Pedro Silva

Dic 2010
Confiabilidad Operacional = Reto actual

Confiabilidad
del proceso

Confiabilidad Confiabilidad
humana física
 Tipos de análisis

Cualitativo Cuantitativo

Causa
Raíz
Modelo de Causalidad

Inmediata
Básica

Raíz
Modelo de Causalidad

Inmediata
– Acto o
Básica - item en
Condición falla
Raíz –
Falta de
control
 Causas de las fallas

Física Humana
Modelo de causalidad para fallas
humanas

Error
Condición
del
trabajo o
No Sabe del
No puede trabajador
No quiere
SHARP
ATHEANA
THERP
SHERPA
 Systematic Human Action Reliability
Procedure - SHARP
Hannaman y Spurgin (1984)
Define siete pasos para llevar a cabo el análisis de
fiabilidad humana.
Cada una de estas actividades consta de inputs, análisis,
reglas y resultados.
Los inputs se derivan de las tareas preliminares del análisis de
fiabilidad de sistemas y otras fuentes de información, como
son procedimientos e informes de incidentes.
Las reglas dan instrucciones de cómo actuar para cada
actividad.
Los resultados son el producto de las actividades realizadas.
 SHARP - Actividades
• Definición: Determinación de la clase de errores humanos a modelar, para
asegurar que todas las interacciones humanas que se puedan originar estén
contempladas.
• Selección: Identificar las acciones humanas que son significativas para el análisis
de fiabilidad que se esté realizando.
• Análisis cualitativo: Desarrollo de una descripción detallada de las acciones
humanas importantes.
• Representación: Selección y aplicación de técnicas para la modelización de las
acciones humanas a través de una estructura lógica de modelización. Ej.: Árboles
de fallo, árboles de sucesos, diagramas de bloques de fiabilidad, etc.
• Evaluación del Impacto: Analizar las acciones humanas significativas, desarrolladas
y representadas en las actividades anteriores.
• Cuantificación: Donde se aplican las técnicas apropiadas para el análisis
cuantitativo de cada acción humana. Desarrollo del modelo apropiado y cálculo de
la probabilidad.
• Documentación: Incluye la información necesaria para una buena documentación
y su trazabilidad.
 THE SEVEN BASIC STEPS OF SHARP

DETAILED YES
STEP 1 STEP 2 STEP 3
DEFINITION SCREENING ANALYSIS BREAKDOWN
REQUIRED?

NO

YES

NO FURTHER
STEP 7 STEP 6 STEP 5 STEP 4
DOCUMENTATION QUANTIFICATION EVALUATION IMPACT ASSESSMENT REPRESENTATION
REQUIRED?

IAEA.PNRA.05.05 Stetkar & Associates 12

 Clasificación de las acciones humanas
• Tipo 1: Acciones relacionadas con pruebas, mantenimiento,
calibraciones y realineamientos anteriores a generarse el
incidente/accidente.
• Tipo 2: Acciones humanas que, a partir de un error, generan un
comportamiento anómalo del sistema, fuera de las condiciones
normales de operación, normalmente llamado incidente/accidente.
• Tipo 3: Acciones que, de acuerdo a un procedimiento, un operador
puede operar sistemas (o subsistemas), cara a la recuperación de
las condiciones normales del sistema.
• Tipo 4: A partir de acciones incorrectas del operador tras un
incidente, el operador empeora la situación o complica el
comportamiento del sistema.
• Tipo 5: Durante la secuencia de un incidente, son aquellas acciones
del operador, no procedimentadas, pero que por su conocimiento o
experiencia puede recuperar un equipo inicialmente fallado.
Tomado de: Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Técnico Superior en Prevención de riesgos laborales NTP 619
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de España
 A Technique for
Human Event Analysis - ATHEANA
Patrocinado por U.S. Nuclear Regulatory
Commission (NUREG/CR-6350, 1996)
Es un método desarrollado para identificar
situaciones que puedan generar errores humanos y
contextos potenciales que puedan forzar errores
que resulten en una falla humana para realizar
correctamente una acción, y para estimar las
probabilidades de error humano (HEPS) para los
eventos humanos señalados en el modelo de
evaluaciones probabilísticas de riesgo (ARP).
 ATHEANA - Continuación
• Los errores graves no son causados simplemente por no
seguir los pasos de un procedimiento
• Causas de errores graves:
– Condiciones inesperadas no incluidas en procedimientos o
formación
– Diagnóstico erróneo de las condiciones o respuesta requerida
– Negativa a creer indicaciones contradictorias o información
– "Errores de comisión"
• El contexto es el factor más importante que determina la
probabilidad de error
– Condiciones de la planta
– Factores que determinan el comportamiento Humano
 DIAGRAMA DE ANÁLISIS

