes. Paralelamente a
essa mudança na apresentação do quadro, com o tempo outros transtornos costumam se
associar ao problema básico, muitas vezes se sobrepondo ao mesmo.

4) QUADRO CLÍNICO

Classicamente, as manifestações centrais do TDA/H se mostram em 3 áreas: na atenção,

na atividade motora e no controle dos impulsos.

À primeira vista, pode parecer estranha a designação Transtorno do Déficit da Atenção

quando o mais saliente no quadro clínico costumam ser as alterações de comportamento
no sentido do descontrole impulsivo e da hiperatividade motora. Todavia, a razão para
essa denominação se deve ao fato de que o déficit cognitivo da atenção costuma ser a
manifestação mais permanente ao longo da evolução do quadro clinico, e é também o
traço que está quase sempre presente em maior ou menor grau.

Na verdade, é mais adequado pensarmos em inconstância ou má-regulação da atenção

ao invés de propriamente um déficit, uma diminuição quantitativa da atenção, uma vez
que essas pessoas por vezes podem apresentar uma hiper-concentração, quando, por
exemplo, estão voltadas para alguma atividade na qual sentem um grande interesse.
Nessa situação o que se observa é que elas não conseguem desviar o foco da atenção
para um outro estímulo ambiental. A questão é que quando se trata de atividades de
grande motivação as pessoas com TDA/H apresentam um desempenho habitualmente
adequado. Todavia quando as atividades são da baixa ou média motivação, aí então é
que se evidencia uma grande queda do rendimento atencional. Nessas últimas
circunstâncias as pessoas exibem uma distraibilidade tão marcante, a ponto de terem o
seu foco de atenção desviado pelos mais insignificantes estímulos. Outro grupo de
pacientes, aqueles com predomínio dos sinais de desatenção e sem grandes sinais da
série hiperatividade-impulsividade, apresenta uma marcada dificuldade de despertar a
atenção, como aquelas pessoas que são descritas como “eternos sonhadores” ou
“vivendo no mundo da lua”. O que parece melhor caracterizar o comprometimento da
atenção em todos os diferentes casos é a impotência da pessoa no sentido de gerenciar a
própria atenção, ou seja, um prejuízo da atenção voluntária.

Do ponto de vista fenomenológico, a atenção é uma função bastante complexa, que

engloba uma série de funções componentes. Assim, podemos dizer que por atenção
queremos nos referir a:

1)      a capacidade de reagir aos estímulos do meio

2)      a capacidade de sustentar o foco da consciência nesse determinado estímulo,
enquanto isso se faz necessário em face de um determinado fim.

3)      a capacidade de filtrar outros estímulos simultâneos e perturbadores, por serem

menos significativos.

4)      a capacidade de dividir o foco da consciência de tal forma a se manter receptivo a

outros estímulos igualmente significativos

5)      a capacidade de remover o foco de um determinado estímulo quando surge outro

mais significativo

Na verdade, o que temos denominado de atenção compreende uma variedade de funções

cognitivas que a evolução do conhecimento neuropsicológico nos permitirá delimitar
com maior precisão num futuro breve.

Quanto à hiperatividade, alguns autores preferem falar em hiper-reatividade ou

desinibição motora, pois o que seria mais evidente seria uma falha na adequação da
resposta motora, ou uma deficiência na sua modulação. Nos adultos essa hiperatividade
costuma ser menos marcada que nas crianças, e é por essa razão que quando a ênfase da
conceituação do transtorno era colocada no componente da hiperatividade os autores
pensaram que o distúrbio desaparecia no final da adolescência. O que parece mais
pertinente é avaliar o grau da hiperatividade com critérios adequados para a idade, sem
se pensar numa comparação com a idade infantil, uma vez que qualquer adulto, com ou
sem TDA/H, vai sempre parecer menos ativo do ponto de vista psicomotor que uma
criança.

A terceira área comprometida é a do adequado controle dos impulsos. Russel Barkley

(1997) acredita que alguns desses casos atualmente diagnosticados como TDA/H em
que predomina essa dificuldade de inibição dos impulsos deveriam mais acertadamente
ser denominados de Transtorno da Inibição do Comportamento, por acreditar que
nessas pessoas o que estaria comprometido seria a base neurobiológica do autocontrole.

É curioso observar que as denominações do transtorno têm migrado ao longo dos anos
da ênfase na hiperatividade (Transtorno Hiperativo) para a ênfase na desatenção
(Transtorno do Déficit de Atenção) e pode-se supor se irá migrar para uma
denominação que ponha a ênfase na dificuldade do autocontrole.

Em adultos os sinais comumente observados de desatenção aparecem da seguinte

forma:

a pessoa comete erros por puro descuido

mostra dificuldade em atividades que exijam uma atenção prolongada

é desatenta com a fala das outras pessoas

é pouco persistente, não completa tarefas.

apresenta um estilo de vida desorganizado, tem dificuldade, por exemplo, em

controlar o talão de cheques, comumente paga contas com atraso, etc.

tem grande dificuldade de estabelecer prioridades

costumeiramente perde, ou não sabe onde colocou, objetos ou pertences, como

chaves, canetas, óculos, etc.

desvia sua atenção do que está fazendo por qualquer estímulo

muda freqüentemente de uma atividade para outra, quase sempre sem

completar a anterior.

vive freqüentemente atrasada

sofre a ocorrência de “brancos” durante uma leitura, conversa ou conferência.

quando vai falar ou fazer alguma coisa, se houver uma breve interrupção, já
não se recorda mais do que ia dizer ou fazer.

Os traços de hiperatividade comumente observados em crianças e adultos são os que se

seguem:

está sempre mexendo com os pés ou as mãos[2]

não permanece sentado por muito tempo

apresenta uma sensação subjetiva constante de inquietação ou ansiedade

mostra necessidade de estar sempre ocupado com alguma coisa, com frequência
está preocupado com algum problema seu ou de outra pessoa.

fala quase sem parar, e tem tendência a monopolizar as conversas. Nem sempre
controla o voluma da voz.

costuma fazer diversas coisas ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vários
livros.

busca freqüentemente situações novas ou estimulantes, muitas vezes que implicam

risco.
 

As características das pessoas com TDA/H no que diz respeito ao déficit de controle
dos impulsos são:

a pessoa responde antes de ouvir a pergunta toda

é impaciente, tem grande dificuldade de esperar.

age por impulso com relação a compras, decisões em assuntos importantes, ou

em rompimento de relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois[3]

dirige perigosamente

mostra baixa tolerância à frustração

apresenta reações em curto-circuito, com rápidas e passageiras explosões de

raiva (“pavio curto”)[4]

tem tendência a explosões histéricas

não consegue se conter, reagindo mesmo quando a situação não o atinge

diretamente ou quando sua reação pode prejudicá-lo.

