PRÁCTICA DE ENFERMERÍA DE URGENCIAS

SINDROME CONVULSIVO.
CRISIS CONVULSIVAS

Botín Cervantes Lucía

Piera Pellicer J. Alfredo
Diplomados en Enfermería
 SINDROME CONVULSIVO. CRISIS CONVULSIVAS

Si se consideran únicamente las urgencias neurológicas, las crisis convulsivas ocupan el

segundo lugar en frecuencia después de los accidentes cerebrovasculares. Las crisis
convulsivas, aunque generalmente no constituyen un grave riesgo para la vida del paciente,
representan momentos de urgencia en que una correcta y sencilla actuación puede evitar
graves problemas.

El término convulsión, aunque muy utilizado, tiene un sentido bastante confuso.

Clásicamente se denominaba convulsión a toda contracción involuntaria de la musculatura
esquelética de carácter intermitente. Según esta definición, se agrupan contracciones
musculares de carácter muy diferente -como temblores, mioclonías, crisis tonicoclónicas-
dejando de lado otras formas importantes como las contracciones tónicas. Además los
procesos implicados en estas convulsiones tienen orígenes distintos (medulares o
cerebrales) y mecanismos patogénicos distintos (anóxicos, tóxicos, metabólicos,
psicogenos y epilépticos), lo que hace difícil estudiar las crisis convulsivas como un grupo
homogéneo.

Es muy importante el concepto de crisis epiléptica y la diferenciación entre éste y el de

enfermedad epiléptica. Crisis epiléptica es, pues, una crisis cerebral que resulta de una
descarga neuronal excesiva. Epilepsia sería, según la definición de la Organización
Mundial de la Salud, una afección crónica de etiología diversa, caracterizada por crisis
recurrente debida a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociada
eventualmente con diversas manifestaciones clínicas y paraclínicas.

Así, un paciente que ha sufrido una crisis epiléptica, no puede ser diagnosticado de
epiléptico hasta que no se produzca una recurrencia de las crisis. Por otra parte, una crisis
convulsiva puede no tener ninguna significación clínica, siendo una forma de responder del
sistema nervioso central frente a unas condiciones desfavorables como pueden ser la fiebre
o la privación de sueño, o ser un síntoma de una grave enfermedad neurológica como es un
tumor o una hemorragia cerebral.

Habitualmente se distinguen dos tipos fundamentales de epilepsia. La epilepsia idiopática

de etiología desconocida, y la epilepsia sintomática, que como su nombre indica,
representaría un síntoma o una secuela de otra enfermedad (tumor cerebral, traumatismo
craneoencefálico, enfermedad metabólica).

Resumiendo, podemos decir que no todas las convulsiones son epilépticas aunque sí la
mayoría, que no todas las crisis epilépticas son convulsivas, y que crisis epiléptica no es
sinónimo de epilepsia, por lo que hay que ser muy cautos a la hora de diagnosticar un
enfermo de epiléptico.

TIPOS DE CRISIS EPILEPTICAS

En tiempos remotos se clasificaba la epilepsia en dos grandes grupos. El primero se

conocía con el nombre de Petit Mal y abarcaba las crisis epilépticas que no se
acompañaban de fenómenos motores, como es el caso de las ausencias epilépticas. El
segundo grupo lo constituían aquellas crisis que se acompañaban de fenómenos motores
cuya representación genuina eran las crisis tonicoclónicas y que recibían el nombre de
Gran Mal. Este Gran Mal se decía podía ir precedido de una serie de manifestaciones que
anunciaban las crisis denominadas como aura.

Esta clasificación, usada todavía por algunos autores, es incompleta y sólo cubre
determinados campos de enfermedad, haciendo difícil comparar los resultados de
diferentes centros sobre la frecuencia de un determinado tipo de crisis o la respuesta a un
tratamiento.

