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El Residente
Síndrome nefrótico
Sergio O Hernández-Ordóñez*
RESUMEN. De los síndromes glomerulares, el nefrótico tiende a ser el más frecuente y en la población adulta la ne-
fropatía diabética es con mucho la principal causa. En la población no diabética, las glomerulopatías primarias como
enfermedad de cambios mínimos, nefropatía por IgA, glomerulopatía membranosa o glomeruloesclerosis focal o seg-
mentaria, son responsables, en la mayoría de los casos, de síndrome nefrótico y su frecuencia varía de acuerdo al grupo
etario. En la mayoría de los casos de síndrome nefrótico, el abordaje diagnóstico concluye con la realización de biopsia
renal. El tratamiento en parte es sintomático y va dirigido a contrarrestar no sólo el edema y la proteinuria sino tam-
bién las alteraciones metabólicas asociadas como la dislipidemia procurando, siempre que sea posible, corregir la causa
desencadenante mediante el tratamiento específico.
Palabras clave: Síndrome nefrótico, proteinuria, edema, dislipidemia.
ABSTRACT. The nephrotic syndrome is a frequent clinical condition and diabetic nephropathy the most common
cause. In non diabetic population primary glomerular diseases (minimal change disease, IgA nephropathy, membranous
glomerulopathy, focal segmental glomerulosclerosis, etc.) are responsible for the nephrotic syndrome and it’s frequen-
cy depends on the age at presentation. The diagnostic approach includes a renal biopsy which guides the specific thera-
py in almost all cases of primary glomerular diseases. Symptomatic treatment is focused on each component of the
nephrotic syndrome: edema, dyslipidemia, and proteinuria.
Key words: Nephrotic syndrome, proteinuria, edema, dyslipidemia.
De entre los síndromes glomerulares, sin duda el sentación que va desde la niñez hasta la edad adulta.
nefrótico es el de mayor frecuencia, no sólo en el Si bien ocasionalmente éste se autolimita, la gran
grupo de glomerulopatías primarias, sino también en mayoría sigue un curso crónico con afección varia-
las patologías sistémicas; esto último debido a la pan- ble de la función renal. Igualmente presenta diferen-
demia de diabetes mellitus y la nefropatía diabética tes grados de respuesta al tratamiento: desde una
en etapa avanzada. sensibilidad «exquisita» (vg. enfermedad de cambios
El síndrome nefrótico primario incluye una am- mínimos) hasta la refractariedad que culmina en in-
plia lista de etiologías con un rango de edad de pre- suficiencia renal crónica terminal (algunos casos de
nefropatía membranosa y/o glomerulosclerosis fo-
cal y segmentaria, así como glomerulonefritis mem-
* Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. Instituto branoproliferativa).
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán». Independientemente de si existe afección renal o
Dirección para correspondencia: no, las alteraciones metabólicas asociadas a este sín-
Sergio O Hernández Ordóñez www.medigraphic.com drome condicionan morbilidad significativa (estado
Luis G. Inclán No. 94–2. procoagulante, susceptibilidad a infecciones, desnutri-
Toriello Guerra. Tlalpan D.F. ción proteica y/o riesgo cardiovascular elevado). Es
C.P. 14050. Tel. 01 (55) 56659409.
E-mail: soho@soho-md.com importante señalar que no toda la proteinuria nefróti-
ca se acompaña del espectro clínico completo y por
Recibido: 25-09-08 lo tanto las morbilidades antes mencionadas no siem-
Aceptado con modificaciones: 26-09-08 pre se manifiestan en conjunto, es decir, puede existir
Vol. III Número 3-2008: 90-96
Hernández OSO.