é hiper-sensível à provocação, crítica ou rejeição.

sofre oscilações bruscas e repentinas do humor, quase sempre de curta duração.

tem um mau humor fácil (diz-se que parece, seja homem ou mulher, estar
sempre no período pré-menstual).

é de uma espontaneidade excessiva, chegando às raias da falta de tato e de

cerimônia.

Podemos agrupar uma série de características dos adultos com TDA/H como Sintomas
Associados ou Secundários, traços comumente apresentados por essas pessoas e que,
pelo menos em parte, são as conseqüências de anos de insucesso e dificuldades nos
relacionamentos gerados pelas características peculiares do distúrbio de que padecem
crônicamente, e quase sempre sem ser tratado. Algumas vezes esses traços secundários
acabam se tornando mais proeminentes que os sintomas centrais (desatenção,
hiperatividade e impulsividade), o que confirma a idéia que o TDA/H não é um
transtorno benigno. Depois de alguns anos com o transtorno, o tratamento pode trazer
melhoras naqueles sintomas nucleares, mas nem sempre produz melhoras imediatas
nessas “cicatrizes”. Alguns desses sintomas secundários são:

escassa sociabilidade, dificuldade em manter os relacionamentos.

mau desempenho profissional, não condizente com seu potencial.

baixa auto-estima e um sentimento crônico de incapacidade e pessimismo

atitude pessimista frente à vida/p>

depressões freqüentes

alcoolismo e abuso de drogas,

tendência a culpar as outras pessoas

adiamento crônico de qualquer tarefa ou compromisso, ou seja, dificuldade

de dar a partida.

demora tempo excessivo na execução de algum trabalho, devido em parte ao

sentimento de insuficiência.

Outras características:

caligrafia ruim

dificuldades de coordenação

dificuldades no adormecer e do despertar (adormecer e despertar tardios)

hiper-sensibilidade a ruídos e ao tato

síndrome pré-menstrual acentuada

dificuldade de orientação espacial

deficiência na avaliação do tempo[5]

5) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PELO DSM-IV (1994)

Os critérios diagnósticos mencionados no CID-10 e no DSM-IV

são muito semelhantes. Uma discrepância é que o CID-10 exige
sempre a presença de sinais de todas as três áreas do transtorno,
ao passo que o DSM-IV admite a possibilidade de diagnóstico
quando existem apenas sinais de desatenção, sem a presença
dos sinais de hiperatividade-impulsividade, ou vice-versa.
Considerando que o maior número de pesquisas nesse campo
tem sido realizado por autores americanos utilizando o DSM-IV,
estudaremos a seguir esses critérios:

1 - Desatenção

           A pessoa deve apresentar seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção
persistentes por no mínimo 6 meses em um grau que compromete a adaptação e que é
incompatível com o nível de desenvolvimento:

(a) freqüentemente não presta muita atenção nos detalhes ou comete erros por descuido
nos deveres escolares, no trabalho, ou em outras atividades.

(b) freqüentemente mostra dificuldade em manter a atenção em tarefas ou jogos

(c) freqüentemente parece não escutar o que lhe falam

(d) freqüentemente não obedece as instruções passo a passo e não completa deveres,
ou tarefas no trabalho (sem ser devido a um comportamento de oposição ou por uma
dificuldade de entender as instruções)

(e) freqüentemente tem dificuldade em ser organizado em trabalhos ou outras

atividades

(f) freqüentemente evita, se incomoda, ou se mostra relutante a envolver-se em tarefas

que exigem um esforço mental prolongado (tais como deveres escolares ou trabalhos
de casa).

(g) freqüentemente perde objetos necessários para suas atividades, por exemplo,
brinquedos, deveres escolares, lápis, livro, óculos, celular, etc.

(h) com freqüência se distrai facilmente devido a estímulos externos

(i) esquece-se freqüentemente de suas atividades diárias

2 - Hiperatividade - Impulsividade

              São necessários seis ou mais dos seguintes sintomas persistentes por no
mínimo 6 meses em grau que compromete a adaptação e é incompatível com o nível de
desenvolvimento:

Hiperatividade:

(a) freqüentemente está mexendo com as mãos ou os pés, ou se revira na cadeira.

(b) freqüentemente se levanta da cadeira na sala de aula ou em outras situações nas
quais o esperado é que ficasse sentado

(c) freqüentemente corre ou sobe em locais inadequados (em adolescentes ou adultos,

pode se limitar a uma sensação subjetiva de inquietação).

(d) freqüentemente tem dificuldade em brincar ou praticar qualquer atividade de lazer

sossegadamente

(e) freqüentemente está muito ocupado ou freqüentemente age como se estivesse

“elétrico”

(f) freqüentemente fala em excesso

Impulsividade:

(g) com freqüência responde precipitadamente antes de ouvir a pergunta toda

(h) freqüentemente tem dificuldade em esperar sua vez

(i) freqüentemente interrompe ou se intromete na fala dos outros (por exemplo, invade
conversa ou jogos de outros).

Os critérios gerais para o diagnóstico são;

A.        Presença de seis (ou mais) dos sintomas de desatenção e/ou seis (ou mais) de
hiperatividade-impulsividade, por pelo menos seis meses, em grau mal-adaptativo
e inconsistente com o nível de desenvolvimento.

B.         Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causam

prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.

C.       Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos
(escola, casa, trabalho).

D.       Deve haver clara evidência de prejuízo clinicamente significativo

E.        Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de outros transtornos

mentais.

O DSM-IV distingue 3 tipos clínicos, dependendo das manifestações que predominam

no quadro clínico:

1)        Tipo predominantemente desatento (TDA/H-D)

 2)        Tipo predominantemente hiperativo-impulsivo (TDA/H-HI)

3)        Tipo combinado (TDA/H-C)

O DSM-IV reservou ainda as denominações:

TDA/H sem outras especificações (TDA/H-SOE), para os casos que mostram alguns
dos traços citados, porém sem satisfazer os critérios de desatenção nem de
hiperatividade-impulsividade, mas que apresentam um comprometimento funcional em
mais de uma área da vida.

TDA/H em remissão parcial (TDA/H-RP)l, quando um adulto não atinge os critérios

mínimos para desatenção nem para hiperatividade-impulsividade, mas os satisfazia no
período da infância.