La OMS han realizado una clasificación de las crisis epilépticas sirviéndose de criterios
clínicos, fisiopatológicos, electroencefalográficos y etiopatogénicos. Esta clasificación,
pese a la diversidad de criterios empleados, es de gran utilidad, porque:
 Es la más utilizada internacionalmente.
 Se da más importancia a las manifestaciones iniciales de la crisis, crisis parcial,
antes denominadas como aura, que indican el lugar donde nace la descarga
epiléptica.
 Hay una correlación bastante buena entre los dos principales grupos y su sustrato
anatómico.
 También hay bastante uniformidad entre el tipo clínico de crisis y la respuesta al
tratamiento.

Exponemos la clasificación internacional de las epilepsias y los tipos de crisis más

frecuentes, ya que el reconocimiento de éstas es la primera medida para un correcto
diagnóstico y tratamiento. La clasificación internacional de las epilepsias distingue cuatro
grupos, de los cuales los dos primeros son los fundamentales:
 Crisis parciales o de inicio localizado
 Crisis generalizadas o sin inicio localizado
 Crisis unilaterales
 No clasificadas.

CRISIS PARCIALES

Serán aquellas en que la descarga se origina en un sistema neuronal localizado en una parte
de un solo hemisferio cerebral, mostrando en el electroencefalograma alteraciones
localizadas en una zona determinada. Corresponden al concepto antiguo de aura, que con
la denominación de crisis parcial incrementa su importancia, ya que como hemos dicho
será el lugar de origen de la crisis y por tanto de la posible patología causal. Estas crisis se
diferencian de las generalizadas en que casi siempre son debidas a lesiones cerebrales, que
pueden ser de naturaleza muy variada.

El conocimiento de la clínica de las crisis parciales puede permitir, al personal de

enfermería, reconocer el tipo de crisis que se trata y aportar valiosos datos para el
diagnóstico y tratamiento. Los tipos más frecuentes de crisis parciales los expondremos a
continuación.
 Crisis focales motoras. Consistirían en contracciones sucesivas de cualquier
parte del cuerpo, con predilección de las zonas más representadas en la corteza
cerebral, como son el pulgar, los labios, párpados y el dedo gordo del pie.
 Crisis focales motoras con progresión. Comenzarían como las anteriores
localizadas en un área determinada del cuerpo, sobre todo en la mano, para
propagarse a todo el miembro, a la hemifacie correspondiente y al otro miembro,
 pudiendo extenderse a los dos lados posteriormente. Tanto éstas como las
anteriores suelen ser producidas por lesiones cerca de la representación motora de
la corteza cerebral (homúnculo motor) en la circunvolución prerrolándica del
lóbulo frontal.
 Crisis adversivas o versivas. Consisten en una desviación conjugada de los
ojos, a veces con rotación de la cabeza y ocasionalmente del tronco, hacia el lado
contrario de la descarga epiléptica (adversiva) o hacia el mismo lado (versiva). A
veces se acompañan de una contractura tónica en flexión del brazo contrario al que
se produce el giro de la mirada, adoptando una postura como de levantar el puño en
actitud desafiante. Constituyen uno de los tipos más frecuentes de crisis parciales
simples y suelen tener su origen en las estructuras profundas del lóbulo frontal o
temporal.
 Crisis somatosensitivas. Consisten en una sensación anormal localizada en un
área determinada del cuerpo. Esta sensación anormal suele propagarse a todo el
miembro, a la cara y al otro miembro del mismo lado. Se les denomina también
crisis jacksonianas sensitivas y suelen tener su origen en la cercanía de la
representación sensitiva de la corteza cerebral que corresponde a la circunvolución
post-rolándica del lóbulo parietal.
 Crisis visuales. Consisten en fenómenos visuales de tipo positivo (fosfenos) o
negativo (escotomas, pérdida de visión) que aparecen y desaparecen de forma
brusca. Tienen su lugar de origen en el lóbulo occipital.
 Crisis olfatorias. Consisten en la percepción de forma brusca de determinados
olores, que casi siempre tienen carácter desagradable. Tienen su origen en la
cercanía del lóbulo temporal.
 Crisis gustativas. Consisten en la percepción de determinados sabores (amargo,
ácido o salado) y suelen estar relacionadas con lesiones a nivel de la ínsula del
lóbulo temporal.
 Crisis gastrointestinales. Las más conocidas consisten en dolores abdominales
de carácter paroxístico y de corta duración, se presentan en niños acompañadas a
veces de un despeño diarreico. Son muy resistentes a todos los tratamientos hasta
que se les administran antiepilépticos. Estas crisis cuando son recurrentes han
recibido el nombre de epilepsia abdominal y suelen ser bastante raras.