CONTEXTO
EN EL CUAL “ERROR HUMANO” MODELO PSA
ES FORZADO
EL ERROR

DISEÑO DE DECISIONES
FACTORES QUE ERROR ACTOS INSEGUROS FALLAS POR
PLANTA BASADAS EN
FORZAN EL ERROR (HFE) (UA) CAUSAS
OPERACIONES, RIESGO
HUMANAS
MANTENIMIENTO

CONDICIONES DE LA ESCENARIO
PLANTA

PSA - Probabilistic Safety Assessment

IAEA.PNRA.05.05 Stetkar & Associates 17
 LAS NUEVE ETAPAS BASICAS DE ATHEANA
Objetivos y
1- DEFINICIÓN Y ESTABLECIMIENTO preocupaciones técnicas 2. DEFINICIÓN DEL ALCANCE DEL evento inicial, secuencia
PSA
DE OBJETIVOS del análisis ANÁLISIS de eventos

Relevant IEs, sequencias, criterios de éxito

3. DESCRIPCIÓN DE ESCENARIOS
CASO BASE

Parametros, comportamientos esperados

FSAR, EOPs y otras fuentes de espectativas de 4. DEFINICIÓN HFEs Y UAs DE

operación PREOCUPACIÓN

Lista de acciones claves que puedan causar el

evento

PROCEDIMIENTOS, MMI, EOPs y “reglas” de 5. IDENTIFICACIÓN DE

ENTRENAMIENTO, ETC. operación VULNERABILIDADES POTENCIALES

Expectativas operacionales, tendencias,

trampas potentiales, etc.

Procedimientos, indicadores (MMI), 6. BUSQUEDA DE DESVIACIONES A

capacitación, etc. LOS CASOS BASE
Iterate
Contexto inicial y posibles UAs

7. IDENTIFICAR Y EVALUAR
FACTORES COMPLICADOS

Descripción de escenarios y Uas específicos

8- ESTIMAR PROBABILIDAD

Evaluación cualitativa de EFCs for UAs / HFEs

9- INCORPORAR EN PSA

IAEA.PNRA.05.05 Stetkar & Associates 18

 Technique for Human Error Rate
Prediction - THERP
La metodología THERP (Nureg CR/1278)
desarrollada por Swain y Guttman (1983) es la
técnica más utilizada y más antigua en fiabilidad
humana.
Las etapas del THERP son similares a las de los
análisis de confiabilidad convencional, excepto
en que las actividades humanas sustituyen a los
equipos y componentes.
 Technique for Human Error Rate
Prediction - THERP
Los pasos a realizar son:
1. Definición de los sistemas y de las funciones
2. Lista y análisis de las operaciones humanas
requeridas
3. Estimación de las probabilidades de error
relevantes
4. Estimación de los efectos de los errores humanos
en el sistema o proceso
5. Desarrollo y recomendación de cambios que
puedan reducir la rata de fallas
 Factores de rendimiento
• Complejidad de la tarea
• Disponibilidad del personal
• Formación
• Tiempo disponible
• Dependencia entre el personal
• Dependencia entre las tareas
Tomado de: Josep Faig Sureda Ingeniero Industrial Técnico Superior en Prevención de riesgos laborales NTP 621
Ministerio del trabajo y asuntos sociales de España
 ARBOL DE EVENTOS EN UN ANÁLISIS DE CONFIABILIDAD
HUMANA
TAREA DE CALIBRACIÓN

A = FAILURE TO SET UP TEST EQUIPMENT CORRECTLY

 = SMALL MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B = FOR A SMALL MISCALIBRATION, FAILURE TO
DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C = FOR A SMALL MISCALIBRATION, FAILURE TO
DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D = FOR A SMALL MISCALIBRATION, FAILURE TO
DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT
 = LARGE MISCALIBRATION OF TEST EQUIPMENT
B' = FOR A LARGE MISCALIBRATION, FAILURE TO
DETECT MISCALIBRATION FOR FIRST SETPOINT
C' = FOR A LARGE MISCALIBRATION, FAILURE TO
DETECT MISCALIBRATION FOR SECOND SETPOINT
D' = FOR A LARGE MISCALIBRATION, FAILURE TO
DETECT MISCALIBRATION FOR THIRD SETPOINT