Pela leitura do que está acima podemos concluir, como foi dito anteriormente, que
esses critérios se prestam melhor para o diagnóstico em crianças e adolescentes,
enquanto carecem de uma melhor caracterização das manifestações no adulto, o que
pode estar contribuindo para uma maior dificuldade em fazer o diagnóstico nessa
faixa etária (Barkley, 1997). Esse autor costuma dizer que o adulto não supera o
TDA/H que apresentava na infância, mas sim que ele supera os critérios do DSM-IV. É
possível que as futuras revisões do DSM corrijam essa falha.

6) DIAGNÓSTICO

Existe um consenso entre a grande maioria dos autores que o diagnóstico do TDA/H é
clínico, ou seja, baseia-se fundamentalmente na avaliação clínica, sendo essencial a
colheita de uma detalhada história do desenvolvimento, com especial ênfase para o
período escolar. Sempre que possível devem ser entrevistados um ou mais membros da
família do paciente, ou mesmo outras pessoas que convivam de perto com ele, pois é
bastante comum a falta de insight desses pacientes, em parte pelo menos devido ao
fato de o TDA/H ser uma condição que perdura desde quase o inicio da vida.
Especialmente deve ser investigada, como foi dito acima, a vida escolar dessas
pessoas, embora não seja raro a pessoa bem dotada intelectualmente compensar o
déficit da atenção e ter bom rendimento nos estudos. Cabe lembrar que o transtorno
não impede de forma absoluta a concentração, assim é que certas pessoas são capazes
de bom desempenho, por exemplo, na área profissional, até devido ao alto grau de
interesse, mas em todos os outros momentos a atenção falha desastradamente.
Também cabe lembrar que, como com qualquer outro distúrbio, existe a possibilidade
de uma gama variável de intensidade do quadro clínico, indo desde casos leves ou
discretos até casos graves com intenso comprometimento funcional. Thomas Brown
menciona a possibilidade de crianças com TDA/H terem um bom rendimento escolar
enquanto estão sendo permanentemente monitoradas por um pai ou mãe muito
 presentes, mas essa dificuldade tornar-se patente assim que precisam se afastar de
casa.

Em alguns adultos, nos quais o comprometimento não é de grande severidade,

predomina um sentimento de sobrecarga, acompanhado de astenia, irritabilidade,
angústia, como conseqüência do esforço constantemente despendido para dar conta
das atividades habituais diárias.

Testes psicológicos (Nadeau, 1995) podem ser elementos auxiliares, de utilidade

quando se investigam transtornos de aprendizado ou de deterioração mental para fins
de diagnóstico diferencial ou comorbidade, mas jamais os testes são capazes de firmar
por si só um diagnóstico. Pessoas que são desatentas em outras situações podem
mostrar um bom rendimento na situação a dois dos testes, até mesmo pelo fato de ser
uma situação nova capaz de despertar curiosidade. Os testes neuropsicológicos são
mais propriamente descritivos das capacidades e limitações da pessoa que elementos
diagnósticos.

O eletroencefalograma das pessoas com TDA/H não apresenta anormalidades típicas

capazes de auxiliar o diagnóstico, embora se verifique nesses pacientes comumente um
traçado anormal, com alterações inespecíficas.

Importante para o diagnóstico lembrar que o TDA/H é uma condição que acompanha a
pessoa desde os primeiros anos de vida, portanto ninguém adquire TDA/H na idade
adulta. Dito de outra forma, a pessoa “é” portadora de TDA/H, jamais “adquire”
TDA/H na vida adulta. Entretanto, algumas pessoas com TDA/H menos intenso,
somente em idade mais adulta frente a um incremento das demandas, devido à maior
complexidade das tarefas, passam a apresentar as manifestações do transtorno que
vinha até então mais ou menos silencioso ou subclínico. Fato semelhante se passa com
algumas mulheres nos períodos de grandes transformações hormonais (puerpério,
menopausa).

Do que foi exposto, percebe-se que não existe sinal patognomônico de TDA/H, visto
que as características mencionadas desse distúrbio são inespecíficas, e além disso
comuns a todas as pessoas em algum grau ou durante períodos variáveis na vida de
muitos. A diferença é que a pessoa que padece desse problema
apresentahabitualmente as características citadas. Além disso, o conceito
de  disfunção é fundamental quando pensamos em firmar um diagnóstico, o que
equivale a dizer que esses traços de comportamento, além de serem constantes ao
longo da vida, devem apresentar uma intensidade tal que comprometa o adequado
funcionamento da pessoa em várias áreas de sua vida. Outro critério importante é que
as manifestações apresentadas não possam ser atribuídas a nenhum outro transtorno
existente.

Como os critérios diagnósticos apontados no DSM-IV são mais adequados para a 

identificação de crianças, o estabelecimento do diagnóstico em adultos ainda
permanece um terreno pouco sólido, quando este quadro não é muito acentuado, um
similar da versão infantil. Alguns autores questionaram a necessidade da evidência de
6 dos 9 sinais de desatenção e de hiperatividade-impulsividade para adultos, e então
foi sugerido que 5 de cada um desses dois grupos de manifestações seriam suficientes.
Outros preferiram não definir um número exato, desde que o número de manifestações,
qualquer que fosse, estivesse gerando prejuízo evidente do funcionamento pessoal,
escolar, profissional, ou de relacionamento. Na verdade, até o momento, não existem
critérios claros e de consenso para o diagnóstico em adultos.

Da mesma forma que com relação a todos os demais transtornos, vale a pena ter em
mente a possibilidade da ocorrência de formas frustras do transtorno. O DSM-IV
reserva a denominação de TDA/H Sem Outra Especificação quando os sintomas não
são suficientes para atender os critérios diagnósticos mencionados. John Ratey aborda
essa questão no seu livro Shadow Syndromes (Síndromes Silenciosas).

O DSM, bem como o CID, tem por finalidade estabelecer critérios capazes de delimitar
as manifestações psicopatológicas, circunscrevendo-as dentro de determinados limites,
e assim estabelecer categorias diagnósticas. Dessa forma, guiando-se pelos critérios
que são propostos nesses manuais chegamos o ponto de dizer se uma pessoa apresenta
ou não determinado transtorno, caso ela preencha ou não os critérios diagnósticos
estabelecidos. Todavia, como as características do TDA/H também fazem parte da vida
psíquica normal, embora em menor intensidade, pode-se dizer que ao invés de uma
categoria qualitativamente diferente, esse transtorno representa um extremo de uma
dimensão do existir psíquico. Tomemos, por exemplo, uma categoria física, como a
gravidez. Ou a pessoa está grávida, ou não está. Não existe meio termo. No caso de
uma dimensão, o que existe é um continuum entre um ponto extremo ao ponto extremo
oposto, situando-se todos os casos ao longo dessa linha estendida entre os dois
opostos. O TDA/H é mais adequadamente entendido como um acontecimento psíquico
que merece um diagnóstico dimensional, e não categorial. Todavia, o DSM, da mesma
forma que o CID, pretende dar a ele um tratamento de categoria e não de dimensão.

7) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Diversas condições psiquiátricas podem ser freqüentemente confundidas com o TDA/H.

As mais comuns são:
a - Distimia

b - Transtorno de ansiedade generalizada

c – Transtorno do Estresse Pós-traumático

d - Esquizofrenias larvadas

e - Transtorno borderline da personalidade

f - Transtorno histriônico da personalidade

g - Alcoolismo e/ou dependência de drogas

h – Manifestações psíquicas do hipertiroidismo

A conceituação e a caracterização precisas dos quadros acima mencionados não é

propósito dessa revisão, mas não é demais enfatizar que, para se estabelecer um
diagnóstico diferencial, a história clínica é de fundamental importância, colhida
sempre com uma ou mais pessoas ligadas ao paciente, e com especial ênfase para o
período da vida escolar.

Cabe sempre pesquisar a presença do mesmo transtorno entre familiares do paciente,

uma vez que o TDA/H é uma condição com forte componente genético. Wender (1995)
chega a falar em “diagnóstico através dos pais” nos casos pouco claros, mas quando
podemos identificar um dos pais com manifestações típicas do transtorno.

8) COMORBIDADE

Uma importante característica do TDA/H é sua freqüente comorbidade. Estima-se que

mais da metade dos casos em crianças apresenta uma ou mais condições     
comórbidas. Millstein, Wilens, Biederman e Spencer (1998) examinaram 149 adultos
com TDA/H e assinalaram uma a quatro condições comórbidas em 97% desses
pacientes. Disso se deduz que o tratamento exclusivo da outra condição psiquiátrica,
sem uma abordagem simultânea ou posterior específica para o TDA/H, resultará via de
regra em resultados incompletos e insatisfatórios.

Os seguintes transtornos psíquicos com freqüência se associam ao TDA/H:

a – Transtornos do Aprendizado

b – Tiques e Tourette
c - Transtornos depressivos, geralmente a distimia (secundária) ou quadros
depressivos intermitentes.

d - Transtornos ansiosos, comumente o Transtorno da Ansiedade Generalizada, o

Transtorno do Pânico, quadros fóbicos, e obsessivos. É mais comum ocorrerem traços
obsessivos compulsivos compensadores do que um típico quadro de TOC.

d – Tabagismo, alcoolismo e abuso de drogas. Alguns autores estimam que

aproximadamente 30% dos pacientes que sofrem de dependência de álcool e drogas
também apresentam TDA/H.

d – Transtornos de personalidade anti-social. Investigações realizadas em população

carcerária apontaram uma incidência nada desprezível de casos de TDA/H (mais
provavelmente uma associação entre TDA/H e Transtorno de Conduta ou de
Personalidade).

9) ETIOLOGIA

A maioria dos trabalhos científicos encontra evidências de que se trata de um distúrbio

neurobiológico. Os trabalhos podem ser reunidos em dois grandes grupos, um que
aponta para o déficit funcional de certos neurotransmissores, e outro grupo de estudos
que dão ênfase ao déficit funcional do lobo frontal, maismais precisamente do córtex
pré-frontal, e de outras estruturas cerebrais.

Dos vários neurotransmissores conhecidos (atualmente são conhecidas mais de 30

substâncias que agem como neurotransmissores) acredita-se que estariam envolvidas a
dopamina (DA) e a noradrenalina (NA). Fala a favor dessa hipótese o fato de que os
medicamentos capazes de atenuar os sintomas do TDA/H (em especial, os estimulantes
psíquicos, como o metilfenidato e a d-anfetamina) serem substâncias que aumentam as
quantidades de DA e NA disponíveis no cérebro.

Por outro lado, os estudos bioquímicos não evidenciaram uma participação da

serotonina no TDA/H. Por essa razão, os agentes serotonérgicos, como fluoxetina e
outros, não possuem efeito sobre os sintomas centrais do TDA/H, embora possam ser
úteis no tratamento de condições comórbidas, como distúrbios ansiosos e depressivos.

Estudos utilizando técnicas especiais de neuro-imagem têm revelado um

comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais (núcleo caudado e
putamen). Mais precisamente, evidenciou-se uma simetria anormal do córtex pré-
frontal, o que implica em esclarecer que normalmente o córtex pré-frontal direito é
ligeiramente maior que o esquerdo, e nesses pacientes haveria uma redução do córtex
pré-frontal direito (Barkley, 1997). Outro achado desses estudos é que existiria uma
redução de cerca de 5% do volume cerebral nas pessoas com TDA/H. Outros estudos
apontaram comprometimento do cerebelo.

Os lobos frontais possuem uma  função executiva, compreendendo por isso a

capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a atenção. É tarefa dos lobos frontais
gerenciar as informações recebidas, integrar a experiência atual com a experiência
passada, monitorar o comportamento presente, inibir respostas inadequadas, e
organizar e planejar a obtenção de metas futuras mais adequadas. Podemos
compreender, dessa forma, muitas das manifestações de TDA/H como resultado de uma
deficiência do desenvolvimento do processo inibitório normal, o qual exerce papel
importante na função executiva do lobo frontal.

Estudos diversos com gêmeos e com crianças adotadas evidenciam que se trata de um
distúrbio genético. Na prática clínica, não é raro evidenciarmos esse fato ao
atendermos uma pessoa com TDA/H e a história familiar mostrar a ocorrência do
mesmo distúrbio em algum dos pais ou irmãos.

Fatores peri-natais vários podem ser apontados como favorecendo a ocorrência do

TDA/H, todavia, a transmissão genética é considerada o fator de maior importância
(da ordem de 80%). Nos casos em que houve a participação de um fator externo,
alguns autores preferem falar em pseudo-TDA/H. Atualmente, acredita-se que o uso de
álcool e do fumo durante a gestação é fator importante favorecedor para o
desenvolvimento do transtorno. No entato, questões metodológicas devem ser
levantadas diante dos resultados dessas pesquisas, visto que adultos com TDA/H mais
freqüentemente fazem uso de álcool e tabaco[6].
 CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO
 
 
          O diagnóstico clínico da Perturbação de Hiperactividade com Défice de
Atenção (PHDA) é uma avaliação bastante complexa, pois envolve a análise de
múltiplas variáveis neurológicas, neuropsicológicas (funções executivas), cognitivas
e psicossociais que se encontram na base desta perturbação. Assim, para um
correcto diagnóstico da PHDA é indispensável recorrer àavaliação com
profissionais experientes nesta área, uma vez que várias variáveis podem estar
a "contaminar" os comportamentos desajustados exibidos por estas crianças.
         