En ocasiones, la descarga epiléptica se origina en un punto y a continuación se propagan a

través de ciertos circuitos neuronales próximos, dando unas crisis de carácter más
complejo. A estas crisis se les denomina crisis parciales con sintomatología compleja, por
lo general duran 1 ó 2 minutos y suelen desaparecer gradualmente, siendo frecuentes en el
lóbulo temporal.

Las más típicas son los automatismos epilépticos, en el que el enfermo o bien realiza una
serie de movimientos estereotipados, como mirar hacia determinado sitio o abrocharse un
botón, o bien sigue haciendo lo mismo que hacía pero sin conciencia de realizarlo. Estos
últimos automatismos dan lugar a veces a fenómenos curiosos como es el de la fuga
epiléptica, y como ya hemos dicho suelen tener su origen en circuitos córtico-subcorticales
del lóbulo temporal.

La descarga epiléptica puede extenderse a las estructuras centroencefálicas y

posteriormente propagarse a los dos hemisferios cerebrales dando una crisis parcial
secundariamente generalizada. En este caso las primeras manifestaciones les darían la
descarga neuronal focal, crisis parcial o aura, lo que indicaría el origen, propagándose
posteriormente al centroencéfalb y produciéndose la generalización, que se manifestará por
una pérdida de conciencia y una crisis tonicoclónica.

Aparentemente la crisis tonicoclónica será la misma en las crisis parciales secundariamente

generalizadas que en las primariamente generalizadas, pero en las primeras irá precedida
de unas manifestaciones que nos indicarán su localización. Es muy importante esta distin-
ción, ya que en las crisis parciales secundariamente generalizadas siempre habrá que
buscar la lesión causal y el pronóstico dependerá de ésta, mientras que en las otras casi
nunca encontraremos lesión causal y el pronóstico dependerá de un correcto tratamiento
antiepiléptico.

CRISIS GENERALIZADAS

Presentan como características comunes, la afectación de conciencia y la aparición de

fenómenos vegetativos masivos, asociados generalmente a signos motores bilaterales y
simétricos, bien de tipo positivo (convulsiones) o negativo (hipotonía). Se piensa están
originadas en regiones profundas del sistema nervioso central que se agruparon por
Penfleld con el nombre de centroencéfalo.

ANTIEPILEPTICOS MÁS IMPORTANTES

Fenobarbital (Luminal)
Fenitoína (Epanutin)
Carbamacepina (Tegretol)
Etosuximida (ZarontinR)
Clonazepán (Rivotril)
Valproato (Depakine)
4 mgr/Kg/día 1 ó 2 tomas
5 mgr/Kg/día 2 ó 3 tomas
14 mgr/Kg/día 2 ó 3 tomas
25 mgr/Kg/día 2 ó 3 tomas
0,06 rngr/Kg/día 2 ó 3 tomas
30 mgr/Kg/día 3 ó 4 tomas

TRATAMIENTO SEGUN EL TIPO DE CRISIS

crisis generalizadas no convulsivas

 Valproato.
 Etosuximida.
 Clonazepán.
 Fenobarbital.
crisis generalizadas convulsivas
 Fenobarbital.
 Fenitoína.
 Carbamacepina.
 Valproato.
crisis parciales con o sin generalización
 Fenitoína.
 Carbamacepina.
 Fenobarbital.