IAEA.PNRA.05.05 Stetkar & Associates 24

 Beneficios del THERP
• Fácil de usar
• Costo relativamente bajo
• Por tener valores tabulados reduce la
necesidad de juicio del analista
• Reduce variabilidad en los resultados al haber
normas de selección
• No son necesarios programas especializados
 Limitaciones del THERP
• Excesivo énfasis en los aspectos de
procedimiento
• Detallados modelos de causas de errores pueden
enmascarar los verdaderos
• Falso confianza que analiza es muy precisa
• No hay una entrada estructurada del personal de
las plantas
• Uso limitado para entender cuestiones
importantes y recomendar mejoras
 The Systematic Human Error
Reduction and Prediction Approach
(SHERPA)
• (Embrey 1986) Fué desarrollado originalmente en
la industria nuclear.
• Utiliza una estructura computarizada de pregunta
y respuesta para identificar posibles errores en el
análisis de tareas.
• Los errores detectados se basan en la habilidad,
normas y conocimiento (SRK), modelo elaborado
por Rasmussen et al (1981) y Reason’s (1987)
sistema de modelamiento de errores genéricos
(GEMS).
 SHERPA - Continuación
• SHERPA utiliza las acciones de nivel inferior del árbol jerárquico de
tareas (HTA) en sus entradas. Estas son las operaciones o pasos de
la tarea realizada para lograr la meta de nivel superior.
• Las operaciones se evalúan para el error potencial utilizando la
taxonomía de los errores humanos que se muestran en la Tabla 1.
• Hay cinco categorías de comportamiento dentro de las cuales
pueden ocurrir los tipos de error:
– La acción
– El control
– La recuperación
– La comunicación
– La selección
• Cada tipo de error en la taxonomía se codifica y se asocia con un
modo de error.
Tomado de:
Hierarchical Task Analysis to Medication Administration Errors

Authors:
Rhonda Lane
Neville A Stanton,
David Harrison
Brunel University
Department of Design and Information Systems
Kingston Lane
Uxbridge
UB8 3PH
Tel: 01895 274000
Email:Rhonda.Lane@brunel.ac.uk
Human Failure Mode and Efect Analisys

HFMEA
 Pregunas del HFMEA
• ¿Cuales son sus funciones?
• ¿Qué error se puede cometer?
• ¿Qué causas pueden haber para que cometa
ese error?
• ¿Qué sucede cuando se comete el error?
• ¿Qué impacto tiene el error?
• ¿Se puede prevenir el error?
• ¿Qué hacer si no se puede prevenir?
 Calificación de la Severidad
Descripción Codigo Definición

Fatalidad, daño grave a las 5 Fatalidad en el evento

Costo > us$100.000
instalaciones, alto costo.
Impacta producción
Herida Severa, daño severo a Fracturas importante de huesos, lesiones agudas
4 que requieran tratamientos médicos o cualquier
las instalaciones, impacto en lesión que requiera 30 días de incapacidad.
costo, producción Costo > us$70,000 y < us$ 99.999

Herida Mayor, dano mayor a Fracturas de la mano, muñeca o tobillo, perdida

3 del conocimiento, o cualquier lesión con
instalaciones, costo medio, incapacidad entre 3 y 30 días
impacta producción Costo >us$30,000 y < us$ 69,999

Herida Menor, daño menor , Fractura de falanges, torceduras, raspones,

2 moretones, heridas resultantes en menos de 3
bajo impacto en costo y no días de incapacidad
producción Costo > us$10,000 y < us$29,999

Herida superficial, no Heridas donde se necesita primeros auxilios pero

1 no se incurre en incapacidades
impacto en costo, producción Costo < us$9,999
Calificación de la Probabilidad
Descripción Codigo Definición
Altamente probable 5 El evento ocurrirá si no hay
controles