          Os últimos critérios de diagnóstico da Perturbação de Hiperactividade com
Défice de Atenção encontram-se apresentados no Manual de Diagnóstico e
Estatística das Perturbações Mentais - DSM-IV-TR (2002) da American
Psychiatric Association, encontrando-se dentro do domínio das Perturbações
Disruptivas do Comportamento e de Défice de Atenção. Fazem, ainda, parte deste
domínio a Perturbação de Oposição e a Perturbação do Comportamento.
 
          Para a existência de um diagnóstico de PHDA a criança terá que apresentar
6 ou mais comportamentos de falta de atenção e/ou 6 ou mais comportamentos de
hiperactividade-impulsividade, pelo menos durante os últimos 6 meses. Estes
comportamentos disruptivos devem-se manifestar em pelo menos 2 contextos (ex:
escola, casa, etc.). Alguns destes comportamentos têm que já estar presentes
antes dos 7 anos de idade.
 
          Vejamos então os critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR (2002) para
a PHDA:
 
 
1. Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de FALTA DE ATENÇÃO devem persistir pelo
menos durante 6 meses com uma intensidade que é desadaptativa e inconsistente em
relação com o nível de desenvolvimento:
     
  a) com frequência não presta atenção suficiente aos pormenores ou comete erros
por descuido nas tarefas escolares, no trabalho ou noutras actividades;
     
  b) com frequência tem dificuldades em manter a atenção em tarefas ou actividades;
     
  c) com frequência parece não ouvir quando se lhe fala directamente;
     
  d) com frequência não segue as instruções e não termina os trabalhos escolares,
encargos ou deveres no local de trabalho (sem ser por comportamentos de
oposição ou por incompreensão das instruções);
     
  e) com frequência tem dificuldades em organizar tarefas e actividades;
     
  f) com frequência evita, sente repugnância ou está relutante em envolver-se em
tarefas que requeiram um esforço mental mantido (tais como trabalhos escolares
ou de índole administrativa);
     
  g) com frequência perde objectos necessários a tarefas ou actividades (por
exemplo, brinquedos, exercícios escolares, lápis, livros ou ferramentas);
     
  h) com frequência distrai-se facilmente com estímulos irrelevantes;
     
  i) esquece-se com frequência das actividades quotidianas.
     
     
2. Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de HIPERACTIVIDADE -
IMPULSIVIDADEpersistiram pelo menos durante 6 meses com uma intensidade que é
desadaptativa e inconsistente em relação com o nível de desenvolvimento:
     
  Hiperactividade:
     
  a) com frequência movimenta excessivamente as mãos e os pés, move-se quando
está sentado;
     
  b) com frequência levanta-se na sala de aula ou noutras situações em que se
espera que esteja sentado;
     
  c) com frequência corre ou salta excessivamente em situações em que é
inadequado fazê-lo (em adolescentes ou adultos pode limitar-se a sentimentos
de subjectivos de impaciência);
     
  d) com frequência tem dificuldades em jogar ou dedicar-se tranquilamente a
actividades de ócio;
     
  e) com frequência «anda» ou só actua como se estivesse «ligado a um motor»;
     
  f) com frequência fala em excesso;
     
  Impulsividade:
     
  g) com frequência precipita as respostas antes que as perguntas tenham acabado;
     
  h) com frequência tem dificuldades em esperar pela sua vez;
     
  i) com frequência interrompe ou interfere nas actividades dos outros (por exemplo,
intromete-se nas conversas ou jogos);
         
          Na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) desenvolvido pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) esta perturbação é designada
por Transtorno Hipercinético, apresentando algumas alterações relativamente
aos critérios de diagnóstico do DSM-IV-TR.
 
 
 
SUB-TIPOS
 
         
          Dentro do diagnóstico da Perturbação de Hiperactividade com Défice de
Atenção existem 3 sub-tipos de PHDA, consoante a frequência e intensidade dos
comportamentos de desatenção e/ou hiperactividade-impulsividade que a criança
exibe.
 
          Assim, o Tipo Predominantemente Desatento ocorre quando são observados
6 ou mais comportamentos de falta de atenção e menos de 6 comportamentos de
hiperactividade-impulsividade. O Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo é
observado perante uma situação inversa à anterior (6 ou mais sintomas de
hiperactividade-impulsividade e menos de 6 sintomas de falta de atenção). O Tipo
Misto ocorre quando são observados 6 ou mais sintomas de ambas as categorias.
DSM IV - Manual Estatístico Diagnóstico de Transtornos Mentais, 4ª edição revisada

Déficit de Atenção/Hiperatividade, Transt. (TDAH)

DÉFICIT DE ATENÇÃO e HIPERATIVIDADE - DSM.IV

Características Diagnósticas
A característica essencial do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é um padrão persistente de
desatenção e/ou hiperatividade, mais freqüente e severo do que aquele tipicamente observado em indivíduos
em nível equivalente de desenvolvimento (Critério A). Alguns sintomas hiperativo-impulsivos que causam
prejuízo devem ter estado presentes antes dos 7 anos, mas muitos indivíduos são diagnosticados depois, após a
presença dos sintomas por alguns anos (Critério B).

Algum prejuízo devido aos sintomas deve estar presente em pelo menos dois contextos (por ex., em casa e na
escola ou trabalho) (Critério C). Deve haver claras evidências de interferência no funcionamento social,
acadêmico ou ocupacional apropriado em termos evolutivos (Critério D). A perturbação não ocorre
exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro
Transtorno Psicótico e não é melhor explicada por um outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor,
Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou Transtorno da Personalidade) (Critério E).

A desatenção pode manifestar-se em situações escolares, profissionais ou sociais. Os indivíduos com este
transtorno podem não prestar muita atenção a detalhes ou podem cometer erros por falta de cuidados nos
trabalhos escolares ou outras tarefas (Critério A1a). O trabalho freqüentemente é confuso e realizado sem
meticulosidade nem consideração adequada. Os indivíduos com freqüência têm dificuldade para manter a
atenção em tarefas ou atividades lúdicas e consideram difícil persistir em tarefas até seu término (Critério A1b).
Eles freqüentemente dão a impressão de estarem com a mente em outro local, ou de não escutarem o que
recém foi dito (Critério A1c).

Pode haver freqüentes mudanças de uma tarefa inacabada para outra. Os indivíduos diagnosticados com este
transtorno podem iniciar uma tarefa, passar para outra, depois voltar a atenção para outra coisa antes de
completarem qualquer uma de suas incumbências. Eles freqüentemente não atendem a solicitações ou
instruções e não conseguem completar o trabalho escolar, tarefas domésticas ou outros deveres (Critério A1d).
O fracasso para completar tarefas deve ser considerado, ao fazer o diagnóstico, apenas se ele for devido à
desatenção, ao invés de outras possíveis razões (por ex., um fracasso para compreender instruções).