A diferencia de las anteriores, casi nunca se encuentra una patología orgánica que
justifique la epilepsia, entrando dentro del concepto de epilepsia idiopática o
criptogenética. A veces son difíciles de distinguir de las crisis parciales con generalización
secundaria, ya que puede ser una crisis parcial muy breve que pase desapercibida y el en-
fermo no recordar lo sucedido por la amnesia posterior a la crisis. El diagnóstico
diferencial tiene gran importancia, teniendo que recurrir en ocasiones a la provocación de
la crisis con registro electroencefalográfico simultáneo, que dará en el caso de lesiones
generalizadas una descarga bilateral, sincrónica y simétrica. Existen dos grandes tipos de
crisis.

Crisis tonicociónicas
Pueden ser también tónicas o clónicas según predomine un componente u otro.
Constituyen las llamadas crisis de Gran Mal. El conocimiento de las fases de una crisis
tonicoclónica es de gran utilidad, ya que permite distinguir una crisis epiléptica de una
crisis histérica, que tienen distinto tratamiento y distinta trascendencia clínica.

La crisis tonicoclánica suele comenzar con una pérdida brusca de conciencia acompañada
de unas breves contracciones musculares. A continuación sucede una fase de contracción
tónica de unos 10 a 20 segundos de duración, que suele comenzar en los músculos de la
cabeza y cuello, seguida de una contracción en semiflexión de los miembros superiores que
desembocará en una contracción en extensión tanto de miembros superiores como
inferiores. Durante esta fase suele haber una potente espiración, y al pasar el aire por la
glotis espasmodizada da lugar a un grito, que se conoce como grito epiléptico, que en
ocasiones es el primer signo de alarma de la crisis.

Después del periodo anterior la rigidez cede un poco y da comienzo la fase clónica, que se
manifiesta por violentas sacudidas musculares de carácter simétrico durante unos 30
segundos, y en la cual hay peligro de mordedura de lengua. Posteriormente hay una fase
de relajación muscular, durante la cual puede producirse una micción o una defecación
involuntarias, entrando el enfermo en un sueño reparador del cual se despertará quejándose
de cefalea y amnesia de lo sucedido, o bien quedará en un estado confusional que puede
dar lugar a distintos tipos de conducta automática.

Hay una serie de manifestaciones de acompañamiento de la crisis tonicoclónica que puede

contribuir a su diagnóstico. Durante la crisis se produce un considerable aumento de la
frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Al comienzo de la crisis se produce una
desviación hacia arriba de los ojos y durante la fase de clonias se producen movimientos
intermitentes de contracción y dilatación pupilar que se conocen como hippus pupilar. Al
final de la crisis se suele acompañar de hipersecreción sudoral, salivar y bronquial, con
posterior cianosis y una apnea que a veces es muy prolongada.

Ausencias epilépticas
Se caracterizan por una afectación predominante del nivel de conciencia, con nulos o
escasos fenómenos motores. El cuadro clínico más típico suele ser el de un niño que se
queda con la mirada fija varias veces al día durante unos segundos, sin contestar ni darse
cuenta de lo sucedido. Otras veces se acompañan de pérdida de tono y caída al suelo,
parpadeo continuo y otras manifestaciones.

Por el electroencefalograma, que suele ser muy típico, se distinguen dos tipos, las
ausencias típicas que se acompañan de una descarga punta-onda a 3 ciclos/segundo y las
ausencias atípicas sin esta característica. Esta distinción es de gran importancia, ya que las
ausencias típicas rara vez se acompañan de déficit intelectual, mientras que las ausencias
atípicas, sobre todo las de punta-onda a 2 ciclos/segundo, suelen acompañarse de grave
deterioro psicoorgánico formando parte del síndrome de Lennox-Gastaut.
Unas crisis peculiares son los espasmos infantiles. Se dan sólo en niños de 8 a 18 meses.
Consisten en crisis repetidas de contracción de la cabeza y el tronco sobre el abdomen,
adoptando una forma como de saludo, por lo que se han llamado crisis salutatorias o
espasmos de salam. El electroencefalograma es muy típico dando un trastorno conocido
como hipsarritmia, y es conveniente su detección, ya que si no se tratan con ACTH de
forma precoz conducírán a un grave retraso intelectual.