cerrando así el círculo vicioso.7 En el segundo mecanis- de triglicéridos9 (Figura 1). En la actualidad existe evi-
mo o del «sobrellenado» existe un estado de resisten- dencia sobre el impacto negativo de la dislipidemia re-
cia tubular al efecto de los péptidos natriuréticos, sultante no sólo en el desarrollo de enfermedad cardio-
lo que favorece la retención de sodio con la conse- vascular sino también en la progresión de la enfermedad
cuente expansión de volumen e inhibición SRAA. renal crónica. Así pues, hay evidencia que relaciona de
Esta expansión de volumen en asociación con la baja manera independiente los niveles séricos de colesterol y
presión oncótica condiciona fuga de líquido al in- triglicéridos con el desarrollo y progresión de la enfer-
tersticio y la formación de edema.7 medad renal crónica.9,10
Proteinuria
IgG g Agregación plaquetaria
Complemento Inmovilización
(C1q, C2, C3, C8) Hipoalbuminemia hemoconcentración Fibrinógeno
Susceptibilidad a infecciones
Presión oncótica Síntesis hepática
plasmática Catabolismo
Teoría suprallenado
Defecto tubular Teoría infrallenado
Colesterol total
VCE Apolipoproteína B Figura 1. Patogenia del
VCE
SRAA PNAwww.medigraphic.com
ADH
HMGCoA reductasa
C - LDL
Colesterol total
Triglicéridos
síndrome nefrótico. Las
complicaciones asociadas se
Lipoproteín lipasa C - HDL resaltan en negrita y se en-
Aldosterona
-ADH Na+ H2O Lipasa hepática marcan. En itálica se descri-
PNA LCAT ben factores independientes
de la proteinuria. Los cua-
Retención de Na+ y H2 O Dislipidemia dros sombreados describen
Edema Riesgo cardiovascular las teorías acerca de la for-
Progresión de daño renal
mación de edema.
* AINE’s: antiinflamatorios no esteroideos, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana, GS F y S: glomeruloesclerosis focal y seg-
mentaria, CUCI: colitis ulcerativa crónica inespecífica.
teinuria y creatinuria en una muestra aislada o índice berán ser solicitados, como la determinación de anti-
proteinuria/creatinuria constituye un marcador útil cuerpos antinucleares, ANCA’s, medición de niveles
(pero no sustituto) para cuantificar la proteinuria con de complemento, serología para hepatitis viral y VIH,
una confiabilidad cercana a la recolección de 24 ho- electroforesis de proteínas, etc.
ras.19,20 El análisis microscópico del sedimento urina- La biopsia renal se reserva para pacientes con síndrome
rio de un paciente con síndrome nefrótico puro se nefrótico de causa no precisada y de reciente inicio. En la
caracteriza por la presencia de cuerpos «ovales» o go- gran mayoría de los casos, esto es suficiente para distinguir
tas de grasa propios de la lipiduria. La intensidad de entre una glomerulopatía primaria o secundaria y definir el
la hipoalbuminemia varía en función de la capacidad tratamiento adecuado. Igualmente, de acuerdo a los hallaz-
sintética del hígado y su estado nutricio, de tal forma gos histopatológicos, es posible establecer el pronóstico de
que no es raro encontrar pacientes con albúmina séri- la función renal.
ca normal o ligeramente baja en etapas tempranas.4 A Los especímenes obtenidos son procesados para su
medida que la magnitud de proteinuria incrementa, la análisis por microscopia de luz e inmunofluorescencia
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dislipidemia tiende a empeorar. El perfil lipídico re- y, dependiendo de la sospecha diagnóstica, mi-
sultante se caracteriza por un incremento de coleste- croscopia electrónica.21
rol total, principalmente a expensas de LDL, hipertri-
gliceridemia con aumento de IDL y VLDL, y niveles Tratamiento sintomático
reducidos de HDL.