Esses indivíduos com freqüência têm dificuldade para organizar tarefas e atividades (Critério A1e). As tarefas
que exigem um esforço mental constante são vivenciadas como desagradáveis e acentuadamente aversivas. Por
conseguinte, esses indivíduos em geral evitam ou têm forte antipatia por atividades que exigem dedicação ou
esforço mental prolongados ou que exigem organização ou concentração (por ex., trabalhos escolares ou
burocráticos) (Critério A1f). Esta evitação deve ocorrer por dificuldades da pessoa com a atenção, e não devido
a uma atitude oposicional primária, embora uma oposição secundária possa também ocorrer.

Os hábitos de trabalho freqüentemente são desorganizados e os materiais necessários para a realização da

tarefa com freqüência são espalhados, perdidos ou manuseados com descuido e danificados (Critério A1g). Os
indivíduos com este transtorno são facilmente distraídos por estímulos irrelevantes e habitualmente interrompem
tarefas em andamento para dar atenção a ruídos ou eventos triviais que em geral são facilmente ignorados por
outros (por ex., a buzina de um automóvel, uma conversa ao fundo) (Critério A1h). Eles freqüentemente se
esquecem de coisas nas atividades diárias (por ex., faltar a compromissos marcados, esquecer de levar o lanche
para o trabalho ou a escola) (Critério A1i).

Nas situações sociais, a desatenção pode manifestar-se por freqüentes mudanças de assunto, falta de atenção
ao que os outros dizem, distração durante as conversas e falta de atenção a detalhes ou regras em jogos ou
atividades.

A hiperatividade pode manifestar-se por inquietação ou remexer-se na cadeira (Critério A2a), por não
permanecer sentado quando deveria (Critério A2b), por correr ou subir excessivamente em coisas quando isto é
inapropriado (Critério A2c), por dificuldade em brincar ou ficar em silêncio em atividades de lazer (Critério A2d),
por freqüentemente parecer estar "a todo vapor" ou "cheio de gás" (Critério A2e) ou por falar em excesso
(Critério A2f). A hiperatividade pode variar de acordo com a idade e nível de desenvolvimento do indivíduo,
devendo o diagnóstico ser feito com cautela em crianças pequenas. Os bebês e pré-escolares com este
transtorno diferem de crianças ativas, por estarem constantemente irrequietos e envolvidos com tudo à sua
volta; eles andam para lá e para cá, movem-se "mais rápido que a sombra", sobem ou escalam móveis, correm
pela casa e têm dificuldades em participar de atividades sedentárias em grupo durante a pré-escola (por ex.,
para escutar uma estória).

As crianças em idade escolar exibem comportamentos similares, mas em geral com menor freqüência ou
intensidade do que bebês e pré-escolares. Elas têm dificuldade para permanecer sentadas, levantam-se com
freqüência e se remexem ou sentam-se na beira da cadeira, como que prontas para se levantarem. Elas
manuseiam objetos inquietamente, batem com as mãos e balançam pernas e braços excessivamente. Com
freqüência se levantam da mesa durante as refeições, enquanto assistem televisão ou enquanto fazem os
deveres de casa; falam em excesso e podem fazer ruídos demasiados durante atividades tranqüilas.

Em adolescentes e adultos, os sintomas de hiperatividade assumem a forma de sensações de inquietação e

dificuldade para envolver-se em atividades tranqüilas e sedentárias.
A impulsividade manifesta-se como impaciência, dificuldade para protelar respostas, responder
precipitadamente, antes de as perguntas terem sido completadas (Critério A2g), dificuldade para aguardar sua
vez (Critério A2h) e interrupção freqüente ou intrusão nos assuntos de outros, ao ponto de causar dificuldades
em contextos sociais, escolares ou profissionais (Critério A2i).

Outros podem queixar-se de dificuldade para se expressar adequadamente. Os indivíduos com este transtorno
tipicamente fazem comentários inoportunos, interrompem demais os outros, metem-se em assuntos alheios,
agarram objetos de outros, pegam coisas que não deveriam tocar e fazem palhaçadas.

A impulsividade pode levar a acidentes (por ex., derrubar objetos, colidir com pessoas, segurar inadvertidamente
uma panela quente) e ao envolvimento em atividades potencialmente perigosas, sem consideração quanto às
possíveis conseqüências (por ex., andar de skate em um terreno extremamente irregular).

As manifestações comportamentais geralmente aparecem em múltiplos contextos, incluindo a própria casa, a

escola, o trabalho ou situações sociais. Para fazer o diagnóstico, algum prejuízo deve estar presente em pelo
menos dois contextos (Critério C). É raro um indivíduo apresentar o mesmo nível de disfunção em todos os
contextos ou dentro do mesmo contexto em todos os momentos.

Os sintomas tipicamente pioram em situações que exigem atenção ou esforço mental constante ou que não
possuem um apelo ou novidade intrínsecos (por ex., escutar professores, realizar deveres escolares, escutar ou
ler materiais extensos ou trabalhar em tarefas monótonas e repetitivas). Os sinais do transtorno podem ser
mínimos ou estar ausentes quando o indivíduo se encontra sob um controle rígido, está em um contexto novo,
está envolvido em atividades especialmente interessantes, em uma situação a dois (por ex., no consultório do
médico) ou enquanto recebe recompensas freqüentes por um [79]comportamento apropriado.

Os sintomas são mais prováveis em situações de grupo (por ex., no pátio da escola, sala de aula ou ambiente de
trabalho). O clínico deve indagar, portanto, acerca do comportamento do indivíduo em uma variedade de
situações, dentro de cada contexto.

Subtipos
Embora a maioria dos indivíduos apresente sintomas tanto de desatenção quanto de hiperatividade-
impulsividade, existem alguns indivíduos nos quais há predominância de um ou outro padrão. O subtipo
apropriado (para um diagnóstico atual) deve ser indicado com base no padrão predominante de sintomas nos
últimos 6 meses.

F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Combinado.

Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção e seis (ou mais) sintomas de
hiperatividade-impulsividade persistem há pelo menos 6 meses. A maioria das crianças e adolescentes com o
transtorno tem o Tipo Combinado. Não se sabe se o mesmo vale para adultos com o transtorno.

F98.8 - 314.00 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Desatento.

Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desatenção (mas menos de seis sintomas de
hiperatividade-impulsividade) persistem há pelo menos 6 meses.
F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo.
Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade (mas menos de seis
sintomas de desatenção) persistem há pelo menos 6 meses. A desatenção pode, com freqüência, ser um
aspecto clínico significativo nesses casos.