EPILEPSIA SEGUN LA EDAD

Clínicamente, una vez determinado con exactitud el tipo de crisis epiléptica, es muy útil
relacionar ésta con el momento de aparición, sobre todo a la hora de orientar un
diagnóstico etiológico.

CRISIS EPILEPTICAS INFANTILES

Las convulsiones, en sentido amplio, son síntomas corrientes en los niños, apareciendo
como respuesta a gran variedad de trastornos del sistema nervioso central. Las crisis
epilépticas infantiles tienen unas características diferentes a las crisis del adulto. Gran
cantidad de ellas son sintomáticas a un trastorno funcional, por ejemplo una hipertermia,
desapareciendo la crisis cuando se restablece el trastorno. Así, sólo un 16 % de enfermos
con crisis infantiles se convierten en epilépticos crónicos.

Cuando la predisposición a la epilepsia es poco marcada, las crisis epilépticas en el niño

son mucho más frecuentes que en el adulto. Dentro de las crisis infantiles podemos
distinguir tres periodos:

Crisis epilepticas del recién nacido

En el recién nacido el cerebro, a pesar de que siempre está en condiciones de descargar, no
puede dar lugar a crisis generalizadas o unilaterales. La epilepsia a esta edad se manifiesta
en forma de crisis que se originan erráticamente en una o varias partes del cuerpo, llamadas
crisis erráticas. Cuando existe una lesión localizada es frecuente que la epilepsia quede
limitada a dicha zona, pero cuando la epilepsia depende de una afectación cerebral difusa o
de un factor metabólico, la descarga va de un lugar a otro de un hemisferio o ambos. El
traumatismo obstétrico intracraneal y las malformaciones congénitas del cerebro son las
causas más frecuentes. Siendo menos frecuente la epilepsia idiopática, tumores cerebrales,
insuficiencia renal, kernicterus e infecciones. El pronóstico será mejor si el ataque se inicia
precozmente, es de breve duración y no va asociado a algún otro trastorno patológico. Las
perpectivas son malas cuando la frecuencia cardiaca es persistentemente baja y los
síntomas de cualquier clase persisten más de 72 horas.

Crisis epilépticas de la primera infancia

De los 15 días a los 2 ó 3 años. En esta etapa las causas son extremadamente variadas,
ocupando el lugar más frecuente las infecciones tanto intra como extracraneales. El 6 a 8 %
de todos los niños presentan crisis convulsivas febriles, la mayoría de las cuales tienen
lugar después de los primeros seis meses de vida, disminuyendo la incidencia hacia los 6 a
8 años. Las epilepsias parciales de causa orgánica son raras a estas edades y la mayoría son
crisis unilaterales o generalizadas debidas a alteraciones metabólicas o funcionales. Otras
causas de convulsiones pueden ser la tetania, saturnismo, hemorragias cerebrales, tumores,
intoxicaciones por fármacos, toxoplasmosis, etc.
Crisis epilépticas en la segunda infancia
A partir de los tres años la epilepsia idiopática se convierte en el factor etiológico principal.
En esta época hay una marcada disminución de la predisposición para las crisis
convulsivas, sobre todo las febriles. La aparición de crisis generalizadas tonicoclónicas va
aumentando con la edad. Los espasmos y las crisis tónicas se presentan rara vez, excepto
en enfermos con defectos de maduración cerebral.

Crisis epilépticas de la adolescencia

Después de la pubertad se produce una reducción aún más marcada de la predisposición
epiléptica, de forma que epilepsias con poca actividad tienden a desaparecer. Por otra
parte, ciertos mecanismos inhibidores pierden su eficacia, por lo que disminuye el número
de ausencias y aumenta el número de crisis tonicoclónicas. Durante este periodo va a ser
muy importante establecer un tratamiento correcto, ya que las ausencias típicas no
producen deterioro psicoorgánico pero las crisis tonicocíónicas repetidas sí.