Dependiendo de la presentación clínica y antece- Como se ha mencionado ya, en la patogenia de
dentes médicos, otros estudios complementarios de- la producción del edema no sólo se encuentra la
hipoalbuminemia sino también la retención de so- la enzima convertidora de angiotensina (IECA’s) y/o
dio y agua; por lo tanto, la restricción dietética de antagonistas de los receptores de angiotensina II
sal es un punto fundamental (menos de 3 g de (ARA’s). Esto ha dado origen al concepto de «blo-
NaCl en 24 h). 4 Para edema de grado leve, el em- queo dual» del SRAA ya que la combinación de am-
pleo de diuréticos «leves» como las tiazidas es bos grupos de fármacos produce mejores resultados
más que suficiente y en casos de edema modera- que la monoterapia.23 Sin embargo, se recomienda su
do – grave (ascitis, anasarca) los diuréticos de asa empleo con precaución e incluso su suspensión en
(furosemida o bumetanida), cada 12–8 horas, son caso de que el potasio sérico se encuentre mayor a
considerados como de primera elección. Para ca- 5.3–5.5 mEq/L, principalmente por el riesgo de de-
sos refractarios se puede lograr una inhibición sarrollar o agravar la hiperkalemia. Igualmente se re-
completa de la reabsorción tubular distal de so- comienda su suspensión en caso de que se presente
dio mediante la combinación de tiazida y diuréti- una elevación de la creatinina sérica mayor al 30%, ya
co de asa. Una vez iniciado el tratamiento, es im- que
ESTEambos grupos ES
DOCUMENTO de ELABORADO
fármacos disminuyen la resis-
POR MEDIGRA-
portante evaluar los niveles de electrólitos séricos tencia
PHIC de la arteriola eferente, la presión hidrostática y
y evitar la depleción abrupta de volumen que tasa de filtración glomerular. En todo caso, estas alte-
condicione daño renal agudo, en cuyo caso la raciones tienden a ser transitorias y desaparecen una
suspensión del diurético y reposición de volumen vez suspendido el fármaco en cuestión.23,25
generalmente es suficiente.4 La respuesta terapéutica (reducción de la protei-
Debido al incremento en el riesgo cardiovascu- nuria) se observa en promedio a los 2 meses de ini-
lar, la dislipidemia siempre deberá ser tratada de ciado el tratamiento, aunque puede retrasarse hasta
acuerdo a los lineamientos ya conocidos, incluyen- los 6–8 meses.25
do modificación de la dieta y tratamiento farma-
cológico con estatinas, fibratos y/o resinas (coles- Tratamiento específico
tiramina o colestipol). 22
Actualmente NO se recomienda la anticoagula- Como ha quedado en claro, existen diversas causas
ción profiláctica de rutina en el síndrome nefróti- de síndrome nefrótico que requieren tratamientos
co; en su lugar, una evaluación «individualizada» diferentes. En el caso de las glomerulopatías pri-
principalmente en casos de hipoalbuminemia gra- marias, por ejemplo, se requiere del empleo de
ve (< 2.0-2.5 g/dL), con pacientes que presentan una combinación de esteroides (prednisona o me-
diagnóstico de glomerulopatía membranosa o tilprednisolona) e inmunosupresores (azatioprina,
cuentan con factores de riesgo (vg. inmovilidad), mofetil micofenolato, inhibidores de calcineurina,
siempre y cuando no exista contraindicación etc.) por periodos largos; la infección crónica por
para la administración de anticoagulantes ora- virus de la hepatitis «C», el tratamiento indicado
les. El tratamiento deberá continuarse hasta lo- de la administración de interferón alfa y ribavirina.
grar la remisión del síndrome nefrótico. 12 Igualmente, cuando la causa es la exposición a fárma-
Como se ha mencionado ya, el grado de protei- cos (sales de oro, probenecid, pamidronato, etc.) par-
nuria correlaciona de manera directa con el ritmo de te del tratamiento consiste en su retiro.
progresión de daño renal,23 por lo que una de las En todo caso, el abordaje del síndrome ne-
principales metas del tratamiento consiste en la reduc- frótico de reciente inicio requiere de la interven-
ción «sintomática» de ésta, la cual comienza con la ción pronta de un equipo médico especializado
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restricción dietética de proteínas a razón de 1–0.6 g/ (medicina interna, nefrología, nutrición) para un
kg/d dependiendo de la función renal.24 En la actua- diagnóstico temprano y tratamiento oportuno
lidad, existen diferentes ensayos clínicos que respal- que evite el desarrollo de complicaciones cróni-
dan el tratamiento farmacológico con inhibidores de cas y de enfermedad renal crónica.
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