Procedimentos de Registro
Os indivíduos que em um estágio anterior do transtorno tinham o Tipo Predominantemente Desatento ou o Tipo
Predominantemente Hiperativo-Impulsivo podem vir a desenvolver o Tipo Combinado, e vice-versa. O subtipo
apropriado (para um diagnóstico atual) deve ser indicado com base no padrão sintomático predominante nos
últimos 6 meses.

Caso persistam sintomas clinicamente significativos mas os critérios não mais sejam satisfeitos para qualquer
dos subtipos, o diagnóstico apropriado é Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Em Remissão Parcial.
Quando os sintomas de um indivíduo não satisfazem, atualmente, todos os critérios para o transtorno e não está
claro se eles alguma vez foram satisfeitos, deve-se diagnosticar Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
Sem Outra Especificação.

Características e Transtornos Associados

Características descritivas e transtornos mentais associados. As características associadas variam, dependendo
da idade e do estágio evolutivo e podem incluir baixa tolerância à frustração, acessos de raiva, comportamento
"mandão", teimosia, insistência excessiva e freqüente para que suas solicitações sejam atendidas, instabilidade
do humor, desmoralização, disforia, rejeição por seus pares e baixa auto-estima.

As realizações acadêmicas em geral estão prejudicadas e insatisfatórias, tipicamente ocasionando conflitos com
a família e autoridades escolares. A insuficiente dedicação às tarefas que exigem esforço constante
freqüentemente é interpretada pelos outros como sinal de preguiça, um fraco senso de responsabilidade e
comportamento de oposição.

Os relacionamentos familiares com freqüência se caracterizam por ressentimento e hostilidade, especialmente

porque a variabilidade no estado sintomático do indivíduo muitas vezes leva os pais a crerem que todo o
comportamento perturbador é voluntário. Os indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção / Hiperatividade
podem atingir menor grau de escolarização e realizações vocacionais mais fracas do que seus pares. O
desenvolvimento intelectual, avaliado por testes individuais de QI, parece ser um pouco inferior em crianças com
este transtorno. Em sua forma severa, o transtorno causa grandes prejuízos, afetando o ajustamento social,
familiar e escolar.

Uma parcela substancial das crianças encaminhadas a clínicas por Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade também tem Transtorno Desafiador de Oposição ou Transtorno da Conduta. É possível
que haja uma prevalência superior de Transtornos do Humor, Transtornos de Ansiedade, Transtornos da
Aprendizagem e Transtornos da Comunicação em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

O transtorno não é infreqüente entre indivíduos com Transtorno de Tourette; quando os dois transtornos
coexistem, o início do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade freqüentemente precede o início do
Transtorno de Tourette. Pode existir uma história de abuso ou negligência à criança, múltiplas colocações em
lares adotivos, exposição a neurotoxinas (por ex., envenenamento por chumbo), infecções (por ex., encefalite)
exposição a drogas in útero, baixo peso ao nascer e Retardo Mental.

Achados laboratoriais associados

Nenhum teste laboratorial foi estabelecido como diagnóstico na avaliação clínica do Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade. Os testes que exigem processamento mental concentrado são anormais em grupos de
indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, em comparação com sujeitos-controle, mas
ainda não está inteiramente claro qual o déficit cognitivo fundamental responsável por isto.

Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. 

Não existem aspectos físicos específicos associados com o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade,
embora anomalias físicas menores (por ex., hipertelorismo, palato altamente arqueado, orelhas com baixa
inserção) possam ocorrer em uma proporção superior à da população em geral. Também pode haver uma taxa
superior de ferimentos físicos.

Características Específicas à Cultura, à Idade e ao Gênero

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade ocorre em várias culturas, sendo que as variações na
prevalência relatada entre os países ocidentais provavelmente decorrem mais de diferentes práticas diagnósticas
do que de diferenças na apresentação clínica.

É especialmente difícil estabelecer o diagnóstico em crianças com menos de 4 ou 5 anos, pelo fato de seu
comportamento característico ser muito mais variável do que o de crianças mais velhas e incluir, possivelmente,
aspectos similares aos sintomas do transtorno. Além disso, em geral é difícil observar sintomas de desatenção
em bebês e crianças pré-escolares, porque as crianças jovens tipicamente sofrem poucas exigências de atenção
prolongada. Entretanto, mesmo a atenção de criança pequenas pode ser mantida em uma variedade de
situações (por ex., a criança típica de 2 ou 3 anos de idade em geral consegue ficar sentada com um adulto,
olhando livros de figuras).
Em comparação, crianças pequenas com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade movem-se
excessivamente, sendo em geral difícil contê-las. Indagar sobre uma ampla variedade de comportamentos em
uma criança pequena pode ser útil para assegurar-se da obtenção de um quadro clínico completo. À medida que
as crianças amadurecem, os sintomas geralmente se tornam menos conspícuos. Ao final da infância e início da
adolescência, os sinais de excessiva atividade motora ampla (por ex., correr ou escalar excessivamente, não
conseguir permanecer sentado) passam a ser menos comuns, podendo os sintomas de hiperatividade limitar-se
à inquietação ou uma sensação íntima de agitação ou nervosismo.

Em crianças em idade escolar, os sintomas de desatenção afetam o trabalho em sala de aula e o desempenho
acadêmico. Os sintomas de impulsividade também podem levar ao rompimento de regras familiares,
interpessoais e educacionais, especialmente na adolescência. Na idade adulta, a inquietação pode ocasionar
dificuldades ao participar de atividades sedentárias e a evitação de passatempos ou ocupações que oferecem
limitadas oportunidades para movimentos espontâneos (por ex., trabalhos burocráticos).

O transtorno é muito mais freqüente no sexo masculino, com as razões masculino-feminino sendo de 4:1 a 9:1,
dependendo do contexto (isto é, população geral ou clínicas).

Prevalência
A prevalência do Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é estimada em 3-5% entre as crianças em
idade escolar. Existem poucos dados sobre a prevalência na adolescência e idade adulta.

Curso
A maioria dos pais observa pela primeira vez o excesso de atividade motora quando as crianças ainda estão
engatinhando, freqüentemente coincidindo com o desenvolvimento da locomoção independente. Entretanto,
uma vez que muitos bebês hiperativos não desenvolvem o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade,
deve-se ter cautela ao fazer este diagnóstico em uma idade muito precoce. Geralmente, o transtorno é
diagnosticado pela primeira vez durante as primeiras séries, quando o ajustamento à escola está comprometido.