Probable 4 El evento es muy probable

que ocurra (Al menos una
vez) durante la parada
Posible 3 El evento podría ocurrir en
varias paradas. Uno en tres
años
Improbable 2 No se espera que ocurra.
Uno en cinco años
Remoto 1 Muy rara vez se presenta.
Uno en 10 años
Aislamiento eléctrico
 Tarea
Aislamiento eléctrico
Codigo
Tarea Error Descripción Consecuencia Revisión Prob Cons Medidas remediales
1 Verifique por planos "as built" el circuito a aislar A6 Uso de plano desactualizado No aisla 2 4 Usar CMMS
A7 Mala interpretación del plano No aisla 1 4 Revisión por parte del Supervisor
A8 Omitir la tarea No aisla 1 4 Check list con firma del grupo
2 Apague el equipo utilizando el boton de apagado para suspender A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
su operación A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
3 Opere el interruptor del tablero para aislar el equipo de la fuente A6 Oprima boton incorrecto No aisla Tarea 4 2 4 Tarea 4
de energía (off) A8 Omitir la tarea No aisla Tarea 4 1 4 Tarea 4
4 Bloquee el arranque automático y confirme que cada una de las C3 Verificación en objeto equivocado No verifica 1 4 Revisión por parte del Supervisor
fases del interruptor estén aisladas, verificando ausencia de tensión C4 Mal uso del instrumento de medidaNo verifica 1 4 Revisión por parte del Supervisor
C1 Omitir la tarea No verifica 1 4 Check list con firma del grupo
C4 Revisa solo dos fases No verifica Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
C6 Objeto equivocado y mal uso del instrumento
No verificade medida
Tareas 5 y 7 1 4 Tareas 5 y 7
5 Señalice el interruptor con tarjeta de "No operar" diligenciada por el I1 Omitir la tarea Posible energización
Tarea 6involuntaria
1 4 Tarea 6
aprobador local y firmada por el electricista autorizado I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energización
Tarea 6involuntaria
1 4 Tarea 6
6 Bloquee el interruptor con candados, así: Uno del (los) ejecutante (s), I1 Omitir la tarea Posible energización
Tarea 8involuntaria
1 4
uno del aprobador local y uno de la persona responsable del aislamiento I2 Colocar en sitio incorrecto Posible energización
Tarea 8involuntaria
1 4
7 Retire las personas y herramientas de la zona de alcance del equipo C1 Omitir la tarea No verifica 2 4 Check list con firma del grupo
desenergizado, y opere el botón de arranque para asegurarse de que éste C3 Energiza otro objeto No verifica 1 4 Acompañamiento del operador
no operará.
8 Si el trabajo eléctrico a realizar requiere aislamiento eléctrico positivo, A8 No realiza la tarea Posible energización involuntaria
1 4 Check list con firma del grupo
extraiga el cubículo siguiendo el procedimiento de Extracción
e introducción de cubículos de baja tensión.
 Evaluación de Riesgos
PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

Altament Probable Posible Improbable Remoto

e 4 3 2 1
Probable
Fatal 25
5 20 15 10 5
SEVERIDAD

Severo 20 16 12 8 4

Mayor 15 12 9 6 3

10 8 6 4 2
10
Menor

5 4 3 2 1
Superficial

RIESGO = SEVERIDAD POR PROBABILIDAD DE OCURRENCIA

 Evaluación de Riesgos

Requerimiento inmediato para revisar e investigar

ALTO el caso, removiendo/reduciendo los riesgos o
mejorando las medidas de control.

Riesgo no aceptable. Necesita investigación para

MEDIO considerar las mejoras razonablemente
practicables para llevarlo tan bajo como sea
razonablemente practicable).

Detallado trabajo para soportar la conclusión

BAJO
 Confiabilidad humana

R
Donde:
1
R = e -t
= rata de fallas
t = Intervalo de tiempo
0,37

t
1 1
 = (Rata constante de falla)
MTBE
MTBE = Tiempo Medio Entre Errores
 Métodos de análisis
• Los análisis de fallas humanas pueden ser
realizados usando las mismas técnicas usadas
para el análisis de fallas de los equipos:
– RCA
– RCFA
– FMEA
• Igual el riesgo se evalúa utilizando la matriz de
riesgos: Probabilidad por Consecuencia
Causas de fallas de los activos
 Recomendaciones
• Comenzar el análisis confiabilidad humana durante la
construcción de la planta o sistema, no después
• Caracterizar los errores y sus causas básicas
• Habilidades importantes para el equipo de trabajo:
– Conocimiento del modelo de árbol de fallas
– Conocimiento de las operaciones y mantenimiento de la
planta
– Capacidad de mantener la perspectiva de construcción de
escenarios de eventos
– Capacidad para integrar los modelos y métodos
 Pasos a seguir
• Establecer un proceso de análisis de fallas
humanas y cuantificar el MTBE (Tiempo medio
entre errores humanos)
• Caracterizar los errores y las causas básicas de las
fallas humanas (Condiciones del trabajo y del
trabajador)
• Realizar análisis de causa raíz para fallas humanas
• Realizar HFMEA para tareas criticas
• Mejorar, mejorar y mejorar
 Modelo de causalidad para fallas
humanas
Visite
http://www.youtube.com/watch?v=Y5y
wMb6SeGc
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Error
Condición
del
trabajo o
No Sabe del
No puede trabajador
No quiere
Pedro Silva Consultores SAS

Pedro E. Silva A.
CMRP
pedroesilvaa@gmail.com

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December 16, 2010 | Slide 52