EPILEPSIA TARDIA

Convencionalmente se aceptan bajo esta denominación las crisis epilépticas que aparecen
en personas de más de 20 años sin antecedentes previos. Este concepto se emplea para
resaltar la importancia de una patología orgánica productora de la crisis. Entre los 20 y los
50 años predominan las causas tumorales y postraumáticas, así como las provocadas por
etilismo crónico en el síndrome de abstinencia y la encefalopatía etílica. A partir de los 50
años se da un predominio de la epilepsia de origen vascular, bien como secuela o en el
momento agudo de un accidente cerebrovascular. En cuanto al tipo de crisis predominan
las crisis parciales con o sin generalización.

Tratamiento
Ante un paciente con una crisis epiléptica hay que mantener la serenidad evitando
intervenciones intempestivas. Se obsevará al paciente a fin de conocer las características
semiológicas precisas de la crisis, las cuales serán de gran utilidad para el diagnóstico
posterior y un tratamiento correcto. Durante la crisis hay que evitar que se golpee la cabeza
sujetando al enfermo con suavidad y sin violencia; en la fase clónica hay que intentar
impedir la mordedura de lengua, lo cual se puede hacer colocando un objeto entre los
dientes, una cánula de Mayo, o manteniendo cerrada la boca y produciendo una
hiperextensión de la cabeza.

Una vez ha cedido la crisis el principal objetivo será mantener las vías aéreas libres. Se
debe provocar una hiperextensión de la cabeza o colocar una cánula de Mayo para evitar la
obstrucción de las vías aéreas por la lengua en el enfermo inconsciente. Debe colocarse al
enfermo en decúbito lateral para evitar la aspiración de un posible vómito, bastante
frecuente después de una crisis epiléptica. Si se dispone de aspirador habrá que aspirar las
secreciones bronquiales producidas por la hipresecreción que se produce durante la crisis.

Si se produce una sola crisis, habitualmente no suele dar tiempo a administrar el

tratamiento durante ésta, por lo que es más conveniente el coger una vía intravenosa y
tener preparado el tratamiento para el caso de que se repita la crisis. El tratamiento de
elección para la crisis tonicoclónica es el Diazepán o el Clonazepán por vía intravenosa ad-
ministrados lentamente. Las dosis de Diazepán son de 0,2 mgr/Kgr. peso que equivalen
aproximadamente a 1/4 de ampolla de 1 a 5 años, 1/2 de 5 a 10 años, 3/4 de 10 a 15 años y
 1 ampolla en el adulto. Si no ceden las crisis se puede repetir las dosis no excediendo de
los 60 ingr/diarios o utilizar otros fármacos como la Fenitoína o el Pentobarbital.

Una vez que ha cedido la crisis se instaurará un tratamiento medicamentoso por vía oral.
Hay una serie de seis fármacos que solos o combinados solucionan prácticamente la
totalidad de las crisis. Estos fármacos los hemos indicado en páginas anteriores con las
dosis habituales y en orden de preferencia de elección según el tipo de crisis. Más que
conocer las características peculiares de cada fármaco es conocer unos principios generales
del tratamiento.

Gastaut ha enunciado los siguientes principios:

 1.- Cada fármaco tiene una dosis óptima individual para cada paciente.
 2.- Cuando se conoce la dosis óptima debe darse diariamente sin excepción. El abandono o
disminución bruscos pueden dar lugar a una situación de gravedad que es el status
epiléptico.
 3.- Las dosis adecuadas deben darse durante las 24 horas repartidas según la velocidad de
metabolización y eliminación del fármaco, momento del día en que se producen las crisis y
recurrencia cíclica de las crisis.
 4.- La eficacia de un tratamiento no se puede evaluar antes de un mes. No se debe seguir
más de 2 meses con un tratamiento ineficaz.
 5.- Hay que suspender el fármaco de forma gradual y progresiva.
 6.- No hay que disminuir la dosis óptima hasta que las crisis y las anomalías EEG
interictales llevan un año como mínimo sin aparecer. Después realizar una reducción lenta
y progresiva durante 1 año.