Na maioria dos casos observados nos contextos clínicos, o transtorno é relativamente estável durante o início da
adolescência. Na maioria dos indivíduos, os sintomas atenuam-se durante o final da adolescência e idade adulta,
embora uma minoria dessas pessoas experiencie o quadro sintomático completo de Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade até os anos intermediários da idade adulta. Outros adultos podem reter alguns dos
sintomas, aplicando-se nestes casos um diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Em
Remissão Parcial. Este diagnóstico aplica-se aos indivíduos que não mais têm o transtorno com todos os seus
aspectos característicos, mas ainda retêm alguns sintomas que causam prejuízo funcional.

Padrão Familial
O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é encontrado com maior freqüência nos parentes biológicos
em primeiro grau de crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

Os estudos também sugerem que existe uma prevalência superior de Transtornos do Humor e de Ansiedade,
Transtornos da Aprendizagem, Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtorno da Personalidade Anti-
Social nos membros das famílias de indivíduos com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

Diagnóstico Diferencial
Na infância, pode ser difícil distinguir entre os sintomas de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade e
comportamentos apropriados à idade em crianças ativas (por ex., correrias e barulho excessivo).

Os sintomas de desatenção são mais comuns entre crianças com baixo QI colocadas em contextos escolares em
desacordo com sua capacidade intelectual. Esses comportamentos devem ser diferenciados de sinais similares
em crianças com Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

Em crianças com Retardo Mental, um diagnóstico adicional de Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade

deve ser feito apenas se os sintomas de desatenção ou hiperatividade forem excessivos para a idade mental da
criança. A desatenção em sala de aula pode também ocorrer quando crianças com alta inteligência são
colocadas em ambientes escolares pouco estimuladores.

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade também deve ser diferenciado da dificuldade no

comportamento dirigido a objetivos em crianças oriundas de ambientes inadequados, desorganizados ou
caóticos. Relatos de múltiplos informantes (por ex., babás, avós ou pais de companheiros de brincadeiras) são
úteis para o oferecimento de uma confluência de observações acerca da desatenção, hiperatividade e
capacidade de auto-regulagem adequada ao nível de desenvolvimento da criança em vários contextos.[82]
Indivíduos com comportamento opositivo podem resistir ao trabalho ou tarefas escolares que exigem
autodedicação, em razão da relutância em conformar-se às exigências dos outros. Esses sintomas devem ser
diferenciados da evitação de tarefas escolares vista em indivíduos com Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade.

Complicando o diagnóstico diferencial está o fato de que alguns indivíduos com Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade desenvolvem atitudes oposicionais secundárias em relação a essas tarefas e
desvalorizam sua importância, freqüentemente como uma racionalização para seu fracasso.

O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade não é diagnosticado se os sintomas são melhor explicados

por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno da
Personalidade, Transtorno Dissociativo, Alteração da Personalidade Devido a uma Condição Médica Geral, ou um
Transtorno Relacionado a Substância). Em todos esses transtornos, os sintomas de desatenção tipicamente
iniciam após os 7 anos de idade, e a história do ajustamento à escola na infância geralmente não se caracteriza
por um comportamento diruptivo ou queixas de professores envolvendo comportamento desatento, hiperativo
ou impulsivo.

Quando um Transtorno do Humor ou Transtorno de Ansiedade ocorre concomitantemente com o Transtorno de

Déficit de Atenção/Hiperatividade, cada um deles deve ser diagnosticado. O Transtorno de Déficit de
Atenção/Hiperatividade não é diagnosticado se os sintomas de desatenção e hiperatividade ocorrem
exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou um Transtorno Psicótico.

Os sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade relacionados ao uso de medicamentos (por ex.,

broncodilatadores, isoniazida, acatisia por neurolépticos) em crianças com menos de 7 anos de idade não são
diagnosticados como Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, mas sim como Transtorno Relacionado a
Outras Substâncias, Sem Outra Especificação.
Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade 
A. Ou (1) ou (2) 
1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-
adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
(a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares,
de trabalho ou outras
(b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
(c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra
(d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres
profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
(e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
(f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante
(como tarefas escolares ou deveres de casa)
(g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares,
lápis, livros ou outros materiais)
(h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
(i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias 
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-
adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: 
Hiperatividade:
(a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
(b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que
permaneça sentado
(c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e
adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
(d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
(e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"
(f) freqüentemente fala em demasia 
Impulsividade:
(g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas
(h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez
(i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou
brincadeiras) 
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes
antes dos 7 anos de idade. 
C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou
trabalho] e em casa). 
D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou
ocupacional. 
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento,
Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex.,
Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade). 
Codificar com base no tipo: 
F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Combinado: se tanto o Critério A1 quanto
o Critério A2 são satisfeitos durante os últimos 6 meses.
F98.8 - 314.00 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Desatento: Se o
Critério A1 é satisfeito, mas o Critério A2 não é satisfeito durante os últimos 6 meses.
F90.0 - 314.01 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Hiperativo-Impulsivo:
Se o Critério A2 é satisfeito, mas o Critério A1 não é satisfeito durante os últimos 6 meses. 
Nota para a codificação: Para indivíduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente apresentam
sintomas que não mais satisfazem todos os critérios, especificar "Em Remissão Parcial".

F90.9 - 314.9 Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade Sem Outra Especificação

Esta categoria aplica-se a transtornos com sintomas proeminentes de desatenção ou hiperatividade-

impulsividade que não satisfazem os critérios para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade.

Esta categoria aplica-se a transtornos com sintomas proeminentes de desatenção ou hiperatividade-

impulsividade que não satisfazem os critérios para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade

Inteligência e TDAH

Algumas pesquisas de mapeamento cerebral mostram que os portadores de TDAH tem um desenvolvimento das
áreas que corrrespondem a cognição preservadas. Porém em testes de Q.I estas mesmas pesquisas
demonstraram uma queda de 7 a 10 pontos e,Segundo RUSSEll (2002), esta baixa reflete, muito provavelmente,
os problemas secundários impostos pela condição de TDAH e não propriamente o comprometimento da
inteligência.

Aliás, a inteligência preservada dessas crianças, por muitas vezes acabam por dificultar o diagnóstico do
transtorno, uma vez que alguns profissionais só o consideram quando, somada as características peculiares, a
criança apresenta também dificuldades para atingir a media escolar e quando isso não ocorre o diagnóstico não
é feito e assim por conseguinte o tratamento também não acontece, postergando então, qualquer possibilidade
de melhora dos sintomas.

Ouso ainda dizer que os potadores de TDAH parecem ter um nível de criatividade acima da média e para
conhecer mais sobre este assunto, leia o artigo: TDAH: um transtorno ou uma alta habilidade?